«آرتریت پسوریاتیک» یا پسوریاتیک آرتریت (Psoriatic Arthritis; PsA) یک بیماری التهابی مزمن و چنددامنهای است که مفاصل محیطی و ستون فقرات را درگیر میکند، همراه با انتزیت (التهاب محل اتصال تاندون/لیگامان به استخوان)، داکتیلیت (تورم «سوسیسی» انگشت)، و درگیری پوست و ناخن ناشی از پسوریازیس. این بیماری از خانوادهٔ اسپوندیلوآرتریتها است، اما بهدلیل تعامل منحصربهفرد «پوست–ناخن–انتز–مفصل»، الگوی بالینی و درمانی خاص خود را دارد. اهمیت PsA فقط به درد و خشکی مفاصل محدود نمیشود؛ تشخیص و مداخلهٔ زودهنگام میتواند از تخریب مفصل، ناتوانی و کاهش کیفیت زندگی جلوگیری کند و خطرات قلبی–متابولیک همراه را کاهش دهد.
هشدار پزشکی: این مطلب آموزشی است و جایگزین ویزیت و توصیهٔ پزشک نیست. در صورت بروز علائمی مانند درد مفصل همراه با تب بالا، تورم شدید یک مفصل، درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس، تاری دید ناگهانی یا ضعف پیشروندهٔ اندامها، فوراً به اورژانس مراجعه کنید.
تعریف، اپیدمیولوژی و بار بیماری
PsA یک آرتریت التهابی سرو-نگاتیو (معمولاً فاقد فاکتور روماتوئید) است که در بخشی از مبتلایان به پسوریازیس رخ میدهد. سیر بیماری ناهمگون است: برخی بیماران دچار الیگوارتریت خفیف و گذرا میشوند، برخی دیگر در غیاب درمان مؤثر به سمت پلیآرتریت مخرب، درگیری آکسیال، یا انتزیت/داکتیلیت مقاوم پیش میروند. شروع PsA میتواند پس از ظهور ضایعات پوستی باشد، اما در اقلیتی از بیماران، آرتریت پیش از پوست بروز میکند. عوامل خطر پیشنهادشده شامل سابقهٔ خانوادگی پسوریازیس/PsA، درگیری ناخن (پیتینگ، اونیکولیز)، درگیری پوستی ناحیهٔ پوست سر و چینهای بینگلوتئال، چاقی، و برخی پالیمورفیسمهای HLA (مانند HLA-B27 برای درگیری آکسیال) است. از نظر بار بیماری، PsA با خستگی، درد مزمن، اختلال عملکرد، افسردگی/اضطراب، و افزایش خطر بیماری قلبی–عروقی و کبد چرب غیرالکلی همراه است؛ بنابراین مدیریت جامع باید فراتر از کنترل التهاب مفصل باشد.
پاتوفیزیولوژی: محور IL-23/Th17، «ارگانِ انتز» و پیوند ناخن–مفصل
پاتوفیزیولوژی PsA از تعامل ژنتیک، ایمنی تطابقی و ذاتی، میکروبیوم و عوامل محیطی شکل میگیرد. محور IL-23/Th17 و سیتوکینهای پاییندستی مانند IL-17A/F و TNF در راهاندازی و پایداری التهاب نقش محوری دارند؛ این موضوع مبنای موفقیت درمانهای هدفمند ضد-TNF، ضد-IL-17 و ضد-IL-23 شده است. مفهوم «ارگانِ انتز» توضیح میدهد که انتز صرفاً یک نقطهٔ اتصال مکانیکی نیست، بلکه یک واحد عملکردی شامل تاندون/لیگامان، استخوان زیرین، بورسا، و عصبگیری–عروقرسانی اطراف است؛ بنابراین التهاب انتز میتواند به رشد استخوان جدید در اطراف محل اتصال و تظاهرات تصویربرداری اختصاصی منجر شود. پیوند ناخن با «اکستانسور تندون» در سطح DIP موجب میشود که التهاب انتز در این ناحیه به تظاهرات ناخنی (پیتینگ، شیار، خطوط) و همچنین درگیری مفاصل DIP بیانجامد؛ این «محور ناخن–انتز–مفصل»، امضای بالینی کلاسیک PsA است.
دامنههای بالینی (Domains) و فنوتیپهای شایع
PsA بهصورت فنوتیپهای مختلف بروز میکند که ممکن است همزمان یا در طول زمان جابهجا شوند. شناخت دامنههای زیر برای برنامهریزی درمان کلید است:
۱) آرتریت محیطی
از الیگوارتریت نامتقارن تا پلیآرتریت شبیه RA. درگیری DIP و همراهی با تغییرات ناخنی شایع است. درد، تورم، صبحسختی و محدودیت عملکردی از علائم غالباند.
۲) درگیری آکسیال (ستون فقرات/ساکروایلیاک)
کمردرد التهابی (بدتر شدن با استراحت، بهبود با فعالیت)، سفتی صبحگاهی، کاهش دامنهٔ حرکت. تصویرنگاری ممکن است اسپوندیلیت غیررادیوگرافیک یا ساکروایلیت آشکار را نشان دهد. پاسخ به ضد-TNF یا ضد-IL-17 معمولاً بهتر از سایر کلاسهاست.
۳) انتزیت
درد و حساسیت در محلهای چسبنده (پاشنه، توبروزیته تیبیا، اپیکوندیلها). سونوگرافی داپلر قدرتی، ضخیمشدن تاندون، ادم و هایپروواسکولاریته را نشان میدهد. انتزیت درماننشده منبع درد مزمن و ناتوانی حرکتی است.
۴) داکتیلیت
تورم فراگیر انگشت (دست یا پا) بهعلت التهاب مفاصل کوچک، تاندونهای فلکسور و بافت نرم. یک شاخص شدید فعالیت بیماری است و اغلب پاسخ خوبی به بیولوژیکها دارد.
۵) پوست و ناخن
شدت پسوریازیس پوستی (مثلاً PASI) مسیر انتخاب درمان سیستمیک را جهت میدهد. درگیری ناخن (پیتینگ، خطوط، اونیکولیز، هیپرکراتوز) نشانهٔ فعالیت محور ناخن–انتز است و با درگیری مفاصل DIP و انتزیت همراهی دارد.
تشخیص: رویکرد مرحلهای و معیارهای طبقهبندی
شرححال و معاینهٔ هدفمند
از بیمار دربارهٔ سابقهٔ پسوریازیس، درگیری ناخن، درد کمر التهابی، استیفنس صبحگاهی، درد پاشنه/آرنج، تورم «سوسیسی» انگشت، سابقهٔ خانوادگی پسوریازیس/PsA، بیماریهای همبود (IBD، اوروژنیتال)، و درمانهای قبلی سؤال کنید. پوست، ناخنها، مفاصل محیطی (ویژهٔ DIP/زانو/مچ)، ستون فقرات، انتزها و چشم (یووئیت) را بررسی کنید. الگوی مفصلی نامتقارن با درگیری DIP به سود PsA است، هرچند همیشه اختصاصی نیست.
آزمایشهای پایه و مارکرهای التهاب
ESR/CRP، شمارش کامل خون، آنزیمهای کبدی، کراتینین، آزمایش ادرار (بهویژه برای دیفرانسیل با سایر آرتریتها و ارزیابی پیشازدرمان دارویی) سفارش داده میشوند. فاکتور روماتوئید و Anti-CCP معمولاً منفیاند، اما منفی نبودن آنها PsA را رد نمیکند؛ تفسیر باید در زمینهٔ بالینی انجام شود.
تصویربرداری
رادیوگرافی دست/پا در بیماری مزمن میتواند استخوانسازی کنار مفصل، تنگی فضای مفصلی نامتقارن، «pencil-in-cup» و اسکلروزیس را نشان دهد. سونوگرافی برای انتزیت/سینوویت و MRI برای ساکروایلیت/آکسیال حساسترند. MRI ممکن است ادِم مغز استخوان (BME) و سینوویت را زودتر از رادیوگرافی آشکار کند.
معیارهای طبقهبندی CASPAR
در پژوهش و نیز در کلینیک برای پشتیبانی از تشخیص استفاده میشود (طبقهبندی، نه الزاماً تشخیص قطعی). وجود بیماری مفصلی التهابی بهعلاوهٔ ≥ سه امتیاز از جدول زیر معیار را برآورده میکند:
جدول ۱. معیارهای CASPAR و امتیازدهی
| آیتم | توضیح | امتیاز |
|---|---|---|
| پسوریازیس فعّال | ضایعات پوستی/اسکالپ در معاینهٔ امروز | ۲ |
| سابقهٔ شخصی پسوریازیس | گزارش بیمار/پروندهٔ پزشک | ۱ |
| سابقهٔ خانوادگی پسوریازیس | در بستگان درجهٔ یک/دو | ۱ |
| دیستروفی ناخن پسوریازیس | پیتینگ، اونیکولیز، هیپرکراتوز | ۱ |
| فاکتور روماتوئید منفی | بر اساس روش استاندارد آزمایشگاه | ۱ |
| استخوانسازی کنار مفصل در رادیوگرافی | اوسـیفیکاسیون کنار مفصل (بهجز استئوفیت) | ۱ |
تشخیص افتراقی
RA سروپوزیتیو/سرو-نگاتیو، نقرس/CPPD (کریستالی)، OA با درگیری DIP (اما بدون شاخصهای التهابی سیستمیک)، اسپوندیلوآرتریت محوری بدون پسوریازیس پوستی، ارتریت واکنشی، سپتیک آرتریت، و فیبرومیالژیا (بهویژه در بیمار با درد منتشر). مایع مفصلی در حملات حاد برای 排 عفونت و کریستال ضروری است.
ارزیابی شدت و اهداف درمان (Treat-to-Target)
هدف کلی، دستیابی به «فعّالیت کم بیماری یا بهبود/بهخاموشی» در تمام دامنهها و جلوگیری از آسیب ساختاری است. ابزارهای سنجش متعددی وجود دارد؛ DAPSA برای آرتریت محیطی، MDA (حداقل فعالیت بیماری، بر اساس ۷ جزء که ≥ پنج مورد باید برآورده شوند) و شاخصهای دامنه-محور (مانند PASI برای پوست). ارزیابی باید چنددامنهای، منظم (مثلاً هر ۶–۱۲ هفته در فاز اینداکشن) و با مشارکت بیمار باشد.
الگوریتم درمان مبتنی بر دامنهها (با تکیه بر بهروزرسانیهای معتبر)
رویکرد درمان باید همزمان به مفصل، پوست و ناخن و نیز دامنههای انتزیت/داکتیلیت و آکسیال پاسخ بدهد. اصول عملی زیر بهصورت خلاصه راهگشا هستند:
اصول عمومی
در بیماری خفیف میتوان از NSAID بهمدت کوتاه استفاده کرد؛ اما در صورت تداوم علائم، شروع سریع DMARD نباید بهتعویق افتد. گلوکوکورتیکوئید خوراکی مزمن توصیه نمیشود؛ تزریقهای موضعی داخل مفصل/غلاف تاندون در شرایط مناسب قابل استفادهاند. در صورت پاسخ ناکافی به DMARDهای خوراکی، بیولوژیکها (ضد-TNF، ضد-IL-17، ضد-IL-12/23 یا ضد-IL-23) یا tsDMARDها (مانند مهارکنندههای JAK یا PDE4) بر اساس دامنهها و همبودها انتخاب میشوند.
انتخاب درمان بهتفکیک دامنه
جدول ۲. انتخاب درمان بر اساس دامنهٔ غالب و شرایط همراه
| دامنه/وضعیت | گزینهٔ آغازین | در صورت پاسخ ناکافی | نکات انتخاب بر پایهٔ همبودها |
|---|---|---|---|
| آرتریت محیطی | csDMARD (متوترکسات ترجیحی؛ لفلونوماید/سولفاسالازین در منتخب) | بیولوژیک (ضد-TNF، ضد-IL-17، ضد-IL-12/23 یا ضد-IL-23) یا tsDMARD | در خطر قلبی–متابولیک بالا، نظر به دادههای ایمنی کلاسها؛ پایش دقیق عوامل خطر |
| درگیری پوستی شدید/درگیری ناخن برجسته | csDMARD (MTX) یا بیولوژیک با اثربخشی پوستی بالا | ضد-IL-17 یا ضد-IL-23 (کارایی عالی برای پوست/ناخن)، ± تعویض کلاس | در پسوریازیس گسترده یا ناخن مقاوم، ضد-IL-17/23 ارجح بر TNF |
| انتزیت/داکتیلیت غالب | بیولوژیک (ضد-TNF یا ضد-IL-17) در صورت فعالیت بالینی | تعویض درونکلاس/میانکلاس؛ در موارد منتخب tsDMARD | تزریق موضعی استروئید در داکتیلیت واحد با احتیاط |
| درگیری آکسیال | بیولوژیک ضد-TNF یا ضد-IL-17 | تعویض درونکلاس یا میانکلاس | شواهد برای IL-23 در آکسیال محدود است؛ انتخاب با توجه به پوست/IBD |
| IBD همراه | ضد-TNF (ویژهٔ مونوکلونالها) | بررسی اوستکینوماب/مهارکنندههای انتخابی IL-23 | از مهارکنندههای IL-17 به دلیل خطر شعلهوری IBD پرهیز شود |
| یووئیت همراه | ضد-TNF (آنتیبادی مونوکلونال) | تعویض درونکلاس | اتانرسپت برای یووئیت کمتر اثربخش است |
| خطر عفونت/سالکسیون واکسنها | بهروزرسانی واکسیناسیون، غربال سل نهفته | انتخاب دارو با نگاه ایمنی (مثلاً احتیاط در JAKi) | واکسنهای غیرفعال مجاز؛ زنده با احتیاط/اجتناب در ایمنوساپرسیون |
داروها: کلاسها، شواهد و نکات ایمنی
NSAID و کورتیکواستروئید
NSAID برای تسکین کوتاهمدت درد/سفتی مفصل مفید است، اما نباید شروع DMARD مؤثر را بهتعویق اندازد. کورتیکواستروئید خوراکی طولانیمدت توصیه نمیشود؛ بهجای آن در شرایط مناسب، تزریق داخل مفصل یا غلاف تاندون مدنظر است.
csDMARDها
متوترکسات (MTX) داروی ترجیحی برای آرتریت محیطی است و بر پوست/ناخن نیز اثر دارد. لفلونوماید و سولفاسالازین در برخی بیماران مؤثرند، هرچند شواهد پوست/ناخن برای سولفاسالازین محدود است. پایش CBC، AST/ALT و کراتینین ضروری است؛ MTX در بارداری ممنوع و نیازمند اسیدفولیک است. لفلونوماید نیمهعمر طولانی دارد و در برنامهٔ بارداری باید «واشاوت» کلستیرامین لحاظ شود.
PDE4 inhibitor
آپرميلست (PDE4-i) گزینهٔ خوراکی با ایمنی مطلوبتر در بسیاری از بیماران با بیماری خفیف–متوسط است. عوارض گوارشی و کاهش وزن محتمل است؛ پایش خلقوخو توصیه میشود.
بیولوژیکها
ضد-TNFها (آدالیموماب، اینفلکسیماب، گولیموماب، سرتولیزوماب، اتانرسپت) طیف وسیعی از دامنهها را پوشش میدهند و در IBD/یووئیت گزینهٔ ارجحاند. مهارکنندههای IL-17 (سـکوکینوماب، ایکسِکیزوماب؛ و دوگانهمهار IL-17A/F مانند بیمکیزوماب) در پوست/ناخن و آکسیال قویاند؛ در IBD احتیاط. مهارکنندههای IL-12/23 (اوستکینوماب) و IL-23 (گوسِلوکوماب، ریزانکیزوماب) در پوست/ناخن عالیاند و در آرتریت محیطی نیز مؤثرند. انتخاب باید با توجه به دامنهٔ غالب و همبودها انجام شود.
tsDMARDها
JAK inhibitors (توفاسیتینیب، اوپاداسیتینیب) در بیماران مقاوم به csDMARD/بیولوژیک مؤثرند، اما بهدلیل سیگنالهای ایمنی (MACE، VTE، بدخیمی) باید با انتخاب دقیق بیمار و پایش دقیق استفاده شوند. محدودیتها در بیماران پرخطر قلبی–عروقی باید مدنظر باشد.
جدول ۳. پایش آزمایشگاهی و هشدارهای کلیدی بر اساس کلاس دارویی
| کلاس دارویی | پیشنیازها | پایش دورهای | هشدارها |
|---|---|---|---|
| MTX/لفلونوماید | CBC، AST/ALT، کراتینین؛ غربال HBV/HCV در پرخطرها؛ بارداری | CBC و آنزیمهای کبدی هر ۴–۸ هفته در شروع | هپاتوتوکسیسیتی، تراتوژنیسیته (MTX/LEF)، پنومونیت دارویی |
| ضد-TNF | غربال سل نهفته (IGRA/PPD، CXR)، HBV | پایش عفونت، واکسیناسیون؛ توجه به نارسایی قلبی | فعّالسازی مجدد TB/HBV، بدخیمیهای نادر، تشدید CHF |
| مهارکنندههای IL-17/23/12-23 | غربال عفونتها؛ بررسی IBD | پایش عفونت مخاطی/پوستی؛ برای IL-17، کاندیدیازیس | احتیاط در IBD برای IL-17؛ واکنشهای تزریق |
| JAKi | پروفایل لیپید، CBC، ارزیابی ریسک قلبی–عروقی و VTE | CBC/لیپید در ۱۲ هفتهٔ اول، سپس دورهای | MACE/VTE در پرخطرها، هرپس زوستر، بدخیمی؛ انتخاب محتاطانه |
| PDE4-i | غربال افسردگی/کاهش وزن در پرخطرها | پایش تحمل گوارشی و وزن | اسهال، تهوع، کاهش وزن؛ تداخل دارویی اندک |
نقش پوست و ناخن در تصمیمگیری درمان
شدت پسوریازیس پوستی و درگیری ناخنها مستقیماً در انتخاب کلاس دارویی نقش دارند. اگر پوست/ناخن شدید و مقاوم باشد، IL-17 و IL-23 معمولاً کاراتر از TNF هستند. در ناخن مقاوم، ترکیب درمان سیستمیک مناسب با مراقبتهای موضعی (کوتاهکردن صحیح ناخن، اجتناب از تروما، کرم کراتولیتیک) توصیه میشود. برای داکتیلیت موضعی، تزریق استروئید داخل غلاف تاندون میتواند مفید باشد، اما باید خطر تضعیف تاندون در نظر گرفته شود.
درگیری آکسیال، انتزیت و داکتیلیت: نکات کاربردی
در آکسیال، اگر NSAID کافی نباشد، بیولوژیکهای ضد-TNF یا ضد-IL-17 ترجیح دارند. انتزیت مقاوم اغلب نیازمند بیولوژیک است؛ فیزیوتراپی و تمرینات کششی/قدرتی بهبود درد و عملکرد را تسریع میکنند. داکتیلیت شاخص فعالیت بالینی بالا است و نسبت به ضد-TNF و IL-17 پاسخ خوبی دارد.
همبودها (Comorbidities) و سبک زندگی
PsA با سندروم متابولیک، چاقی، دیسلیپیدمی، پرفشاری خون، دیابت، کبد چرب غیرالکلی، افسردگی/اضطراب و خطر قلبی–عروقی بالاتر همراه است. مدیریت موفق شامل:
- کنترل عوامل خطر قلبی–متابولیک (فشارخون، لیپید، قند)، ترک سیگار، کاهش وزن و فعالیت بدنی منظم (تمرینات هوازی + مقاومتی با پیشرفت تدریجی).
- هماهنگی نزدیک با پوست، چشم، گوارش و قلب و ایجاد یک برنامهٔ پایش یکپارچه (آزمایشها، تصویربرداری، ارزیابی کیفیت زندگی).
چاقی میتواند پاسخ به ضد-TNF را کاهش دهد؛ کاهش وزن ۵–۱۰٪ میتواند کارایی درمان را بهبود بخشد. بهروزرسانی واکسیناسیون (آنفلوانزا، پنوموکوک، HBV؛ و HPV طبق سن/ریسک) پیش از ایمنوساپرسیون توصیه میشود.
بارداری، شیردهی و برنامهریزی خانواده
MTX و لفلونوماید در بارداری ممنوع هستند. برخی بیولوژیکها (مثلاً سرتولیزوماب با انتقال جفتی حداقل) در بارداری گزینههای قابلقبولی محسوب میشوند؛ انتخاب نهایی باید فردمحور و با مشارکت روماتولوژیست/زنان باشد. در مردان، MTX در دوزهای معمولی معمولاً نیاز به قطع طولانی ندارد، اما تصمیم باید فردی باشد. شیردهی با بسیاری از بیولوژیکها قابلجمع است؛ برگهٔ اطلاعات هر دارو ملاک عمل است.
توانبخشی، مراقبتهای غیر دارویی و بهداشت مفصل
آموزش بیمار دربارهٔ وضعیت بدن، استفادهٔ صحیح از مفصل، کفش مناسب، ارتوز/اسپلینت در فاز حاد، و تمرینات اختصاصی برای شانه/زانو/دست اهمیت دارد. برای درد پاسیو آکوت، گرما/سرما درمانی و اولتراسوند تراپی میتواند سودمند باشد. درمانهای موضعی پوستی (کورتیکواستروئیدهای موضعی، ویتامین D آنالوگها) بهعنوان مکمل درمان سیستمیک استفاده میشوند.
پایش پاسخ، تغییر درمان و استراتژیهای خروج
پایش منظم شاخصهای هر دامنه (DAPSA، MDA، PASI، شمار انتزهای دردناک، تعداد داکتیلیت) و مارکرهای ایمنی/ایمنیزایی (در ضد-TNF) اهمیت دارد. در پاسخ ناکافی، تعویض درونکلاس (مثلاً TNF به TNF دیگر) یا میانکلاس (TNF → IL-17/23 یا برعکس) انجام میشود. پس از رسیدن به هدف، کاهش دوز/افزایش فاصلهٔ تزریق در برخی داروها با احتیاط و پایش دقیق قابل بررسی است؛ اما «قطع کامل» در بیماران پرریسک عود توصیه نمیشود.
افتراقهای دشوار و دامهای تشخیصی
آرتروپاتی بلوری، OA با درگیری DIP، RA سرو-نگاتیو، اسپوندیلوآرتریتهای بدون پوست، و دردهای میوفاشیال ممکن است تصویر PsA را تقلید کنند. استفاده از سونوگرافی برای تمایز سینوویت فعال از درد مکانیکی، و از MRI برای ارزیابی آکسیال، حساسیت تشخیص را بالا میبرد. وجود استخوانسازی کنار مفصل در رادیوگرافی به سود PsA است و در معیار CASPAR امتیاز دارد.
خطاهای رایج بالینی و چگونه از آنها اجتناب کنیم
- تأخیر در شروع DMARD با اتکا به NSAID طولانیمدت؛ پنجرهٔ فرصت درمانی را از دست میدهد.
- استفادهٔ مزمن از گلوکوکورتیکوئید خوراکی؛ بهجای آن از تزریق موضعی و پیشبرد به درمانهای استروئید-اسپیرینگ بهره بگیرید.
جمعبندی
PsA یک بیماری چنددامنهای است که مرزهای تخصص روماتولوژی و پوست را درنوردیده است. تشخیص زودهنگام با تکیه بر الگوی بالینی (DIP، ناخن، انتز، داکتیلیت)، بهرهگیری از تصویربرداری حساس و استفادهٔ صحیح از معیارهای CASPAR مسیر درمان مؤثر را هموار میکند. استراتژی Treat-to-Target با هدف رسیدن به «فعّالیت کم یا بهبود»، شروع csDMARD در آرتریت محیطی، پرهیز از گلوکوکورتیکوئید خوراکی مزمن، و تصمیمگیری دامنه-محور هنگام انتخاب بیولوژیک/tsDMARD—بهویژه در پوست/ناخن شدید، آکسیال، انتزیت/داکتیلیت و همبودهایی مانند IBD/یووئیت—هستهٔ مدیریت مدرن PsA را میسازد. آموزش بیمار، اصلاح سبک زندگی، و پایش ایمنی منظم کیفیت زندگی را بهطور معنادار ارتقا میدهد.
مطالعهٔ بیشتر (PDF/رسمی)
2023 EULAR Recommendations for PsA — MJR/PMC
ACR/NPF 2018 PsA Guideline
GRAPPA 2021 Update (J Rheumatol)
NCBI Bookshelf — CASPAR
