این مطلب صرفاً برای آموزش است و جایگزین تشخیص یا نسخهٔ فردی شما نیست. در صورت تهوعِ مهارنشده با کمآبی، درد شدید و پیشرونده، کاهش وزن سریع، استفراغ خونی، یا اختلال سطح هوشیاری، خوددرمانی را کنار بگذارید و ارزیابی اورژانسی را در اولویت بگذارید.
اصول بالینی مشترک پیش از ورود به جزئیات
هر تصمیم حمایتی باید به «ماهیت سرطان و درمان» (نوع رژیم دارویی/اشعه، هدف درمان، تهاجم بیماری)، «خصوصیات بیمار» (سن، عملکرد کلیه/کبد، بیماریهای همراه، وزن و وضعیت تغذیهای، ترجیحات)، و «بار علائم» (شدت/مدت/الگوی زمانی) متکی باشد. درجهبندی شدت با CTCAE به هماهنگی تیمها کمک میکند: برای مثال، «تهوع درجهٔ ۱» محدود به کاهش خفیف اشتها است، حال آنکه «درجهٔ ۳–۴» به بستری و جایگزینی مایعات تزریقی میانجامد؛ در درد نیز، نمرات شدت و اثر بر عملکرد (خواب/حرکت/مصرف خوراک) شاخص تصمیم هستند. یادآوری میشود که «دوز/فراورده/زمانبندی» درمانها حتماً باید توسط تیم درمان و با استناد به نسخهٔ جاری راهنماها تعیین شود.
CTCAE بهعنوان زبان سنجش شدت
در پژوهشها و بسیاری از مراکز، شدت تهوع/استفراغ/درد/کاهش وزن با CTCAE گزارش میشود. این درجهبندی علاوه بر ثبت استاندارد، به انتخاب مسیر مداخله کمک میکند: مثلاً تهوع درجهٔ ۱ معمولاً با اقدامات خوراکی و آموزش خودمراقبتی کنترل میشود، اما در درجههای بالاتر (۲–۴) به ضدتهوعهای ترکیبی و جایگزینی مایعات نیاز است. در درد، افزایش درجه بهمعنای حرکت از مسکنهای غیر اوپیوئیدی به اوپیوئیدها و افزودنیها، یا طرحهای مداخلهای/رادیوتراپی تسکینی است. در سوءتغذیه، کاهش وزن ناخواسته و افت اشتها با شاخصهایی مانند «کاهش وزن ≥۵٪ طی ۱ ماه» یا «BMI پایین» به طرح مداخلات تغذیهای جهت میدهد.
تهوع/استفراغ ناشی از شیمیدرمانی و پرتودرمانی (CINV/RINV)
پیشگیری، سنگبنای مدیریت CINV/RINV است. ریسکسنجی بر اساس «امتاژنیستی» رژیم دارویی/منطقهٔ پرتودهی و عوامل فردی (جنس مؤنث، سابقهٔ بیماری حرکت، نگرانی/شرطیشدن، الکل پایین) انجام میشود. راهنماهای ASCO (۲۰۲۰) و MASCC/ESMO (بهروزرسانی ۲۰۲۳) توصیههای خطبهخط برای پیشگیری در ریسکهای «بسیار بالا/بالا/متوسط/کم/حداقل» ارائه میکنند. در اشعهدرمانی، ریسک به وسعت/محل پرتودهی بستگی دارد (کلبدن/نیمتنهٔ فوقانی ریسک بالاتر؛ اندامهای انتهایی پایینتر). همزمان باید به تهوع «انتقاضی/مترقبه» (anticipatory) که با شرطیشدن ایجاد میشود توجه کرد؛ این حالت به ضدتهوعهای کلاسیک کمتر پاسخ میدهد و به مداخلات رفتاری/روانی و گاهی دارویی ویژه نیاز دارد.
جدول ۱. طبقهبندی سادهٔ ریسک و منطق پیشگیری از CINV/RINV (چکیدهٔ عملی)
| دستهٔ خطر | نمونهها | رویکرد پیشگیریِ روز نخست | رویکرد روزهای پس از آن | یادداشت ایمنی |
|---|---|---|---|---|
| بسیار بالا/بالا (CINV) | رژیمهای با امتاژنیستی بالا؛ ترکیبهای پلاتینِ پرریسک | ترکیب چندکلاسه: 5-HT3 RA + دگزامتازون + مهارکننده NK1؛ افزودن اولانزاپین (off-label) بر اساس راهنما | ادامهٔ دگزامتازون ± 5-HT3 RA؛ در برخی رژیمها ادامهٔ NK1 | تعاملات دارویی/خوابآلودگی با اولانزاپین را پایش کنید؛ برچسب «off-label» شفاف باشد. |
| متوسط | بخش عمدهٔ رژیمهای ترکیبی استاندارد | 5-HT3 RA + دگزامتازون؛ در برخی الگوها افزودن NK1 | ادامهٔ دگزامتازون یا 5-HT3 RA برای ۲–۳ روز | در سالمندان/بیماریهای همراه، کمترین دوز مؤثر مد نظر باشد. |
| کم/حداقل | داروهای با امتاژنیستی پایین/حداقل | یک عامل منفرد (مثلاً دگزامتازون یا 5-HT3 RA) | معمولاً نیاز ندارد؛ PRN در صورت ضرورت | از «پیشگیری بیشازحد» بپرهیزید تا عوارض دارویی کاهش یابد. |
| RINV (پرتودرمانی) | کلبدن/نیمتنهٔ فوقانی/شکم | 5-HT3 RA ± دگزامتازون برحسب میدان پرتودهی | ادامه در روزهای پرتودرمانی | هماهنگی دقیق با برنامهٔ رادیوتراپی ضروری است. |
مدیریت شکست درمان و تهوع «برجا/پیشبینیشده»
اگر علیرغم پیشگیری استاندارد، تهوع/استفراغ بروز کند، راهبرد «تغییر کلاس دارویی» (مثلاً افزودن/تعویض به اولانزاپین [off-label]، افزودن عامل ضدفشار/آنتیهیستامین منتخب)، اصلاح زمانبندی و ارزیابی علل غیرپزشکی (بو/طعم/اضطراب) در دستور کار است. برای تهوع مترقبه، مداخلات رفتاری (آرامسازی، شرطیزدایی)، ضداضطرابِ کوتاهاثر در موارد منتخب، و ثبات برنامهٔ درمانی اهمیت دارد. کمآبی و الکترولیتها باید ارزیابی و اصلاح شوند. در سالمندان، رویکرد «کمترین دوز مؤثر با کمترین تداخل» ارجح است.
جدول ۲. الگوریتم کوتاه برای تهوع/استفراغ مقاوم یا برجا
| وضعیت | گام ارزیابی | مداخلهٔ دارویی پیشنهادی | اقدامات غیردارویی | نکتهٔ کلیدی |
|---|---|---|---|---|
| برجا پس از پیشگیری استاندارد | بازبینی کلاسها/دوز/زمانبندی؛ تداخلات | افزودن اولانزاپین (off-label) یا تغییر کلاس؛ بررسی NK1 | تقسیم وعدهها، اجتناب از بوهای محرک، مداخلات آرامسازی | به خوابآلودگی/یبوست توجه کنید؛ آموزش بیمار کلیدی است. |
| مترقبه (anticipatory) | الگوی شرطیشدن/اضطراب | داروی ضداضطراب کوتاهاثر در موارد منتخب | رفتاردرمانی، موسیقیدرمانی، مواجههٔ تدریجی | ثبات محیط/بو/زمان مراجعه میتواند کمککننده باشد. |
| شک به علت جایگزین | — | در صورت گاستروپارزی/انسداد، مسیر جداگانه | ارجاع گوارش/تصویربرداری در صورت لزوم | همیشه «افزایش دوز» پاسخ نمیدهد؛ علت را بیابید. |
درد مرتبط با سرطان: ارزیابی تا تسکین
درد در سرطان ناهمگون است: نوسیسپتیو (بافت نرم/استخوان)، نورپاتیک (فشردگی/آسیب عصب)، یا مختلط. هدف، تسکین مؤثر با کمترین عارضه و حفظ عملکرد است. WHO (۲۰۱۸) بر «دسترسی و استفادهٔ منطقی» از اوپیوئیدها برای درد متوسط تا شدید و بر ترکیب با درمانهای غیراوپیوئیدی/مکمل تأکید میکند؛ ASCO (۲۰۲۳) نیز بر عرضهٔ مسئولانهٔ اوپیوئید، ارزیابی خطر سوءمصرف، و استفاده از درمانهای مکملِ مبتنی بر شواهد (برای نمونه، طب سوزنی برای درد مفصلیِ ناشی از مهارکنندههای آروماتاز) پای میفشارد. ارزیابی استاندارد باید شدت (۰–۱۰)، ماهیت، تشدیدکنندهها/تسکیندهندهها، اثر بر خواب/تحرک/خوراک، و پاسخ به درمانهای قبلی را ثبت کند. تصویربرداری/پاراکلینیک فقط زمانی که تصمیم درمانی را تغییر دهد انجام میشود.
جدول ۳. چارچوب انتخاب درمان بر پایهٔ نوع درد و زمینهٔ بیمار
| نوع درد | اولویتهای درمانی | افزودنیهای ممکن | ملاحظات ایمنی |
|---|---|---|---|
| نوسیسپتیو (بافت نرم/استخوان) | مسکنهای غیراوپیوئیدی؛ اوپیوئید در درد متوسط/شدید؛ رادیوتراپی تسکینی برای درد استخوان منتخب | بیسفسفونیت/دنوسوماب برای تضعیف استخوان (طبق راهنما و اندیکاسیون)، فیزیوتراپی | کارکرد کلیه/کبد و خطر خونریزی برای NSAIDها؛ یبوست/تهوع با اوپیوئیدها |
| نورپاتیک | افزودن داروهای نورومدولاتور (مانند SNRI/TCA/ضدتشنجها طبق اندیکاسیون) | بلوک/اینترونشنهای درد در مراکز تخصصی | خوابآلودگی/تداخلات دارویی؛ شروع آهسته و ارزیابی تحمل |
| مختلط یا مقاوم | ترکیب چندکلاسه و ارزیابی علل قابل درمان (فشردگی طناب نخاعی، انسداد) | مداخلات تسکینی، رواندرمانیِ حمایتی، درمانهای مکمل منتخب مبتنی بر شواهد | پایش تنگاتنگ؛ تعدیل براساس پاسخ/سمّیت |
اصول نسخهنویسی مسئولانه (بدون ورود به جزئیات دوز)
اوپیوئیدها برای درد متوسط تا شدیدِ مرتبط با سرطان در غیاب کنتراندیکاسیون توصیهپذیرند، اما ارزیابی خطر، آموزش بیمار/مراقب دربارهٔ عوارض شایع (یبوست، خوابآلودگی) و برنامهٔ پیشگیرانهٔ یبوست الزامی است. انتخاب مسیر/فرآورده/زمانبندی باید با وضعیت کلیه/کبد، تداخلات دارویی و اهداف بیمار همسو شود. در بیماران پرخطر برای عوارض اوپیوئید، جایگزینی/کاهش دوز با افزودنیها و درمانهای غیردارویی در اولویت است. برای درد استخوانی متاستاتیک، رادیوتراپی تسکینی نقش برجستهای دارد. در دردهای مقاوم، ارجاع به تیم درد/تسکین و بررسی گزینههای اینترونشنال توصیه میشود.
تغذیه و کاشکسی سرطان: از غربالگری تا مداخلهٔ چندبُعدی
سوءتغذیه و کاشکسی پیامدهای بالینی مهمی دارند: افت تحمل درمان، افزایش عوارض و کاهش بقا/کیفیت زندگی. غربالگری تغذیهای باید از همان شروع مسیر انکولوژی انجام شود و در بستریها بهصورت هفتگی تکرار گردد. ابزارهای معتبر مانند «MUST» یا «NRS-2002» وضعیت خطر را بر پایهٔ BMI، کاهش وزن ناخواسته و شدت بیماری میسنجند. راهنمای NICE CG32 اصول آغاز/توقف حمایت تغذیهای (خوراکی، تغذیهٔ لولهای، تغذیهٔ وریدی) را طرح میکند و بر انتخاب «کمتهاجمیترین مسیرِ مؤثر» تأکید دارد. راهنمای ESMO دربارهٔ «کاشکسی سرطان» (۲۰۲۱) بر مداخلهٔ چندبُعدی—ترکیب مشاورهٔ تغذیه، فعالیت بدنیِ تطبیقیافته، درمان التهابِ زمینهای و مداخلات دارویی منتخب—تکیه میکند.
جدول ۴. نقشهٔ تصمیم تغذیه: از غربالگری تا انتخاب مسیر
| سطح خطر/وضعیت | شاخصهای نمونه | مداخلهٔ اول | گزینهٔ بعدی در عدم پاسخ | یادداشت عملی |
|---|---|---|---|---|
| کم | کاهش وزن < ۵٪، BMI ≥ ۱۸.۵، دریافت خوراکی قابل قبول | مشاورهٔ تغذیه، غنیسازی رژیم، مکمل خوراکی هدفمند | ارزیابی رواناجتماعی، مدیریت تهوع/درد همزمان | پایش هفتگی وزن/اشتها؛ اصلاح اهداف کالری/پروتئین |
| میانی | کاهش وزن ۵–۱۰٪ یا دریافت ناکافی | مکمل خوراکی منظم، برنامهٔ وعدههای کوچک و پرتراکم | بررسی تغذیهٔ لولهای در صورت ناکافیبودن دریافت | هماهنگی نزدیک تیم تغذیه/انکولوژی |
| بالا/عدم تحمل خوراکی | کاهش وزن >۱۰٪ یا ناتوانی در دریافت خوراکی مؤثر | تغذیهٔ لولهای اگر دستگاه گوارش قابلاستفاده است | تغذیهٔ وریدی در عدم امکان مسیر رودهای | بازنگری منظم خطر عفونت/کاتتر و اهداف درمان |
دارودرمانی تغذیهای: کِی، چگونه، و با چه برچسبی؟
محرکهای اشتها و تعدیلکنندههای متابولیسم در کاشکسی ممکن است در سناریوهای منتخب مفید باشند، اما اثربخشی/ایمنی آنها به پروفایل بیمار و اهداف درمان بستگی دارد. بسیاری از این کاربردها «off-label» هستند و باید بهصراحت برچسبگذاری و با بیمار بهاشتراک گذاشته شوند. اساس مدیریت همچنان «مداخلهٔ غذایی ساختارمند + درمان علائم مداخلهگر (تهوع/درد/افسردگی/یبوست) + فعالیت بدنیِ متناسب» است. در سرطانهای سر/گردن یا دستگاه گوارش فوقانی، ارزیابی زودهنگام برای تغذیهٔ لولهای میتواند از قطع درمان جلوگیری کند.
پیوند میان تهوع، درد و تغذیه
این سه محور بهصورت متقابل یکدیگر را تقویت یا تضعیف میکنند: تهوعِ کنترلنشده به کمخوری و کاهش وزن میانجامد؛ دردِ مهارنشده تحمل خوراک/فعالیت را کم میکند؛ سوءتغذیه نیز تحملِ ضدتهوع/اوپیوئید را کاهش میدهد و عوارض را میافزاید. بنابراین، مرور منظم وزن، دریافت خوراکی، شدت تهوع/درد و کیفیت خواب باید در هر ویزیت انجام شود. انطباق دوز/زمانبندی داروها، سادهسازی رژیمهای دارویی و درمان یبوست، به شکل محسوسی اشتها و کیفیت زندگی را بهبود میبخشد.
جمعیتهای ویژه و تنظیمات درمان
سالمندان: حساسیت بیشتر به عوارض دارویی، چنددارویی، و تغییرات کلیوی/کبدی به معنی شروع با «دوز پایینتر و افزایش آهستهتر» است. خطر افتادن/گیجی با برخی ضدتهوعها و اوپیوئیدها باید فعالانه پایش شود. اختلال کلیه/کبد: انتخاب دارو و فواصل مصرف باید با عملکرد عضو همسو شود تا تجمع/سمّیت رخ ندهد. سرطانهای با خطر بالای سوءتغذیه (سر/گردن، GI فوقانی): ارزیابی تغذیهٔ زودهنگام و برنامهٔ لولهٔ تغذیه در صورت نیاز، پیش از آغاز پرتودرمانی/شیمیدرمانی، میتواند قطع درمان را کاهش دهد. روانسلامت: افسردگی/اضطراب درماننشده تهوع/درد را تشدید میکند؛ غربالگری و مداخلهٔ بهموقع بخشی از مراقبت استاندارد است.
پیگیری و «زمانِ تغییر خط» در مراقبت حمایتی
پیگیری ساختارمند (مثلاً در شروع هر سیکل و ۴۸–۷۲ ساعت پس از آن) به تشخیص زودهنگام شکست پیشگیری و تنظیم درمان کمک میکند. نشانههای تغییر خط شامل: تهوع/استفراغِ تداومدار با کمآبی، دردِ مقاوم که خواب/فعالیت را مختل میکند، کاهش وزن پیشرونده علیرغم مداخلات، یا بروز عوارض درجهٔ ۳–۴ (CTCAE) است. در هر تغییر، اهداف بیمار (طول عمر، عملکرد، کیفیت زندگی) دوباره همراستا میشوند و در صورت تناسب، گزینههای تسکینی/کارآزمایی بالینی بررسی میگردند.
آموزش، خودمراقبتی ایمن و تصمیمسازی مشترک
آموزش بیمار و خانواده دربارهٔ نشانههای هشدار، مدیریت یبوست ناشی از اوپیوئید، تکنیکهای سادهٔ خوردن (وعدههای کوچک/پُرکالری، مایعات بین وعدهها)، و روشهای آرامسازی، پیامدها را بهبود میدهد. تصمیمسازی مشترک—بهویژه دربارهٔ «تعادل سود/زیان» اوپیوئیدها و تغذیهٔ وریدی—باید مستندسازی شود. اهداف واقعبینانه (کاهش شدت تهوع/درد، تثبیت وزن، توانایی انجام فعالیتهای روزانه) با تیم چندرشتهای تعیین میشوند و در هر ویزیت بازبینی میگردند.
نکات ایمنیِ کلیدی که باید در هر نسخه به آنها فکر شود
- از «پیشگیری بیشازحد» با چند دارو در ریسک پایین پرهیز کنید؛ عوارض بیمورد میافزاید.
- کاربرد ضدتهوعهایی مانند اولانزاپین در CINV «off-label» است؛ برچسبگذاری و آموزش شفاف باشد.
- برای اوپیوئیدها برنامهٔ پیشگیری از یبوست و آموزش دربارهٔ خوابآلودگی/رانندگی ضروری است.
- در سوءتغذیه، کمتهاجمیترین مسیرِ مؤثر (خوراکی ← لولهای ← وریدی) را انتخاب کنید.
- بازبینی دارو-دارو/دارو-بیماری و عملکرد کلیه/کبد را در هر ویزیت فراموش نکنید.
نمونهٔ سناریو: یکپارچهسازی تهوع، درد و تغذیه در عمل
بیمار: ۶۲ ساله با سرطان معده، شیمیدرمانی ترکیبی با ریسک متوسط CINV؛ کاهش وزن ۷٪ طی ۶ هفته؛ درد مبهم اپیگاستر؛ eGFR مرزی. نقشهٔ حمایتی: (۱) پیشگیری CINV با 5-HT3 RA + دگزامتازون، با خط آمادهٔ شکست (افزودن اولانزاپین off-label در صورت نیاز)؛ (۲) تسکین درد با رویکرد غیراوپیوئیدی و افزودنیهای مناسب، ارزیابی علل قابلتصحیح (تنگی/تحریک مخاط)؛ (۳) مداخلهٔ تغذیهای با مکملهای خوراکی پرتراکم، وعدههای کوچک، و پیگیری وزن/اشتها هفتگی؛ (۴) تماس ۴۸ ساعته پس از سیکل برای تعدیل؛ (۵) بازبینی رادیوتراپی تسکینی در صورت درد استخوانی یا تومور تهاجمی موضعی. سنجههای موفقیت: کاهش نمرهٔ تهوع به ≤۲/۱۰، تثبیت وزن، خوابِ بدون بیداری دردناک، و تکمیل سیکل درمان طبق برنامه.
جمعبندی
مراقبت حمایتی مؤثر، محصول «پیشگیری هوشمندانهٔ CINV/RINV»، «تسکین درد چندکلاسه با مسئولیتپذیری» و «حمایت تغذیهای طبق سطح خطر» است. اتکا به CTCAE برای سنجش شدت، ترازکردن تصمیمها با اهداف بیمار، و بازبینی منظم طی سیکلهای درمان از فرسایش کیفیت زندگی جلوگیری میکند. توصیهها باید با آخرین نسخهٔ راهنماها منطبق و هر «کاربرد off-label» صریحاً برچسبگذاری شود. در نهایت، موفقیت یعنی بیمار بتواند درمان ضدسرطان را با کمترین رنج و بیشترین تابآوری ادامه دهد.
منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
- ASCO 2020 Antiemetics Guideline Update (Chemotherapy/Radiotherapy-Induced Nausea and Vomiting)
- MASCC/ESMO 2023–2024 Update: Prevention of CINV/RINV (Open Access)
- WHO 2018: Pharmacological & Radiotherapeutic Management of Cancer Pain (Full Text/PDF)
- NICE CG32 (2006; last updated 2017): Nutrition Support in Adults (Full Guideline PDF)
