عفونت ادراری: تشخیص، درمان و پیشگیری از عود

رویکرد پیشنهادی سه پیام محوری دارد. نخست آن که تشخیص عفونت ادراری یک تشخیص بالینی است و آزمایش ها باید در خدمت بالین تفسیر شوند نه جایگزین آن. دوم آن که درمان منطقی بر انتخاب داروی خط اول با کمترین اثر بوم شناختی و مدت کوتاه تر در موارد مناسب تکیه دارد و هرگاه ممکن باشد باید دی اسکالیشن انجام شود. سوم آن که پیشگیری از عود صرفاً به پروفیلاکسی دارویی خلاصه نمی شود و آموزش رفتار های محافظتی، اصلاح عوامل خطر، و استفاده از گزینه های غیر آنتی بیوتیکی با پشتوانه شواهد بخش جدایی ناپذیر برنامه است.

میکروبیولوژی و پاتوفیزیولوژی

عامل غالب در عفونت ادراری بدون عارضه با منشأ جامعه Escherichia coli است و پس از آن سایر انتروباکتریاسه ها و در موارد خاص انتروکوک ها دیده می شوند. در عفونت های پیچیده تر مانند مصرف اخیر آنتی بیوتیک، بستری، حضور ابزار ادراری یا اختلال های ساختاری، طیف ارگانیسم ها متنوع تر و مقاومت میکروبی بیشتر می شود. پاتوژنز سیستیت معمولاً با چسبیدن باکتری به سلول های اوروتلیال، نفوذ سطحی و ایجاد التهاب موضعی شکل می گیرد که با دیزوری و فوریت و تکرر تظاهر می کند. در پیلونفریت، صعود باکتری از مثانه به حالب و کلیه ها سبب التهاب پارانشیم کلیه می شود و درد پهلو، تب و لرز و گاه تهوع و استفراغ رخ می دهد. در کاتتر ادراری، بیوفیلم بر سطح داخلی و خارجی کاتتر تشکیل می شود و دستور کار تشخیص و درمان را متفاوت می کند زیرا حضور باکتری در ادرار در این افراد به تنهایی به معنای عفونت نیست و تصمیم باید بر اساس علائم و نشانه های سیستمیک باشد.

تفسیر کمی کشت ادرار باید در زمینه بالینی انجام شود. در زن علامت دار با نمونه میان جریان تمیز، شمارش های پایین تر از صد هزار کلونی در میلی لیتر نیز می تواند معنی دار باشد و نباید به صورت ماشینی باکتریوری را بر اساس آستانه کلاسیک رد کرد. از سوی دیگر، وجود باکتری در ادرار بدون هیچ گونه علامت سوزش یا تکرر یا درد پهلو، در بیشتر گروه ها نشانه بیماری نیست و تحمیل درمان نه تنها سودی ندارد بلکه خطر عارضه و مقاومت را افزایش می دهد. این تمایز ظریف میان عفونت علامت دار و باکتریوری بدون علامت کلید تصمیم های درمانی منطقی است.

اپیدمیولوژی و اهمیت سلامت عمومی

نیمی از زنان در طول زندگی دست کم یک بار دچار عفونت ادراری می شوند و در بخشی از آنان عود های پیاپی روی می دهد. در سالمندان و افراد با نقص ایمنی، تظاهر عفونت می تواند غیراختصاصی باشد و تب یا تغییر وضعیت ذهنی یا کاهش عملکرد روزانه تنها نشانه ها باشند. در بیمارستان ها حدودی از بیماران در دوره بستری کاتتر ادراری دریافت می کنند و هر روز ماندگاری کاتتر خطر عفونت را بالا می برد. عفونت مرتبط با کاتتر با مرگ و میر، طولانی شدن بستری و هزینه افزوده در ارتباط است و بخش مهمی از آن با اقدامات مبتنی بر شواهد قابل پیشگیری است. در مراقبت سرپایی نیز بازبینی علت هر نسخه آنتی بیوتیک برای علائم پایین دستگاه ادراری و پرهیز از درمان باکتریوری بدون علامت، دو نقطه اثر گذار در کاهش مقاومت و صرفه جویی منابع است.

از دیدگاه جمعیتی، واکسیناسیون علیه پاتوژن های تنفسی مانند آنفلوانزا و پنوموکوک می تواند از تشدید بیماری های زمینه ای و بستری های غیر ضروری بکاهد و به طور غیر مستقیم مصرف آنتی بیوتیک را کم کند. آموزش عمومی درباره مصرف منطقی آنتی بیوتیک و خطرات خوددرمانی و نگهداری دارو برای استفاده بعدی، از راهبرد های کلان سلامت عمومی است که بر بار عفونت های ادراری نیز اثر می گذارد. سامانه های ثبت الکترونیک و بازخورد به تجویزکنندگان درباره مدت و طیف داروها، از ابزار های عملی مدیریت تقاضا هستند.

تظاهر بالینی و تشخیص افتراقی

سیستیت حاد معمولاً با دیزوری و تکرر و فوریت ادراری و درد سوپراپوبیک ظاهر می شود و هماتوری خفیف ممکن است دیده شود. در غیاب تب و درد پهلو احتمال درگیری فوقانی کمتر است. پیلونفریت با تب، لرز، درد پهلو، تهوع یا استفراغ و حساسیت به کوبش پهلو شناخته می شود و در صورت وجود ناپایداری همودینامیک یا سپسیس نیاز به ارزیابی فوری دارد. در مردان، وجود علائم دستگاه تحتانی ممکن است با پروستاتیت حاد یا مزمن هم پوشانی داشته باشد و تصمیم ها باید با توجه به سن و معاینه و سابقه انجام شود. تشخیص افتراقی شامل واژینیت، بیماری های منتقله از راه جنسی، اورتریت غیرباکتریایی، درد مثانه و سیستیت بینابینی، سنگ دستگاه ادراری و تومور های مثانه است. بررسی دقیق تاریخچه جنسی، مصرف اخیر آنتی بیوتیک، ابزار ادراری و بیماری های زمینه ای در تشخیص صحیح کمک کننده است.

نشانه های هشدار و اندیکاسیون ارجاع فوری

• تب بالا همراه با درد پهلو یا لرز و تهوع که به نفع درگیری فوقانی است
• ناپایداری همودینامیک یا نشانه های سپسیس شامل افت فشار و تاکی کاردی و تندنفسی
• درد شدید پهلو یا شکم با حساسیت منتشر یا وجود نشانه های انسداد یا سنگ
• عدم تحمل خوراکی و استفراغ های مکرر که مانع احیای خوراکی می شود
• بیمار باردار با تب یا درد پهلو یا هر نشانه از پیلونفریت

عوامل خطر و نکات قابل تعدیل

رفتار های جنسی، استفاده از اسپرم کش ها، یائسه شدن و کاهش استروژن های موضعی، بی اختیاری ادرار، تأخیر در تخلیه مثانه، کاتتر ادراری و ناهنجاری های ساختاری از عوامل شناخته شده خطر هستند. در مردان، بزرگی خوش خیم پروستات و احتباس ادراری بستر عفونت را فراهم می کند. دیابت با افزایش گلوکز ادرار و اختلال عملکرد نوتروفیل ریسک را بالا می برد. عوامل قابل تعدیل شامل نوشیدن مایعات کافی بر اساس وضعیت قلبی و کلیوی، ادرار کردن پس از نزدیکی در افراد دارای تحریک پذیری عود، پرهیز از نگه داشتن ادرار به مدت طولانی، ترک سیگار، مراقبت از پوست ناحیه تناسلی و بهداشت درست بدون استفاده افراطی از شوینده های تحریک کننده است. هرچند برخی توصیه های رایج علمی قوی ندارند اما انجام مجموعه ای از رفتارهای محافظتی برای بسیاری از بیماران مفید است.

الگوریتم تشخیص و ارزیابی پیش از درمان

در زن جوان با علائم کلاسیک سیستیت و بدون علائم خطر، تشخیص اساساً بالینی است و در بسیاری از موارد می توان بدون انجام آزمایش های گسترده درمان را آغاز کرد. آزمایش نوار ادرار با وجود نیتریت یا استراز لکوسیت می تواند احتمال را تقویت کند ولی نتیجه منفی بیماری را رد نمی کند و باید با علائم تفسیر شود. در پیلونفریت، کشت ادرار پیش از شروع آنتی بیوتیک اهمیت دارد و انتخاب درمان تجربی باید با توجه به الگوی مقاومت محلی انجام شود. در مردان، سالمندان، بارداری، نقص ایمنی، کاتتر یا ساختار های غیر طبیعی، ارزیابی کامل تر شامل کشت ادرار، در صورت نیاز آزمایش خون و تصویربرداری هدفمند بر اساس تابلوی بالینی توصیه می شود. در شک به انسداد یا سنگ یا آبسه پیرونفریک، تصویربرداری ترجیحاً سی تی بدون کنتراست در بزرگسالان راهگشا است. در بیمار دارای کاتتر، تعویض یا خارج کردن کاتتر در صورت امکان و گرفتن نمونه از کاتتر تازه گذاشته شده، کیفیت آزمایش را بالا می برد.

آزمون های تشخیصی رایج در عفونت ادراری و نکات کیفیت نمونه

طبقه بندی عملی عفونت ادراری و پیام مدیریتی

درمان مرحله ای و استواردشیپ آنتی بیوتیک

اصل درمان در سیستیت بدون عارضه انتخاب داروی خط اول با حداقل اثرات بوم شناختی، تحمل پذیری خوب و اثربخشی مناسب است. در بسیاری از راهنماها نیتروفورانتوئین با دوره چند روزه، فسفومایسین به صورت تک دوز و تری متوپریم سولفامتوکسازول در صورت حساسیت ارگانیسم و مقاومت محلی پایین به عنوان انتخاب های اولیه مطرح هستند. فلوروکینولون ها به علت اثرات ناخواسته و انتخاب فشار مقاومتی برای شرایطی کنار گذاشته می شوند که گزینه ایمن و مناسب دیگری در دسترس نیست. در پیلونفریت بدون عارضه، درمان می تواند با داروی خوراکی با زیست دستیابی مناسب یا با دوز بارگیری وریدی و سپس خوراکی ادامه یابد و مدت درمان بر اساس پاسخ بیمار و نوع دارو تنظیم می شود. در عفونت پیچیده، انتخاب دارو باید با هدایت کشت و حساسیت و دسترسی بافتی و کنترل منبع همراه باشد و تبدیل وریدی به خوراکی هرگاه ایمن باشد باید انجام شود. در همه سناریوها بازنگری درمان در چهل و هشت تا هفتاد و دو ساعت بر اساس پاسخ و نتایج کشت از ارکان استواردشیپ است.

در باکتریوری بدون علامت، درمان در افراد غیر باردار و فاقد اقدام اورولوژیک برنامه ریزی شده توصیه نمی شود و تمرکز بر پرهیز از آزمایش های غیر ضروری و آموزش بیمار است. این اصل یکی از نیرومندترین بخش های مدیریت مقاومت است زیرا بخش بزرگی از مصرف غیر لازم آنتی بیوتیک در همین حوزه رخ می دهد. در بارداری، غربالگری و درمان باکتریوری بدون علامت برای کاهش خطر پیلونفریت و پیامد های نامطلوب جنینی توصیه می شود و انتخاب دارو باید با اولویت ایمنی برای مادر و جنین و با تکیه بر راهنما انجام شود.

رویکرد درمانی نمونه بر اساس سناریو و مدت معمول

عفونت مرتبط با کاتتر و اصول پیشگیری

کاتتر های ادراری در صورت اندیکاسیون نادرست یا نگهداری طولانی خطر عفونت را بالا می برند. پیشگیری از این عفونت ها با انتخاب صحیح اندیکاسیون، کارگذاری آسپتیک توسط افراد آموزش دیده، نگهداری سیستم بسته و بازنگری روزانه ضرورت ادامه کاتتر امکان پذیر است. هر روز ماندگاری کاتتر خطر تجمع باکتری و تشکیل بیوفیلم را افزایش می دهد و خروج به محض برطرف شدن اندیکاسیون یک اقدام مؤثر است. در بیمار علامت دار، تعویض کاتتر و گرفتن نمونه از کاتتر تازه کیفیت تشخیص را بهتر می کند. شست و شوی دست و آموزش بیمار و تیم پرستاری، اصلاح وضعیت کیسه جمع آوری و جلوگیری از برگشت ادرار، از نکات کلیدی مراقبتی هستند.

عناصر برنامه پیشگیری از عفونت مرتبط با کاتتر

پیشگیری از عود و گزینه های غیر آنتی بیوتیکی

تعریف عود در بزرگسالان معمولاً دو یا بیشتر عفونت در شش ماه یا سه یا بیشتر عفونت در یک سال است. مدیریت عود با گام های پیوسته از اصلاح عوامل خطر و خودمراقبتی تا پروفیلاکسی غیر آنتی بیوتیکی و در صورت شکست، پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی کوتاه مدت انجام می شود. شواهد باکیفیت درباره مصرف فرآورده های کرنبری در پیشگیری از عفونت های علامت دار در برخی گروه ها نشان می دهد که این گزینه برای بخشی از بیماران سودمند است و می تواند نیاز به آنتی بیوتیک را کاهش دهد. اثربخشی فرآورده ها به ترکیب و مقدار ماده موثره بستگی دارد و لازم است به کیفیت محصول توجه شود. متنامین هیپورات در برخی برنامه ها به عنوان جایگزین غیر آنتی بیوتیکی در پیشگیری از عود مطرح است و تصمیم درباره استفاده از آن باید بر پایه راهنما و شرایط بیمار انجام شود. در زن یائسه با عفونت های عود کننده، استروژن موضعی واژینال در صورت نبود منع می تواند محیط مخاطی را اصلاح کند و خطر عود را کم کند.

نکات کلیدی پیشگیری برای بیماران دارای عود

• نوشیدن مایعات متناسب با وضعیت قلبی و کلیوی و پرهیز از نگه داشتن طولانی ادرار
• ادرار کردن پس از نزدیکی در افرادی که عود مرتبط با فعالیت جنسی دارند
• بررسی امکان استفاده از گزینه های غیر آنتی بیوتیکی مانند کرنبری با کیفیت مناسب
• گفت و گوی ساختاریافته درباره مزایا و محدودیت پروفیلاکسی و بازنگری دوره ای آن
• پیگیری منظم برای ارزیابی پاسخ و تنظیم برنامه پیشگیری

گروه های ویژه

بارداری

غربالگری باکتریوری بدون علامت در بارداری توصیه می شود و درمان آن خطر پیلونفریت و زایمان زودرس را کاهش می دهد. انتخاب دارو باید با اولویت ایمنی برای جنین و مادر انجام شود و پس از درمان، تکرار آزمایش برای اطمینان از پاکسازی مد نظر قرار می گیرد. در علائم پیلونفریت در بارداری، بستری و درمان وریدی و پایش نزدیک مادر و جنین ضرورت دارد.

سالمندان

در سالمندان باکتریوری بدون علامت بسیار شایع است و درمان آن در غیاب علائم سودی ندارد و می تواند به آسیب منجر شود. تظاهر عفونت ممکن است تنها با ضعف یا کاهش اشتها یا تغییر وضعیت ذهنی باشد و تصمیم گیری باید با ارزیابی جامع انجام شود. توجه به کم آبی، داروهای همزمان و عملکرد کلیه در انتخاب دارو حیاتی است.

مردان

در مردان، وجود علائم دستگاه تحتانی می تواند با پروستاتیت همپوشانی داشته باشد و مدت و انتخاب دارو به ارزیابی دقیق بستگی دارد. در عود های مکرر باید به انسداد خروجی مثانه، سنگ، ضایعات ساختاری یا ابزار توجه کرد و در صورت نیاز ارجاع اورولوژی انجام شود.

نقص ایمنی و بیماران پیوندی

در سرکوب ایمنی، آستانه اقدام تشخیصی و درمانی پایین تر است و تظاهر می تواند غیراختصاصی باشد. کشت ادرار و انتخاب درمان هدفمند و پایش عوارض دارویی ضروری است. در دریافت کنندگان پیوند کلیه، تصمیم ها باید با مشارکت نزدیک تیم پیوند گرفته شود و خطر عفونت فرصت طلب مد نظر قرار گیرد.

نارسایی کلیه یا کبد

تنظیم دوز دارو بر اساس عملکرد کلیه و کبد بخشی از ایمنی بیمار است. برخی داروها در نارسایی پیشرفته منع مصرف دارند و باید جایگزین های ایمن انتخاب شود. پایش سطح الکترولیت و توجه به تداخل های دارویی، در این گروه اهمیت ویژه دارد.

مراقبت حمایتی و آموزش بیمار

مایع درمانی متناسب با وضعیت همودینامیک و بیماری های همراه، کنترل درد و تب، و آموزش درباره نشانه های هشدار بخشی از مراقبت با کیفیت است. در سیستیت بدون عارضه، بازگشت به فعالیت روزانه پس از بهبود علائم ممکن است و نیازی به محدودیت های افراطی نیست. در پیلونفریت، استراحت نسبی و تغذیه مناسب و پیگیری منظم تا رفع تب و درد ضروری است. آموزش درباره اهمیت تکمیل دوره درمان، پرهیز از داروهای باقی مانده و عدم اشتراک آنتی بیوتیک با دیگران باید به صورت روشن ارائه شود. بیماران باید بدانند که آزمایش کنترل پس از درمان در سیستیت بدون عارضه لازم نیست مگر علائم باقی بماند یا عود رخ دهد.

اشتباهات رایج بیماران و پیامد ها

خوددرمانی با آنتی بیوتیک باقی مانده: مصرف دارو بدون تشخیص صحیح تصویر بالینی را مخدوش می کند و خطر مقاومت و عوارض را بالا می برد. باید از مصرف دارو بدون نسخه و از دوره های نیمه کاره پرهیز شود و هر نسخه با ارزیابی بالینی همراه باشد.

اصرار بر درمان باکتریوری بدون علامت: بسیاری از افراد سالمند یا بیماران دارای کاتتر در آزمایش ادرار باکتری دارند اما علامت ندارند و درمان در این شرایط سودی ندارد. تأکید بر علائم و نشانه های عفونت و پرهیز از تفسیر آزمایش بدون بالین ضروری است.

قطع زودهنگام دارو یا مصرف نامنظم: عدم تکمیل دوره درمان می تواند به عود و انتخاب سویه های مقاوم منجر شود. در صورت بروز عارضه باید با تیم درمان تماس گرفته شود تا جایگزین ایمن انتخاب شود نه آن که درمان رها شود.

بی توجهی به عوامل خطر قابل تعدیل: نگه داشتن طولانی ادرار، مصرف ناکافی مایعات بر اساس وضعیت، استفاده از اسپرم کش در افراد دارای عود، و نبود بهداشت مناسب منطقه تناسلی از عوامل ساده اما اثرگذار هستند که با اصلاح آن ها می توان عود را کم کرد.

نگهداری کاتتر بدون اندیکاسیون: ماندگاری بی دلیل کاتتر راه را برای عفونت هموار می کند. در مراقبت در منزل یا بیمارستان باید هر روز ضرورت آن بازنگری شود و در اولین فرصت ایمن خارج گردد.

جمع بندی کاربردی

تشخیص عفونت ادراری با تکیه بر علائم اصلی و ارزیابی احتمال پیش آزمون آغاز می شود و آزمایش ها در نقش تکمیل کننده و هدایت کننده هستند. در سیستیت بدون عارضه، درمان خوراکی خط اول با مدت کوتاه و پرهیز از داروهای با اثر بوم شناختی بالا راهبرد اصلی است. در پیلونفریت و عفونت های پیچیده، کشت پیش از درمان، انتخاب رژیم هدفمند، کنترل منبع و بازنگری زودهنگام کیفیت مراقبت را تعیین می کند. در باکتریوری بدون علامت، جز در بارداری و قبل از برخی اقدامات اورولوژیک درمان انجام نمی شود و تمرکز بر آموزش بیمار است. پیشگیری از عود با گام های پیوسته از رفتار های محافظتی تا گزینه های غیر آنتی بیوتیکی و در صورت لزوم پروفیلاکسی کوتاه مدت انجام می شود و باید با بازنگری دوره ای همراه باشد. پایبندی به اصول استواردشیپ و تصمیم گیری مشترک با بیمار می تواند بار بیماری و مقاومت را کاهش دهد و پیامد های فردی و جمعی را بهبود بخشد.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. IDSA — Clinical Practice Guidelines for Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women 2011
2. IDSA — Clinical Practice Guideline for Asymptomatic Bacteriuria 2019 Update
3. NICE — Urinary Tract Infection Lower Antimicrobial Prescribing NG109
4. NICE — Urinary Tract Infection Recurrent Antimicrobial Prescribing NG112