آناتومی و فیزیولوژی به زبان ساده
مجرای بینی با اپیتلیوم تنفسی مژکدار پوشیده شده که یک «نردبان مخاطی» برای به دام انداختن ذرات و انتقال آنها به حلق ایجاد میکند. کورنهها/شاخکهای بینی با تغییر قطر و جریان خون مخاط، مقاومت راههوایی و تنظیم دما و رطوبت را کنترل میکنند. پایانههای عصبی حسی (از جمله گیرندههای TRP) به محرکهای حرارتی/شیمیایی حساساند و میتوانند پاسخهای نوروجنیک مانند آبریزش را برانگیزند.
در رینیت آلرژیک (AR)، مواجهه با آلرژن (گرده، کنه گردوغبار، اپیتلیوم حیوانات، کپکها و غیره) در افراد دارای استعداد ژنتیک، به اتصال آلرژن به IgE روی ماستسلها منجر میشود؛ «فاز زودرس» با آزادسازی هیستامین (عطسه، خارش، رینوره)، و «فاز دیررس» با مشارکت ائوزینوفیلها و سایتوکاینها (ادامه گرفتگی و التهاب) رخ میدهد. در رینیت غیرآلرژیک (NAR)، شواهد IgE علیه آلرژنها وجود ندارد و مکانیسمها شامل حساسیت بیشفعال نورونی (VASOMOTOR/VNR)، تغییرات هورمونی (حاملگی)، دارویی (مهآورِ رینیت دارویی)، شغلی غیرآلرژیک، آتروفیک و زیرگروه «NARES» (رینیت غیرآلرژیک با ائوزینوفیلی) است.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی
رینیت از شایعترین شکایات دستگاه تنفسی فوقانی است و میلیونها نفر در سراسر دنیا با درجاتی از علائم زندگی میکنند. علاوه بر بار فردی (افت کیفیت خواب، کاهش بهرهوری و خلق پایین)، رینیت کنترلنشده میتواند بیماریهای همزمانی مثل آسم و سینوزیت را تشدید کند، و در کودکان به مشکلات رفتاری/یادگیری و دهانبازخوابی منجر شود. در بزرگسالان، انسداد بینیِ مزمن میتواند تحمل ورزش را کم و حتی درمانهای دیگر مانند دستگاه فشار مثبت راههوایی برای آپنه خواب را دشوار کند.
الگوهای تظاهر و افتراق عملی
رینیت آلرژیک غالباً با عطسههای پیدرپی، خارش بینی/چشم، آبریزش شفاف و گرفتگی تظاهر میکند و معمولاً ارتباط واضحی با آلرژنها دارد (فصلی با گردهها یا دائمی با کنه گردوغبار/حیوان خانگی). درگیری چشمی (رینوکونژنکتیویت) شایع است. رینیت غیرآلرژیک بیشتر با گرفتگی و آبریزش بدون خارش/عطسه برجسته همراه است و محرکهای غیرایمنی (بوهای تند، دود، تغییر دما، غذای تند، استرس، هورمونها) علائم را برمیانگیزند. نوع NARES با عطسه/خارش کمتر و رینوره/گرفتگی بیشتر همراه است ولی در سیتولوژی بینی ائوزینوفیل دیده میشود. رینیت دارویی (Rhinitis medicamentosa) پس از مصرف طولانیمدت قطرههای ضداحتقان موضعی رخ میدهد و به تورم بازگشتیِ شدید مخاط میانجامد.
مقایسهٔ رینیت آلرژیک و غیرآلرژیک (ویژگیها، محرکها، تشخیص)
| ویژگی | رینیت آلرژیک (AR) | رینیت غیرآلرژیک (NAR) |
|---|---|---|
| سن شروع | اغلب کودکی/نوجوانی؛ سابقه آتوپی | هر سن؛ اغلب بزرگسالی |
| علائم غالب | عطسه، خارش، آبریزش شفاف، گرفتگی | گرفتگی و آبریزش؛ خارش/عطسه برجسته نیست |
| محرکها | گرده، کنه، حیوانات، کپک | بوها، دود، تغییر دما، غذای تند، هورمونها، داروها |
| درگیری چشم | شایع (خارش/اشکریزش) | کمتر |
| آزمایش IgE/تست پوستی | مثبت برای آلرژنهای مرتبط | منفی |
| زیرگروه خاص | — | NARES (ائوزینوفیلی بینی)، رینیت دارویی، حاملگی، شغلی غیرآلرژیک |
| پاسخ به آنتیهیستامین | خوب (بهویژه نسل دوم/داخل بینی) | متغیر؛ آنتیکولینرژیک داخل بینی برای رینوره مفیدتر |
طبقهبندی شدت و الگو؛ چرا مهم است؟
تقسیمبندی دقیق، مسیر درمان را مشخص میکند. از حیث الگو، AR میتواند متناوب (کمتر از ۴ روز در هفته یا کمتر از ۴ هفته) یا پایدار (بیش از این) باشد. از حیث شدت، وقتی علائم خواب، کار/تحصیل، فعالیت روزانه یا کیفیت زندگی را مختل کنند، «متوسط–شدید» تلقی میشود؛ در غیر این صورت «خفیف» است. همین چارچوب برای پایش پاسخ به درمان نیز استفاده میشود.
جدول مرجع سریع: الگو و شدت علائم
| بُعد | تعاریف بالینی | نمونه کاربرد در تصمیمگیری |
|---|---|---|
| الگو | متناوب: <۴ روز/هفته یا <۴ هفته؛ پایدار: ≥۴ روز/هفته و ≥۴ هفته | متناوب خفیف → درمان علامتی؛ پایدار متوسط–شدید → درمان نگهدارنده |
| شدت | خفیف: بدون اختلال عملکرد؛ متوسط–شدید: با اختلال در خواب/کار/کیفیت زندگی | متوسط–شدید → خط اول: کورتیکواستروئید داخل بینی ± درمان ترکیبی |
مسیر تشخیص: از اتاق معاینه تا آزمایشها
شرححال هدفمند: الگوی زمانی (فصلی/دائمی)، محرکها، محیط کار/منزل (حیوان خانگی، رطوبت، گردوغبار)، سابقه آتوپی (آسم/اگزما)، داروها (بهویژه ضداحتقان موضعی، آسپرین/NSAID)، بارداری، و اثر بر خواب/تمرکز پرسیده میشود. معاینه: مخاط رنگپریده/ادمدار (آلرژیک) یا برافروخته/حساس (غیرآلرژیک)، وجود پولیپ، انحراف سپتوم یا بزرگی شاخکها ارزیابی میشود. در صورت شک به سینوزیت مزمن یا پولیپ، آندوسکوپی بینی به تصمیمگیری کمک میکند.
آزمونهای کمکی: تست پوستی خراش (SPT) یا IgE اختصاصی سرم برای تأیید آلرژی و ترسیم نقشه اجتناب/ایمنیدرمانی بهکار میروند. سیتولوژی بینی در موارد منتخب (شک به NARES) مفید است. تصویربرداری (CT) در ارزیابی رینیت روتین جایگاهی ندارد مگر همبودیهای سینوسی/ساختاری مطرح باشند. همپوشانی با آسم باید فعالانه جستوجو شود (سرفه شبانه، خسخس، تنگینفس).
خط قرمزهای ارجاع فوری
- انسداد یکطرفه پایدار، ترشح خونی مکرر یا درد یکطرفه صورت (بهویژه در بزرگسالان).
- تب بالا، ترشح چرکی بدبو، تورم اطراف چشم یا اختلال بینایی (شک به سینوزیت پیچیده).
- کاهش بویایی ناگهانی یا پیشرونده با علائم غیرتیپیک رینیت.
- واکنشهای شدید پس از مواجهه با آلرژن (احتمال آنافیلاکسی سابقهدار).
- ناتوانی در کنترل علائم با درمان استاندارد یا شک به رینیت دارویی/مصرف مزمن ضداحتقان موضعی.
درمانهای دارویی: چه چیزی، برای چه کسی و چگونه؟
هدف، کاهش التهاب، کنترل علائم و کاهش مواجهه است. انتخاب درمان بر اساس نوع رینیت، الگو/شدت و ترجیحات بیمار انجام میشود. اصول کلی:
۱) کورتیکواستروئید داخل بینی (INCS): خط اول در AR متوسط–شدید یا پایدار؛ بر تمام علائم—بهویژه گرفتگی—اثرگذار است. تکنیک صحیح (نشانهگیری به سمت دیواره خارجی، نه تیغه) و تداوم کلید موفقیتاند. عوارض موضعی خفیف (خشکی/خونریزی لکهای) با مرطوبسازی و اصلاح تکنیک قابل کنترلاند.
۲) آنتیهیستامینها: نسل دوم خوراکی (لوراتادین، فکسوفنادین و …) خوابآلودگی کمتری دارند و برای عطسه/خارش/آبریزش مؤثرند، اما بر گرفتگی کماثرند. آنتیهیستامین داخل بینی (مانند آزلاستین) شروع اثر سریع دارد و بر گرفتگی نیز میتواند مؤثر باشد؛ در AR «متناوب» یا بهعنوان ترکیب با INCS گزینهای عالی است.
۳) ترکیب INCS + آنتیهیستامین داخل بینی: در AR متوسط–شدیدِ کنترلنشده با تکدرمانی، ترکیب ثابت (مثلاً فلوتیکازون/آزلاستین) اغلب برتری بالینی دارد.
۴) آنتیکولینرژیک داخل بینی (ایپراتروپیوم): برای رینوره غالب—چه آلرژیک چه غیرآلرژیک—بسیار مفید است و اثر کمی بر گرفتگی دارد.
۵) ضدلوکوترینها: نقش محدود در AR دارند و در حضور آسم همراه یا عدم تحمل درمانهای دیگر بهعنوان گزینه کمکی مطرح میشوند.
۶) کرومولین داخل بینی: ایمن، اما اثر متوسط و نیازمند مصرف چندباره در روز؛ برای کودکان/بارداری گزینهای محافظهکارانه است.
۷) ضداحتقانها: موضعی فقط کوتاهمدت (حداکثر ۳–۵ روز) برای گذر از گرفتگی شدید؛ مصرف مزمن باعث رینیت دارویی میشود. خوراکی (پسودوافدرین) بر گرفتگی مؤثر است اما در فشارخون/بیماری قلبی/بیخوابی باید با احتیاط و زمانکوتاه استفاده شود.
۸) آنتیبیوتیکها: در رینیت نقشی ندارند مگر عفونت باکتریال سینوسها مستند شود.
خلاصه داروها و نکات عملی
| دسته | نمونهها | بهترین اثر بر | محدودیت/هشدار | نکته استفاده |
|---|---|---|---|---|
| INCS | مومتازون، فلوتیکازون، بودزونید | گرفتگی، همه علائم | خشکی/اپیستاکسی خفیف | نشانهگیری دور از تیغه؛ تداوم روزانه |
| آنتیهیستامین خوراکی نسل دوم | لوراتادین، ستیریزین، فکسوفنادین | عطسه/خارش/رینوره | خوابآلودگی در برخی داروها | برای علائم فاز زودرس مناسب |
| آنتیهیستامین داخل بینی | آزلاستین | عطسه، رینوره، تا حدی گرفتگی | طعم تلخ؛ نیاز به مصرف منظم | شروع اثر سریع؛ مناسب AR متناوب |
| ایپراتروپیوم داخل بینی | ۰٫۰۳٪/۰٫۰۶٪ | رینوره غالب | خشکی مخاط | برای NAR/AR با آبریزش زیاد |
| ضدلوکوترین | مونتهلوکاست | AR با آسم؛ علائم شبانه | اثربخشی متوسط؛ عوارض نادر روانپزشکی | گزینه کمکی منتخب |
| ضداحتقان موضعی | اکسیمتازولین | گرفتگی شدید کوتاهمدت | رینیت دارویی با مصرف طولانی | حداکثر ۳–۵ روز |
درمانهای غیردارویی و آموزش بیمار
- شستوشوی بینی با سالین: شواهد از سود آن در کاهش بار مخاطی و بهبود علائم حمایت میکنند؛ محلولهای ایزوتون معمولاً تحمل بهتری دارند و هیپرتون در برخی افراد مؤثرتر است اما گاه احساس سوزش میدهد. ایمنی: از آب استریل/آب جوشخنکشده برای تهیه/رقیقسازی استفاده کنید؛ ظرف شستوشو را تمیز نگه دارید.
- مدیریت مواجهه با آلرژن/محرک: در آلرژی به کنه گردوغبار: روکشهای ضدکنه برای تشک/بالش، شستوشوی ملحفه با آب داغ، کاهش رطوبت محیط. در فصل گرده: بستن پنجرهها، دوش پس از بازگشت از بیرون، استفاده از عینک آفتابی، پیگیری پیشبینی گرده. در حیوان خانگی: کاهش تماس مستقیم/محدودکردن به برخی اتاقها، فیلتراسیون HEPA؛ حذف حیوان مؤثرترین اما دشوارترین اقدام است. در NAR: پرهیز از محرکهای بو/دود/تغییر دمای ناگهانی و مدیریت استرس.
- اصلاح تکنیک داروهای داخل بینی: سر را اندکی رو به جلو بگیرید، نازل را به سمت دیواره خارجی (نه تیغه) نشانه بروید، در حین پاف یک دم آرام انجام دهید و پس از آن فین نکنید. از اشتراکگذاری وسایل دارویی پرهیز کنید.
ایمنیدرمانی (Immunotherapy): چه زمانی و برای چه کسانی؟
ایمنیدرمانی اختصاصی آلرژن به دو صورت تزریقی زیرجلدی (SCIT) و زیرزبانی (SLIT) انجام میشود و تنها مداخلهای است که مسیر بیماری را در AR تغییر میدهد. در افراد با AR متوسط–شدیدِ پایدار که با درمان دارویی مناسب کنترل نمیشوند، یا تمایل به «کاهش نیاز دارویی بلندمدت» دارند، یا همزمان آسم آلرژیک دارند، ایمنیدرمانی میتواند علائم را کاهش دهد و از پیشرفت/ظهور آسم در برخی کودکان پیشگیری کند. دوره استاندارد ۳–۵ سال است. SCIT نیاز به محیط ایمن (خطر نادر اما بالقوه آنافیلاکسی) دارد؛ SLIT ایمنی بهتری دارد و عمدتاً عوارض موضعی خفیف ایجاد میکند اما همچنان باید تحت نظر متخصص آغاز شود. انتخاب آلرژنها بر اساس تطابق کلینیکی (علامتدار شدن واقعی با آن آلرژن) و آزمون مثبت انجام میشود.
رینیت غیرآلرژیک: رویکرد اختصاصی
در NAR، کاهش تماس با محرکها محور مدیریت است. برای رینوره غالب، ایپراتروپیوم داخل بینی بسیار مؤثر است. INCS میتواند در برخی فنوتیپها (مثل NARES) مفید باشد. آنتیهیستامینهای داخل بینی گاه اثر نورومدولاتوری روی رفلکسها دارند و در علائم متناوب ناشی از بو/دما کمک میکنند. کپسایسین داخل بینی در مراکز تخصصی برای «حساسیت عصبی» بررسی شده و میتواند علائم را کاهش دهد، اما بهدلیل در دسترسبودن محدود/تحمل، کاربرد روتین ندارد. در رینیت دارویی، قطع تدریجی ضداحتقان موضعی با حمایت INCS و شستوشوی سالین ضروری است.
گروههای خاص: تفاوتهای ظریف و نکات ایمنی
- کودکان: AR در کودکان با اختلال خواب/رفتار و مشکل یادگیری همراه است. نسل دوم آنتیهیستامینها و INCS در دوزهای مناسب سنی ایمناند. توجه به تکنیک اسپری و مشارکت والدین کلیدی است. ایمنیدرمانی در کودکان منتخب میتواند مزیت دگرگونی سیر بیماری داشته باشد.
- بارداری: تمرکز بر روشهای غیر دارویی (سالین، پرهیز از محرکها) و انتخاب داروهای با سابقه ایمنی بهتر با نظر پزشک. برخی INCS (مانند بودزونید) پروفایل ایمنی مناسبی دارند. ضداحتقانهای خوراکی/موضعی باید با احتیاط و فقط در ضرورت و کوتاهمدت استفاده شوند.
- سالمندان: خشکی مخاط، چنددارویی و بیماریهای قلبی–عروقی تصمیمگیری را پیچیده میکند. از نسل اول آنتیهیستامینها بهعلت خطر خوابآلودگی/سقوط پرهیز شود. شستوشوی ملایم و مرطوبسازی محیط مفید است.
- آسم همراه: درمان AR به بهبود کنترل آسم کمک میکند. ضدلوکوترینها در این همبود ممکن است مزیت نسبی داشته باشند. ایمنیدرمانی در آسم کنترلنشده انجام نمیشود.
- حرفهها/محیطهای خاص: در رینیت شغلی، حذف/کاهش مواجهه محور اصلی است؛ ثبت دقیق محرکها و همکاری با پزشک طب کار اهمیت دارد.
افتراق با دیگر علل و همپوشانیها
رینیت میتواند با رینوسینوزیت مزمن، پولیپ بینی، انحراف سپتوم یا اختلالات دریچه بینی همپوشانی داشته باشد. کاهش بویایی پایدار، درد/فشار صورت، ترشح چرکی یا انسداد یکطرفه غیرقابل توضیح، نشانههایی هستند که ارزیابی تخصصی را الزامی میسازند. در کودکان، آدنویید بزرگ میتواند علائم مشابه ایجاد کند.
اشتباهات رایج و راه جایگزین
- تکیه بر ضداحتقان موضعی بهعنوان درمان دائمی: مصرف طولانی به رینیت دارویی میانجامد؛ این داروها فقط برای دورههای کوتاه مناسباند. جایگزین: INCS منظم و شستوشوی سالین.
- استفاده از آنتیهیستامینهای نسل اول برای خواب: خوابآلودگی، اختلال شناختی و خطر سقوط؛ جایگزین: نسل دوم با پروفایل ایمنی بهتر یا راهکارهای بهداشت خواب.
- قطع زودهنگام INCS پس از بهبود: در الگوی پایدار، نگهداری با کمترین دوز مؤثر توصیه میشود تا عود کم شود.
- نادیدهگرفتن چشمها: درمان همزمان کنژنکتیویت آلرژیک (قطره آنتیهیستامین/پایدارکننده ماستسل) کیفیت زندگی را بهطور چشمگیر بهبود میدهد.
- تهیه سالین با آب غیرایمن: همواره از آب استریل یا جوشخنکشده استفاده کنید و ظرف را تمیز نگه دارید.
جمعبندی
چه رینیت آلرژیک باشد چه غیرآلرژیک، ترکیب تشخیص دقیق فنوتیپ، درمان مرحلهای مبتنی بر شواهد و آموزش هدفمند، مسیر کاهش علائم و پیشگیری از عود است. INCS سنگبنای درمان AR پایدار است؛ آنتیهیستامینهای داخل بینی/خوراکی، ایپراتروپیوم و ترکیبها برحسب الگوی علائم افزوده میشوند. شستوشوی سالین و مدیریت محرکها اثر درمانی را تقویت میکنند. در بیماران منتخب، ایمنیدرمانی افق «تغییر سیر بیماری» را میگشاید. به یاد داشته باشید: تکنیک صحیح و تداوم، به اندازه انتخاب دارو اهمیت دارند.
چکلیست کوتاه کنترل روزمره و پیشگیری
- شستوشوی بینی را با آب استریل/جوشخنکشده و ظرف تمیز انجام دهید.
- اسپری داخل بینی را با نشانهگیری به سمت دیواره خارجی و بهطور منظم مصرف کنید.
- در فصل گرده پنجرهها را ببندید، پس از بیرونرفتن دوش بگیرید و پیشبینی گرده را پیگیری کنید.
- مصرف ضداحتقانهای موضعی را به حداکثر ۳–۵ روز محدود کنید.
- در صورت علائم پایدار/اثر بر کار و خواب، برای بررسی ایمنیدرمانی با متخصص مشورت کنید.
منابع انگلیسی معتبربرای مطالعهٔ بیشتر
- AAO-HNSF Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis (2015) — Full PDF
- ARIA 2016: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — World Allergy Organization Journal — PDF
- Rhinitis 2020: A practice parameter update — AAAAI/ACAAI — JACI — PDF
- EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines: Allergic Rhinoconjunctivitis (2018) — PDF
