تفسیر کشت و تست های سریع: تصمیم گیری بالینی

در عمل بالینی پرسش های تکراری مطرح می شود. آیا رشد یک کوکسی گرم مثبت در یک ست از کشت خون به معنای عفونت خونی است یا آلودگی محسوب می شود. آیا تست آنتی ژنی آنفلوانزا در بیمار پرخطر با تابلوی کلاسیک که در فصل اوج مراجعه کرده منفی شده و می توان بیماری را رد کرد. آیا کشت ادرار با شمارش پایین در فردی که تنها خستگی دارد و علامت ادراری ندارد نیاز به درمان دارد. پاسخ دقیق به این پرسش ها بدون فهم احتمال پیش آزمون و محدودیت های هر روش ممکن نیست. هدف نوشتار حاضر آن است که مسیر فکری تصمیم گیری را شفاف کند تا هر نتیجه آزمایشگاهی به جای ایجاد تردید به روشن تر شدن تصمیم کمک کند.

چارچوب پیشنهادی در این متن بر سه ستون اصلی استوار است. نخست آن که نمونه درست در زمان درست و با تکنیک درست گرفته شود زیرا کیفیت نمونه کلید اعتبار هر نتیجه است. دوم آن که روش سنجش با پرسش بالینی همخوان باشد یعنی بدانیم چه چیزی را اندازه می گیریم و نقطه قوت و ضعف آن چیست و در چه زمانی بهترین کارایی را دارد. سوم آن که نتیجه با احتمال پیش آزمون ترکیب شود تا ارزش پیش بینی کننده مثبت و منفی در زمینه واقعی بیمار محاسبه شود. در ادامه هر ستون با جزئیات شرح داده می شود و سپس نکات ویژه تفسیر برای انواع نمونه ها و تست های سریع ارائه می گردد.

این مقاله برای پزشکان عمومی و متخصصان داخلی و عفونی و پرستاران و کارشناسان آزمایشگاه بالینی و دانشجویان حرفه های سلامت تدوین شده است. تاکید بر ایمنی بیمار و پرهیز از درمان های غیر ضروری و همسویی با اصول استواردشیپ آنتی بیوتیکی است. خواننده باید به یاد داشته باشد که دستورهای دقیق دوز دارو و مدت درمان وابسته به راهنماهای معتبر و شرایط بالینی و عملکرد کلیه و کبد است و ارائه آنها در این متن بدون مشاهده بیمار و بدون استناد مستقیم انجام نمی شود. در صورتی که نیاز به مقدار دقیق دارید باید به دستورالعمل های رسمی مراجعه شود و در صورت پیچیدگی بالینی از مشاوره تخصصی استفاده گردد.

مبانی احتمال پیش آزمون و ارزش پیش بینی کننده

احتمال پیش آزمون همان احتمال وجود بیماری پیش از انجام تست است که از شرح حال و معاینه و اپیدمیولوژی و عوامل خطر به دست می آید. هر چه این احتمال بالاتر باشد نتیجه مثبت ارزش بیشتری دارد و نتیجه منفی کمتر می تواند بیماری را رد کند. برعکس در احتمال پیش آزمون پایین نتیجه مثبت با خطر مثبت کاذب همراه است و تکیه بر آن می تواند به درمان غیر ضروری بینجامد. بنابراین هر تفسیر باید از این پرسش آغاز شود که احتمال پیش آزمون را چقدر می دانیم و چه چیزی آن را افزایش یا کاهش می دهد.

ارزش پیش بینی کننده مثبت و منفی تابع حساسیت و ویژگی ذاتی تست و شیوع بیماری در جمعیت هدف است. یک تست آنتی ژنی برای ویروس تنفسی ممکن است ویژگی بالایی داشته باشد و وقتی مثبت می شود معمولاً معتبر باشد اما اگر احتمال پیش آزمون پایین باشد حتی ویژگی بالا نیز مثبت های کاذب ایجاد می کند. در مقابل تست های مولکولی بسیار حساس هستند و ممکن است در افراد بهبود یافته یا در کلونیزاسیون هم سیگنال را ثبت کنند و این امر نیازمند تفسیر دقیق با علائم و یافته های تصویربرداری است.

تغییرات فصلی و رخدادهای اپیدمیک و شیوع بیمارستانی می تواند احتمال پیش آزمون را در مدت کوتاهی دگرگون کند. برای نمونه در فصل اوج آنفلوانزا احتمال پیش آزمون بالاتر است و نتیجه منفی تست آنتی ژنی ارزش رد کردن کمتری دارد و انجام NAAT کمک کننده است. در بخش مراقبت های ویژه به علت تراکم آنتی بیوتیک و وسایل تهاجمی و حضور ارگانیسم های مقاوم احتمال پیش آزمون برای پاتوژن های خاص افزایش می یابد و کشت های سطحی باید با احتیاط تفسیر شود.

نکته مهم دیگر آن است که نتیجه آزمایش نه تنها احتمال پس آزمون را تغییر می دهد بلکه باید به تصمیم عملی تبدیل شود. اگر نتیجه ای قرار نیست اقدام درمانی یا مراقبتی را تغییر دهد انجام آن توجیهی ندارد. این اصل در مدیریت مبتنی بر ارزش اهمیت دارد و در استواردشیپ تشخیصی به آن تاکید می شود. بنابراین هرگاه نتیجه ای از نظر بالینی بی تاثیر است باید در سفارش آن تجدید نظر شود تا از تاخیر در اقدامات ضروری و افزایش هزینه و اضطراب بیمار پیشگیری گردد.

میکروبیولوژی و پاتوفیزیولوژی مرتبط با تفسیر

کشت به معنای رشد و شناسایی میکروارگانیسم در محیط مناسب است و معمولاً با رنگ آمیزی گرم و آزمون های بیوشیمی و ابزار های مدرن مانند طیف سنجی جرمی انجام می شود. نتیجه کشت بستگی به کیفیت و زمان و حجم نمونه دارد. در کشت خون هر چه حجم برداشت شده بیشتر باشد احتمال جداسازی ارگانیسم افزایش پیدا می کند و رعایت آسپسی پوست و درپوش بطری احتمال آلودگی را کم می کند. در کشت ادرار شمارش کلونی در واحد حجم گزارش می شود و تفسیر آن باید در بستر علائم بالینی انجام شود. در نمونه های تنفسی کیفیت اسمیر از نظر سلول های اپیتلیال و نوتروفیل شاخص مهمی برای اعتبار است و باید در گزارش مورد توجه قرار گیرد.

در تست های سریع اگر هدف آنتی ژن باشد حساسیت وابسته به بار میکروبی و زمان از شروع علائم است. هر چه نمونه نزدیک تر به زمان اوج دفع آنتی ژن گرفته شود احتمال مثبت شدن بیشتر است. اگر هدف اسید نوکلئیک باشد حساسیت معمولاً بالاتر است و حتی با بار کم نیز سیگنال ثبت می شود. این حساسیت بالا نقطه قوت است اما می تواند کلونیزاسیون یا بقای اسید نوکلئیک در دوره نقاهت را نشان دهد که الزاماً به معنای عفونت فعال نیست. فهم این تمایز به پیشگیری از درمان های غیر ضروری کمک می کند.

پاسخ ایمنی ذاتی شامل نوتروفیل ها و ماکروفاژها و مسیر های مکمل و پاسخ اکتسابی شامل آنتی بادی و لنفوسیت ها در شکل گیری تابلوی بالینی و بار میکروبی نقش دارند. در برخی عفونت های ویروسی مقدار آنتی ژن در روز های نخست بیشتر است و سپس کاهش می یابد در حالی که امکان شناسایی اسید نوکلئیک مدت بیشتری باقی می ماند. در عفونت های باکتریال بار بالاتر با زمان تا مثبت شدن کوتاه تر در کشت خون همراه است هرچند این ویژگی به تنهایی برای سنجش شدت کافی نیست و باید با علائم و لاکتات و شاخص های التهابی ترکیب شود.

مقاومت ضد میکروبی از راه های مختلف ایجاد می شود. تولید بتا لاکتاماز های وسیع الطیف یا کارباپنماز ها از طریق پلاسمید منتقل می شود و فشار انتخابی ناشی از مصرف آنتی بیوتیک انتشار آنها را تسهیل می کند. تغییر جایگاه هدف یا پمپ های خروجی و تغییر نفوذپذیری غشا نیز از سازوکار های دیگر است. شناخت الگو های مقاومت محلی و سابقه مصرف دارو در بیمار برای انتخاب درمان تجربی و تفسیر آنتی بیوگرام پس از شناسایی اهمیت دارد. در متن حاضر وارد جزئیات دوز و رده بندی دارو ها نمی شویم و بر اصول تصمیم گیری تاکید می کنیم.

باید توجه داشت که در برخی نواحی بدن کلونیزاسیون پایدار رخ می دهد. پوست و راه هوایی فوقانی و پرینه و مجرا های اداری از جمله این نواحی هستند. جدا سازی یک ارگانیسم از سطح زخم یا از نمونه خلط با کیفیت پایین الزاماً به معنای عفونت فعال نیست. کشت بافت عمقی و نمونه با کیفیت پس از دبریدمان سطح ارزش بالاتری دارد و باید تا حد امکان مورد استفاده قرار گیرد. در تفسیر هر گزارش باید این حقیقت همواره مد نظر باشد.

اپیدمیولوژی و اهمیت سلامت عمومی

بار بیماری های عفونی در کشور ها و مناطق مختلف متفاوت است و الگوهای فصلی نقش تعیین کننده دارند. ویروس های تنفسی در نیمه سرد سال شیوع بیشتری دارند و با تراکم جمعیت در فضا های بسته انتشار افزایش پیدا می کند. این تغییرات به صورت مستقیم احتمال پیش آزمون را تغییر می دهند و باید در سفارش و تفسیر تست های سریع مد نظر باشند. در نقاطی که پوشش واکسیناسیون کمتر است شیوع بیماری های قابل پیشگیری مانند آنفلوانزا و پنوموکوک بیشتر خواهد بود و این موضوع نیاز به مراقبت ویژه و مدیریت دقیق تر را افزایش می دهد.

در بیمارستان ها و به ویژه در بخش های مراقبت ویژه حضور وسایل تهاجمی و اعمال جراحی و آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باعث انتخاب ارگانیسم های مقاوم می شود. عفونت های بیمارستانی بار اقتصادی و بالینی سنگینی دارند و کاهش آنها نیازمند استواردشیپ تشخیصی و درمانی هماهنگ است. کاهش آلودگی کشت خون و پرهیز از درمان باکتریوری بدون علامت و کوتاه کردن منطقی دوره های درمان از اقدام های اثربخش هستند که باید به صورت نظام مند اجرا شوند.

گروه های در معرض خطر شامل شیرخواران و سالمندان و زنان باردار و بیماران دارای نقص ایمنی و گیرندگان پیوند و افراد با بیماری های مزمن هستند. در این گروه ها تظاهر بالینی ممکن است غیر تیپیک باشد و منفی کاذب در تست های کم حساسیت شایع تر است. بنابراین آستانه اقدام تشخیصی و درمانی باید با احتیاط تنظیم شود و همکاری نزدیک با متخصص عفونی و میکروبیولوژی بالینی اهمیت دارد.

از منظر سلامت عمومی آموزش بیمار و خانواده درباره نشانه های هشدار و تکمیل دوره های درمان در موارد اندیکه دار و رعایت بهداشت دست و تنفس نقش مهمی در کاهش انتقال دارد. در محیط های تجمعی مانند خانه سالمندان و خوابگاه ها پایش خوشه های علائم و اقدام های کنترلی به موقع از بروز اپیدمی پیشگیری می کند. مدیریت مناسب نمونه گیری و حمل و نگهداری نمونه ها نیز یک اقدام سلامت عمومی است زیرا کیفیت آزمایش ها را بالا می برد و از تکرار غیر ضروری جلوگیری می کند.

در طول فصل های بیماری تنفسی باید مسیر های ارجاع و آزمایش در دسترس باشند تا بیماران پرخطر دیر مراجعه نکنند. برنامه ریزی برای پاسخگویی آزمایشگاه و اولویت بندی نمونه های اورژانسی از اجزای حیاتی آمادگی نظام سلامت است. هر چه زمان پاسخ کوتاه تر و مسیر ارتباط آزمایشگاه و تیم بالینی شفاف تر باشد تصمیم گیری عملی تر و نتایج بهتر خواهد بود.

علائم و الگوهای تظاهر و تشخیص افتراقی

عفونت ها طیف گسترده ای از تظاهر را نشان می دهند. از بیماری خفیف با تب کم و علائم موضعی تا سپسیس و شوک که با ناپایداری همودینامیک و اختلال عملکرد اندام همراه است. در تفسیر نتیجه هر آزمایش باید تابلوی بالینی در مرکز توجه باشد. برای نمونه وجود تب و دیزوری و تکرر ادرار در کنار یک کشت ادرار با شمارش مناسب به نفع عفونت ادراری است در حالی که کشت مثبت بدون علامت در بسیاری از افراد مسن نشانگر باکتریوری بدون علامت است و معمولاً درمان نمی شود. در نمونه های تنفسی وجود ارتشاح جدید در تصویربرداری و تب و لکوسیتوز و کریتین های التهابی به همراه شواهد میکروبی به معنای پنومونی است نه صرف رشد میکروب در خلط.

تشخیص افتراقی باید علل غیر عفونی تب و درد و تنگی نفس و تغییر وضعیت ذهنی را نیز شامل شود. تب دارویی و بیماری های بافت همبند و آمبولی ریه و خونریزی زیر عنکبوتیه می توانند با تب بروز کنند و در این موارد تکیه بر تست های سریع عفونی تشخیص را به بیراهه می برد. نگاه وسیع و مرور داده های بالینی و آزمایشگاهی در کنار هم راهکار ایمن تری فراهم می کند.

نشانه های هشدار که نیاز به ارجاع فوری دارند

• علائم سپسیس شامل افت فشار خون پایدار و تاکی کاردی و تندنفسی و لاکتات بالا یا کاهش سطح هوشیاری
• شک بالینی به مننژیت یا عفونت سیستم عصبی مرکزی همراه با سردرد شدید و سفتی گردن و فوتوفوبیا یا اختلال هوشیاری
• دیسترس تنفسی یا هیپوکسمی در زمینه عفونت ریوی یا بیماری ویروسی شدید که با تابلوی بالینی سازگار است
• راش منتشر با درگیری مخاط یا درد شدید نامتناسب با معاینه که نگرانی درباره نکروز فاشیا را مطرح می کند
• نوتروپنی شدید یا بارداری همراه با تب و کانون نامشخص یا وجود کاتتر و علائم سیستمیک که نیاز به ارزیابی فوری دارد

عوامل خطر و موارد قابل تعدیل

کیفیت نمونه گیری از مهم ترین عوامل قابل تعدیل است. استفاده از تکنیک آسپتیک و ضدعفونی مناسب پوست و درپوش بطری در کشت خون و تهیه نمونه میان جریان تمیز در ادرار و توجه به زمان بندی نمونه تنفسی برای تست های آنتی ژنی از اقدام های کلیدی است. آموزش و بازخورد منظم به تیم های جمع آوری نمونه و ثبت نرخ آلودگی و خطا ها باعث بهبود پایدار می شود.

بیماری های زمینه ای مانند دیابت و نارسایی کلیه و بیماری مزمن کبد و بیماری انسدادی مزمن ریه و نارسایی قلب بر تظاهر بالینی و احتمال پیش آزمون اثر می گذارند. نقص ایمنی ناشی از مصرف کورتیکو استروئید یا دارو های بیولوژیک یا شیمی درمانی حساسیت به عفونت را افزایش می دهد و ممکن است به منفی کاذب در برخی تست ها بینجامد. وسایل تهاجمی مانند کاتتر مرکزی و پروتز ارتوپدی و دریچه مصنوعی نیز احتمال عفونت های پنهان را بیشتر می کنند و در تفسیر نتایج باید در نظر گرفته شوند.

الگو های مصرف آنتی بیوتیک در ماه های اخیر و سفر و تماس با محیط های پرخطر مانند خانه سالمندان یا بخش های بیمارستانی ریسک ارگانیسم های مقاوم را افزایش می دهد. این اطلاعات باید در شرح حال به دقت ثبت شود و در انتخاب درمان تجربی تا زمان روشن شدن نتایج نقش داشته باشد. در صورت رشد ارگانیسم مقاوم پس از شناسایی نیز دی اسکالیشن یا تغییر رژیم باید با نگاه به آنتی بیوگرام و وضعیت بالینی انجام شود.

الگوریتم تشخیص و ارزیابی پیش از درمان

رویکرد ایمن با شرح حال و معاینه دقیق آغاز می شود. سابقه زمانی علائم و تب و لرز و سرفه و درد پهلو و دیزوری و تنگی نفس و وضعیت فشار خون و نبض و اشباع اکسیژن باید ثبت شود. سپس احتمال پیش آزمون با توجه به اپیدمیولوژی و فصل و تماس ها و هم ابتلایی ها برآورد می شود. انتخاب تست بر اساس این احتمال انجام می شود. در احتمال بالا اگر تست کم حساسیت منفی شود باید از روش حساس تر استفاده شود. نمونه گیری باید پیش از دریافت اولین دوز آنتی بیوتیک در شرایط سازگار انجام شود. برای کشت خون حداقل دو ست از مسیر های محیطی جداگانه و با حجم کافی برداشت می شود. برای ادرار نمونه میان جریان تمیز یا نمونه کاتتری با تکنیک استریل تهیه می شود. برای تست های سریع تنفسی سواب نازوفارنکس با تکنیک صحیح و بر اساس دستورالعمل سازنده انجام می شود. در نهایت نتیجه با تابلوی بالینی تلفیق و تصمیم درباره شروع یا اصلاح درمان اتخاذ می شود.

جدول ۱. مقایسه کشت های رایج و نکات کلیدی تفسیر

جدول ۲. تست های سریع رایج و تصمیم گیری مبتنی بر احتمال پیش آزمون

تفسیر کشت و نکات اختصاصی بر حسب نوع نمونه

کشت خون: سالم ترین راه تفسیر کشت خون توجه به تعداد ست ها و نوع ارگانیسم و زمان تا مثبت شدن است. رشد یک باکتری پوست زی در یک ست ممکن است آلودگی باشد و در این حالت تطبیق با حال عمومی و پارامتر های التهابی و منبع های احتمالی اهمیت دارد. اگر همان ارگانیسم با الگوی یکسان در دو ست از دو مسیر جدا گزارش شود احتمال عفونت واقعی بالا خواهد بود. زمان تا مثبت شدن کوتاه ممکن است با بار میکروبی بالاتر همراه باشد اما نباید به تنهایی ملاک شدت قرار گیرد. در صورت تکرار مثبت شدن علی رغم درمان مناسب باید به اندوکاردیت یا منبع عمیق فکر کرد و ارزیابی با اکو و تصویربرداری و مشاوره انجام شود.

کشت ادرار: تفسیر کشت ادرار بدون علائم موضعی می تواند گمراه کننده باشد. بسیاری از سالمندان باکتریوری بدون علامت دارند و درمان در آنان جز در شرایط خاص توصیه نمی شود. در فرد علامت دار حتی شمارش های پایین می تواند معنادار باشد به ویژه اگر نمونه درست جمع آوری شده باشد. در بارداری غربالگری و درمان باکتریوری بدون علامت توصیه می شود و انتخاب دارو باید ایمن بودن برای جنین را در نظر بگیرد. در بیماران با کاتتر طولانی مدت وجود باکتری در ادرار بسیار شایع است و تصمیم درمان باید بر پایه علائم سیستمیک و موضعی و ریسک سپسیس باشد.

نمونه های تنفسی: خلط با کیفیت پایین ارزش تفسیری کمی دارد و ممکن است کلونیزاسیون را نشان دهد. در بیماران بستری و تهویه مکانیکی شستشوی برونکوآلوئولار یا نمونه های عمیق تر مفید تر است. تشخیص پنومونی باید با تابلوی بالینی و تصویربرداری سازگار باشد و رشد میکروب در خلط بدون شواهد دیگر نباید به درمان طولانی منجر شود. پنل های مولکولی چندگانه می توانند پاتوژن های ویروسی و باکتریایی را مشخص کنند اما نتیجه مثبت در نبود تابلوی بالینی باید با احتیاط تعبیر شود.

مایع مغزی نخاعی: در شک بالینی به مننژیت یا آنسفالیت درمان نباید به دلیل انتظار برای نتیجه کشت به تاخیر بیفتد. رنگ آمیزی و شمارش سلول و گلوکز و پروتئین سرنخ های مهمی برای تشخیص زودرس هستند و استفاده از روش های مولکولی می تواند اتیولوژی را سریع مشخص کند. پس از شناسایی ارگانیسم و الگوی حساسیت باید رژیم با نظر تیم عفونی تعدیل شود و مدت درمان بر اساس ارگانیسم و پاسخ بالینی تعیین گردد.

زخم و بافت: سوآب سطحی اغلب کلونیزاسیون را نشان می دهد و ممکن است درمان های غیر ضروری ایجاد کند. بهترین راه اخذ نمونه از بافت عمقی پس از دبریدمان سطح است تا پاتوژن واقعی شناسایی شود. در وجود نشانه های سیستمیک یا گسترش بافتی کنترل منبع مانند درناژ یا دبریدمان شرط لازم موفقیت درمان است. پس از کنترل منبع انتخاب دارو باید بر اساس الگوی حساسیت و نفوذ بافتی و ایمنی میزبان انجام شود.

کاتتر و دستگاه های کاشتنی: در صورت شک به عفونت کاتتر برداشت آن در موارد منتخب و کشت نوک کاتتر همراه با نمونه محیطی می تواند مفید باشد. اختلاف معنی دار زمان تا مثبت شدن میان نمونه کاتتری و محیطی در کنار علائم بالینی به نفع منبع کاتتر است. تصمیم به برداشت یا حفظ دستگاه های کاشتنی به نوع ارگانیسم و ثبات بیمار و امکان کنترل منبع بستگی دارد و باید با نظر تیم های مرتبط اتخاذ شود.

مدفوع و کلستریدیوئیدس دیفیسیل: تست کردن افراد بدون اسهال ارزش ندارد. الگوریتم های دو یا سه مرحله ای شامل آنتی ژن و سم و روش مولکولی در کنار هم کارایی بیشتری دارند و نتایج ناهمخوان نیازمند تفسیر دقیق هستند. پس از درمان موفق نباید برای تایید بهبودی تست تکرار شود زیرا ممکن است مدت ها مثبت باقی بماند.

تفسیر تست های سریع و پیوند با تصمیم بالینی

تست های آنتی ژنی با ویژگی بالا وقتی مثبت می شوند غالباً معتبر هستند و می توانند تصمیم های فوری مانند ایزولاسیون و شروع درمان ضد ویروسی در افراد پرخطر را تسهیل کنند. در مقابل نتیجه منفی در احتمال پیش آزمون بالا قابل اعتماد نیست و باید با روش مولکولی تکمیل شود. در کودکان با گلودرد در صورت منفی شدن تست آنتی ژنی کشت گلو توصیه می شود زیرا احتمال منفی کاذب بیشتر است. در فصل های اوج بیماری های تنفسی رویکرد مرحله ای و استفاده از روش حساس تر در بیماران بستری منطقی است.

روش های مولکولی تک هدف یا چندگانه سرعت تشخیص را بالا می برند و می توانند مسیر درمان را اصلاح کنند. با این حال کشف همزمان چند پاتوژن باید با علائم تفسیر شود و تصمیم بر درمان تنها بر پایه یک نتیجه مولکولی بدون شواهد بالینی ممکن است به مصرف غیر ضروری دارو بینجامد. آگاهی از این ظرافت ها در تعامل بین تیم عفونی و آزمایشگاه اهمیت دارد و مانع از اقدامات نالازم می شود.

از آنتی بیوگرام تا نسخه بالینی

گزارش حساسیت معمولاً بر اساس دسته بندی حساس و میانه و مقاوم ارائه می شود و در برخی نظام ها از اصطلاح حساس با نیاز به افزایش مواجهه استفاده می شود. تفسیر این برچسب ها باید با محل عفونت و نفوذ دارو و وضعیت بیمار ترکیب شود. دارویی که در آزمایشگاه حساس گزارش شده ممکن است در بافتی که نفوذ مناسبی ندارد موثر نباشد. برعکس داروی میانه با دوز و مسیر مناسب و کنترل منبع می تواند نتیجه قابل قبول بدهد. در تصمیم نهایی باید به تداخلات دارویی و عملکرد کلیه و کبد و عوامل فردی توجه شود.

شاخص های فارماکودینامیک مانند نسبت زمان بالاتر از حداقل غلظت مهاری یا نسبت سطح زیر منحنی به حداقل غلظت مهاری برای برخی دارو ها مهم است و طراحی دوز باید طوری باشد که این اهداف در بافت هدف به دست آید. در عفونت های شدید و در حضور ارگانیسم های با حداقل غلظت مهاری بالا ممکن است نیاز به راهکار های افزایش مواجهه باشد که باید با پایش ایمنی انجام شود. در موارد خاص تصمیم خارج از مجوز رسمی ممکن است مطرح شود که تنها با استناد معتبر و پس از توضیح و رضایت آگاهانه قابل قبول است.

درمان مرحله ای و همسویی با نتایج آزمایش

در بیمار ناپایدار شروع درمان تجربی مبتنی بر محل احتمالی عفونت و ریسک ارگانیسم های مقاوم ضروری است و تاخیر در آن پیامد های نامطلوب دارد. به محض دریافت نتایج شناسایی و حساسیت باید دی اسکالیشن منطقی انجام شود. این کار از عوارض دارویی و مقاومت و هزینه می کاهد و کیفیت مراقبت را افزایش می دهد. در بیمار پایدار باید نمونه ها پیش از شروع درمان دریافت شود و سپس با تکیه بر احتمال پیش آزمون و شدت علائم تصمیم گیری شود.

تبدیل مسیر وریدی به خوراکی در زمان مناسب یکی از ابزار های مهم کاهش طول بستری و افزایش رضایت بیمار است. شرط آن بهبود همودینامیک و امکان جذب گوارشی و وجود فرآورده خوراکی با زیست دستیابی مناسب است. مدت درمان باید بر اساس محل عفونت و کنترل منبع و پاسخ بالینی انتخاب شود و از دوره های طولانی بدون اندیکاسیون پرهیز گردد.

اصول استواردشیپ آنتی بیوتیک و همسویی تشخیصی

• پیشگیری از آلودگی نمونه با آموزش و بازخورد و پایش مستمر کیفیت و ثبت شاخص های عملکردی
• انتخاب تست های لازم بر اساس احتمال پیش آزمون و پرهیز از آزمون هایی که نتیجه آنها تصمیم را تغییر نمی دهد
• دی اسکالیشن پس از شناسایی و حساسیت و تبدیل مسیر وریدی به خوراکی هنگامی که شرایط بیمار اجازه می دهد
• پرهیز از درمان کلونیزاسیون و باکتریوری بدون علامت به جز اندیکاسیون های تعریف شده مانند بارداری و اقدام اورولوژیک
• تعیین مدت منطقی درمان بر اساس محل عفونت و کنترل منبع و پاسخ و ثبت تصمیم ها برای بازنگری منظم

مراقبت حمایتی و کنترل عفونت

مایع درمانی مناسب و کنترل تب و درد و اکسیژن تراپی و تهویه در صورت نیاز و تغذیه کافی از اصول مراقبت حمایتی هستند. پیشگیری از ترومبوآمبولی با ارزیابی ریسک و کنترل دقیق گلوکز در بیماران دیابتی اهمیت دارد. رعایت احتیاطات مبتنی بر راه انتقال مانند تماس و قطره ای و هوابرد باید بر اساس پاتوژن و وضعیت بیمار اجرا شود. آموزش بیمار و خانواده درباره علائم هشدار و چگونگی دسترسی به مراقبت در صورت بدتر شدن حال عمومی باید بخشی از برنامه ترخیص باشد.

کنترل عفونت در بیمارستان به همکاری چند رشته ای نیاز دارد. بهداشت دست و استفاده درست از تجهیزات محافظتی و نظافت زیربنایی و مدیریت صحیح پسماند و تهویه مناسب از ستون های اصلی هستند. راه اندازی مسیر های سریع برای گزارش نتایج بحرانی از آزمایشگاه به تیم بالینی زمان تصمیم گیری را کاهش می دهد و پیامد ها را بهبود می بخشد.

مداخلات غیر دارویی و کنترل منبع

در بسیاری از عفونت های عمقی بدون کنترل منبع بهبود پایدار امکان پذیر نیست. درناژ آبسه و دبریدمان بافت نکروتیک و برداشت کاتتر آلوده و تعویض کاتتر ادراری در زمان مناسب از اقدام های کلیدی اند. ارزیابی تصویربرداری به ویژه در شک به آبسه های داخل شکمی یا مهره ای راهنمای عمل است. همکاری نزدیک تیم جراحی و عفونی و بیهوشی برای زمان بندی و انتخاب روش بهتر است تا خطر عوارض کاهش یابد.

گروه های خاص و تعدیل تصمیم ها

کودکان و نوزادان

در کودکان با گلودرد اگر تست آنتی ژنی منفی شود و احتمال بالینی وجود داشته باشد کشت گلو توصیه می شود. در نوزادان تب بی منبع الگوریتم های خاص خود را دارد و تصمیم برای کشت خون و مایع مغزی نخاعی بر اساس سن و ریسک انجام می شود. نمونه گیری ادرار در خردسالان باید با روش های مناسب انجام شود تا آلودگی به حداقل برسد. تصمیم گیری درباره شروع آنتی بیوتیک باید احتیاط آمیز باشد و در صورت امکان پس از دریافت نمونه ها انجام شود.

سالمندان

در سالمندان علائم غیر اختصاصی مانند گیجی و بی اشتهایی شایع است و ممکن است به سادگی به عفونت ادراری نسبت داده شود. با این حال باکتریوری بدون علامت بسیار شایع است و درمان آن معمولاً توصیه نمی شود. تصمیم درمان باید بر اساس وجود نشانه های موضعی و سیستمیک و یافته های آزمایشگاهی باشد. پرهیز از آنتی بیوتیک غیر ضروری خطر اسهال ناشی از کلستریدیوئیدس دیفیسیل و تداخلات دارویی را کاهش می دهد.

بارداری و شیردهی

در بارداری غربالگری و درمان باکتریوری بدون علامت توصیه می شود زیرا با پیامد های نامطلوب بارداری ارتباط دارد. انتخاب دارو باید ایمنی جنین و مادر را لحاظ کند و تصمیم ها بر اساس راهنما های معتبر انجام شود. در گلودرد استرپتوکوکی و عفونت های تنفسی ویروسی رویکرد تشخیصی و درمانی با توجه به ایمنی مادر و جنین تنظیم می شود و از دارو های پر خطر پرهیز می گردد.

نقص ایمنی و پیوند

در افراد دارای نقص ایمنی نتایج منفی کاذب در تست های کم حساسیت بیشتر است و آستانه اقدام تشخیصی و درمانی باید پایین تر باشد. ارگانیسم های فرصت طلب و الگو های مقاومت پیچیده مطرح هستند و گاهی به کشت های اختصاصی و روش های مولکولی گسترده نیاز است. همکاری نزدیک با تیم پیوند و عفونی و میکروبیولوژی ضروری است و هر تصمیم باید بر اساس ارزیابی جامع خطر و فایده اتخاذ شود.

نارسایی کلیه و کبد

تنظیم دوز دارو و پایش سمیت در این بیماران بخشی از ایمنی بیمار است. انتخاب رژیم باید به توانایی دفع دارو و تداخلات توجه کند. هر تصمیم درباره افزایش مواجهه دارویی باید همراه با پایش دقیق باشد و در صورت امکان از روش های درمانی موضعی و کنترل منبع استفاده شود تا نیاز به دوز بالا کاهش یابد.

بیماران با وسایل کاشتنی

کاتتر ها و دریچه های مصنوعی و پروتز ها خطر عفونت های پنهان را بالا می برند. در حضور نشانه های سیستمیک و تکرار مثبت شدن کشت خون باید به اندوکاردیت یا عفونت پروتز شک کرد و ارزیابی تصویربرداری و مشاوره تخصصی انجام داد. تصمیم برای برداشت یا حفظ وسیله به ارگانیسم و شدت و پاسخ اولیه بستگی دارد.

پیشگیری و مراقبت های روزمره

آموزش درباره شستن دست و رعایت بهداشت تنفسی و تکمیل واکسیناسیون و استفاده درست از ماسک در شرایط توصیه شده از اصول پیشگیری است. پایش نشانه های هشدار و مراجعه به موقع و پیگیری پس از ترخیص برای ارزیابی پاسخ و عوارض و پایبندی به درمان کیفیت مراقبت را بهبود می بخشد. در محل کار و مدرسه ارزیابی امکان بازگشت باید بر اساس وضعیت عمومی و خطر انتقال و نوع عفونت انجام شود و بهتر است معیار های روشن به بیمار ارائه گردد تا از سردرگمی جلوگیری شود.

اشتباهات رایج بیماران و پیامد ها

خوددرمانی با آنتی بیوتیک بدون نسخه: این اقدام خطر مقاومت و عوارض دارویی را افزایش می دهد و می تواند کشت ها را منفی کاذب کند و تشخیص منبع را دشوار سازد. در صورت نیاز به درمان باید بر اساس معاینه و دستور پزشک انجام شود.

قطع زودهنگام دارو یا مصرف نامنظم: این رفتار باعث عود و انتخاب سویه های مقاوم می شود و ممکن است نیاز به درمان طولانی تر ایجاد کند. پایبندی به برنامه تجویز شده بخشی از درمان موثر است.

پنهان کردن مصرف دارو یا مکمل: بسیاری از آنتی بیوتیک ها با دارو های قلبی و ضد انعقاد و دارو های ضد آریتمی تداخل دارند. اطلاع رسانی کامل به پزشک از خطا های خطرناک جلوگیری می کند.

نادیده گرفتن ایزولاسیون و بهداشت دست: انتقال پاتوژن ها به خانواده و همکاران یا ایجاد عفونت های بیمارستانی را تسهیل می کند. رعایت توصیه ها بخش مهمی از درمان است.

تعلل در مراجعه با وجود علائم هشدار: تاخیر در شروع درمان سپسیس یا مننژیت با پیامد های بد همراه است. آگاهی از نشانه های هشدار و دسترسی سریع به خدمات ضروری است.

جمع بندی و نکته های تصمیم گیری

تفسیر کشت و تست های سریع زمانی دقیق و مفید است که با سه پرسش اساسی همراه باشد. آیا نمونه با کیفیت و در زمان درست گرفته شده است. آیا روش سنجش با پرسش بالینی همخوان است و حدود حساسیت و ویژگی آن را می دانیم. آیا نتیجه با احتمال پیش آزمون تلفیق شده و ارزش پیش بینی کننده آن در زمینه بیمار محاسبه شده است. اگر به هر یک از این پرسش ها پاسخ منفی باشد باید در سفارش و تفسیر و اقدام درمانی احتیاط کرد. در بیمار ناپایدار نمونه ها باید بی درنگ تهیه و درمان تجربی آغاز شود و سپس با نتایج شناسایی و حساسیت دی اسکالیشن انجام شود. در بیمار پایدار باید از آزمون هایی استفاده کرد که نتیجه آنها تصمیم را تغییر می دهد. پرهیز از درمان کلونیزاسیون و باکتریوری بدون علامت و کوتاه کردن منطقی دوره درمان و تبدیل مسیر در زمان مناسب از دستاورد های مستقیم این چارچوب است. این اصول در کنار کنترل منبع و مراقبت حمایتی و آموزش بیمار تصویری کامل از تصمیم گیری ایمن ارائه می دهند.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. IDSA — Clinical Practice Guideline for Asymptomatic Bacteriuria
2. CDC — Blood Culture Contamination Overview
3. CDC — Guide for Influenza Testing in Clinical Settings
4. NICE — Clostridioides difficile infection: antimicrobial prescribing