این مطلب صرفاً برای آموزش نوشته شده است و جایگزین معاینهٔ پزشکی، تشخیص اختصاصی یا نسخهٔ شخصی شما نیست. اگر با علائمی مانند درد و تورم ناگهانی اندام، تنگی نفس/درد قفسهٔ سینه، سردرد شدید با اختلال هوشیاری، خونریزی کنترلنشده، لکهبینیهای گسترده یا کاهش سطح هوشیاری روبهرو شدید، به اورژانس مراجعه کنید و ارزیابی فوری را بهتعویق نیندازید.
نقطهٔ شروع: الگوهای بالینی که باید جدی گرفت
وریدهای اندام تحتانی شایعترین محل DVT هستند؛ تظاهرات کلاسیک شامل تورم یکطرفه، درد فشاری ساق و گرمی پوست است. در PE ممکن است تنگی نفس ناگهانی، درد پلوریتیک، هموپتیزی یا سنکوپ دیده شود. در ترومبوزهای غیرمعمول (سینوسهای وریدی مغز، وریدهای اسپلنکنیک) سردرد مقاوم، تشنج یا درد شکم و بزرگی طحال محتملاند. در سوی دیگر طیف، اختلالات خونریزیدهنده (هموفیلی، بیماری فونویلبراند، ترومبوسیتوپنی ایمنی) با کبودیهای خودبهخود، خونریزی مخاطی، منوراژی یا خونریزی طولانی پس از اقدامات کوچک خود را نشان میدهند. افتراق «خونریزی ناشی از کاهش فاکتور» از «اختلال عملکرد پلاکت» یا «مصرف انعقادی» (DIC) برای انتخاب آزمایشها و درمان حیاتی است.
ارجاع بهموقع: چه زمانی باید مسیر را تسریع کرد؟
نشت اکسیژن در PE پرخطر، اختلال شدید نورولوژیک در CVST، علائم شوک/سپسیس در DIC، یا خونریزیهای تهدیدکنندهٔ حیات (طبق تعاریف «Major Bleeding») همگی نیازمند ارجاع فوری به مراکز با توان ICU/هماتولوژی هستند. در حضور فاکتورهای خطر (جراحی اخیر، بیحرکتی، سرطان فعال، بارداری/پسزایمان، هورموندرمانی، سابقهٔ شخصی/خانوادگی ترومبوز یا خونریزی) آستانهٔ تشخیص و اقدام باید پایینتر باشد.
تشخیص قدمبهقدم: از احتمال بالینی تا تأیید آزمایشگاهی/تصویری
در «سفر تشخیصی»، سه محور باید بهصورت نظاممند طی شود: (۱) تخمین احتمال پیشآزمون بر اساس تاریخچه/معاینه (برای DVT/PE با ابزارهای معتبر بالینی)، (۲) استفادهٔ هوشمندانه از D-dimer با آستانههای استاندارد یا سن-تطبیق، (۳) تأیید با تست تصویربرداری مناسب (اولتراسوند داپلر برای DVT، CTPA برای PE؛ MRV/CTV برای CVST؛ داپلر/سونوگرافی دوبعدی و CT/MR برای SVT). در اختلالات خونریزیدهنده، الگوریتم پایه با CBC/اسمیر، PT/INR، aPTT، فیبرینوژن، و در صورت لزوم آزمونهای اختصاصی فاکتور/فونویلبراند و آزمونهای عملکرد پلاکت آغاز میشود.
الگوریتمهای تشخیص DVT/PE در محیطهای سرپایی و اورژانس
راهنماهای ملی (NICE NG158؛ نسخهٔ ۲۰۲۰ با بهروزرسانیهای ۲۰۲۳–۲۰۲۵) چارچوب عملی روشن برای انتخاب D-dimer و تصویربرداری بر مبنای احتمال بالینی ارائه میکنند. در احتمال بالینی پایین/میانی، D-dimer منفی میتواند VTE را کنار بگذارد؛ در احتمال بالا، مستقیم به تصویربرداری بروید. استفاده از آستانهٔ سن-تطبیق (برای سن بالای ۵۰ سال بهصورت «سن × ۱۰ μg/L (فیبرینوژن معادل)» برای برخی روشها) بهرهوری تشخیص را بدون افت ایمنی بهبود میبخشد؛ با این حال باید با نوع آزمون در آزمایشگاه محلی همخوان باشد و در چارچوب راهنما بهکار رود.
جدول ۱. نقشهٔ سادهٔ تشخیص DVT/PE بر اساس احتمال پیشآزمون
| سناریو | اقدام نخست | تفسیر/گام بعدی | نکتهٔ ایمنی |
|---|---|---|---|
| احتمال پایین/میانی DVT | D-dimer باکیفیت | اگر منفی: کنارگذاری؛ اگر مثبت: اولتراسوند داپلر | در بارداری/پسزایمان، تفسیر D-dimer محدود است؛ مسیر اختصاصی پیروی شود. |
| احتمال بالا DVT | اولتراسوند فشاری اندام | مثبت: درمان؛ منفی: تکرار طی ۵–۷ روز یا آزمونهای مکمل | در صورت تأخیر، تصمیم دربارهٔ «پیشدرمانی» با تیم بالینی گرفته میشود. |
| احتمال پایین/میانی PE | D-dimer (در دسترس) یا قوانین تصمیمگیری معتبر | منفی: کنارگذاری؛ مثبت: CTPA | در مقابل حساسیت پایین PERC در سالمندان احتیاط کنید. |
| احتمال بالا PE یا ناپایداری همودینامیک | CTPA فوری (یا اکو/CTA در دسترس) | تأیید: درمان؛ اگر غیرممکن: تصمیمسازی تیمی براساس شواهد غیرمستقیم | در شوک همراه با PE پرخطر، مسیر احیاء و تیم چندرشتهای فعال میشود. |
«چه کسی و چه زمانی؟» در آزمایش ترومبوفیلی اولیه/اکتسابی
آزمایش بیهدفِ ترومبوفیلی خطر «برچسبزنی» و تصمیمهای درمانی نابهجا را بالا میبرد. راهنمای ASH در ۲۰۲۳ تأکید میکند که آزمونها باید گزینشی باشند: سن پایین با VTE بدون علت، عودهای مکرر، محلهای غیرمعمول، سابقهٔ خانوادگی قوی، یا شک بالینی به APS/نقایص شدید طبیعی. زمان نمونهگیری (دور از فاز حاد/مصرف داروهای ضدانعقاد) و امکان مداخلهٔ معنادار بر مبنای نتیجه باید پیشاپیش روشن شود.
جدول ۲. منطق سفارش آزمایشهای ترومبوفیلی و زمان مناسب نمونهگیری
| شاخص بالینی | آزمونهای محتمل | زمانمندی نمونه | پیام عملی |
|---|---|---|---|
| VTE در سن پایین/محل غیرمعمول یا عود مکرر | جهش فاکتور V لیدن، پروترومبین G20210A، آنتیترومبین، پروتئین C/S | خارج از فاز حاد؛ دور از ضدانعقادها (بهویژه هپارین/وارفارین) | نتیجه باید قابلیت تغییر مدت/نوع درمان را داشته باشد. |
| شک به سندرم آنتیفسفولیپید (APS) | لاکوپس آنتیکواگولانت، آنتیکاردیولیپین IgG/IgM، Anti-β2GP1 IgG/IgM | دو بار فاصلهدار (≥۱۲ هفته) برای اثبات پایداری | در APS با ریسک بالا، انتخاب ضدانعقاد و مدت درمان تفاوت دارد. |
| ترومبوز مرتبط با بارداری | الگوی محدود: تمرکز بر APS/نقایص شدید | مشورت با هماتولوژی؛ برخی آزمونها در بارداری قابلاتکاء نیستند | نتایج باید در تصمیمسازی پیشگیری بارداریهای بعدی نقش داشته باشند. |
تصمیمسازی مشترک: توازن سود/زیان و ترجیحات بیمار
پس از تأیید تشخیص، قلب تصمیمسازی انتخاب «شدت/نوع/مدت» درمان و همترازی آن با اولویتهای بیمار است: پیشگیری از عود، مدیریت علائم، کاهش خطر خونریزی، کیفیت زندگی، و هزینه/دسترسی. گفتوگوی شفاف دربارهٔ عدم قطعیتها، همارزهای درمانی و مسیرهای جایگزین (مثلاً شرکت در کارآزماییهای بالینی) بخشی از استاندارد مراقبت است.
- هدف مشترک را صورتبندی کنید: جلوگیری از عود، کنترل علائم، یا به حداقل رساندن بار درمان.
- گزینههای همارز را با زبان ساده توضیح دهید (مثلاً DOAC در برابر VKA/LMWH برحسب شرایط).
- خطر خونریزی فردی را مرور کنید و برنامهٔ «اگر خونریزی شد چه کنیم؟» بنویسید.
- نیازهای خاص (بارداری، نارسایی کلیه/کبد، سرطان فعال، سنین بسیار بالا/پایین) را از ابتدا دخیل کنید.
- زمان بازبینی تصمیم (مثلاً ۳ ماه پس از شروع ضدانعقاد) را از همان ابتدا تعیین کنید.
خطوط درمان: از فاز اولیه تا پیشگیری ثانویه
راهنمای ASH (۲۰۲۰) درمان VTE را در سه فاز تعریف میکند: «مدیریت اولیه» (تقریباً ۵–۲۱ روز نخست)، «درمان اصلی» (معمولاً ۳–۶ ماه)، و «پیشگیری ثانویه» (پس از ۳–۶ ماه در صورت باقیبودن ریسک/عدم علت گذرا). انتخاب دارو بر پایهٔ زیستشناسی بیمار (کلیه/کبد، تداخلات)، زمینهٔ بیماری (سرطان/APS/حاملگی)، و ترجیحات انجام میشود. در اکثر بالغین بدون سرطان فعال/APS/نارسایی شدید، داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم (DOAC) بهعنوان خط اول ترجیح داده میشوند؛ در سرطان فعال، DOAC یا LMWH بر اساس ریسک خونریزی گوارشی/راههای صفراوی، تداخلات و ترجیحات بیمار انتخاب میشود. در APS با ریسک بالا، رویکرد مبتنی بر VKA همچنان مرسوم است و استفاده از DOAC نیازمند احتیاط/برچسبگذاری بهعنوان «آف-لیبل» در برخی زیرگروهها است.
درمانهای ضدانعقاد: اصول انتخاب بدون ورود به نسخهنویسی
انواع اصلی شامل هپارینهای تزریقی (UFH/LMWH)، آنتاگونیستهای ویتامین K، و DOACها هستند. «دوز، شروع و تعدیل» به سناریو و راهنمای جاری بستگی دارد و باید توسط تیم درمان تعیین گردد. در PE پرخطر با ناپایداری همودینامیک، ترومبولیز سیستمیک/کتتری یا گزینههای مداخلهای در مراکز دارای تجربه بررسی میشود. در موارد کنتراندیکاسیون مطلق به ضدانعقاد و خطر بالای مرگ ناشی از PE، فیلتر IVC فقط بهطور موقت و با برنامهٔ خروج مورد بحث قرار میگیرد. انتخاب/استفاده از «آنتیدوتها» (مانند مهارکنندهٔ اختصاصی دابیگاتران یا آنتاگونیست فاکتور Xa) باید طبق اندیکاسیونهای تأییدشدهٔ تنظیمگر و تیم چندرشتهای صورت گیرد.
جدول ۳. فازهای درمان VTE و پیامهای عملی
| فاز | هدف | گزینههای رایج | پیامهای ایمنی/عملی |
|---|---|---|---|
| مدیریت اولیه (۵–۲۱ روز) | پایدارسازی، پیشگیری از گسترش لخته | هپارین/DOAC با توجه به سناریو | ارزیابی خونریزی فعال، عملکرد کلیه/کبد، و تداخلات دارویی |
| درمان اصلی (۳–۶ ماه) | رفع خطر عود زودهنگام | DOAC/VKA/LMWH برحسب بیمار و زمینه | در علت گذرا: معمولاً ۳ ماه؛ در موارد دیگر: فردمحور |
| پیشگیری ثانویه (پس از ۳–۶ ماه) | کاهش خطر عود دیررس | ادامهٔ ضدانعقاد در دوز درمانی/کاهیده (برخی سناریوها) | در VTE بدون علت یا با ریسک پایدار، «ادامهٔ نامحدود» ممکن است ارجح باشد (مبتنی بر ریسک خونریزی/ترجیحات) |
اگر حین درمان عود رخ دهد یا خونریزی کنیم؟
در عود اثباتشدهٔ VTE حین مصرف VKA با INR درمانی، تغییر به LMWH و بازبینی عوامل تداخل/جذب/پایبندی مطرح است. در عود حین DOAC، ارزیابی دوز/تعامل و سوئیچ به LMWH گزینهٔ محتمل است. در خونریزیهای «Major» یا «بالینی-اهمیتدار غیرماژور»، توقف موقت، اقدامات حمایتی، استفادهٔ منطقی از محصولات خونی (با رعایت راهنمای AABB) و در صورت اندیکاسیون، آنتیدوت/پروترومبین کمپلکس کنسانتره تحت نظر تیم تخصصی انجام میشود. بازآغاز ضدانعقاد پس از خونریزی بزرگ تصمیمی مشترک است که توازن خطر/فایدهٔ فردی را میسنجد.
اختلالات انعقادی خونریزیدهنده: از آزمایش پایه تا درمانهای هدفمند
خونریزی میتواند پیامد «کاهش فاکتور»، «اختلال عملکرد پلاکت»، «کاهش تعداد پلاکت»، یا «مصرف و فعالسازی سیستم انعقادی» باشد. راهنمای مشترک ASH/ISTH/NHF/WFH در ۲۰۲۱ برای بیماری فونویلبراند (VWD) چارچوب روشنی برای تشخیص (BAT، VWF:Ag، VWF:Act، FVIII، فنوتیپهای تایپ ۱/۲/۳، و نقش ژنتیک) و مدیریت (دزمئوپرسین در پاسخدهندگان، کنسانترههای VWF، آنتیفیبرینولیتیکها، و راهبردهای مدیریت قاعدگی/جراحی) ارائه کرده است. در ITP (راهنمای ASH ۲۰۱۹، مرور ۲۰۲۲)، کورتیکواستروئید کوتاهمدت بهعنوان خط نخست، و گزینههای خط دوم/سوم بر اساس شدت، علائم و اهداف بیمار انتخاب میشوند. در DIC (ارتباطات SSC-ISTH و بهروزرسانی ۲۰۲۵)، تعریف/اسکور اصلاح شده بر ادغام دادههای بالینی و شاخصهای آزمایشگاهی (پلاکت، PT/INR، فیبرینوژن، D-dimer) تأکید دارد و مدیریت بر «کنترل علت زمینهای + حمایت خونشناختی هدفمند» استوار است.
جدول ۴. اختلالات خونریزیدهندهٔ منتخب—الگوهای آزمایش و ستونهای درمان
| اختلال | کلیدهای تشخیصی | درمانهای محوری (بدون جزئیات نسخه) | نکات ایمنی/پایش |
|---|---|---|---|
| VWD (۲۰۲۱) | BAT؛ VWF:Ag/VWF:Act/FVIII؛ زیرنوعیابی ۱/۲/۳ | دزمئوپرسین در پاسخدهندگان؛ کنسانترههای VWF؛ ترانکزامیک اسید؛ راهبردهای قاعدگی | ارزیابی پاسخ به دزمئوپرسین؛ پرهیز از مایعات هیپوتونیک پس از آن در برخی جمعیتها |
| ITP (۲۰۱۹/مرور ۲۰۲۲) | ترومبوسیتوپنی ایزوله؛ رد علل ثانویه | کورتیکواستروئید کوتاهمدت؛ درمانهای خط دوم/سوم برحسب هدف | پایش خونریزی/کیفیت زندگی؛ آستانههای انتقال پلاکت طبق AABB/راهنما |
| DIC (بهروزرسانی ۲۰۲۵ SSC-ISTH) | اسکور بالینی/آزمایشگاهی؛ سپسیس/تروما/بدخیمی | درمان علت؛ حمایت مؤلفهای (فیبرینوژن/پلاکت) برحسب نشانهها؛ ضدانعقاد انتخابی در ترومبوز غالب | پایش سریالی اسکور؛ توازن خونریزی/ترومبوز |
سناریوهای ویژه که تصمیم را تغییر میدهند
بارداری و پسزایمان
خطر VTE در بارداری/پسزایمان بالا میرود. راهنمای ASH (۲۰۱۸) دربارهٔ تشخیص/پیشگیری/درمان تأکید میکند که انتخاب ضدانعقاد، زمان شروع/ادامه تا هفتههای پس از زایمان، و مدیریت حین شیردهی باید فردیسازی شود. برخی آزمونهای ترومبوفیلی در بارداری قابلاعتماد نیستند و زمان مناسب نمونهگیری اهمیت دارد.
سرطان فعال
در بیماران مبتلا به سرطان و VTE، ASH (۲۰۲۱) توصیه میکند DOAC یا LMWH بهعنوان درمان اولیه بر مبنای ریسک خونریزی و تداخلات انتخاب شود. مدت درمان معمولاً تا زمانیکه سرطان فعال/درمان فعال ادامه دارد، برقرار میماند و تصمیمگیری دربارهٔ «ادامهٔ نامحدود» بر اساس ریسک عود/خونریزی و ترجیحات بیمار صورت میگیرد.
APS و انتخاب ضدانعقاد
راهنمای SSC-ISTH (۲۰۲۰) در APS بر اولویت VKA در بسیاری از بیماران، بهویژه موارد پُرریسک (مثلاً «سهمثبت») تأکید کرده و استفاده از DOAC را در این زیرگروهها نامطلوب/خلاف توصیه میداند. هر تصمیم دربارهٔ تغییر دارو باید با بیمار بهاشتراک گذاشته شود و «آف-لیبل» بودن برخی انتخابها شفاف اعلام گردد.
HIT (ترومبوسیتوپنی القاشده با هپارین)
در بیمارانی که پس از مواجهه با هپارین دچار افت پلاکت/ترومبوز میشوند، راهنمای ASH (۲۰۱۸) توصیه میکند ابتدا احتمال را با «۴T’s» بسنجید؛ در احتمال متوسط/بالا فوراً هپارین را قطع کنید و از ضدانعقاد غیرهپارینی استفاده کنید؛ تأیید آزمایشگاهی (آزمونهای ایمونولوژیک/عملکردی) مسیر را تکمیل میکند. استفادهٔ نا بهجا از هپارین در HIT پیامدهای سنگین دارد؛ لذا شتاب در اقدام، همزمان با دقت تشخیصی، حیاتی است.
ترومبوزهای غیرمعمول: سینوسهای وریدی مغز و اسپلنکنیک
در CVST، تصویرنگاری و شروع ضدانعقاد (در غیاب کنتراندیکاسیون) حتی در حضور خونریزی وریدی پارنشیمل معمولاً توصیه میشود و تصمیم دربارهٔ مداخلات اندوواسکولار باید تیمی باشد. در SVT، علتیابی (سیروز/اختلالات میلوپرولیفراتیو/عفونت/التهاب) همزمان با درمان ضدانعقاد دنبال میشود؛ مدت درمان اغلب ۳–۶ ماه یا بیشتر بر حسب علت/پاسخ تعیین میشود و نقش غربالگری بیماریهای زمینهای (مثلاً JAK2) باید مد نظر باشد.
مدیریت عوارض بر اساس CTCAE/ISTH و بازنگری خطر
برای سنجش شدت عوارض، در محیطهای انکولوژی/پژوهش از CTCAE (نسخههای جاری) استفاده میشود؛ در هماتولوژیِ بالینی، تعاریف ISTH برای خونریزی «ماژور» و «غیرماژورِ بالینی-اهمیتدار» کاربرد روزمرهتری دارند. چارچوب عملی: (۱) تعریف دقیق رویداد، (۲) تثبیت بیمار، (۳) مداخلات هدفمند (محصولات خونی طبق آستانههای توصیهشدهٔ AABB و سایر راهنماها)، (۴) بازبینی علت/تعاملات/دوز، (۵) برنامهٔ بازآغازی درمان ضددانعقادی با توازن خطر-فایدهٔ فردی.
جدول ۵. چارچوب استاندارد برای خونریزی حین ضدانعقاد
| شدت رویداد | اقدامات فوری | ملاحظات فرآوردهای | بازآغازی درمان |
|---|---|---|---|
| ماژور (تهدیدکنندهٔ حیات/اندام) | توقف دارو؛ احیا؛ مشاورهٔ فوری هماتولوژی/جراحی | PCC/فیبرینوژن/کریانگ در اندیکاسیونهای منتخب؛ آنتیدوت اختصاصی در صورت وجود | مشترک با بیمار؛ بسته به علت خونریزی و خطر عود |
| غیرماژورِ بالینی-اهمیتدار | اصلاح ساعات/دوز یا تعویض دارو؛ درمان موضعی | محصولات در صورت نیاز و طبق آستانهها | اغلب با تعدیل ادامه مییابد؛ پایش نزدیک |
بازتوانی و زندگی پس از رویداد: پیشگیری از پیامدهای دیررس
«سندرم پساترومبوتیک» (PTS) پس از DVT میتواند کیفیت زندگی را کاهش دهد. تحرک زودهنگام، کنترل وزن، فیزیوتراپی هدفمند و مراقبت از پوست، و استفادهٔ انتخابی از جوراب فشاری در موارد علامتدار (نه بهصورت روتین برای پیشگیری) توصیههای متداولاند. در PE، توانبخشی ریوی و غربالگری «فشار خون ریوی ترومبوآمبولیک مزمن» (CTEPH) در بیمارانی با تنگی نفس پایدار مطرح است. در اختلالات خونریزیدهنده، آموزش بیمار/خانواده، برنامهٔ اورژانسی مکتوب، واکسیناسیون مناسب، سلامت باروری و سلامت روان باید در برنامهٔ Survivorship ادغام شوند.
شاخصهای تغییر خط درمان و زمان بازبینی تصمیم
در «سفر بیمار»، بازبینیهای زمانمند (مثلاً در هفتهٔ اول، پایان ماه اول، ماه سوم) فرصتهایی برای سنجش اثربخشی/ایمنی و همراستاسازی با اهداف بیمار فراهم میکنند. نشانههای دالّ بر «تغییر خط» شامل عود اثباتشده، خونریزی غیرقابلتحمل، تغییر شرایط (بارداری، عمل جراحی قریبالوقوع)، کشف زیستنشانگر جدید (مثلاً APS پُرریسک)، یا دسترسی به کارآزمایی همسو با ترجیحات بیمار است.
افق پژوهش و نوآوری: آزمونهای سازگار با سن/احتمال، آنتیدوتهای اختصاصی و «طب دقیق»
در خط مقدم آینده، بهینهسازی الگوریتمهای «احتمال بالینی + D-dimer سازگار با سن» و تلفیق آن با رویکردهای مبتنی بر هوش مصنوعی برای کاهش تصویربرداری غیرضروری قرار دارد. در درمان، «آنتیدوتهای اختصاصی» و راهبردهای «دوز کاهیده» برای پیشگیری ثانویه در بیماران با خطر خونریزی بالا در حال پالایش با RCTها هستند. در APS، همگرایی نتایج مطالعات جدید با راهنمای ۲۰۲۰ SSC-ISTH مسیر استفادهٔ هدفمند از DOAC را روشنتر میکند—اما تا رسیدن شواهد قوی، احتیاط و پایبندی به توصیههای کنونی ضروری است. در اختلالات خونریزیدهنده، استانداردسازی آزمونهای فونویلبراند، پزشکی مبتنی بر ژنوم و تولیدات نوین فاکتوری/غیرفاکتوری چشمانداز کیفیت زندگی را بهبود میدهد.
جمعبندی
ترومبوز و اختلالات انعقادی نیازمند رویکردی یکپارچه، مرحلهبهمرحله و مبتنی بر شواهد هستند: تشخیص دقیق با الگوریتمهای اعتبارسنجیشده، تصمیمسازی مشترک برای انتخاب نوع/مدت درمان، پایش ایمنی/اثربخشی با تعاریف استاندارد، و بازتوانی جامع. اعداد و توصیهها در این متن بر اساس راهنماهای معتبر (NICE NG158، ASH ۲۰۱۸–۲۰۲۵، SSC-ISTH ۲۰۲۰/۲۰۲۵، AABB) ذکر شدهاند و باید با نسخههای بهروز هر نهاد تطبیق داده شوند.
