یادآوری آموزشی (غیرجایگزین معاینه): این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ در صورت بروز علائم هشدار (مانند افت فشار خون، گیجی/تغییر سطح هوشیاری، تنگی نفس، درد قفسه سینه، یا لرز و تب در زمینهٔ نوتروپنی) مراجعهٔ حضوری اورژانسی ضروری است.
تعاریف کلیدی و دامنهٔ بحث
پیش از ورود به جزئیات تشخیصی، باید زبان مشترک داشته باشیم:
تعاریف عملی در کلینیک و بخش خون/سرطان
| اصطلاح | تعریف بالینی کاربردی | نکات کلیدی |
|---|---|---|
| تب طولانیمدت | تداوم تب (معمولاً ≥۳۸.۳ درجه) برای بیش از ۲ تا ۳ هفته، با نوسان یا مداوم. | میتواند ناشی از عفونتهای پنهان، التهاب غیرعفونی، بدخیمی یا تبِ ناشی از تومور/دارو باشد. |
| تب با علت نامشخص (FUO) | تب ≥۳۸.۳ درجه در چند نوبت طی ≥۳ هفته که علیرغم ارزیابی استاندارد تشخیصی، علت مشخصی برای آن یافت نشده باشد. | در نسخههای مدرن، «مدت» و «دامنهٔ ارزیابی» انعطافپذیرتر تعریف میشوند؛ اصل، ارزیابی نظاممند و مبتنی بر سرنخها است. |
| تب نوتروپنیک | تب در بیماری که شمار مطلق نوتروفیل (ANC) او ≤۵۰۰/µL است یا انتظار میرود ظرف ۴۸ ساعت به این حد برسد. | یک اورژانس عفونی-انکولوژیک؛ شروع فوری آنتیبیوتیک وسیعالطیف ضدسودوموناس توصیه میشود. |
| تب التهابی بدون منشأ مشخص (IUO) | تداوم علائم التهاب سیستمیک (مانند افزایش CRP/ESR) برای ≥۳ هفته بدون تب واضح یا با تبهای خفیف/گذرا و بدون علت مشخص پس از ارزیابی استاندارد. | در بعضی بیمارانِ سرطانی که ضدالتهاب مصرف میکنند، الگوی تب ممکن است محو شود و IUO مطرح میشود. |
این مقاله بر دو سناریو تمرکز میکند: ۱) بیمارِ خونی/انکولوژیک با تب نوتروپنیک (اورژانسی) و ۲) بیمار با تب طولانیمدت/FUO که ارزیابی مرحلهای و مبتنی بر سرنخها نیاز دارد.
آناتومی و فیزیولوژی مرتبط با موضوع
در بیماران خونی و سرطانی، هم دفاعهای «مخاطی-پوستی» و هم «ایمنی سلولی/همورال» آسیبپذیر میشوند. شیمیدرمانیها و برخی درمانهای هدفمند، تکثیر مغز استخوان را مهار و نوتروپنی را ایجاد میکنند؛ خطوط وریدی مرکزی (پورت/کاتتر) راه ورود میکروارگانیسمها را هموار میسازند؛ مخاط دهان و روده با موکوزیت و تغییر میکروبیوم، مستعد ترانسلوکاسیون باکتریال میشود؛ و کاهش IgG/اختلال عملکرد لنفوسیتها، خطر عفونتهای ویروسی/قارچی را افزایش میدهد. تب، بازتابی از پاسخهای سیتوکینی (IL-۱، IL-۶، TNF-α) است که هم در عفونت و هم در التهابِ غیرعفونی و تبِ ناشی از تومور فعال میشوند. شناخت این بستر فیزیولوژیک به ما یاد میدهد چرا «الگوی تظاهر» در بیمار انکولوژیک متفاوت است و چرا باید در مواجهه با تب، پیوستاری از عفونتهای فرصتطلب تا سندرمهای التهابی و دارویی را در ذهن داشته باشیم.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی
تب در طول درمان سرطان شایع است و بخش مهمی از مراجعههای اورژانسی بیماران را تشکیل میدهد. در دورههای نوتروپنی، احتمال عفونت باکتریال تهاجمی و سپسیس بالا میرود و «اصل سرعت» بر همهچیز مقدم است. در مقابل، در بیماران بدون نوتروپنی که تب آنها طول کشیده و علل شایع کنار گذاشته شده، توزیع علل به سمت بیماریهای روماتولوژیک، بدخیمیهای نهفته (بهویژه لنفومها)، تومور فیور و تشخیصهای کمتر شایع جابهجا میشود. از منظر نظام سلامت، تبِ حلنشده هزینهها را افزایش میدهد، بقای بیماران پرخطر را تهدید میکند و نیازمند مسیرهای استاندارد ارزیابی است تا از «پرتاب بیهدف» آزمایشها پیشگیری شود.
علائم و الگوهای تظاهر
الگوی تب (مداوم، منقطع، عصرگاهی)، همراهی با لرز/تعریق شبانه، کاهش وزن، یا درد موضعی، در کنار «زمانبندی» نسبت به چرخههای شیمیدرمانی، میتواند مسیر جستوجوی علت را جهت بدهد. نشانههایی مانند درد در مسیر کاتتر، سرفه/تنگی نفس، زخمهای دهانی، اسهال، دیزوری، یا بثورات پوستی، «سرنخهای تشخیصی» هستند که انتخاب آزمایشهای هدفمند را شکل میدهند. در تبهای طولانیمدت غیرنوتروپنیک، علائم سیستمیک خودایمنی (آرتریت، راش گذرا، پلیآرترالژی، ESR/CRP بالا) و نشانههای لنفوپرولیفراتیو (لنفادنوپاتی ژنرالیزه، بزرگی طحال، LDH بالا) باید جدی گرفته شوند.
علل و عوامل خطر (با تأکید بر قابلتعدیلها)
عفونی: باکتریهای گرممنفی (از جمله سودوموناس)، گرممثبتهای مرتبط با کاتتر (استافیلوکوکها، انتروکوکها)، عفونتهای دستگاه ادراری و ریوی، کولیتهای ناشی از کلستریدیوئیدس دیفیسیل، و در تداوم تب با نوتروپنی طولانی، عفونتهای قارچی تهاجمی (کاندیدا، آسپرژیلوس) و ویروسی (HSV، VZV، CMV، آنفلوانزا).
غیرعفونی: تب توموری (بهویژه در لنفومها)، ترومبوآمبولی (DVT/PE)، سندرمهای التهابی (بیماریهای بافت همبند، واسکولیتهای عروقی بزرگ)، سندرم فعالسازی ماکروفاژ/HLH، داروها (بتالاکتامها، ضدتشنجها، ایمونوتراپیها)، و «تبهای اسکوپیک» پس از مداخلات.
قابلتعدیل: مراقبت از کاتتر مرکزی، بهداشت دهان و پیشگیری از موکوزیت، واکسیناسیون فصلی، استفادهٔ منطقی از آنتیبیوتیکها و کلوناستیمولیتورها بر اساس ارزیابی خطر، و آموزش بیمار برای مراجعهٔ بهموقع در اولین تب.
مسیر ارزیابی: از سرنخ تا تشخیص
ارزیابی تب در بیمار خونی/سرطانی باید «مرحلهای، سرنخمحور و همآهنگ با وضعیت ایمنی» باشد. در نوتروپنی، اصول اورژانسی بر تصمیمها حاکم است؛ در غیرنوتروپنی، رویکرد الگوریتمیک و پرهیز از درمانهای «کور» اهمیت دارد.
مرور گامهای کلیدی ارزیابی
- تأیید تب و زمانبندی: تکرار اندازهگیری معتبر، الگوی روزانه، نسبت با چرخهٔ شیمیدرمانی/ایمونوتراپی.
- شرححال دقیق: داروها (از جمله آنتیبیوتیکهای اخیر)، واکسیناسیون، سفر، تماسهای عفونی، زخمهای دهانی/پوستی، علائم ادراری/تنفسی، درد موضعی، سابقهٔ کاتتر.
- معاینهٔ هدفمند: پوست و محل کاتتر، دهان و حلق، ریه و قلب، شکم و طحال، نواحی لنفاوی، معاینهٔ عصبی در صورت علائم.
- آزمایشهای پایه و کِشتها: CBC با افتراق، کراتینین/آنزیمهای کبدی، CRP/ESR، لاکتات، دو مجموعه خونکشت از محلهای مجزا (و از کاتتر در صورت وجود)، آزمایش ادرار و کِشت، رادیوگرافی قفسه سینه.
- تصویربرداری و نمونهبرداری مرحلهای: بر اساس سرنخها (CT قفسه/شکم-لگن، CT سینوس، اکوکاردیوگرافی، PET/CT) و در صورت لزوم بیوپسی بافتی.
گام ۱: تأیید تب و ثبت الگو
اندازهگیری استاندارد (دهانی/تمپانیک/محوری) و ثبت الگوی شبانهروزی تب به تفسیر علل کمک میکند. ارتباط زمانی با دوزهای شیمیدرمانی، تزریق G-CSF، یا شروع داروهای جدید (مانند ایمونوتراپیها) باید در برگهٔ تب ثبت شود. در شرایط سرپایی، توصیه کنید بیمار دماسنج دقیق داشته باشد و زمان/شدت تب را یادداشت کند.
گام ۲: شرححال هدفمند
داروهای اخیر (بهویژه آنتیبیوتیکها، TMP-SMX، بتالاکتامها، ایمنوتراپیها)، تزریق خون/فراورده، سفر، تماس با حیوانات، مصرف الکل/مواد، سابقهٔ TB/هپاتیت/HIV، ویژگیهای درد (مثلاً درد پلوریتیک یا درد مفاصل مهاجر)، و هر علامتی در مسیر کاتتر یا زخمهای دهانی را دقیق بپرسید. تاریخ واکسیناسیون و مصرف استروئید/NSAID (که میتواند تب را پنهان کند) را ثبت کنید. در کودکان/سالمندان، شرححال از همراهان کمککننده است.
گام ۳: معاینهٔ فیزیکی نظاممند
معاینهٔ پوست و مخاط (آفت، کاندیدا، ضایعات وزیکولار هرپسی)، مسیر کاتتر (قرمزی، ترشح، حساسیت)، ریه (کراکل، کاهش صدا)، قلب (سوفل جدید یا تغییر یافته)، شکم (حساسیت موضعی، هپاتواسپلنومگالی)، ادراری-تناسلی، مفاصل، و معاینهٔ عصبی. در حضور عوارض مخاطی شدید (موکوزیت گرید بالا)، خطر باکتریمی ناشی از ترانسلوکاسیون افزایش مییابد.
گام ۴: آزمایشهای پایه و کِشتها
CBC با افتراق (برای ANC/لنفوسیتها/ترومبوسیتها)، کراتینین و آنزیمهای کبدی (برای انتخاب دارو و ردیابی سمیت)، CRP و/یا ESR (شاخص التهاب؛ روند آنها مهمتر از یکبار اندازهگیری است)، لاکتات (برای تشخیص زودرس سپسیس)، کشت خون از دو محل مجزا (و از لومنهای کاتتر)، آزمایش ادرار و کشت، تستهای ویروسی هدفمند بر اساس فصل/تماس (مانند PCR آنفلوانزا/RSV)، و در صورت اسهال، آزمون کلستریدیوئیدس دیفیسیل. پروکلسیتونین میتواند در افتراق التهاب باکتریال از غیرعفونی کمککننده باشد، اما تصمیمگیری صرفاً بر مبنای آن توصیه نمیشود؛ تفسیر باید در بافت بالینی صورت گیرد.
گام ۵: تصویربرداری هوشمند
رادیوگرافی قفسه سینه معمولاً نقطهٔ شروع کمهزینه و در دسترس است. بر اساس سرنخها، CT قفسه/شکم-لگن (برای آبسهها/پنومونیهای نهفته/لنفادنوپاتی) یا CT سینوسها در مخاط درگیر/نوتروپنی طولانی توصیه میشود. در FUOهای پایدار پس از ارزیابی پایهٔ منفی، PET/CT با ۱۸F-FDG میتواند ضایعات التهابی/بدخیمی پنهان را آشکار کند و محل بیوپسی را مشخص سازد. اکوکاردیوگرافی در شک به اندوکاردیت (سوفل جدید، هموکالچر مثبت با ارگانیسمهای تیپیک، یا کاتتر طولانیمدت) ضروری است.
سرنخها و آزمونهای هدفمند (جدول طراحیِ درخواستها)
| سرنخ بالینی | آزمون/تصویربرداری پیشنهادی | توضیح کاربردی |
|---|---|---|
| درد/قرمزی مسیر کاتتر | کِشت از لومن و محیط، سونوگرافی ورید (در شک به ترومبوفلبیت) | تشخیص عفونت مرتبط با کاتتر یا ترومبوفلبیت سپتیک |
| سرفه/تنگی نفس، صدای غیرطبیعی ریه | CT قفسه، تست ویروسی تنفسی، کشت خلط/بال | پنومونی باکتریال/قارچی/ویروسی، خونریزی آلوئولی |
| لنفادنوپاتی ژنرالیزه/طحال بزرگ | PET/CT، بیوپسی گرهٔ لنفاوی با گاید تصویری | لنفوم/گرنولوماتوز (TB/ساسرکوئید) یا بیماریهای خودایمنی |
| راش گذرا، آرتریت، گلودرد | پروفایل روماتولوژی منتخب، فریتین، ترانسآمینازها | بیماریهای التهابی مانند Still بالغین، واسکولیتها |
| اسهال/درد شکم در نوتروپنی | آزمایش سموم/ژنی C. difficile، CT شکم-لگن | کولیت عفونی/دارویی یا نوروتروپنیک انتروکولیت |
گام ۶: بیوپسی و نمونهبرداری هوشمند
وقتی تصویرنگاری محل «فعال» را نشان میدهد، بیوپسی بافتی (گرهٔ لنفاوی، استخوان، کبد، شریان تمپورال در شک به واسکولیت عروق بزرگ) شانس تشخیص قطعی را بالا میبرد. در برخی بیماران خونی، آسپیراسیون/بیوپسی مغز استخوان در حضور سیتوپنیهای چندگانه/شبهبدخیمی یا شک به عفونتهای فرصتطلب مغز استخوان (مانند TB) مطرح است.
ابزارهای سنجش خطر در تب نوتروپنیک (MASCC و CISNE)
برای تصمیمگیری دربارهٔ محل مراقبت (سرپایی در بیماران «واقعاً کمخطر»)، ابزارهایی مانند MASCC و CISNE بهکار میروند. MASCC بهطور سنتی استفاده شده و عوامل عمومی خطر را میسنجد؛ CISNE بر «بیماران ظاهراً پایدار» تأکید دارد و برخی ویژگیهای ظاهراً خفیف اما پرخطر را لحاظ میکند. این ابزارها «جایگزین قضاوت بالینی» نیستند و باید با امکانات محلی، فاصلهٔ بیمار تا مرکز، و حمایت خانوادگی ترکیب شوند.
مقایسهٔ اجمالی MASCC و CISNE
| ویژگی | MASCC | CISNE |
|---|---|---|
| جمعیت هدف | بیماران بالغ با FN | بیماران «ظاهراً پایدار» با FN (بهویژه برخی بدخیمیهای توپر) |
| نوع متغیرها | افت فشار، COPD، دهیدراتاسیون، سن، و… | بیان بالینی ظریف (مانند موکوزیت شدید، دیابت کنترلنشده)، نتایج آزمایشگاهی منتخب |
| کاربرد | شناسایی «کمخطر» برای مدیریت سرپایی/خوراکی | بهبود اختصاصیت در انتخاب کمخطرهای واقعی |
| نکتهٔ عملی | در سپسیس آشکار مناسب نیست؛ نیازمند مراقبت بیمارستانی | نباید جایگزین ارزیابی پزشک و امکانات محلی شود |
خط قرمزهای ارجاع/بستری فوری
برخی شرایط نیاز به اقدام اورژانسی دارند و باید بدون تأخیر بیمار به بخش اورژانس/انکولوژی منتقل و ارزیابی و درمان آغاز شود:
- تب در زمینهٔ نوتروپنی یا تب همراه لرز/لرز شدید، یا هر علامت سپسیس (افت فشار، تاکیکاردی پایدار، لاکتات بالا).
- علائم تنفسی جدید (هیپوکسمی، تنگی نفس استراحت)، درد قفسهسینه یا علائم نورولوژیک (سردرد شدید، سفتی گردن، گیجی).
- شواهد عفونت کاتتر (ترشح چرکی، خط قرمزی منتشر در مسیر، درد شدید موضع).
- راشهای وزیکولار منتشر/دردناک (شک به VZV/HSV منتشر)، یا درد سینوسی/حدقهای در نوتروپنی طولانی (شک به عفونت قارچی).
- کاهش برونده ادراری/نارسایی حاد کلیه، یا اختلال عملکرد کبدی پیشرونده در همراهی با تب.
درمانها: مرحلهای، استانداردهای روز و گزینهها
الف) اصول در تب نوتروپنیک (اورژانس انکولوژی)
«شروع سریع درمان» سنگبنای کاهش مرگومیر است. در بیمار تبدارِ نوتروپنیک، پس از اخذ خونکشتها (بدون تأخیر غیرمنطقی)، آنتیبیوتیک وسیعالطیف با پوشش ضدسودوموناس آغاز میشود. بتالاکتامهای ضدسودوموناس (مانند ترکیبهای حاوی پیپراسیلین/تازوباکتام یا سفالوسپورینهای نسل چهارم) در بسیاری از راهنماها بهعنوان خط اول تزریقی توصیه میشوند، مگر اینکه ویژگیهای بیمار/الگوی مقاومت محلی انتخاب دیگری را ایجاب کند.
پوشش گرممثبتها: افزودن پوشش هدفمند علیه باکتریهای مقاوم (مثلاً برای MRSA) تنها در حضور سرنخهای مشخص توصیه میشود؛ مانند اندوکاردیت محتمل، پنومونی مقاوم، عفونت پوستی-نرمی با شواهد آبسه/سلولیت شدید، عفونت کاتتر با شواهد موضعی، یا عدمثبات همودینامیک. افزودن کورِتینها و داروهای «گستردهتر» بدون اندیکاسیون، خطر مقاومت و عوارض را بالا میبرد.
پایش و تعدیل: وضعیت بالینی، علائم حیاتی، خروجی ادرار، مارکرهای آزمایشگاهی (لاکتات/التهاب)، و پاسخ تب باید حداقل روزانه پایش شود. با آمدن پاسخ کشتها، «دِ-اِسکالاسیون» منطقی انجام شود. در تبِ پایدار با نوتروپنی طولانی و نبود منبع باکتریال، آغاز پوشش ضدقارچی امپریک (بر اساس خطر و تصویربرداری) مطرح است. تصمیمها باید همسو با تیم عفونی/انکولوژی و پروفایل مقاومت بیمارستانی باشند.
درمان سرپایی در کمخطرها: در بیمارانی که طبق ارزیابی معتبر واقعاً کمخطر هستند، پس از شروع درمان و بهبود اولیه میتوان مدیریت سرپایی را با مسیر ارتباطی مطمئن، آموزش علائم هشدار و امکان بازگشت سریع انجام داد. رژیم خوراکی مناسب باید بر اساس حساسیتهای محلی و وضعیت بیمار انتخاب شود.
ب) اصول در FUO غیرنوتروپنیک
در FUO بدون سرنخهای سپسیس، «آنتیبیوتیک امپریک کور» معمولاً توصیه نمیشود چرا که میتواند تابلوی بیماری را مخدوش و بازدهی کِشتها/بیوپسیها را کاهش دهد. درمان باید مبتنی بر سرنخهای بالینی/تصویربرداری و نتایج آزمایشگاهی باشد. استفادهٔ کوتاهمدت از آنتیپیرتیکها برای تحملپذیری بیمار مجاز است، اما «نابودکردن تب با NSAID» نباید جایگزین پیگیری تشخیصی شود. در شک به تب توموری، پاسخ به NSAID ممکن است مشاهده شود، اما این مشاهده «تشخیصیِ قطعی» محسوب نمیشود و باید با ارزیابی بدخیمی/التهاب همراه باشد.
پ) مراقبت حمایتی و ایمنی دارویی
هیدراتاسیون کافی، اصلاح الکترولیتها، کنترل درد، درمان تهوع/استفراغ، و مراقبت از دهان (کاهش موکوزیت) از پایههای مراقبت هستند. عملکرد کلیه/کبد برای تنظیم دوز داروها پایش شود. تداخلات دارویی (مثلاً بین آنتیبیوتیکها و داروهای شیمیدرمانی/ضدانعقادها) باید بررسی شود. در بیمار با درگیری ریوی یا هیپوکسمی، اکسیژنرسانی و ارزیابی سریع برای پنومونی/آمبولی ریوی اهمیت دارد.
ت) پیشگیری ثانویه و پروفیلاکسی انتخابی
در بیمارانی که بهطور قابلتوجهی در معرض نوتروپنی شدید و طولانیمدت هستند، پروفیلاکسیهای انتخابی ضدباکتری/ضدقارچ/ضدویرس و استفاده از محرکهای کلونی (برای کاهش خطر FN) بر اساس ارزیابی خطر فردی، چرخهٔ درمان و راهنماهای معتبر انجام میشود. تصمیم دربارهٔ پروفیلاکسی باید با توجه به عوارض، مقاومت میکروبی و سیاستهای مرکز اتخاذ گردد. واکسیناسیون (مانند آنفلوانزا) طبق راهنماییهای مربوط به بیماران ایمنوکمپرامایزد، در زمانبندی مناسب (بین چرخهها) انجام شود.
گروههای خاص
کودکان
در کودکان، طیف علل با درصد بالاتری از عفونتهای ویروسی و برخی بیماریهای روماتولوژیک همراه است. در نوتروپنی کودکان، قواعد اورژانسی مشابه بزرگسالان برقرار است؛ اما ملاحظات دوز/فارماکوکینتیک و انتخاب تصویربرداری (کاهش تابش) اهمیت ویژه دارد. مدیریت باید با همکاری دقیق میان انکولوژی اطفال و عفونی اطفال انجام شود.
سالمندان
تظاهرهای غیرتیپیک (تبهای خفیف، علائم مبهم)، پلیفارماسی و بیماریهای همراه (نارسایی کلیه/کبد، بیماری قلبی) تصمیمهای تشخیصی و درمانی را پیچیده میکند. آستانهٔ بستری و شروع درمان تزریقی در سالمندان پرخطر باید پایینتر باشد و پایش عوارض دارویی دقیقتر انجام شود.
بارداری
در بارداری، انتخاب تصویربرداری با کمترین تابش (اولویت با سونوگرافی و MRI بدون کنتراست) و هماهنگی نزدیک با زنان/زايمان ضروری است. تب نوتروپنیک در بارداری همچنان اورژانس بوده و اصول شروع سریع آنتیبیوتیکِ مناسب برقرار است. برخی داروها در بارداری ممنوع یا نیازمند جایگزین هستند؛ تصمیمگیری باید چندتخصصی باشد.
پیوند سلولهای بنیادی/HSCT
در گیرندگان پیوند، خطر عفونتهای فرصتطلب (قارچی/ویروسی)، عفونتهای مرتبط با کاتتر و سندرمهای التهابی پیوندی بالاست. پروفیلاکسیها، پایش ویروسی (مانند CMV) و سیاستهای «د-اِسکالاسیون» باید دقیقاً بر اساس پروتکل پیوند مرکز و وضعیت ایمونولوژیک بیمار اجرا شود.
مراقبتهای روزمره/پیشگیری/ایمنی بیمار
آموزش بیمار و خانواده قلب پیشگیری است: به بیماران بیاموزید که اولین تب پس از شیمیدرمانی را جدی بگیرند و «بازی با استامینوفن» را بهجای تماس با مرکز درمانی انتخاب نکنند. کارت/دفترچهٔ نوتروپنی و شمارهٔ تماس ۲۴ساعتهٔ مرکز باید همواره در دسترس باشد. مراقبت از دهان (مسواک نرم، دهانشویههای بیالکل)، تغذیهٔ ایمن (پرهیز از غذاهای پرریسک در نوتروپنی)، بهداشت دست، مراقبت از کاتتر (پانسمان استریل، آموزش شستوشوی دستها)، و واکسیناسیونهای مناسب، چرخهٔ خطر را کوتاه میکند. تیم درمان باید «مسیر سریع» برای ارزیابی تب ایجاد کند تا از ازدحام و تأخیر بکاهد.
اشتباهات رایج بیماران (هر مورد با توضیح)
پنهانکردن تب با داروهای تببر: مصرف پیدرپی تببرها بدون تماس با تیم درمان میتواند تشخیص سپسیس را بهتأخیر بیندازد و پنجرهٔ طلایی درمان را از بین ببرد.
اصرار بر انجام «همهٔ آزمایشها» در همان روز اول: ارزیابی باید سرنخمحور باشد؛ آزمایشهای فراوان و پراکنده بدون جهتگیری بالینی، تشخیص را دشوارتر و هزینهها را افزون میکند.
خوددرمانی با آنتیبیوتیک باقیمانده در منزل: این کار مقاومت میکروبی را افزایش داده و الگوی کشتها را مخدوش میکند. انتخاب دارو باید علمی و تحتنظر پزشک باشد.
بیتوجهی به محل کاتتر: قرمزی/درد/ترشح در محل کاتتر یک «سرنخ» مهم است؛ بیتوجهی به آن میتواند به باکتریمی شدید منجر شود.
نادیدهگرفتن علائم غیرتبدار: تنگی نفس، درد قفسهسینه، گیجی، یا کاهش ادرار حتی بدون تب واضح، میتواند نشانهٔ عفونت/آمبولی/درگیری اندام هدف باشد و ارزیابی فوری میطلبد.
سناریوهای نمونه/جمعبندی کاربردی
سناریو ۱: تب در نوتروپنی زودرس پس از شیمیدرمانی
بیمار مبتلا به AML، روز ۸ پس از القا، با تب ۳۸.۶ و لرز مراجعه میکند. بررسی سریع علائم حیاتی و لاکتات، خونکشت از دو محل (از جمله لومن کاتتر)، آزمایش ادرار و رادیوگرافی قفسه انجام میشود و بلافاصله آنتیبیوتیک ضدسودوموناس تزریقی آغاز میگردد. روز دوم، کشت کاتتر مثبت میشود و درمان بر اساس آنتیبیوگرام «هدفمند» و کاتتر ارزیابی میشود. تب فروکش میکند و با پایش روزانه و در نظر گرفتن خطر، د-اِسکالاسیون انجام میشود.
سناریو ۲: تب طولانیمدت غیرنوتروپنیک با لنفادنوپاتی
بیمار با ۴ هفته تب متناوب و تعریق شبانه، LDH و ESR بالا و لنفادنوپاتی منتشر مراجعه میکند. CT قفسه/شکم-لگن درگیری گرههای پاراآئورتیک را نشان میدهد؛ PET/CT نواحی پرمتابولیسم را مشخص میکند و بیوپسی گرهٔ لنفاوی تشخیص را قطعی میسازد. درمان اختصاصی آغاز و تب فروکش میکند.
سناریو ۳: تب، درد سینوسی و نوتروپنی طولانی
بیمار با نوتروپنی طولانی و درد گونه/حدقه مراجعه میکند. CT سینوس کدورت گسترده و تخریب مشکوک را نشان میدهد؛ درمان ضدقارچی امپریک همزمان با ارزیابی ENT آغاز میشود. سرعت عمل در این سناریو احتمال حفظ بینایی و جان بیمار را افزایش میدهد.
سناریو ۴: تب ماندگار با سرنخهای التهابی
بیمار با تب خفیف ماندگار، راش گذرا و آرترالژی، فریتین بسیار بالا و ترانسآمینازهای ملایم افزایشیافته دارد. در کنار رد عفونتهای شایع، بیماری التهابی سیستمیک مطرح و ارزیابی روماتولوژی انجام میشود. درمان هدفمند التهابی تب را کنترل میکند.
جمعبندی: در بیماران خون و سرطان، تب یک علامت «غیرخنثی» است. در نوتروپنی، اصل سرعت و پوشش امپریک منطقی نجاتبخش است؛ در FUO غیرنوتروپنیک، نظم و سرنخمحوری، از تشخیصهای زاید میکاهد و مسیر را به سمت بیوپسی/تصویرنگاری هدفمند هدایت میکند. آموزش بیمار، پروفیلاکسیهای انتخابی و تیممحوری، ارکان کاهش ریسک هستند.
منابع برای مطالعهٔ بیشتر
- NICE Clinical Guideline CG151: Neutropenic sepsis — prevention and management (PDF)
- ASCO/IDSA 2018 Guideline Update: Antimicrobial prophylaxis for adults with cancer-related immunosuppression (PDF)
- SNMMI/ACR Appropriate Use Criteria: Nuclear Medicine in Fever of Unknown Origin (PDF)
- American Family Physician 2022: Fever of Unknown Origin in Adults — clinical approach (PDF)
