استخوان و مفصل، دو ستون عملکرد حرکتی بدن هستند و تقریباً در تمام بیماریهای روماتولوژیک بهنوعی درگیر میشوند. التهاب مزمن میتواند تعادل ساختوساز و تخریب استخوان را بر هم بزند، و درمانهای رایج مانند گلوکوکورتیکوئیدها نیز اگر درست مدیریت نشوند، به پوکی استخوان و شکستگی منجر میشوند. آشنایی با اصول آناتومی و فیزیولوژی استخوان و مفصل، فهم اپیدمیولوژی شکستگیهای ناشی از شکنندگی، و دانستن مسیر تشخیص و درمان مبتنی بر راهنماهای معتبر، شرط مراقبت ایمن و مؤثر از بیماران روماتولوژیک است.
یادآوری آموزشی: این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ در صورت بروز علائم هشدار یا وجود ابهام، مراجعهٔ حضوری به پزشک ضروری است.
آناتومی و فیزیولوژی مرتبط با موضوع
استخوان با وجود ظاهر سخت، بافتی زنده و پویاست که بهطور مداوم در چرخهٔ «بازسازی استخوان» قرار دارد. در این چرخه، استئوکلاستها استخوان قدیمی را برداشت میکنند و استئوبلاستها ماتریکس جدید میسازند؛ سپس با معدنیشدن، استئوئید به بافت استخوانی بالغ تبدیل میشود. تعادل بین فعالیت این دو سلول، تعیینکنندهٔ «استحکام استخوان» است. هر عامل التهابی که مسیرهای RANK/RANKL/OPG را به سمت فعالشدن استئوکلاستها سوق دهد، به کاهش توده و کیفیت استخوان میانجامد؛ وضعیتی که در بسیاری از بیماریهای روماتولوژیک دیده میشود.
در سطح مولکولی، مسیر Wnt-β-catenin با مهارکنندههایی مانند اسکلروستین تنظیم میشود. بههمین دلیل، داروهایی که علیه اسکلروستین عمل میکنند میتوانند تشکیل استخوان را تحریک کنند. از سوی دیگر، غدد درونریز (تیروئید، پاراتیروئید، غدد جنسی) و کلیهها با تنظیم کلسیم و فسفر، بر همئوستاز استخوان اثر مستقیم دارند. کمبود ویتامین D، سوءتغذیهٔ پروتئینی و بیحرکتی طولانی نیز به کاهش تراکم و کیفیت استخوان میانجامند.
مفصلهای سینوویال از سه جزء کلیدی تشکیل شدهاند: غضروف مفصلی که اصطکاک را کم میکند؛ مایع سینوویال که روانکننده و تغذیهکنندهٔ غضروف است؛ و استخوان زیرغضروفی که ضربه را جذب میکند. التهاب مزمن سینوویوم در روماتوئید آرتریت با ترشح سایتوکاینها (مانند TNF-α و IL-6) نهتنها غضروف را فرسایش میدهد، بلکه با تحریک بیان RANKL، فرسایش استخوان پیرامفصلی و در نهایت تغییر شکل مفصل را رقم میزند. در اسپوندیلوآرتریتها، استخوانسازی نابجا کنار رباطها و دیسکها رخ میدهد و سختی ستون مهره را افزایش میدهد، اما کیفیت استخوان ترابکولار ممکن است همزمان کاهش یابد؛ ترکیبی که تعادل مکانیکی را بهنحوی پیچیده مختل میکند.
در بیماران تحتدرمان با گلوکوکورتیکوئید، برداشت استخوان (resorption) افزایش و تشکیل استخوان (formation) کاهش مییابد؛ مهار جذب کلسیم رودهای، افزایش دفع کلیوی، و سرکوب محور گنادی نیز به این روند دامن میزند. نتیجه، کاهش سریع تودهٔ استخوانی بهویژه در ستون مهره و لگن است؛ بههمین دلیل، «پوکی استخوان ناشی از استروئید» یکی از چالشهای شایع در کلینیک روماتولوژی است.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی
پوکی استخوان یکی از شایعترین بیماریهای متابولیک اسکلتی در سراسر دنیاست و بار مستقیم آن بهصورت شکستگیهای ناشی از شکنندگی (بهویژه مهره، هیپ و مچ) بروز میکند. شکستگی مهره اغلب بیعلامت میماند، اما با درد پشت، کاهش قد و کیفوز پیشرونده میتواند کیفیت زندگی را بهشدت کاهش دهد. شکستگی هیپ به بستری، جراحی و عوارض جدی منجر میشود و با افزایش ریسک ناتوانی و مرگومیر همراه است. در جمعیتهای روماتولوژیک، این ریسک بهدلیل ترکیب التهاب مزمن، مصرف استروئید و بیتحرکی معمولاً بیشتر از جمعیت عمومی است.
از منظر بهداشت عمومی، هر شکستگی در بالغین بالای ۵۰ سال باید «رویداد نشانگر» تلقی شود؛ یعنی علامتی از شکنندگی اسکلتی و خطر بالاتر شکستگیهای بعدی، بهخصوص در سال نخست پس از شکستگی اولیه. برنامههای مراقبتی ساختاریافته مانند «فرَکچر لِیِزن سرویس» (FLS) نشان دادهاند که میتوان با شناسایی فعال بیماران پس از شکستگی و شروع درمان ضدشکستگی، چرخهٔ شکستگیهای بعدی را شکست.
نکتهٔ مهم برای متخصصان روماتولوژی این است که التهاب کنترلنشدهٔ مفصلی میتواند بهصورت «ناکافیبودن پاسخ استخوان» خود را نشان دهد: حتی اگر تراکم استخوان کاهش چشمگیری نداشته باشد، کیفیت میکروساختار (microarchitecture) ممکن است آسیب ببیند و خطر شکستگی بالا بماند. بنابراین ارزیابی خطر نباید فقط به یک عدد T-score خلاصه شود.
علائم و الگوهای تظاهر (عمومی و نکات افتراقی)
پوکی استخوان تا پیش از وقوع شکستگی معمولاً بیعلامت است. درد پشت ناگهانی و شدید در فرد میانسال یا سالمند – بهویژه با سابقهٔ مصرف طولانی استروئید یا بیماریهای روماتولوژیک – باید به نفع شکستگی فشاری مهره تلقی شود. کاهش قد تدریجی، تغییر نحوهٔ ایستادن، خستگی در ایستادنهای طولانی و حساسیت موضعی مهرهها از سرنخها هستند.
در مفاصل محیطی، علائم بیشتر ثانوی به بیماری زمینهای (مثلاً روماتوئید آرتریت) است؛ با این حال شکستگیهای ناشی از ضربهٔ کم (افتادن از ایستاده) در ناحیهٔ مچ دست یا گردن فمور باید زنگ خطر پوکی استخوان باشند. تمایز درد مکانیکی از درد التهابی اهمیت دارد: درد التهابی با سفتی صبحگاهی طولانی و بهبود با حرکت همراه است، درحالیکه درد مکانیکی با فعالیت تشدید میشود.
افتراق مهم دیگر، درد رادیکولار و «پرچمهای قرمز» طناب نخاعی است: ضعف پیشروندهٔ اندامها، بیاختیاری ادرار/مدفوع، بیحسی زینیشکل یا تب و کاهش وزن بیعلت در کنار درد پشت، میتواند نشاندهندهٔ آسیب فشاری شدید، آبسهٔ اپیدورال یا ضایعات بدخیم باشد و ارجاع فوری را الزامی میکند.
علل و عوامل خطر (با تأکید بر موارد قابلتعدیل)
عوامل غیرقابلتعدیل شامل سن بالاتر، جنس مؤنث پس از یائسگی، سابقهٔ خانوادگی شکستگی هیپ، نژاد و زمینههای ژنتیکی هستند. عوامل قابلتعدیل عبارتاند از سیگار، مصرف الکل، بیتحرکی و تغذیهٔ ناکافی. کمبود ویتامین D، شاخص تودهٔ بدنی پایین و اختلالات بینایی یا تعادلی نیز خطر سقوط و شکستگی را بالا میبرند.
در روماتولوژی، مصرف سیستمیک گلوکوکورتیکوئیدها عامل برجستهٔ ثانویه است. بیماریهای التهابی مزمن مانند روماتوئید آرتریت، لوپوس، واسکولیتها و اسپوندیلوآرتریتها با افزایش سایتوکاینها و اختلال هورمونی، کاهش تودهٔ استخوان را تسریع میکنند. اختلالات غدد درونریز (پرکاری تیروئید، هیپوگنادیسم)، بیماریهای گوارشی با سوءجذب، نارسایی مزمن کلیه، و برخی داروها (آروماتاز اینهیبیتورها، برخی ضدتشنجها) نیز باید بهعنوان علل ثانویه ارزیابی شوند.
نکتهٔ کلیدی بالینی: هر بزرگسال بالای ۵۰ سال با شکستگی ناشی از ضربهٔ کم باید برای پوکی استخوان و علل ثانویهٔ زمینهای بررسی شود؛ تأخیر در بررسی، شانس شکستگیهای بعدی را افزایش میدهد.
مسیر تشخیص: معاینه، ابزارها/تصویربرداری و خط قرمزهای ارجاع
معاینهٔ فیزیکی باید به قامت، تقارن شانهها و لگن، کیفوز، نقاط حساس مهرهای و دامنهٔ حرکتی مفاصل توجه کند. ارزیابی خطر سقوط (تعادل، قدرت عضلانی، داروهای خوابآور/آنتیکولینرژیک) بخشی از معاینهٔ استاندارد است. بررسی سابقهٔ درمان با استروئید، طول دوره و دُز، و نیز بیماریهای التهابی فعال ضروری است.
در سنجش کمّی، DXA (جذبسنجی با اشعهٔ ایکس با انرژی دوگانه) استاندارد اندازهگیری «تراکم مواد معدنی استخوان» (BMD) در هیپ و ستون کمری است. برای تشخیص شکستگیهای خاموش مهرهای، ارزیابی شکستگی مهرهای (VFA) یا رادیوگرافی جانبی ستون مهره توصیه میشود؛ این کار به طبقهبندی خطر و تصمیمگیری درمانی کمک میکند. آزمایشهای آزمایشگاهی پایه باید شامل کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز، ۲۵(OH)D، عملکرد کلیه و در صورت لزوم ارزیابی علل ثانویه (عملکرد تیروئید، هورمونهای جنسی، الکترولیتها، پروتئینها) باشد.
برای برآورد خطر ۱۰ سالهٔ شکستگی، میتوان از ابزارهای استاندارد مانند FRAX استفاده کرد. آستانههای درمان بر اساس کشور متفاوت است؛ در برخی دستورالعملهای بینالمللی، درمان دارویی در صورت خطر شکستگی هیپ ≥۳٪ یا خطر شکستگی عمدهٔ اسکلتی ≥۲۰٪ مطرح میشود. در بیمارانی که گلوکوکورتیکوئید با دُز قابلتوجه مصرف میکنند، تنظیم (adjustment) خطر با توجه به دُز استروئید توصیه شدهاست.
خط قرمزهای ارجاع فوری برای بیماران با درد پشت یا درد اندامها عبارتاند از علائم نورولوژیک پیشرونده، بیاختیاری جدید، تب و علائم عفونت سیستمیک، درد شبانهٔ شدید یا کاهش وزن بیعلت، سابقهٔ بدخیمی، و شک به شکستگی پاتولوژیک. در این موارد، تصویربرداری اورژانسی و ارزیابی تخصصی ضروری است.
تعاریف و طبقهبندی نتایج DXA
| شاخص/گروه | تعریف | کاربرد بالینی |
|---|---|---|
| T-score | تفاوت BMD از میانگین جوان سالم (انحراف معیار) | معیار تشخیص در زنان یائسه و مردان ≥۵۰ سال |
| Z-score | تفاوت BMD از میانگین همسنوسال و همجنس | ارزشمند در پیشیائسگی، مردان <۵۰ سال و کودکان؛ Z-score < -2 → بررسی علل ثانویه |
| نرمال | T-score ≥ -1.0 | تأکید بر پیشگیری و اصلاح سبک زندگی |
| استئوپنی | -2.5 < T-score < -1.0 | محاسبهٔ خطر شکستگی و تصمیم درمانی مبتنی بر FRAX/ریسک |
| پوکی استخوان | T-score ≤ -2.5 یا وجود شکستگی ناشی از شکنندگی | نیاز به مداخلهٔ دارویی و پیشگیری از سقوط/شکستگی |
ابزارهای تشخیصی در مسیر ارزیابی
| ابزار/آزمایش | هدف | نکات کاربردی |
|---|---|---|
| DXA (لگن/کمری) | اندازهگیری BMD و محاسبهٔ T- و Z-score | تکرار معمولاً هر ۱–۲ سال بر اساس خطر؛ همان دستگاه/مرکز ترجیح دارد |
| VFA یا رادیوگرافی جانبی مهره | کشف شکستگیهای خاموش مهرهای | در بیماران پرخطر یا مصرفکنندهٔ استروئید، از ابتدا توصیه میشود |
| FRAX | برآورد خطر ۱۰ سالهٔ شکستگی | براساس کشور/قومیت تنظیم میشود؛ در دُزهای بالای استروئید، تصحیح خطر لازم است |
| آزمایشهای خونی | رد علل ثانویه و ارزیابی ایمنی درمان | کلسیم، فسفر، ۲۵(OH)D، عملکرد کلیه/کبد، تیروئید، هورمونی بر حسب اندیکاسیون |
| بیومارکرهای گردش استخوان | پایش پاسخ به درمان در برخی شرایط | تفسیر نیازمند ثبات شرایط و آشنایی با واریاسیونهاست |
درمانها: مرحلهای، گزینهها، مزایا و محدودیتها
اصل نخست درمان در روماتولوژی، کنترل التهاب و بیماری زمینهای است. هرچه التهاب سریعتر و مؤثرتر مهار شود، فرسایش استخوان پیرامفصلی و کاهش تودهٔ استخوان کمتر رخ میدهد. بنابراین پایبندی به درمانهای اصلاحکنندهٔ بیماری (DMARDs) و بیولوژیکها نهتنها برای مفصل، بلکه برای سلامت اسکلتی نیز اهمیت دارد.
در سطح عمومی، اصلاح سبک زندگی شامل تغذیهٔ کافی (کلسیم و ویتامین D مطابق نیاز سنی و وضعیت فرد)، فعالیت بدنی منظم (تحمل وزن و تمرینات مقاومتی)، آموزش پیشگیری از سقوط، و ترک سیگار و محدودکردن الکل است. برای افراد سالم ساکن در جامعه، مصرف روتین مکمل ویتامین D با یا بدون کلسیم برای پیشگیری اولیهٔ شکستگی توصیهٔ عمومی ندارد و باید براساس کمبود، دریافت غذایی و ریسک فردی تصمیمگیری شود.
درمان دارویی زمانی مطرح میشود که پوکی استخوان قطعی باشد، شکستگی ناشی از شکنندگی رخ داده باشد، یا برآورد خطر ۱۰ ساله به آستانههای درمان برسد. انتخاب دارو به پروفایل خطر، ترجیحات بیمار، عملکرد کلیه، سن، سابقهٔ قلبی–عروقی و برنامهٔ بارداری بستگی دارد.
داروهای متداول و نکات ایمنی
| گروه/نمونه | نحوهٔ مصرف | مزایا | محدودیتها/هشدارهای برجسته |
|---|---|---|---|
| بیسفسفوناتها (آلندرونات، ریزدرونات، زولدرونیک اسید) | خوراکی هفتگی/ماهانه؛ وریدی سالانه | کاهش شکستگی مهرهای و غیرمهرهای؛ تجربهٔ طولانیمدت | احتیاط در eGFR پایین؛ عوارض گوارشی در خوراکی؛ تعطیلات دارویی بعد از دورهٔ مناسب برای افراد کمخطر |
| دنوزوماب (ضد RANKL) | تزریق زیرجلدی هر ۶ ماه | اثر قوی بر تراکم؛ در نارسایی کلیه قابل استفاده با پایش | لزوم برنامهٔ درمان توالی با ضدجذب پس از قطع؛ پایش کلسیم |
| آنابولیکها (تریپاراتاید/ابالوپاراتاید) | تزریق روزانه، دورهٔ محدود | افزایش تشکیل استخوان؛ مناسبِ خطر بسیار بالا | پس از اتمام، ادامه با ضدجذب برای حفظ سود |
| ضد اسکلروستین (روموزوزوماب) | تزریق ماهانه، دورهٔ محدود | افزایش سریع BMD؛ اثر دوگانهٔ ضدجذب/آنابولیک | احتیاط در خطر قلبی–عروقی؛ نیاز به انتخابگری دقیق |
| SERMها (رالوکسیفن) | خوراکی روزانه | کاهش شکستگی مهرهای؛ اثرات پستان | خطر ترومبوآمبولی و سکتهٔ مغزی؛ انتخاب محدود |
| هورمونتراپی یائسگی | خوراکی/پوستی | کاهش شکستگی در زنان منتخب با علائم یائسگی | خطرات قلبی–عروقی و پستان؛ فقط در اندیکاسیون مناسب |
پوکی استخوان ناشی از گلوکوکورتیکوئید: در بیماران ≥۴۰ سال که استروئید مزمن دریافت میکنند، ارزیابی خطر از همان ابتدا و تکرار دورهای توصیه میشود. در خطر بالا و بسیار بالا، درمان ضدشکستگی ضروری است. در افراد با خطر بسیار بالا، اولویت با درمان آنابولیک است؛ و در خطر بالا، دنوزوماب یا آنابولیکها میتوانند بر بیسفسفوناتها ترجیح داده شوند. در دُزهای بالای استروئید، تنظیم خطر شکستگی با تصحیح ابزار خطر پیشنهاد میشود. در نارسایی کلیهٔ پیشرفته، استفاده از بیسفسفوناتها محدود است و مشاورهٔ متابولیک استخوان اهمیت دارد.
پایش و تداوم درمان: تکرار DXA (و VFA) معمولاً هر ۱–۲ سال، ارزیابی پایبندی به مصرف دارو، و مرور عوارض ضروری است. هنگام برنامهریزی قطع دنوزوماب، تجویز یک ضدجذب (مثلاً بیسفسفونات وریدی) برای پیشگیری از افت سریع BMD و شکستگیهای مهرهای توصیه میشود. مفهوم «تعطیلات دارویی» عمدتاً در بیسفسفوناتها برای افراد با خطر پایینتامتوسط مطرح است و باید با ارزیابی مجدد خطر انجام شود.
درمان شکستگیهای مهرهای و هیپ: کنترل درد، بریس در موارد انتخابی، فیزیوتراپی و توانبخشی، پیشگیری از ترومبوآمبولی و پنومونی، و برنامهٔ ثانویهٔ پیشگیری از شکستگی (FLS) اجزای کلیدی هستند. رویههای مداخلهای مانند ورتبروپلاستی/کیفوپلاستی فقط در موارد انتخابشده با درد مقاوم و پس از ارزیابی دقیق مطرح میشوند.
پایش درمان و فواصل ارزیابی
| مؤلفه | پیشنهاد عملی | هدف/نکتهٔ ایمنی |
|---|---|---|
| DXA و VFA | هر ۱–۲ سال بر اساس خطر و نوع دارو | بررسی پاسخ؛ کشف شکستگیهای خاموش |
| کلسیم/ویتامین D | تأمین نیاز روزانه با رژیم و/یا مکمل در صورت کمبود | پیشگیری از هیپوکلسمی در درمانهای ضدجذب |
| آزمایش عملکرد کلیه/کبد | قبل و در حین درمانهای خاص | تنظیم انتخاب دارو و دوز |
| بیومارکرهای استخوان | در موارد انتخابی | ارزیابی روند مهار جذب/تحریک تشکیل |
| ارزیابی خطر سقوط | هر ویزیت | اصلاح داروها، تمرینات تعادلی، ایمنی منزل |
گروههای خاص
کودکان و نوجوانان
در این گروه، Z-score معیار مناسبتری است و هر Z-score کمتر از -۲ نیاز به بررسی دقیق علل ثانویه دارد. مصرف استروئید در بیماریهای روماتولوژیک کودکان (مانند JIA) باید با اصول «حداقل دُز مؤثر و کوتاهترین مدت» همراه باشد و پایش رشد و تراکم استخوان در برنامهٔ مراقبتی گنجانده شود. آنابولیکها در کودکان بهطور معمول جایی ندارند و انتخاب درمان باید با تیم تخصصی انجام شود.
سالمندان
ریسک سقوط و چنددارویی، مدیریت را پیچیدهتر میکند. تمرکز بر تمرینات قدرتی و تعادلی، اصلاح داروهای خوابآور و آنتیکولینرژیک، و مداخلهٔ خانگی برای ایمنی (روشنایی مناسب، حذف موانع، دستگیرهٔ حمام) ضروری است. انتخاب دارو باید با توجه به عملکرد کلیه و قلب و عروق و ترجیحات بیمار باشد.
بارداری و شیردهی
پوکی استخوان مرتبط با بارداری بسیار نادر است. بسیاری از داروهای ضد پوکی استخوان در دوران بارداری و شیردهی ممنوع یا نیازمند احتیاط شدید هستند. برنامهٔ درمانی باید پیش از بارداری بازبینی شود و در صورت نیاز، مشاورهٔ تخصصی (روماتولوژی/غدد) انجام شود.
بیماران با نارسایی کلیه/پیوند
در eGFR پایین، تشخیص تمایز بین پوکی استخوان و اختلالات متابولیک استخوانی مرتبط با کلیه (CKD-MBD) ضروری است. بیسفسفوناتها در eGFR پایین معمولاً توصیه نمیشوند؛ دنوزوماب با پایش دقیق کلسیم میتواند گزینه باشد. ارجاع به متخصص متابولیک استخوان در این سناریوها مهم است.
مصرف مزمن گلوکوکورتیکوئید
از شروع درمان، ارزیابی خطر شکستگی، VFA/رادیوگرافی مهره و برنامهٔ پیشگیرانه (کلسیم/ویتامین D، سبک زندگی) باید اجرا شود. بر اساس طبقهبندی خطر، درمان انتخاب میشود؛ در خطر بسیار بالا، آنابولیکها اولویت دارند. کاهش تدریجی دُز استروئید و «سرپرستی استروئید» اصل جداییناپذیر مراقبت است.
روماتوئید آرتریت و سایر التهابیها
کنترل التهاب با DMARD/بیولوژیک، علاوه بر کنترل درد و سفتی، از فرسایش استخوان پیرامفصلی و کاهش تودهٔ سیستمیک میکاهد. در این بیماران، آستانهٔ شروع درمان ضدشکستگی ممکن است با توجه به ریسک تجمعی پایینتر در نظر گرفته شود و ارزیابی شکستگی مهرهای اهمیت بیشتری دارد.
مراقبتهای روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار
پیشگیری موفق در روماتولوژی ترکیبی از مداخلات سبک زندگی، پایش منظم، انتخاب منطقی درمان و هماهنگی تیم مراقبتی است. آموزش بیمار دربارهٔ اهمیت پایبندی به دارو، زمانبندی تزریقات، و مراجعهٔ دورهای برای ارزیابی، از شکست درمان و عوارض جلوگیری میکند. در مصرف دنوزوماب، تأکید بر عدم وقفهٔ خودسرانه و برنامهٔ درمان توالی پس از قطع، حیاتی است. توجه به سلامت دهان و دندان پیش از شروع ضدجذبها نیز برای کاهش ریسک استئونکروز فک توصیه میشود.
- فعالیت بدنی منظم (تحمل وزن، تمرینات مقاومتی و تعادلی) مطابق توان فرد و با راهنمایی متخصص توانبخشی
- تأمین نیاز روزانهٔ کلسیم و ویتامین D از رژیم و در صورت کمبود با مکمل؛ پرهیز از مصرف خودسرانهٔ دوزهای بالا
- ترک سیگار و محدودکردن الکل؛ اصلاح داروهای مضعف تعادل و هوشیاری
- ایمنی خانه (نور کافی، حذف فرشهای لغزنده، میلهٔ دستگیره در سرویسها، کفش مناسب)
- پیگیری منظم DXA/VFA و ویزیتهای تخصصی، و اجرای برنامهٔ FLS پس از هر شکستگی
اشتباهات رایج بیماران (و اصلاح علمی آنها)
اتکا به نبودِ درد: بسیاری تصور میکنند چون درد ندارند، پوکی استخوان ندارند؛ درحالیکه بیماری تا پیش از شکستگی خاموش است. غربالگری و ارزیابی خطر جایگزین «حس» فردی است.
مکملدرمانی خودسرانه: مصرف خودسرانهٔ دوزهای بالا از کلسیم یا ویتامین D بدون مستندات، میتواند بیفایده یا حتی مضر باشد. تصمیم باید براساس کمبود، دریافت غذایی و ریسک فردی اتخاذ شود.
قطع ناگهانی دنوزوماب: برخی بیماران پس از چند دوز، بدون برنامهٔ جایگزین، دارو را قطع میکنند و با افت سریع BMD و خطر شکستگی مواجه میشوند. برنامهٔ درمان توالی ضروری است.
نادیدهگرفتن ایمنی منزل: تمرکز صرف بر دارو بدون پیشگیری از سقوط، دستاورد درمان را خنثی میکند. اصلاح محیطی ساده، از شکستگیهای پرهزینه پیشگیری میکند.
تأخیر در ارزیابی پس از شکستگی: شکستگی ناشی از ضربهٔ کم باید به ارزیابی جامع منجر شود؛ هر تأخیر، پنجرهٔ فرصت پیشگیری از شکستگی بعدی را میبندد.
بیتوجهی به سلامت دهان و دندان: شروع برخی داروهای ضدجذب بدون معاینهٔ دندانپزشکی میتواند ریسک عوارض نادر را بالا ببرد. رعایت بهداشت و درمان دندانی قبل از شروع، توصیه میشود.
تداوم استروئید بدون بازبینی: ادامهٔ دُزهای بالای استروئید بدون طرح کاهش، هم بر استخوان و هم بر سایر ارگانها اثر منفی دارد. «کمترین دُز مؤثر و کوتاهترین مدت» اصل ثابت است.
نادیدهگرفتن علل ثانویه: تمرکز تنها بر تراکم استخوان و فراموشکردن اختلالات تیروئید، هیپوگنادیسم، سوءجذب یا داروهای همزمان، درمان را ناقص میکند.
اختصاصندادن زمان به آموزش و توانبخشی: برنامهٔ خانگی تمرینات مقاومت، قدرت و تعادل، به اندازهٔ داروها اهمیت دارد و باید در هر نسخهٔ درمانی دیده شود.
عدم هماهنگی بین تخصصها: بیماران روماتولوژیک اغلب چندتخصصی هستند؛ غیبت ارتباط مؤثر بین روماتولوژی، غدد، ارتوپدی و توانبخشی، کیفیت مراقبت را کاهش میدهد.
جمعبندی
در روماتولوژی، سلامت استخوان و مفصل بههم پیوستهاند. تشخیص زودهنگام، استفادهٔ هوشمندانه از ابزارهای خطر، انتخاب درمان مبتنی بر خطر (بهویژه در مصرف استروئید)، و اجرای مداوم پیشگیری از سقوط و توانبخشی، چهار ستون راهبرد بالینیاند. هر شکستگی را فرصت طلایی برای اصلاح مسیر مراقبت بدانیم.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
USPSTF. Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: Final Recommendation Statement (2025) [PDF]
NICE CG146. Osteoporosis: Assessing the Risk of Fragility Fracture [PDF]
