آرتروز زانو: درمان های غیرجراحی تا تعویض مفصل

یادآوری آموزشی این مطلب آموزشی است و جایگزین معاینه حضوری و تصمیم‌گیری اختصاصی پزشک نمی‌شود. در صورت درد شدید شبانه، تورم گرم منتشر، تب، قفل شدن کامل یا ناتوانی ناگهانی در وزن‌گذاری، بدتر شدن سریع تغییر شکل، بی‌حسی یا ضعف پیشرونده اندام، یا درد ساق همراه با تورم و گرمی که احتمال لخته را مطرح می‌کند، باید فوراً ارزیابی تخصصی انجام شود.

آناتومی و پاتوفیزیولوژی مرتبط با آرتروز زانو

مفصل زانو از سه جفت سطوح مفصلی تشکیل می‌شود. تیبیوفمورال داخلی و خارجی و پاتلوفمورال. پوشش غضروف هیالین با ساختار شبکه‌ای کلاژن و تجمع پروتئوگلیکان‌ها قابلیت تحمل فشار و لغزش کم اصطکاک را فراهم می‌کند. منیسک‌ها به توزیع نیرو، جذب ضربه و پایداری کمک می‌کنند و رباط‌ها و کپسول مفصلی مهارهای استاتیک و دینامیک را فراهم می‌آورند. در آرتروز، ترکیب ماتریکس غضروف دگرگون می‌شود، آب بین بافتی افزایش پیدا می‌کند و شبکه کلاژن دچار گسستگی می‌گردد. همزمان، استخوان زیرغضروفی متراکم‌تر و در مواردی کیستیک می‌شود و استئوفیت‌ها در حاشیه مفصل شکل می‌گیرند. التهاب سینوویال با شدت کم اما پایدار می‌تواند تولید مایع مفصلی و درد را تشدید کند. تغییر در بیومکانیک، مانند واروس یا والگوس، بار را به صورت نامتقارن توزیع کرده و روند تخریب را تسریع می‌کند. این درک پاتوفیزیولوژیک توجیه می‌کند که چرا مداخلات هدفمند برای اصلاح بارگذاری و تقویت عضلات و نیز مدیریت وزن می‌توانند به کاهش علائم و آهسته کردن پیشرفت بیماری کمک کنند.

پیچیدگی تعامل ساختارهای مفصلی به این معناست که درد آرتروز همیشه تنها از غضروف خالی ناشی نمی‌شود. تحریک سینوویوم، کشش کپسول، شکستگی‌های ریز استخوان زیرغضروفی و آسیب‌های منیسک هرکدام می‌توانند منبع درد باشند. این نکته برای تفسیر یافته‌های تصویربرداری و اجتناب از درمان‌های غیرضروری اهمیت دارد. برای نمونه، ضخیم شدن سینوویوم و افیوژن متوسط ممکن است با تشدید درد همراه باشد و پاسخ کوتاه مدت به برخی تزریق‌ها را توجیه کند، در حالی که استئوفیت‌های بدون درد نیازمند درمان تهاجمی نیستند.

اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی

آرتروز زانو یکی از علل اصلی ناتوانی حرکتی در سراسر جهان است و با افزایش امید به زندگی و چاقی شیوع آن رو به رشد است. در افراد میانسال و سالمند، آرتروز مسئول درصد قابل توجهی از مراجعات به کلینیک‌های ارتوپدی و فیزیوتراپی است. برآوردها نشان می‌دهد که میلیون‌ها نفر با درد زانو زندگی می‌کنند که بر کیفیت خواب، مشارکت اجتماعی، بهره‌وری شغلی و سلامت روانی اثر می‌گذارد. زنان پس از میانسالی نسبت به مردان در معرض خطر بیشتری قرار دارند که احتمالاً به عوامل هورمونی، تفاوت‌های آناتومیک و الگوهای فعالیت مرتبط است. هزینه‌های مستقیم درمان شامل دارو، فیزیوتراپی، تزریق و جراحی و هزینه‌های غیرمستقیم مانند غیبت از کار و مراقبت‌های وابسته به ناتوانی، بار اقتصادی سنگینی را ایجاد می‌کند. رویکرد مرحله‌ای و مبتنی بر شواهد می‌تواند اثربخشی درمان را افزایش داده و هزینه‌ها را منطقی کند.

از منظر بهداشت عمومی، برنامه‌های پیشگیری اولیه با محوریت کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی ساختارمند، سرمایه‌گذاری مقرون به صرفه محسوب می‌شوند. در پیشگیری ثانویه نیز مداخله زودهنگام در افراد با علامت‌های خفیف تا متوسط که عوامل خطر قابل اصلاح دارند می‌تواند مسیر بیماری را تغییر دهد. آموزش جامعه درباره الگوهای حرکتی ایمن، نقش تمرین‌های عضلات چهارسر و گلوتئال و نیز اهمیت کفش و کفی مناسب برای سطوح فعالیت متنوع از پیام‌های کلیدی است.

علائم و الگوهای تظاهر بالینی و افتراق‌ها

شایع‌ترین شکایت، درد عمقی و مبهم زانو است که با فعالیت تشدید می‌شود و با استراحت نسبی کاهش می‌یابد. خشکی صبحگاهی معمولاً کوتاه مدت است و کمتر از نیم ساعت طول می‌کشد. صدای خِش‌خِش یا حس ساییدگی هنگام حرکت، تورم خفیف تا متوسط، کاهش دامنه فلکشن و اکستانسیون و احساس ناپایداری یا لغزش گذرا گزارش می‌شود. درد پاتلوفمورال معمولاً در بالا رفتن و پایین آمدن از پله و نشستن طولانی تشدید می‌شود در حالی که درد تیبیوفمورال در راه رفتن طولانی یا ایستادن ممتد برجسته‌تر است. در معاینه، حساسیت خط مفصلی، درد با کمپرس پاتلا، کرپیتاسیون، محدودیت دامنه و گاه انحراف محور اندام به سمت واروس یا والگوس مشاهده می‌شود.

افتراق‌های مهم شامل تندینوپاتی‌های اطراف زانو، بورسیت پس آنسرین، درد ارجاعی از مفصل ران یا ستون کمری، آرتریت التهابی، نکروز آواسکولار کندیل و پارگی‌های خاص منیسک است. وجود تب، درد شبانه دوام‌دار، سفتی صبحگاهی طولانی، درگیری مفاصل متعدد یا علائم سیستمیک باید توجه را به سمت بیماری‌های التهابی یا عفونی جلب کند. هرگاه ناپایداری واضح، قفل کامل یا قفل‌های گذرا وجود دارد ارزیابی منیسک ضروری است. تصمیم برای تصویربرداری باید با سوال بالینی روشن هدایت شود تا از تشخیص بیش از حد یافته‌های تصادفی جلوگیری گردد.

علل و عوامل خطر با تاکید بر موارد قابل اصلاح

آرتروز نتیجه تعامل ژنتیک، ساختار بیومکانیکی و عوامل محیطی است. برخی عوامل تغییرناپذیر مانند سن، جنسیت و سابقه خانوادگی وجود دارند. با این حال بخش قابل توجهی از ریسک از طریق رفتار و محیط قابل تعدیل است و تمرکز بالینی باید بر این موارد باشد تا سرعت پیشرفت کاهش یابد و اثربخشی درمان‌ها افزایش پیدا کند.

• اضافه وزن و چاقی با افزایش بار مکانیکی و التهاب زمینه‌ای خطر بروز و پیشرفت آرتروز را بالا می‌برد و کاهش وزن حتی به میزان متوسط می‌تواند درد و عملکرد را بهبود دهد.
• بی‌تحرکی و ضعف عضلات مرکزی و چهارسر با کاهش پایداری و افزایش بار تماس مفصلی مرتبط است و تمرین ساختارمند نقش درمانی اصلی دارد.
• الگوی کاری یا ورزشی با زانوهای خم و چرخش‌های تکراری فشار بیومکانیکی را افزایش می‌دهد و اصلاح ارگونومی و تکنیک حرکتی مفید است.
• اختلالات محور اندام مانند واروس داخلی درگیری کمپارتمنت داخلی را تشدید می‌کند و در موارد منتخب وسایل کمکی یا مداخلات اصلاح محور موثرند.
• چکمه و کفش نامناسب یا سطوح لغزنده فشار غیرطبیعی بر پاتلوفمورال و تیبیوفمورال وارد می‌کند و انتخاب کفش مناسب می‌تواند علائم را کاهش دهد.

مسیر تشخیص مرحله به مرحله

ارزیابی دقیق با شرح حال ساختاری آغاز می‌شود. زمان شروع درد، محرک‌ها و تسکین‌دهنده‌ها، محدودیت عملکردی، سابقه آسیب، جراحی یا تزریق قبلی، داروهای مصرفی و اهداف فردی بیمار ثبت می‌شود. معاینه فیزیکی شامل مشاهده راه رفتن، ارزیابی محور اندام، اندازه‌گیری دامنه حرکتی، بررسی حساسیت خط مفصلی، آزمایش‌های ساده پاتلوفمورال و سنجش قدرت عضلات است. اگر الگوی بالینی با آرتروز سازگار است، تشخیص غالباً بالینی است و تصمیم برای تصویربرداری باید برای پاسخ به پرسش مشخص اتخاذ شود.

خط قرمزهای ارجاع و تصویربرداری فوری در درد زانو

تصویربرداری و آزمون‌های کمکی در آرتروز زانو

درمان‌های غیرجراحی مبتنی بر شواهد

درمان غیرجراحی شالوده مدیریت آرتروز است و حتی در بیمارانی که در نهایت کاندیدای جراحی می‌شوند نتایج پس از تعویض مفصل را بهتر می‌کند. برنامه باید شخصی‌سازی شده، مرحله‌ای و معیارمحور باشد و در هر ویزیت با اهداف روشن پیگیری شود. در ادامه اجزای کلیدی این برنامه با تاکید بر سود اثبات شده و ایمنی مرور می‌شود.

آموزش، خودمراقبتی و مدیریت وزن

آموزش بیمار درباره ماهیت بیماری، نقش فعالیت منظم، نحوه تنظیم بار تمرینی و مدیریت درد، رکن نخست است. کاهش وزن در افراد با اضافه وزن نه تنها بار مکانیکی را کم می‌کند بلکه با کاهش التهاب زمینه‌ای می‌تواند درد را به شکل معنادار کاهش دهد. حتی کاهش متوسط وزن به بهبود معنا‌دار عملکرد و درد منجر می‌شود. برنامه غذایی باید با توجه به وضعیت متابولیک و داروهای همزمان تنظیم شود و واقع‌بینانه باشد تا پایبندی حفظ گردد.

تمرین درمانی و فعالیت بدنی ساختارمند

تمرین درمانی اثر ثابت شده بر درد و عملکرد دارد. برنامه موفق شامل ترکیبی از تمرین‌های تقویتی برای عضلات چهارسر، همسترینگ و گلوتئال، تمرین‌های تعادلی و حس عمقی و تمرین‌های هوازی کم فشار مانند راه رفتن تند یا دوچرخه ثابت است. تمرین در آب برای بیمارانی که درد با بارگذاری تشدید می‌شود گزینه مناسبی است. نسخه تمرین باید با سطح درد و ظرفیت فعلی هماهنگ شود و معیارهای پیشروی مشخص داشته باشد. شواهد نشان می‌دهد که پایبندی و تداوم نسبت به نوع دقیق تمرین اهمیت بیشتری دارد و مربیگری رفتاری و پیگیری منظم می‌تواند پایبندی را افزایش دهد.

وسایل کمکی و مداخلات بیومکانیک

استفاده درست از عصا یا چوب دستی در دست مقابل اندام مبتلا می‌تواند بار کمپارتمنت داخلی را کاهش دهد و در فعالیت‌های روزمره کمک‌کننده باشد. بریس‌های تخلیه کننده کمپارتمنت داخلی در بیماران با واروس خفیف تا متوسط و درد فعالیتی، کاهش علائم را نشان داده‌اند و می‌توانند به تعویق انداختن نیاز به جراحی کمک کنند. کفی‌های اصلاحی با گوه خارجی یا داخلی و کفش مناسب با کفی جذب کننده ضربه می‌تواند فشارهای اوج را بهبود دهد. تمرین برای اصلاح الگوهای راه رفتن و بالا رفتن از پله همراه با وسایل کمکی، ترکیبی عملی و ایمن است.

دارودرمانی بر اساس ایمنی و اثربخشی

داروها باید برای تسهیل فعالیت و تمرین با کمترین عارضه استفاده شوند. انتخاب دارو به سن، بیماری‌های همراه، داروهای همزمان و ترجیح بیمار وابسته است و باید کوتاه مدت و با پایش منظم باشد. در جدول زیر خلاصه‌ای از گزینه‌های رایج و نکات ایمنی ارائه می‌شود.

خلاصه داروهای پرکاربرد در آرتروز زانو

تزریق‌های داخل مفصل

تزریق‌ها برای کاهش موقت درد و ایجاد پنجره‌ای برای تمرین استفاده می‌شوند و درمان قطعی محسوب نمی‌شوند. انتخاب بیمار، آموزش درباره انتظارات واقع‌بینانه و پایش پاسخ اهمیت دارد. در جدول زیر، گزینه‌های رایج و نکات تصمیم‌گیری مرور می‌شود.

گزینه‌های تزریق داخل مفصل و نکات تصمیم

مداخلات جراحی حفظ مفصل

در بیماران منتخب، مداخلات حفظ مفصل می‌تواند درد را کاهش دهد و عملکرد را بهبود بخشد و زمان نیاز به تعویض مفصل را به تعویق بیندازد. انتخاب باید دقیق و متکی بر الگوی درگیری و محور اندام باشد.

استئوتومی اطراف زانو

در بیماران جوان‌تر با واروس و درگیری غالب کمپارتمنت داخلی، استئوتومی تیبیا برای انتقال محور مکانیکی به بخش سالم مفصل گزینه‌ای اثربخش است. اصلاح مناسب زاویه و توان بخشی ساختارمند پس از عمل کلید نتیجه مطلوب است. در والگوس با درگیری کمپارتمنت خارجی، استئوتومی فمور دیستال مطرح می‌شود. انتخاب بیمار باید براساس دامنه حرکت حفظ شده، نبود آرتروز پیشرفته پاتلوفمورال و انتظارات واقع‌بینانه انجام شود.

آرتروسکوپی در آرتروز

شواهد نشان می‌دهد که شستشوی مفصل و دبریدمان آرتروسکوپیک در آرتروز زانو بدون درگیری مکانیکی مشخص مانند قفل ناشی از فلپ منیسک، منفعت پایدار ندارد. بنابراین در غیاب اندیکاسیون‌های روشن مکانیکی، آرتروسکوپی توصیه نمی‌شود. تمرکز باید بر تمرین و مداخلات غیرجراحی باشد مگر آنکه پارگی منیسک ناپایدار یا قطعه آزاد واقعی وجود داشته باشد.

راهنمای انتخاب مداخلات حفظ مفصل

تعویض مفصل زانو

تعویض مفصل زمانی مطرح می‌شود که درد ناتوان‌کننده و اختلال عملکرد با درمان‌های کامل غیرجراحی و حفظ مفصل همچنان پایدار باشد و یافته‌های تصویربرداری با علائم همخوانی داشته باشد. تعویض کامل مفصل برای درگیری چند کمپارتمنتی و تغییر شکل‌های قابل اصلاح کاربرد دارد و تعویض یک کمپارتمنتی برای درگیری محدود با لیگامنت‌های پایدار و محور قابل قبول گزینه‌ای کارآمد است. انتظارات باید واقع‌بینانه باشد. هدف اصلی کاهش درد و بهبود عملکرد روزمره است و بازگشت به ورزش‌های پر فشار هدف معمول نیست. آماده‌سازی پیش از عمل شامل کنترل وزن، بهینه‌سازی بیماری‌های همراه، ترک سیگار، ارزیابی پوست و دندان و آموزش مسیر توان بخشی پس از عمل است.

تعویض کامل در برابر تعویض یک کمپارتمنتی

ایمنی، عوارض و پیشگیری از خطر

عوارض احتمالی شامل عفونت، ترومبوز ورید عمقی، سفتی، شل شدن مکانیکی در درازمدت و درد پاتلوفمورال است. راهبرد کاهش خطر شامل کنترل دقیق قند خون، مدیریت وزن، توقف سیگار، پروفیلاکسی مناسب ضدلخته بر اساس ریسک، آنتی‌بیوتیک پیشگیری مناسب و توان بخشی زودهنگام با تمرکز بر اکستانسیون کامل و راه رفتن ایمن است. پیگیری منظم برای ارزیابی زخم، دامنه حرکت و نشانه‌های هشدار ضروری است. در صورت درد قابل توجه یا تورم غیرمعمول باید ارزیابی زودهنگام انجام شود.

گروه‌های خاص و تنظیم درمان

در افراد با چاقی، کاهش وزن محور اصلی مداخله است و حتی پیش از تصمیم جراحی باید مسیر کاهش وزن با حمایت چندرشته‌ای آغاز شود. دیابت کنترل نشده خطر عفونت و تاخیر ترمیم را افزایش می‌دهد و بهینه‌سازی آن قبل از تزریق و جراحی اهمیت دارد. بیماری‌های کلیوی و قلبی انتخاب دارو را محدود می‌کند و ضدالتهاب‌ها باید با احتیاط و در دوز کم مصرف شوند. در ورزشکاران میانسال با آرتروز خفیف تا متوسط، برنامه تمرین اختصاصی برای حفظ عملکرد در کنار مدیریت بار تمرینی می‌تواند مشارکت ورزشی را تداوم دهد. در کارگران مشاغل سنگین، ارزیابی محل کار و تعدیل وظایف و آموزش بلند کردن ایمن و استفاده از وسایل جابجایی بار ضروری است. در آرتروز پاتلوفمورال غالب، تقویت انتخابی عضله پهن داخلی و اصلاح الگوی اسکواد و پله نقش پررنگ‌تری دارد.

مراقبت‌های روزمره و پیشگیری از عود علائم

اجرای مداوم عادات سالم نتیجه درمان را تثبیت می‌کند. برنامه باید ساده و قابل اجرا باشد و با زندگی روزمره همخوانی داشته باشد. در مسیر زیر نکات عملی که بیشترین اثر را در کاهش درد و افزایش عملکرد دارند مرور می‌شود.

• راه رفتن منظم در فواصل کوتاه با افزایش تدریجی مدت و شدت و حفظ ریتم پایدار همراه با کفش مناسب با کفی جذب کننده ضربه.
• تمرین‌های تقویتی چهارسر و گلوتئال با دامنه کنترل شده و تمرین‌های تعادلی برای بهبود حس عمقی به صورت دست کم سه جلسه در هفته.
• تنظیم محیط کار شامل ارتفاع صندلی و میز، استفاده از زیرپایی در ایستادن طولانی و وقفه‌های کوتاه برای حرکت و کشش سبک.
• مدیریت وزن با برنامه غذایی واقع‌بینانه و پایش منظم و در صورت نیاز مشاوره تغذیه برای دستیابی به اهداف قابل اندازه‌گیری.
• استفاده درست از عصا در دست مقابل زانوی مبتلا در مسیرهای طولانی یا در دوره‌های تشدید درد برای کاهش بار مفصل.

اشتباهات رایج بیماران و راه اصلاح

تکیه صرف بر تصویربرداری بسیاری از یافته‌های تصویری در افراد بدون علامت نیز دیده می‌شود و تصمیم باید بر پایه علائم، معاینه و اهداف عملکردی باشد. درمان بر اساس تصویر به تنهایی می‌تواند منجر به مداخلات غیرضروری شود. تفسیر تصویر باید با سوال بالینی روشن انجام گیرد.

استراحت طولانی و پرهیز از فعالیت بی‌حرکتی به ضعف عضلات و سفتی کپسول منجر می‌شود و درد را پایدار می‌کند. فعالیت کنترل شده و تمرین‌های ساختارمند حتی در فاز درد ضروری است و باید با شدت قابل تحمل شروع و به تدریج افزایش یابد.

تزریق‌های مکرر بدون برنامه فعال تزریق‌ها به تنهایی راه حل پایدار نیستند و بدون برنامه تمرین مناسب اثر آنها گذرا خواهد بود. هدف از تزریق ایجاد پنجره‌ای برای تمرین و اصلاح الگوهای حرکتی است نه جایگزینی برای آنها.

مصرف خودسرانه و طولانی دارو استفاده مزمن از مسکن‌ها به ویژه داروهای شبه مخدر خطر وابستگی و عوارض جدی دارد. انتخاب دارو باید کوتاه مدت، با حداقل دوز موثر و همراه با پایش باشد و همزمان بر راهکارهای غیر دارویی تکیه شود.

نادیده گرفتن محور اندام واروس یا والگوس درمان نشده بار را نامتقارن توزیع می‌کند و درد را تشدید می‌کند. در معاینه باید محور اندام ارزیابی شود و در صورت نیاز از بریس یا مداخلات اصلاح محور استفاده شود.

قطع تمرین‌ها پس از کاهش اولیه درد آرتروز ماهیتی مزمن دارد و تداوم تمرین‌های ساده روزانه برای حفظ دستاوردها ضروری است. برنامه باید قابل پیگیری و ثبت باشد تا انگیزه ادامه پیدا کند.

جمع بندی

آرتروز زانو یک اختلال چندعاملی و همه جانبه مفصل است که برای مدیریت اثربخش آن باید از ترکیب آموزش، تمرین درمانی و اصلاح بارگذاری و دارودرمانی ایمن استفاده کرد و تنها در موارد منتخب به مداخلات جراحی حفظ مفصل یا تعویض مفصل روی آورد. تشخیص بالینی دقیق و مرحله‌بندی واقع‌گرایانه مبنای انتخاب مسیر درمانی است و تصویربرداری باید برای پاسخ به سوال مشخص انجام شود. کاهش وزن و فعالیت بدنی ساختارمند دو اهرم اصلی برای بهبود پایدار هستند. بریس و کفی و وسایل کمکی در بیماران مناسب شکاف کارکردی را می‌پوشانند و داروها و تزریق‌ها پنجره‌ای برای تمرین می‌گشایند. در صورت شکست راهبردهای غیرجراحی و درد ناتوان‌کننده همراه با اختلال عملکرد، تعویض مفصل زانو گزینه‌ای با اثربخشی بالا است که با آماده‌سازی پیش از عمل و توان بخشی معیارمحور نتایج مطلوبی فراهم می‌کند. در همه مراحل، مشارکت فعال بیمار و تیم درمان، تعیین اهداف قابل اندازه‌گیری و پایش مستمر مسیر موفقیت را هموار می‌سازد.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. NICE Guideline NG226 Osteoarthritis in over 16s Diagnosis and Management PDF
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons Non arthroplasty Management of Osteoarthritis of the Knee Guideline PDF
3. American College of Rheumatology and Arthritis Foundation 2020 Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Knee PDF
4. OARSI 2019 Guidelines for the Non surgical Management of Knee Osteoarthritis PDF