ام اس: معیارهای تشخیص، درمان تعدیل کننده و پیگیری

مقدمه و هدف نوشتار

ام اس یک بیماری التهابی و دمیلینه کننده دستگاه عصبی مرکزی است که با برهم خوردن تحمل ایمنی علیه آنتی ژن های عصبی و آسیب به میلین و در ادامه آسیب آکسونی شناخته می شود. مسیر طبیعی بیماری در بسیاری از بیماران با دوره های عود و فروکش آغاز می شود و ممکن است در گذر زمان به روند پیشرونده بالینی تغییر ماهیت بدهد. در گروهی دیگر از بیماران از ابتدا روند پیشرونده بر تابلوی بالینی غالب است. هدف این نوشتار ارائه یک راهنمای علمی و قابل فهم برای عموم آگاه و تیم های مراقبت سلامت است تا معیارهای تشخیصی معتبر، منطق انتخاب درمان های تعدیل کننده، اصول ایمنی دارویی و برنامه پیگیری ساختارمند را بشناسند. تاکید می شود که شدت بیماری، سرعت پیشرفت و پاسخ به درمان در افراد متفاوت است و هیچ توصیه ای در این متن جایگزین برنامه اختصاصی مبتنی بر معاینه و ترجیحات فردی نیست.

آناتومی و نوروفیزیولوژی مرتبط با ام اس

دستگاه عصبی مرکزی از شبکه های پیچیده قشری و زیرقشری و مسیرهای ارتباطی بین آن ها شکل گرفته است. میلین که محصول الیگودندروسیت ها است با افزایش قطر موثر آکسون و ایجاد جهش هدایت، سرعت رسانش پیام را بالا می برد. در ام اس واکنش های ایمنی در سطوح سلولی و مولکولی علیه اجزای میلین و اجزای مرتبط شکل می گیرد. نفوذ لنفوسیت های تی و بی و فعال شدن میکروگلیا و آزاد شدن سیتوکین ها و کموتاکسین ها سد خونی مغزی را قابل نفوذتر می کند. در کانون های فعال، غلاف میلین تخریب می شود و هدایت نمکی آکسون ها مختل می گردد که نتیجه آن ایجاد نشانه های بالینی مانند نوریت بینایی، پارزی، آتاکسی یا علائم حس عمقی است. در کنار التهاب فعال، فرآیندهای نورودژنراتیو و از دست رفتن تدریجی آکسون و آستروسیتوز باعث نازک شدن قشر و آتروفی ماده سفید می شود. این دو روند یعنی التهاب و دژنراسیون در زمان و شدت، میان افراد تفاوت دارند و همین تفاوت ها است که نیاز به رویکرد فرد محور در درمان و پیگیری را توجیه می کند.

اپیدمیولوژی و بار بیماری

ام اس یکی از علل شایع ناتوانی عصبی در بزرگسالان است. شیوع آن در زنان بیش از مردان گزارش می شود و اوج بروز در دهه های سوم و چهارم زندگی قرار دارد. با بهبود روش های تشخیصی و دسترسی گسترده تر به ام آر آی و افزایش آگاهی عمومی، تشخیص در مراحل زودتر ممکن شده است. بار بیماری فراتر از حملات است و شامل خستگی پایدار، اختلال شناختی خفیف تا متوسط، اختلالات خلق، اختلال عملکرد مثانه و روده، درد نوروپاتیک و مشکلات تعادل و راه رفتن می شود. هزینه های مستقیم مانند ویزیت های تخصصی، تصویربرداری، داروهای تعدیل کننده و توانبخشی و هزینه های غیر مستقیم مانند کاهش بهره وری و نیاز به مراقبت خانگی، اهمیت برنامه ریزی نظام مند برای درمان و پیگیری را برجسته می کند. از سوی دیگر، با کاربرد به هنگام درمان های تعدیل کننده و بازتوانی و مدیریت عوامل خطر، می توان پیشرفت ناتوانی را کند کرد و کیفیت زندگی را ارتقا داد.

طیف تظاهرات بالینی و فنوتیپ ها

تظاهر کلاسیک، نوریت بینایی با کاهش دید و درد چشم در حرکت، میلتیپل میلیت یا میلیت عرضی با بی حسی نیم تنه و پاها و اختلال راه رفتن، و سندرم های ساقه مغز مانند دوبینی و عدم تعادل است. در فنوتیپ عود کننده فروکش کننده، حملات بالینی با فاصله زمانی از هم رخ می دهند و پس از هر حمله بخشی از علائم فروکش می کند. در فنوتیپ پیشرونده ثانویه، پس از سال ها، افت عملکرد به صورت تدریجی و مستقل از حمله غالب می شود. در فنوتیپ پیشرونده اولیه، از آغاز بیماری سیر تدریجی بدتر شدن عملکرد دیده می شود که ممکن است با حملات روی آن همپوشانی پیدا کند. سندرم های دیگر مانند سندرم ایزوله بالینی به معنای نخستین رویداد بالینی سازگار با ام اس و سندرم ایزوله تصویر برداری به معنای ضایعات ام آر آی تیپیک بدون رویداد بالینی نیز باید به صورت دقیق تبیین شوند زیرا پیامد تصمیم گیری درمانی بر اساس همین تعاریف شکل می گیرد.

معیارهای تشخیص به زبان ساده

قلب تشخیص، رد تشخیص های محتمل تر و نشان دادن گسترش ضایعات در فضا و زمان در دستگاه عصبی مرکزی است. گسترش در فضا یعنی وجود ضایعات تی دو در حداقل دو ناحیه تیپیک شامل پری ونتر یر، جوستا کورتیکال یا کورتیکال، اینفرا تنتوریال و طناب نخاعی. گسترش در زمان با یکی از نشانه ها ثابت می شود: ضایعات با جذب گادولینیوم در کنار ضایعات بدون جذب در یک زمان، ظهور ضایعه جدید در ام آر آی پیگیری نسبت به پایه، یا نوار مایع مغزی نخاعی با الگوی باندهای اولیگوکلونال که به عنوان نشانگر زمانی پذیرفته می شود. در ام اس پیشرونده اولیه، وجود پیشرفت بالینی دست کم یک سال به همراه دو مولفه از سه مولفه زیر سودمند است: ضایعات تیپیک در مغز، ضایعات در طناب نخاعی، و الگوی باندهای اولیگوکلونال در مایع مغزی نخاعی. تاکید مهم این است که تفسیر ام آر آی باید در بستر بالینی انجام شود و هر ضایعه سفید ماده به معنای ام اس نیست. از جمله سنجش دقیق سن، فشار خون، سابقه میگرن و فاکتورهای عروقی به کاهش خطای تشخیص کمک می کند.

خلاصه کاربردی معیارهای مک دونالد دو هزار و هفده

نقش ام آر آی و دام های تشخیصی

ام آر آی مغز و در بسیاری از بیماران ام آر آی طناب نخاعی اساس تصویری تشخیص است. ضایعات پری ونتر یر با شکل انگشت دست، ضایعات جوستا کورتیکال یا کورتیکال که قشر را درگیر می کنند، ضایعات اینفرا تنتوریال در ساقه مغز و مخچه و ضایعات طناب نخاعی با طول کم از ویژگی های تیپیک هستند. دام های تشخیصی شامل ضایعات عروقی کوچک ناشی از فشار خون و دیابت و سن بالا، ضایعات مرتبط با میگرن و تغییرات غیر اختصاصی ماده سفید است. ضایعات طناب نخاعی طول بلند باید شک به اختلالات دیگر را برانگیزند. به علاوه، گزارش همراه با معیارهای کمی مانند تعداد ضایعات، محل دقیق و وجود یا عدم وجود جذب گادولینیوم ارزش پیگیری را بالا می برد. تکرار غیر ضروری تصویربرداری بدون پرسش بالینی مشخص توصیه نمی شود و زمان بندی آن باید با اهداف پیگیری همسو باشد.

الگوی ضایعات تیپیک و ملاحظات تفسیر

افتراق های مهم تشخیصی

تشخیص های مشابه شامل اختلالات آنتی بادی محور علیه آکواپورین چهار یا موگ، واسکولیت های سیستمیک، لوپوس، سارکوئیدوز عصبی، کمبود ویتامین ب دوازده، عفونت های دستگاه عصبی و ضایعات عروقی کوچک است. در اختلالات آنتی بادی محور طول درگیری طناب نخاعی بیشتر، درگیری عصب بینایی به صورت شدیدتر و دو طرفه یا درگیری تکیه گاه ساقه مغز با الگوی خاص دیده می شود. واسکولیت ها با مارکرهای التهابی سیستمیک و درگیری ارگان های دیگر همراه اند. سارکوئیدوز عصبی با درگیری مننژ و اعصاب جمجمه ای و یافته های تصویربرداری ویژه همراه می شود. در کمبود ویتامین ب دوازده، درگیری طناب نخاعی به شکل باندهای متقارن و اختلال هماتولوژیک دیده می شود. در هر مورد، شرح حال دقیق، معاینه هدفمند و آزمون های تکمیلی و تفسیر ام آر آی بر پایه الگوریتمی شفاف، خطر تشخیص نادرست را کاهش می دهد.

مسیر ارزیابی و آزمون های کمکی

پس از شرح حال و معاینه، ام آر آی مغز و طناب نخاعی با پروتکل مناسب مرحله نخست است. بررسی مایع مغزی نخاعی برای باندهای اولیگوکلونال و شاخص ای جی جی در شرایطی که گسترش زمانی در ام آر آی محقق نشده یا الگوی بالینی مبهم است مفید است. آزمایش های خونی هدفمند بر اساس افتراق های محتمل شامل شمارش سلول های خون، سرعت رسوب، شاخص های خودایمنی، ویتامین ها، مارکرهای عفونی و آزمون های عملکرد تیروئید، کبد و کلیه به تصمیم گیری کمک می کند. پتانسیل های برانگیخته دیداری یا حسی در مواردی که تردید درباره وجود آسیب دمیلینه کننده خاموش وجود دارد ارزش افزوده دارند. تاکید می شود که هیچ آزمونی به تنهایی تشخیص نمی دهد و ترکیب شواهد در بستر بالینی اهمیت دارد.

تعریف حمله و درمان مرحله فعال

حمله ام اس به معنای ظهور نشانه های عصبی جدید یا تشدید پایدار نشانه هایی است که برای دست کم بیست و چهار ساعت دوام یابد و توضیح جایگزینی مانند تب یا عفونت برای آن وجود نداشته باشد. در حملات با اختلال عملکرد قابل توجه مانند کاهش دید یا پارزی یا اختلال راه رفتن، درمان کوتاه مدت با کورتیکواستروئید بر پایه ارزیابی تیم درمانی مطرح می شود. در حملات شدید که به درمان اولیه پاسخ مناسب نمی دهند یا درگیری طناب نخاعی گسترده یا نوریت بینایی شدید وجود دارد، تصمیم درباره روش های جایگزین توسط تیم مجرب و بر اساس راهنماهای معتبر گرفته می شود. قبل از هر تصمیم باید عفونت ها و مشکلات متابولیک مانند دفع کم آب یا اختلال الکترولیت بررسی شود زیرا این عوامل می توانند نشانه ها را تقلید یا تشدید کنند. دوز و طول دوره هر درمان، موضوعی فردی است و باید در چارچوب شواهد و با در نظر گرفتن ایمنی کلی انجام شود.

درمان های تعدیل کننده بیماری و منطق انتخاب

هدف درمان های تعدیل کننده، کاهش تعداد و شدت حملات، کاهش ضایعات جدید در ام آر آی و کند کردن تجمع ناتوانی است. دو راهبرد کلی در تصمیم گیری دیده می شود. در راهبرد پلکانی، درمان با داروی خطر کمتر آغاز می شود و در صورت فعالیت باقی مانده یا شواهد تصویری از بیماری فعال، به داروهای قوی تر تغییر داده می شود. در راهبرد آغاز زودهنگام با قدرت بالا، از همان ابتدا دارویی با کارایی بالا انتخاب می شود تا آسیب خاموش اولیه به حداقل برسد و سپس با پیگیری دقیق ایمنی مراقبت شود. انتخاب بین این دو مسیر به سن، بار بیماری در شروع، سرعت گسترش ضایعات، وجود ضایعات طناب نخاعی یا ساقه مغز، برنامه بارداری، بیماری های همراه، ترجیحات فرد و دسترسی بستگی دارد. گفتگوی شفاف درباره سود و زیان و نیازهای پایش ایمنی بخش جدایی ناپذیر تصمیم مشترک است.

طبقه بندی داروهای تعدیل کننده و نکات ایمنی و پایش

ایمنی بیمار در درمان های تعدیل کننده

پیش از آغاز بسیاری از درمان ها باید وضعیت واکسیناسیون بازبینی و در صورت نیاز تکمیل شود. واکسن های غیر زنده معمولا قابل استفاده هستند و بهتر است پیش از شروع درمان های ایمنی تکمیل شوند. واکسن های زنده در بسیاری از درمان های ایمنی فعال توصیه نمی شوند و باید با فاصله ایمن از قطع درمان یا پیش از شروع درمان برنامه ریزی شوند. غربالگری برای هپاتیت ب و سی، سل نهفته، ایمنی نسبت به واریسلا و وضعیت بارداری در زنان در سن باروری از اصول ایمنی است. در طول درمان پایش شمارش سلول های خون، آنزیم های کبد، عملکرد کلیه، فشار خون و در گروه های منتخب معاینه چشم یا پایش های اختصاصی لازم است. آگاهی از علائم هشدار عفونت مانند تب پایدار، سرفه طولانی، زخم پوستی غیر معمول و سردرد متفاوت اهمیت دارد و گزارش به موقع این علائم می تواند از عوارض جدی پیشگیری کند. در ناتالیزوماب، ارزیابی سریالی پادتن ویروس جی سی و تصمیم بر اساس سطح خطر، از ارکان ایمنی است.

برنامه پایش و پیگیری استاندارد

توانبخشی و مدیریت نشانه ها

توانبخشی ستون مکمل درمان است و باید در کنار درمان تعدیل کننده از آغاز مسیر فعال باشد. فیزیوتراپی بر تعادل، قدرت عضلات مرکزی، دامنه حرکتی و راهبردهای راه رفتن ایمن تمرکز دارد. کاردرمانی با اصلاح محیط منزل، آموزش استفاده از وسایل کمکی، حفظ انرژی و انطباق وظایف خانه و شغل به استقلال می افزاید. گفتاردرمانی در مدیریت دیزآرتری، گیر افتادن صدا و فرایند بلع نقش دارد. خستگی یکی از شایع ترین شکایت ها است و نیازمند برنامه روزانه متعادل، خواب با کیفیت، فعالیت هوازی منظم بر اساس توان و مدیریت استرس است. اسپاستیسیتی با تمرین های کششی، وضعیت دهی مناسب و در موارد منتخب با رویکرد دارویی تحت نظر تیم درمان قابل کنترل است. درد نوروپاتیک، مشکلات مثانه و روده و اختلالات جنسی باید به طور فعال پرسیده و مدیریت شوند چون تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی دارند. در اختلال شناختی خفیف، تمرین های هدفمند توجه و حافظه و راهبردهای جبرانی مانند یادآورها و تقسیم کار، کارآمد هستند.

سبک زندگی و پیشگیری ثانویه

ترک دخانیات، مدیریت وزن، فعالیت بدنی منظم، خواب منظم و تغذیه متعادل، پایه های مراقبت طولانی مدت هستند. سطوح ویتامین دی باید بر اساس آزمایش و با تصمیم پزشک مدیریت شود و از مصرف خودسرانه دوزهای بالا پرهیز شود. کنترل عوامل خطر قلبی مانند فشار خون و دیابت و چربی خون به کاهش بار عروقی همزمان کمک می کند و تفسیر ام آر آی را دقیق تر می سازد. مدیریت گرما در تابستان با خنک کننده های ساده، برنامه ریزی فعالیت در ساعات خنک و استراحت های کوتاه سودمند است. روابط اجتماعی حمایتگر و مشارکت خانواده در برنامه درمانی بر پایبندی می افزاید و امید را تقویت می کند.

بارداری، شیردهی و مسائل ویژه زنان

بارداری در بسیاری از افراد با کاهش فعالیت بیماری همراه است و پس از زایمان خطر عود افزایش می یابد. برنامه ریزی پیش از بارداری با مرور گزینه های دارویی ایمن تر، تکمیل واکسیناسیون های غیر زنده و تعیین راهبرد برای دوره بارداری و پس از زایمان اهمیت دارد. درباره هر دارو باید بر اساس شواهد و وضعیت فردی تصمیم گیری شود و خطر قطع ناگهانی و بروز عود شدید مد نظر باشد. درباره شیردهی، بسیاری از داروها نیازمند بررسی دقیق هستند و تصمیم باید با توازن سود برای مادر و سلامت نوزاد انجام شود. تیم درمانی شامل نورولوژی، زنان و مامایی و در صورت نیاز اطفال باید از آغاز در جریان برنامه قرار گیرد.

گروه های خاص

در کودکان و نوجوانان، تشخیص نیازمند تفسیر دقیق ضایعات و افتراق از بیماری های دمیلینه کننده حاد است. انتخاب درمان باید با توجه به رشد، مدرسه و روان اجتماعی انجام شود و خانواده به صورت فعال آموزش ببینند. در سالمندان، همبودها و چند دارویی و خطر عوارض دارویی بیشتر است و نیاز به برنامه ایمن با پایش نزدیک وجود دارد. در افراد با ام اس پیشرونده اولیه، هدف کاهش سرعت افت عملکرد و حفظ استقلال در فعالیت های روزانه است و بازتوانی و مدیریت نشانه ها باید پررنگ تر باشد. در بستری های بیمارستانی برای سایر جراحی ها، زمان بندی داروها و پیشگیری از عفونت و ترومبوآمبولی با همکاری تیم های بیهوشی و جراحی باید برنامه ریزی شود.

آموزش بیمار و تصمیم گیری مشترک

آموزش درباره ماهیت بیماری، اهداف درمان و شاخص های موفقیت، تفاوت مهمی در پایبندی ایجاد می کند. هدف درمان حذف کامل نشانه ها در همه افراد نیست بلکه کاهش فعالیت بیماری و کند شدن تجمع ناتوانی و حفظ کیفیت زندگی است. توافق بر اهداف قابل اندازه گیری مانند کاهش ضایعات جدید در ام آر آی و تثبیت عملکرد راه رفتن یا تمرکز، انگیزه ایجاد می کند. ثبت سازمان یافته نشانه ها و تاریخچه عودها و عوارض دارویی در دفترچه یا نرم افزارهای معتبر، به ویزیت های اثربخش تر کمک می کند. گفتگو درباره ترجیحات، نگرانی ها و محدودیت های خانواده، بخشی از درمان است و احترام به ارزش های فردی باید در همه مراحل حفظ شود.

خطاهای رایج بیماران

قطع ناگهانی داروها بدون هماهنگی

قطع خودسرانه می تواند با بازگشت فعالیت بیماری یا بروز علائم بازگشتی همراه شود و خطر عود شدید را بالا ببرد. هر تغییر باید مرحله ای، مستند و همراه با برنامه جایگزین ایمن باشد.

بی توجهی به پیگیری تصویربرداری

حتی در نبود شکایت، ضایعات جدید خاموش ممکن است ایجاد شوند. مقایسه منظم ام آر آی با پایه برای سنجش کارایی درمان و تصمیم درباره ادامه یا تغییر آن ضروری است.

نادیده گرفتن عفونت ها و واکسیناسیون

عفونت های درمان نشده می توانند نشانه ها را تشدید کنند و برخی درمان ها ایمنی را کاهش می دهند. تکمیل واکسن های غیر زنده پیش از درمان و مراجعه به موقع در صورت تب پایدار ایمنی را بالا می برد.

اتکا به تصاویر یا آزمایش های قدیمی

تصاویر گذشته وضعیت کنونی را نشان نمی دهند. تصمیم های درمانی باید بر اساس ارزیابی تازه و در زمینه علائم جاری انجام شود.

نادیده گرفتن سلامت روان و خواب

افسردگی، اضطراب و بی خوابی می توانند خستگی و تمرکز را بدتر کنند و پایبندی به درمان را کاهش دهند. غربالگری دوره ای و ارجاع زودهنگام به خدمات روانشناختی بخشی از مراقبت استاندارد است.

نشانه های هشدار که مراجعه فوری را الزامی می کند

• اختلال ناگهانی دید به ویژه درد چشم یا تاری شدید ماندگار
• ضعف یا بی حسی پیشرونده در یک سمت بدن یا هر دو پا
• اختلال جدید در کنترل ادرار یا مدفوع یا بی حسی کمربندی
• سردرد متفاوت همراه با تب یا سفتی گردن یا کاهش سطح هوشیاری
• علائم عفونت شدید در حال درمان با داروهای ایمنی مانند تب طولانی یا سرفه پایدار

پنج اصل پیگیری و خودمراقبتی روزمره

• پایبندی دقیق به برنامه دارویی و استفاده از یادآورها برای زمان بندی منظم
• برنامه بازتوانی فعال شامل تمرین های تعادلی و قدرتی و راه رفتن ایمن
• خواب منظم و مدیریت استرس و تنظیم دمای محیط در گرما
• ثبت منظم نشانه ها و رویدادها و طرح پرسش های مشخص برای هر ویزیت
• تکمیل واکسیناسیون های غیر زنده و گزارش به موقع هر علامت عفونت

جمع بندی

تشخیص ام اس بر رد علل محتمل تر و نشان دادن گسترش ضایعات در فضا و زمان استوار است و ام آر آی و مایع مغزی نخاعی در کنار معاینه دقیق ابزارهای اصلی هستند. درمان های تعدیل کننده با هدف کاهش فعالیت بیماری و کند کردن تجمع ناتوانی به شرط انتخاب درست و پایش ایمنی، سود قابل توجهی ایجاد می کنند. بازتوانی از آغاز مسیر و توجه به سلامت روان و خواب و سبک زندگی سالم، اثر درمان را پایدارتر می سازد. پیگیری ساختارمند با شاخص های روشن، امکان تشخیص به موقع ناکافی بودن پاسخ و تغییر مسیر درمان را فراهم می کند. همه تصمیم ها باید مشترک و بر پایه شواهد و ارزش های فردی گرفته شود و در صورت بروز علائم هشدار مراجعه فوری ضرورت دارد. این متن آموزشی است و جایگزین برنامه اختصاصی نیست.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. Diagnosis of Multiple Sclerosis: 2017 McDonald Criteria — Practical Summary [PDF]
2. ECTRIMS EAN Guideline on the Pharmacological Treatment of People with Multiple Sclerosis [PDF]
3. AAN Practice Guideline for Disease Modifying Therapies in Adults with Multiple Sclerosis — Clinician Summary [PDF]
4. NICE NG220 Multiple Sclerosis in Adults: Management [PDF]