سنگ کیسه صفرا و کولسیستیت: تشخیص و درمان قطعی

مقدمه و اهمیت موضوع

سنگ های کیسه صفرا از شایع ترین بیماری های دستگاه صفراوی به شمار می روند و از نظر بالینی طیفی از بی علامت تا درد قولنجی، کولسیستیت حاد، انسداد مجرای صفراوی مشترک، کلانژیت و حتی پانکراتیت صفراوی را ایجاد می کنند. بسیاری از افراد حامل سنگ بدون علامت اند و هرگز نیاز به مداخله پیدا نمی کنند، اما در گروهی از بیماران تظاهرهای علامت دار با بار قابل توجه مراجعه به اورژانس، بستری و جراحی همراه می شود. کولسیستیت حاد، یعنی التهاب عفونی یا التهابی دیواره کیسه صفرا که اغلب به دنبال انسداد مجرای سیستیک توسط سنگ رخ می دهد، یک اورژانس جراحی قابل درمان قطعی است. راهبردهای امروزین بر شناسایی سریع، ارزیابی احتمال درگیری مجاری صفراوی، انتخاب هوشمندانه تصویربرداری و برنامه ریزی درمانی مرحله به مرحله تمرکز دارند تا از عوارض و بستری طولانی جلوگیری شود و بازگشت بیمار به زندگی روزمره تسهیل گردد.

آناتومی و فیزیولوژی صفرا برای تصمیم های بالینی

کیسه صفرا در سطح تحتانی کبد قرار دارد و از طریق مجرای سیستیک به مجرای صفراوی مشترک می پیوندد. مثلث هپاتوسیستیک که در عمل جراحی برای دستیابی به دید ایمن تشریح می شود، مرزهای آن شامل مجرای سیستیک، مجرای کبدی مشترک و حاشیه تحتانی کبد است. شناخت دقیق این فضا برای پیشگیری از آسیب مجاری حیاتی است. صفرا توسط کبد ساخته و در کیسه صفرا ذخیره می شود و با تحریک هورمونی پس از غذا به دوازدهه ترشح می گردد. اختلال در تعادل ترکیب صفرا، رکود و عوامل زمینه ای مانند چاقی، بارداری یا همولیز مزمن می توانند تشکیل سنگ را تسهیل کنند. انسداد مجرای سیستیک باعث افزایش فشار داخل کیسه صفرا، ایسکمی مخاط، آزاد شدن مواد التهابی و در نهایت کولسیستیت می شود. اگر سنگ به مجرای مشترک مهاجرت کند، انسداد صفراوی، زردی و در صورت اضافه شدن عفونت باکتریال، کلانژیت ایجاد خواهد شد. همچنین ورود سنگ به آمپول می تواند سبب پانکراتیت شود. این مسیرهای ارتباطی منطق انتخاب آزمون و درمان را تعیین می کنند.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

شیوع سنگ کیسه صفرا با سن افزایش می یابد و در جنس مؤنث، افراد با اضافه وزن و چاقی مرکزی، بارداری های متعدد، دیابت، بیماری های مرتبط با همولیز، کاهش وزن سریع، تغذیه وریدی مطول، برخی داروها و سابقه خانوادگی بیشتر دیده می شود. در برخی جمعیت ها، بار بیماری بیشتر است و تقاضا برای جراحی های صفراوی سهم قابل توجهی از فعالیت های جراحی عمومی را تشکیل می دهد. از نظر پیامدهای بهداشت عمومی، تشخیص به موقع و انجام کولسیستکتومی در بستری اولیه برای کولسیستیت حاد، بازگشت سریع تر به فعالیت و کاهش عوارض را رقم می زند. برعکس، تأخیر در درمان می تواند به آبسه، نکروز دیواره، سوراخ شدگی، کلانژیت و پانکراتیت منجر شود که با بستری طولانی و هزینه بیشتر همراه است. از سوی دیگر باید یادآور شد که وجود سنگ بدون علامت به تنهایی اندیکاسیون جراحی نیست، مگر در شرایط خاص مانند سنگ های بزرگ با خطر سرطان در برخی جمعیت ها، پولیپ های همزمان بزرگ، یا همولیز مزمن با سنگ های پیگمانی، که تصمیم گیری نهایی در این موارد باید بر پایه ارزیابی تخصصی انجام شود.

تعاریف بالینی و طیف تظاهر

تمایز میان درد قولنج صفراوی، کولسیستیت حاد، کلدوکولیتیاز، کلانژیت و پانکراتیت صفراوی برای گزینش مسیر تشخیص و درمان ضروری است. درد قولنج صفراوی معمولاً حمله ای است، پس از غذاهای چرب تشدید می شود، به شانه راست یا پشت انتشار می یابد و با تهوع همراه است اما تب و لکوسیتوز برجسته ندارد. کولسیستیت حاد با درد مداوم ربع فوقانی راست، حساسیت موضعی، تب، افزایش شاخص های التهاب و نشانه های سونوگرافیک مانند ضخیم شدن دیواره و مایع اطراف کیسه صفرا بروز می کند. کلدوکولیتیاز با الگوی آزمایش کبدی صفراوی و گاه زردی همراه است و کلانژیت با سه گانه مشهور تب و درد ربع راست و زردی یا حتی پنتاد با اختلال ذهنی و افت فشار تظاهر می کند. پانکراتیت صفراوی با درد اپیگاستر منتشر، افزایش آنزیم های پانکراسی و گاه الگوی کبدی همراه می شود. این تمایزها در جدول های زیر با جزئیات کاربردی مرور شده است.

مقایسه تظاهرهای بالینی و هدف درمان

نشانه ها، آزمایش ها و گام نخست

شرح حال و معاینه هدفمند

برای هدایت تصمیم ها، شرح حال باید بر زمان شروع و مدت درد، ارتباط با غذا، انتشار، شدت، عوامل تسکین یا تشدید، تب، لرز، تهوع یا استفراغ، سابقه زردی، رنگ ادرار و مدفوع، مصرف داروها، بارداری، سابقه جراحی، بیماری کبدی یا قلبی و تحمل بیهوشی تمرکز کند. معاینه باید به علائم حیاتی، وضعیت هیدراتاسیون، حساسیت و دفاع شکمی، وجود مورفی مثبت، اسکلرال ایکتر، نشانه های سپسیس، و در سالمندان به تظاهرهای غیر تیپیک توجه کند. در بیمار ناپایدار، همزمان با ارزیابی باید احیای هدف محور و پایش آغاز شود تا فرصت طلایی درمان از دست نرود.

آزمایش های پایه و تفسیر بالینی

شمارش کامل خون و شاخص های التهاب برای ارزیابی عفونت و شدت بیماری مهم است. پروفایل کبدی شامل بیلی روبین، آلکالن فسفاتاز و گاما جی تی به تمایز درگیری مجرا کمک می کند و آمینوترانسفرازها گاه در انسداد حاد افزایش چشمگیر گذرا دارند. آزمایش های انعقادی در بیماران با شک به اختلال کبدی یا نیاز به مداخله ضروری است. در تظاهر پانکراتیک، لیپاز یا آمیلاز سنجیده می شود. تفسیر این نتایج در کنار تصویر بالینی و تصویربرداری، مسیر بعدی را مشخص می کند و از درخواست آزمون های غیر ضروری می کاهد.

تصویربرداری: چه زمانی و کدام روش

سونوگرافی شکم آزمون خط اول است، چون در دسترس، بی خطر و حساس برای تشخیص سنگ کیسه صفرا، افزایش ضخامت دیواره، مایع اطراف و نشانه مورفی سونوگرافیک است. اگر با وجود شک قوی به کولسیستیت نتیجه مبهم باشد، اسکن هیدا می تواند انسداد مجرای سیستیک را نشان دهد. برای ارزیابی احتمال سنگ مجرای مشترک، ام آر سی پی و ای یو اس ابزارهای غیر تهاجمی دقیق اند و در بیمار مناسب در اولویت قرار می گیرند. سی تی اسکن در عوارض یا تشخیص های افتراقی شکمی مفید است. انتخاب روش باید متناسب با احتمال پیش آزمون، پایداری بیمار و دسترسی محلی انجام شود.

مقایسه روش های تصویربرداری در بیماری های صفراوی

کاربرد، قوت و محدودیت

ارزیابی احتمال سنگ مجرای صفراوی مشترک

در بیماران علامت دار با سنگ کیسه صفرا، تعیین احتمال درگیری مجرا برای انتخاب مسیر مداخله ضروری است. معیارهای بالینی، آزمایش های کبدی و یافته های تصویری اولیه به تقسیم بندی احتمال پایین، متوسط و بالا کمک می کنند. در احتمال پایین، بیمار به طور مستقیم برای کولسیستکتومی برنامه ریزی می شود و در صورت وجود امکانات، تصویربرداری درون عمل مانند کلانژیوگرافی یا سونوگرافی داخل عمل می تواند اطمینان بیشتری ایجاد کند. در احتمال متوسط، ام آر سی پی یا ای یو اس برای اثبات وجود سنگ توصیه می شود و در صورت مثبت بودن، پاکسازی مجرا انجام می گردد. در احتمال بالا، پاکسازی مجرا به صورت یک مرحله ای همراه با جراحی یا دو مرحله ای با ای آر سی پی پیش از جراحی دنبال می شود. این الگوریتم علاوه بر کاهش مداخلات غیر ضروری، زمان بستری را نیز کوتاه می کند.

الگوریتم عملی مدیریت سنگ مجرا بر اساس احتمال

انتخاب مسیر در بیمار علامت دار

اصول درمان حمایتی در تظاهرات حاد

در اورژانس، احیای هدف محور با کریستالوئید، کنترل درد با رویکرد چندوجهی، کنترل تهوع، پایش علائم حیاتی و اصلاح اختلالات الکترولیتی نخستین گام ها هستند. در کولسیستیت حاد با شدت متوسط تا شدید، آنتی بیوتیک با پوشش ارگانیسم های رایج دستگاه صفراوی شروع می شود و پس از کنترل منبع با جراحی یا درناژ، به تناسب بالینی کوتاه می گردد. در کلانژیت، همراه با آنتی بیوتیک، تخلیه سریع صفراوی با ای آر سی پی یا روش های جایگزین جان بیمار را نجات می دهد. در پانکراتیت صفراوی، درمان بر محور هیدراتاسیون هدف محور، کنترل درد و تغذیه زودهنگام است و پاکسازی مجرا فقط در وجود کلانژیت یا انسداد پایدار دنبال می شود. آموزش دقیق بیمار و خانواده درباره روند تصمیم ها، بخشی از مراقبت ایمن است.

درمان قطعی با کولسیستکتومی

کولسیستکتومی لاپاروسکوپیک درمان قطعی کولسیستیت و سنگ علامت دار است و در اکثریت بیماران ایمن و مؤثر انجام می شود. مزایای آن شامل درد کمتر، بستری کوتاه تر، بازگشت سریع تر به فعالیت و عود کمتر علائم است. در کولسیستیت حاد، انجام جراحی در بستری کنونی و در همان دوره بیماری، نتایج بهتری نسبت به تأخیر دارد، زیرا عود حملات و بستری مجدد کاهش می یابد و کل زمان درمان کوتاه می شود. در صورت دشواری میدان به علت التهاب شدید، استفاده از راهبردهای ایمن شامل دید انتقادی از ایمنی، تصویربرداری درون عمل برای آشکار سازی آناتومی، و در موارد منتخب روی آوردن به کولسیستکتومی ساب توتال باقیمانده ایمن، از آسیب مجاری جلوگیری می کند. این تصمیم ها باید توسط تیمی با تجربه اتخاذ شوند و مستندسازی تصویری گام های کلیدی، بخشی از کیفیت عمل است.

پاکسازی مجرا و هماهنگی با جراحی

در بیمار دارای سنگ مجرا، دو راهبرد کلی مطرح است. راهبرد دو مرحله ای شامل انجام ای آر سی پی برای خارج کردن سنگ ها و سپس کولسیستکتومی است. راهبرد یک مرحله ای شامل پاکسازی مجرا در حین جراحی با کلانژیوگرافی درون عمل و ابزارهای استخراج یا انجام ای یو اس و ای آر سی پی در همان جلسه است. انتخاب میان این دو به احتمال درگیری مجرا، دسترسی محلی، تجربه تیم و وضعیت بیمار وابسته است. هدف، بازگرداندن جریان صفرا با کمترین مداخله و کوتاه ترین زمان بستری است. در مراکز دارای تجربه، یک مرحله ای می تواند زمان درمان را کاهش دهد، ولی هیچ نسخه واحدی برای همه وجود ندارد و تصمیم باید فرد محور باشد.

درناژ کیسه صفرا در بیماران پرخطر

در بیمارانی که به علت همبودی های شدید یا ناپایداری، تحمل جراحی را ندارند، درناژ کیسه صفرا به صورت موقت یا نجات بخش انجام می شود. گزینه ها شامل درناژ پوستی تحت هدایت تصویربرداری یا درناژ اندوسکوپیک از راه مجرا یا از راه دیواره معده با تکنیک های تخصصی هستند. این روش ها به کنترل عفونت و التهاب کمک می کنند و فرصت بهبود بالینی را فراهم می آورند تا در زمان مناسب تصمیم قطعی درباره جراحی اتخاذ شود. پیگیری دقیق پس از درناژ برای پیشگیری از عود و عفونت متقاطع، اهمیت دارد.

آنتی بیوتیک ها و اصول تجویز منطقی

در کولسیستیت خفیف بدون علائم سیستمیک، برخی بیماران ممکن است با حمایت و جراحی زودهنگام بدون دوره طولانی آنتی بیوتیک مدیریت شوند. در شدت متوسط تا شدید، پوشش علیه ارگانیسم های روده ای و بی هوازی ها توصیه می شود و پس از کنترل منبع، طول درمان بر اساس پاسخ بالینی کوتاه می شود. در کلانژیت، آنتی بیوتیک باید بلافاصله آغاز شود و پس از تخلیه صفراوی و پایدار شدن بیمار، بر اساس کشت و حساسیت ها بازنگری گردد. اجتناب از دوره های طولانی بی دلیل، کاهش مقاومت و عوارض را به دنبال دارد. انتخاب رژیم باید با توجه به الگوی مقاومت محلی، عملکرد کلیه و کبد و سابقه آلرژی انجام شود و دوز و مدت مطلوب در چارچوب منابع معتبر و برچسب دارویی تعیین گردد.

ایمنی در اندوسکوپی و جراحی

برای اندوسکوپیست و جراح، رعایت اصول ایمنی شامل ارزیابی پیش از سدیشن، پایش مداوم علائم حیاتی، آمادگی برای مدیریت راه هوایی، و رعایت دقیق بازفرآوری تجهیزات الزامی است. در جراحی، دستیابی به دید انتقادی از ایمنی که شامل آشکار سازی کامل مثلث هپاتوسیستیک، جدا کردن ساختارها از بستر کبد و اطمینان از اینکه تنها دو ساختار وارد کیسه صفرا می شوند، سنگ بنای پیشگیری از آسیب مجاری است. در موقعیت دشوار، توقف به موقع، درخواست کمک، تصویربرداری تکمیلی درون عمل و انتخاب راهکار جایگزین منطقی، از آسیب غیر قابل جبران جلوگیری می کند. مستندسازی ویدئویی مراحل کلیدی نیز به کنترل کیفیت و پاسخ گویی کمک می کند.

گروه های خاص

بارداری: سنگ و کولسیستیت در بارداری می توانند با تظاهرهای غیر تیپیک همراه شوند. در بسیاری از موارد، کولسیستکتومی لاپاروسکوپیک با برنامه ریزی دقیق و تیم باتجربه قابل انجام است و کنترل منبع عفونی و درد، برای سلامت مادر و جنین اهمیت دارد. انتخاب زمان و راهبرد باید مشترک میان تیم زنان و زایمان، بیهوشی و جراحی انجام شود. در کلانژیت یا انسداد مجرا، تخلیه اندوسکوپیک با کمینه سازی پرتودهی مد نظر قرار می گیرد.

سالمندان: همبودی های متعدد، پلی فارماسی و ذخیره فیزیولوژیک کمتر، تصمیم ها را حساس می کند. ارزیابی دقیق خطر بیهوشی، مدیریت دقیق مایعات و انتخاب راهبرد کم تهاجم به کاهش عوارض کمک می نماید. تأخیر بی دلیل در جراحی می تواند عوارض را افزایش دهد، بنابراین برنامه ریزی به موقع اهمیت دارد.

چاقی و دیابت: چاقی میدان جراحی را چالش برانگیزتر می کند و دیابت با خطر عفونت همراه است. استفاده از ابزارهای مناسب، تیم باتجربه و پروفیلاکسی منطقی آنتی بیوتیک در چارچوب راهنماها، نتایج را بهبود می دهد. آموزش مراقبت از زخم و کنترل قند خون پس از عمل ضروری است.

بیماران مصرف کننده داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت: تصمیم درباره قطع یا ادامه، باید بر اساس خطر خون ریزی و خطر ترومبوتیک و با مشارکت قلب و نورولوژی اتخاذ شود. در صورت ضرورت تخلیه اندوسکوپیک اورژانسی مجرا، راهکارهای معکوس سازی و جایگزین های موقت با دقت انتخاب می شوند. مستندسازی تصمیم ها بخشی از ایمنی است.

بیماری کبدی و سیروز: جراحی در بیماران با سیروز به سطح خطر وابسته است. در طبقات پایین خطر کبدی، کولسیستکتومی لاپاروسکوپیک با برنامه ریزی دقیق امکان پذیر است. در طبقات بالا، درناژ موقت و تصمیم مشترک چند تخصصی درباره زمان و راهبرد قطعی اهمیت دارد. مدیریت مایعات، انعقاد و پیشگیری از عفونت باید دقیق باشد.

مراقبت پس از عمل و پیشگیری از عود

پس از کولسیستکتومی، بیشتر بیماران در همان روز یا روز بعد ترخیص می شوند. درد خفیف شانه به دلیل گاز داخل شکمی ممکن است چند روز باقی بماند که با حرکت و مسکن های ساده بهبود می یابد. رژیم غذایی نرم در روزهای نخست توصیه می شود و سپس بر اساس تحمل، بازگشت به رژیم معمول انجام می گیرد. فعالیت سبک به سرعت آغاز می شود و بازگشت به کار معمولاً در مدت کوتاه ممکن است. در صورت تب، درد شدید پایدار، زردی، استفراغ مکرر یا قرمزی و ترشح از محل برش، مراجعه سریع ضروری است. در بیمارانی که مجرا پاکسازی شده است، پیگیری نتایج آزمایش کبدی، ارزیابی علامت ها و بازبینی داروهای زمینه ای انجام می شود. آموزش درباره نقش تغذیه متعادل، مدیریت وزن و پایبندی به درمان های زمینه ای مانند دیابت، بخشی از پیشگیری از پیامدهای آینده است.

چک لیست تصمیم های اولیه در اورژانس و بخش

• ارزیابی علائم حیاتی، درد، هشیاری و شروع احیای هدف محور همراه با پایش مداوم
• سونوگرافی خط اول، آزمایش های خون و طبقه بندی احتمال درگیری مجرا برای هدایت مسیر
• آغاز آنتی بیوتیک در کولسیستیت متوسط تا شدید یا کلانژیت و برنامه ریزی برای کنترل منبع
• تصمیم مشترک درباره پاکسازی مجرا به صورت یک مرحله ای یا دو مرحله ای بر اساس احتمال و امکانات
• برنامه ریزی کولسیستکتومی در همان بستری برای کولسیستیت و آموزش بیمار درباره روند درمان

علائم هشدار که نیازمند اقدام فوری اند

• درد شدید مداوم ربع فوقانی راست با تب و لرز یا علائم سپسیس
• زردی همراه با تب و درد که نشان دهنده احتمال کلانژیت است
• استفراغ مکرر، کاهش سطح هشیاری، افت فشار یا نبض بسیار تند
• درد شدید اپیگاستر با انتشار کمربندی و حساسیت منتشر که می تواند نشانگر پانکراتیت باشد
• در افراد مسن یا با بیماری زمینه ای، هر بدحالی غیر معمول یا تشدید سریع علائم

اشتباهات رایج بیماران و پیامدهای آن ها

تأخیر در مراجعه به امید بهبود خود به خود: قولنج صفراوی ممکن است فروکش کند، اما تکرار حمله ها شایع است و می تواند به کولسیستیت یا کلانژیت منجر شود. مراجعه به موقع و برنامه ریزی درمان قطعی، از بستری های مکرر جلوگیری می کند.

مصرف خودسرانه داروهای ضد درد غیر مناسب: برخی داروها می توانند ارزیابی بالینی را دشوار کنند یا با بیماری های زمینه ای تداخل داشته باشند. مصرف هر دارویی باید زیر نظر پزشک باشد.

نادیده گرفتن زردی یا تب: زردی همراه تب می تواند نشانه عفونت جدی مجاری باشد. تأخیر در مراجعه، خطر سپسیس و عوارض را بالا می برد.

تکیه بر درمان های خانگی یا مکمل بدون پشتوانه: شواهد کافی برای جایگزینی درمان های استاندارد وجود ندارد و برخی فرآورده ها با داروهای شما تداخل دارند. اولویت با تصمیم های مبتنی بر شواهد است.

عدم پیگیری پس از درناژ موقت: درناژ، درمان قطعی نیست. پیگیری برای تصمیم درباره کولسیستکتومی یا راهبرد پایدار، ضروری است و تعویق می تواند به عود و عفونت منجر شود.

جمع بندی

سنگ کیسه صفرا و کولسیستیت، با وجود شیوع بالا، در صورتی که مسیر تشخیص و درمان به شکل ساختارمند و به هنگام طی شود، به خوبی قابل کنترل و درمان قطعی اند. سنگ بنای موفقیت، تشخیص سریع، ارزیابی احتمال درگیری مجرا، انتخاب آزمون تصویربرداری مناسب، آغاز به موقع درمان حمایتی و آنتی بیوتیک در موارد لازم، و انجام کولسیستکتومی در بستری کنونی برای کولسیستیت است. در بیماران دارای سنگ مجرا، پاکسازی مؤثر به صورت یک مرحله ای یا دو مرحله ای، بر اساس احتمال و امکانات، انجام می شود. رعایت اصول ایمنی در اندوسکوپی و جراحی، به کارگیری دید انتقادی از ایمنی، و انتخاب راهکارهای جایگزین در موقعیت دشوار از آسیب های جدی جلوگیری می کند. رویکرد فرد محور با توجه به گروه های خاص و همبودی ها و تصمیم گیری مشترک با بیمار، کیفیت نتایج را بهبود می دهد و بازگشت به زندگی روزمره را تسریع می کند.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. World Society of Emergency Surgery 2020. Updated Guidelines for Acute Calculous Cholecystitis
2. ASGE 2019. Role of Endoscopy in Evaluation and Management of Choledocholithiasis
3. ESGE 2019. Endoscopic Management of Common Bile Duct Stones
4. NICE 2014. Gallstone Disease Diagnosis and Management CG188