این متن آموزشی است و جایگزین معاینهٔ حضوری یا نسخهٔ اختصاصی شما نیست. اگر دچار یکی از این وضعیتهای اورژانسی شدید، باید فوراً ارزیابی شوید: درد شدید و ناگهانی همراه با «صدای پاپ» و ناتوانی در حرکت مفصل (شک به پارگی تاندون)، گرمی و قرمزی مفصل با تب/لرز (شک به عفونت)، تورم شدید زانو با ناتوانی در تحمل وزن، بیحسی/ضعف پیشروندهٔ اندام، یا درد پس از تروما با تغییر شکل ظاهر اندام. تصمیمات درمانی باید فردمحور و بر اساس معاینهٔ بالینی و هدفهای عملکردی/شغلی باشد.
پاتوبیومکانیک مشترک؛ از بار تا پاسخ تاندون
تاندونها برای انتقال نیرو و ذخیرهٔ انرژی کشسان طراحی شدهاند. وقتی «بار مکانیکی» (حجم، شدت، سرعت، زاویه، زمان تماس و تکرار) از ظرفیت بافت و توان ریکاوری فراتر میرود، پاسخ تاندون از حالت سازگار به حالت علامتدار تغییر میکند. الگوی کلاسیک، شروع تدریجی درد با فعالیت و خشکی صبحگاهی است؛ یافتههای تصویربرداری (مثل پرواسیتال) بدون همبستگی عملکردی، بهتنهایی راهنمای درمان نیستند. پیام کلیدی این بخش: «تاندون از فعالیت منطقی میآموزد، از بیحرکتی طولانی ضعیف میشود، و از پرش ناگهانیِ بار میرنجد.»
سه کانون کاربردی
شانه (روتاتورکاف): درد لترال شانه، دشواری در حرکات بالای سر/عطف دوری و شواهد ضعف/کنترل کتف؛ آرنج (اپیکوندیلوپاتی جانبی): درد در اپیکوندیل جانبی، درد با گرفتن/چرخش ساعد، کاهش «گریپ بدون درد»؛ زانو (کشککی): درد قطب تحتانی کشکک با پرش/فرود/اسکات و تستهای استرسِ تاندون. هر سه ناحیه هم از «دوز بار» و هم از «کیفیت حرکت» تأثیر میگیرند.
طبقهبندی بالینی و تصویربرداری هدفمند
هدف از طبقهبندی، همتراز کردن «شدت/تحمل فعالیت» با «دوز تمرین و بار شغلی» است؛ نه برچسبگذاری کلی. تصویربرداری (سونوگرافی یا MRI) زمانی ارزشمند است که نتیجهٔ آن تصمیم درمان را تغییر دهد (مثلاً شک به پارگی تمامضخامت روتاتورکاف، یا شکست درمان ساختاریافته و تصمیم برای مداخلات). در تاندینوپاتیهای بدون پرچم قرمز، تصویربرداری روتین ارزش اندکی در شروع مدیریت دارد و حتی میتواند با ایجاد نگرانی غیرضروری، رفتارهای اجتنابی (fear-avoidance) را تقویت کند.
غربال چندبُعدیِ شروع درمان
سه محور را همزمان ثبت کنید: زیستی (محل درد، تستهای تحریک تاندون، دامنهٔ حرکتی، کنترل حرکتی)، روانی–اجتماعی (ترس از آسیب، انتظارات، استرس کاری/ورزشی، حمایت محیط کار/تیم)، شغلی/ورزشی (نوع بار، ساعات، کارهای بالای سر/تکراری/ارتعاش، دورههای پیک بار). این غربال انتخاب تمرین، شدت اولیهٔ بار و نیاز به تعدیلهای ارگونومیک را مشخص میکند.
سنجههای عملکردیِ پیشنهادی برای هر ناحیه
بهجای تکیه بر «شدت درد» بهتنهایی، از سنجههای معتبر برای اندازهگیری «کارکرد» استفاده کنید؛ این سنجهها ابزار تصمیمسازی مشترک و پایش پاسخ درماناند.
سنجههای عملکردی و کاربردشان
| ناحیه | ابزارهای پیشنهادی | چرا مهم است | کاربرد در تصمیمسازی |
|---|---|---|---|
| شانه | SPADI، QuickDASH، PSFS | اندازهگیری درد/ناتوانی مرتبط با عملکردهای بالای سر و کارهای دقتی | ارزیابی پیشرفت در تمرینات روتاتورکاف/کتف و آمادهسازی برای کارهای بالای سر |
| آرنج | PRTEE، گریپ بدون درد، QuickDASH | بازتاب توانایی گرفتن/چرخش و کارهای دستی | هدایت شدت تمرین و تصمیم دربارهٔ بازگشت به کارهای تکراری/نیرویی |
| زانو | VISA-P، LEFS، PSFS | پایش ظرفیت پرش/اسکات و وظایف تحرکی | تعیین آستانهٔ افزایش بار، بازگشت به وظایف نیازمند دویدن/پرش |
الگوریتم تشخیص شاغلمحور
۱) تاریخچهٔ بار اخیر (تغییر ناگهانی حجم/شدت تمرین یا کار)، ۲) معاینهٔ تحریکپذیری تاندون (درد با بار وضعیتی/ایزومتریک/پویا)، ۳) ارزیابی کنترل حرکتی بالا/پاییندستی (کتف، مچ/ساعد، لگن/مچ پا)، ۴) ارزیابی خطرهای محیط کار (بالای سر، تکرار، ارتعاش، ابزار دستی نامتناسب)، ۵) ثبت سنجههای عملکردی پایه. اگر پرچم قرمز/شک بالینی جدی دارید یا ضعف/ناتوانی شدید و ناگهانی دیده میشود، تصویربرداری هدفمند و ارجاع تخصصی را در اولویت قرار دهید.
درمان خطبهخط: از بارگذاری هوشمند تا گزینههای مداخلهای
بارگذاریِ هوشمند، ستون درمان تاندینوپاتی است. تمرینات باید «درد را بهعنوان راهنما» استفاده کنند (مدل پایش ۲۴ ساعته: درد حین/پس از تمرین قابلتحمل است اگر ظرف ۲۴ ساعت به سطح پایه بازگردد و عملکرد افت نکند). در تمام خطوط درمان، آموزش و تعدیلهای ارگونومیک همراه با پایش سنجههای عملکردی اجرا میشود.
خط ۱: آموزش، بارگذاری تدریجی و ارگونومی
شانه—روتاتورکاف و کتف: تمرکز بر تقویت تدریجی عضلات روتاتورکاف و تثبیتکنندههای کتف، تمرینهای کنترل حرکتی (اسکاپولار)، و مواجههٔ مرحلهای با کارهای بالای سر. آرنج—اپیکوندیلوپاتی جانبی: تمرینهای هدفمند اکستانسورهای مچ/انگشتان (ایزومتریک و سپس پویا)، بازآموزی گرفتن بدون درد و اصلاح الگوهای بار تکراری. زانو—تاندینوپاتی کشککی: بارگذاریِ طولگرا (اکسنتریک/HSR) با در نظر گرفتن کیفیت حرکت (کنترل لگن–زانو–مچ پا)، و مواجههٔ مرحلهای با پرش/فرود در فازهای بعدی. در محیط کار، تعدیلهای ساده (کاهش کارهای بالای سر، وقفهٔ زمانبندیشده برای وظایف تکراری، استیشنهای قابلتنظیم، ابزار کمکی) همزمان اعمال میشوند.
خط ۲: توانبخشی چندوجهی و «بهسازی مهارت بار»
اگر ناتوانی عملکردی در ۴–۶ هفته کاهش معنیدار نداشته باشد، برنامهٔ چندوجهی با شدت و دقت بیشتر اجرا میشود: تمرینات پیشروندهٔ بار (افزایش منظم حجم/شدت طبق پاسخ ۲۴ساعته)، تمرینات قدرتی–استقامتی برای زنجیرههای حرکتی مرتبط (مثلاً کتف و تنه برای شانه؛ ساعد/کتف برای آرنج؛ باسن/همسترینگ/ساق برای زانو)، تمرینهای مهارتی وظیفهمحور (شبیهسازی کار واقعی یا مهارت ورزشی)، و مداخلات روانشناختی کوتاهمدت برای کاهش ترسپرهیزی/فاجعهسازی. در این خط، «شرطیسازی شغلی/ورزشی» (work conditioning/hardening) و ارزیابی میدانی ارگونومی برای محیطهای با تقاضای بالا توصیه میشود.
خط ۳: مداخلات انتخابی بهمثابهٔ پل بازتوانی
در موارد مقاوم با ناتوانی قابلتوجه که به برنامهٔ بارگذاری ساختاریافته پاسخ ندادهاند، مداخلات میتوانند «کاهندهٔ درد برای بازگشت به تمرین» باشند، نه جایگزین تمرین. تزریق کورتیکواستروئید: در برخی تاندینوپاتیها (بهویژه آرنج) تسکین کوتاهمدت ایجاد میکند اما خطر عود/پیامد ضعیفتر در میانمدت گزارش شده است؛ باید انتخابی و با اطلاعرسانی دربارهٔ مزایا/مخاطر و اثر کوتاهمدت بهکار رود. پلاسمای غنی از پلاکت (PRP): نتایج ناهمگون است و بسته به محل/پروتکل میتواند «off-label» تلقی شود؛ تصمیم باید پس از شکست مدیریت استاندارد، فردمحور و با رضایت آگاهانه باشد. شاکویو (ESWT): در برخی تاندینوپاتیها (مثلاً آکیلس میانی/برخی موارد کشککی) بهعنوان مکمل بارگذاری گزارش شده و در برخی انواع (مثلاً آکیلس اینسرتشنال) شواهد محدود/متناقض است؛ زمانبندی نسبت به تمرین اهمیت دارد. جراحی: در تاندینوپاتی کشککی یا روتاتورکاف فقط در موارد منتخبِ مقاوم و پس از شکست مدیریت غیرجراحی کافی مطرح میشود؛ برنامهٔ بازتوانی و بازگشت به کار باید از پیش طراحی شود. در همهٔ موارد، دارودرمانیِ علامتی (ضدالتهابهای غیراستروئیدی کوتاهمدت در افراد مناسب) میتواند فقط نقش حمایتی داشته باشد و در سالمندان/بیماریهای کلیوی–قلبی/بارداری باید با احتیاط مضاعف و توسط پزشک مسئول مدیریت گردد.
بارگذاری هوشمند؛ از تئوری به اجرا
بارگذاریِ موفق سه پیششرط دارد: ۱) کنترل تحریکپذیری (درد و سفتی پس از بار)، ۲) کیفیت حرکت (استراتژیهای جبرانی را اصلاح کنید)، ۳) همسازی محیط و کار (ارگونومی/برنامهٔ وظایف). بهجای نسخههای یکسان، «اصل معادل دوز» را بهکار ببرید: دوز بار باید با ظرفیت واقعی فرد و پاسخ ۲۴ساعته همتراز باشد.
راهنمای عملی پایش و پیشروی بار
| مولفهٔ بار | چگونه بسنجیم | قانون پیشروی | چراغ قرمز (توقف/بازبینی) |
|---|---|---|---|
| حجم (تکرار/زمان تماس) | دفترچهٔ بار + سنجهٔ عملکردی | افزایش کوچک و پیوسته در صورت ثبات علائم ظرف ۲۴ ساعت | درد/سفتی ماندگار >۲۴ ساعت یا افت عملکرد |
| شدت (نسبت به حداکثر تحمل) | RPE/تمرین ایزومتریک مرجع | افزایش شدت پس از تثبیت حجم | جبرانهای حرکتی یا درد تیز موضعی |
| سرعت/شتاب (پلایومتریک/کار سریع) | فیلمبرداری ساده و آزمونهای عملکردی | پس از تحمل بار کند/میانه اضافه شود | فرودهای سخت/کنترل ضعیف |
| زاویه/دامنهٔ مفصل | الگوی حرکت (کتف/مچ/لگن) | از دامنهٔ قابلتحمل به دامنهٔ کامل | درد نقطهای تیز در انتهای دامنه |
بارگذاری اختصاصی هر ناحیه
شانه (روتاتورکاف و کتف)
بهبود کنترل کتف (بالاگردانی/پسکشیدن)، تقویت تدریجی روتاتورکاف در زنجیرهٔ بسته/باز، و مواجههٔ مرحلهای با حرکات بالای سر محور کار است. در مشاغل بالای سر (نقاشی، برقکار)، ابتدا با زمانبندی وقفهها و محدودکردن شدت/مدت مواجهه شروع و سپس «بستههای کار» را افزایش دهید. برای کارهای دقتی (مونتاژ)، ارگونومی ابزار و ارتفاع کار اهمیت دارد. تصویربرداری برای درد پایدار با ضعف عملکردی یا شک به پارگی تمامضخامت مطرح میشود.
آرنج (اپیکوندیلوپاتی جانبی)
ایزومتریکهای تحملپذیر اکستانسورها در فاز آغازین بهمنظور کاهش تحریکپذیری، سپس تمرینهای اکسنتریک/کُنسنتریک و تمرینهای گرفتن بدون درد، با اصلاح ابزار و روش گرفتن (کاهش نیرو/زاویهٔ مچ) ترکیب میشوند. در خطوط تولید، «چرخش وظایف» و «ابزار با دستهٔ مناسب» و «وقفههای کوتاه» از اجزای حیاتی برنامهاند. تزریق کورتیکواستروئید میتواند کاهش درد سریع ایجاد کند اما احتمال عود در ماههای بعد بیشتر است؛ تصمیم باید مسئولانه و بهعنوان پلی برای بازتوانیِ فعال اتخاذ شود.
زانو (تاندینوپاتی کشککی)
بارگذاری اکسنتریک/HSR با پایش کیفیت زنجیرهٔ حرکتی (کنترل والگوس، وضعیت لگن/تنه) و سپس مواجههٔ مرحلهای با پرش/فرود/دویدنِ تغییرجهت. در محیط کارِ ایستاده/پویای طولانی، زمانبندی وقفهها، کفش و سطوح مناسب، و آموزش الگوی اسکات/بلندکردن از اصولاند. در موارد مقاوم، شاکویو بهعنوان مکمل تمرین میتواند بررسی شود؛ شواهد در انواع مختلف تاندینوپاتی ناهمگون است.
بازگشت ایمن به کار/ورزش: نقشهٔ مرحلهای و نقشها
بازگشت به کار/ورزش باید بهصورت مرحلهای، با معیارهای عملکردی و مشارکت همهٔ ذینفعان (فرد، خانواده/مربی، تیم درمان، کارفرما) انجام شود. هدف، «توان ادامهٔ کار» با کمترین خطر عود است؛ نه صرفاً رسیدن به عدد دردِ صفر. در مشاغل حساس به ایمنی (کار در ارتفاع/رانندگی سنگین/اپراتوری)، اثر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی بر هوشیاری باید ارزیابی شود.
نقشهٔ مرحلهای بازگشت به کار/ورزش
| مرحله | هدفها | نمونهٔ تعدیلها | معیار عبور |
|---|---|---|---|
| مرحلهٔ ۰ (روز ۱–۷) | کاهش تحریکپذیری، حفظ فعالیتهای سبک | کاهش کارهای بالای سر/تکراری؛ وقفههای زمانبندیشده؛ ابزار کمکی | ثبات علائم ظرف ۲۴ ساعت پس از فعالیتها |
| مرحلهٔ ۱ (هفتهٔ ۱–۲) | شروع تمرین تحملپذیر و کار سبک با محدودیت | نامهٔ محدودیتها (مثلاً محدودیت زمان مواجههٔ بالای سر/تکرار) | بهبود سنجههای عملکردی نسبت به خط پایه |
| مرحلهٔ ۲ (هفتهٔ ۳–۴) | افزایش بار تمرین/کار؛ بهبود کیفیت حرکت | چرخش وظایف؛ افزایش تدریجی بستههای کار | تحمل الگوی وظیفهٔ هدف در مقیاس کاهشیافته |
| مرحلهٔ ۳ (هفتهٔ ۵–۶) | شبیهسازی وظایف دشوار/مهارتهای ورزشی | تمرینهای وظیفهمحور در محیط واقعی/کلینیک | پایداری عملکرد بدون flare-up معنادار |
| مرحلهٔ ۴ (پس از هفتهٔ ۶) | بازگشت کامل مشروط به ایمنی | حذف/حداقلسازی محدودیتها؛ نگهداشت ارگونومی | ثبات سنجهها و نبود علائم هشدار |
ارگونومی کاربردی برای شانه/آرنج/زانو
تطبیقهای محیط کار بهتفکیک نوع مواجهه
| نوع مواجهه | چالشهای کلیدی | راهکارهای ارگونومیک | نقطهٔ سنجش ایمنی |
|---|---|---|---|
| کارهای بالای سر | فشار تاندونی روتاتورکاف/کتف | بالابر/پلتفرم، ابزار سبکتر، ارتفاع مناسب کار، وقفهٔ زمانبندیشده | تحمل بستهٔ کار بدون تشدید پایدار |
| تکرار با نیروی دست | تحریک اپیکوندیل جانبی | دستهٔ ارگونومیک، کاهش نیروی گرفتن، چرخش وظایف، ابزار کمکی | افزایش گریپ بدون درد و کاهش شکایت انتهای شیفت |
| ایستادن/جهشهای مکرر | بار کشککی و دستیابی به ظرفیت پرش | سطوح کمضربه، کفش مناسب، آموزش فرود، وقفههای کوتاه | بهبود VISA-P/LEFS و کیفیت فرود |
| ارتعاش دست–بازو/تمامبدن | تحریک تاندونی و خستگی | ابزار با ارتعاش کم، صندلی/تعلیق مناسب، نگهداشت تجهیز | کاهش علائم مرتبط با شیفتهای طولانی |
گروههای سنی و وضعیتهای ویژه
جوانان
ظرفیت سازگاری بالا اما جهشهای ناگهانیِ بار شایع است (اردو/مسابقات/پروژههای فشردهٔ کاری). آموزش بارگذاری تدریجی و خواب/تغذیهٔ کافی کلیدی است. بازگشت به ورزش/کار معمولاً سریعتر است، اما کیفیت تکنیک و پیشگیری از عود باید پررنگ باشد.
میانسالان
در این گروه، همبودهایی مانند اضافهوزن و استرس شغلی/زمانهای طولانی نشستن/ایستادن شایع است. تمرکز بر استقامت، کنترل حرکتی و بهینهسازی ارگونومی (ارتفاع میز/ابزار؛ وقفهها) توصیه میشود. داروهای علامتی باید کوتاهمدت و با توجه به قلب/کلیه انتخاب شوند.
سالمندان
خطر سقوط و چنددارویی بالاتر است. برنامهٔ تمرینی باید آهستهتر و بر تعادل–قدرت تأکید کند. داروهای مضعف CNS (برخی شلکنندهها/مسکنها) میتوانند بر رانندگی/کار در ارتفاع اثر بگذارند؛ تصمیمهای شغلی باید این اثرات را لحاظ کند.
بارداری
بارداری بهخودیخود مانع بارگذاریِ درمانی نیست، اما تصمیمهای دارویی/تصویربرداری باید متخصصمحور باشد. تمرینهای کمفشار، تعدیلهای ارگونومیک، کمربندهای حمایتی ویژهٔ بارداری (در موارد انتخابی) و مدیریت خستگی توصیه میشود.
ورزشکاران
معیارهای بازگشت به ورزش مبتنی بر عملکرد است: سنجههای اختصاصی (VISA-P برای کشککی، PRTEE برای آرنج) همراه با آزمونهای مهارتی (پرش/فرود، گرفتن/پرتاب) و تحمل بار مسابقه/تمرین بدون flare-up. همترازی تقویم مسابقات با فازهای بارگذاری ضروری است.
مشاغل پرریسک (بالای سر، ارتعاش، تکرار بالا)
در رانندگان/اپراتورها، مدیریت ارتعاش و وقفههای منظم اهمیت دارد. در صنایع مونتاژ/نجاری/فلزکاری، انتخاب ابزار مناسب، چرخش وظایف، و آموزش گرفتن/چرخش ساعد از ارکان برنامه است. هر دارویی که هوشیاری را کاهش دهد باید پیش از بازگشت به وظایف حساس بازبینی شود.
همبودها (دیابت/کلیه/قلب)
در دیابت، اولویت با کنترل قند و مراقبت پوستی/عصبی است. در بیماریهای کلیوی/قلبی، انتخاب داروهای علامتی باید با احتیاط و تحت نظر پزشک انجام شود. هدف، «مشارکت پایدار و ایمن» است، نه صرفاً کاهش عدد درد.
پایش پاسخ، آستانهٔ تغییر خط و ارجاع
هر ۲–۴ هفته، سنجههای عملکردی (SPADI/PRTEE/VISA-P و …) و شاخصهای مشارکت (روزهای کار با محدودیت، ساعات تحملشدهٔ شیفت، وقوع flare-up) مرور و با خط پایه مقایسه میشوند. عدم بهبود معنیدار در دو چرخهٔ متوالی، یا محدودیت پایدار در وظایف حساس، آستانهٔ «تغییر خط» (افزودن مؤلفهٔ روانشناختی، بازطراحی ارگونومی، بررسی مداخلات) است. ارجاع برای تصویربرداری/مداخله زمانی مطرح است که نتیجهٔ آن تصمیم مدیریت را تغییر دهد یا برای ایمنی شغلی ضروری باشد.
دو فهرست ضروری برای اجرا
اصول طلایی بارگذاری هوشمند
- بهجای «درد صفر»، «توان ادامهٔ کار/ورزش» را هدف بگیرید؛ از مدل پایش ۲۴ساعته استفاده کنید.
- دوز بار را کوچک اما پیوسته بالا ببرید؛ ابتدا حجم، سپس شدت، و در آخر سرعت را اضافه کنید.
- کیفیت حرکت را هر بار بازبینی کنید؛ اگر جبرانها ظاهر شدند، یک گام به عقب برگردید.
- ارگونومی/برنامهٔ وظایف را با تمرین همزمان اصلاح کنید؛ محیط بد، بهترین تمرین را خنثی میکند.
- سنجههای عملکردی را مستندسازی کنید؛ آنچه اندازهگیری نشود، مدیریت نمیشود.
اشتباهات رایجی که ریکاوری را طولانی میکنند
- جهش ناگهانیِ بار پس از استراحت؛ بدن به «پیشگرم» و پلسازی نیاز دارد.
- استراحت مطلق طولانی؛ تاندون با بیحرکتی ضعیف میشود.
- تصویربرداری زودهنگام بدون پیامد مدیریتی روشن.
- امید بستن به مداخلات سریع بدون برنامهٔ بارگذاری و ارگونومی.
- نادیدهگرفتن اثر داروهای مضعف CNS بر ایمنی وظایف حساس.
سخن پایانی
تاندینوپاتیِ شانه، آرنج و زانو با رویکرد «بارگذاری هوشمند + ارگونومی + پایش کارکرد» در اغلب افراد قابل مدیریت است. تمرین ساختاریافته ستون برنامه است و تصویربرداری/مداخلات تنها زمانی ارزش دارند که تصمیم درمان یا ایمنی وظایف را تغییر دهند. تفاوتهای سنی، وضعیتهای ویژه (بارداری، ورزشکار)، نوع شغل (بالای سر/تکراری/ارتعاش) و همبودها باید از ابتدا در طرح درمان و نقشهٔ بازگشت به کار لحاظ شوند. هدف نهایی، بازگشت ایمن، پایدار و معنادار به نقشهای شغلی/ورزشی و پیشگیری از عود است؛ نه صرفاً خاموش کردن موقت درد.
منابع برای مطالعهٔ بیشتر
- JOSPT 2025: Rotator Cuff Tendinopathy CPG (Diagnosis, Non-surgical Care, Rehabilitation)
- APTA/JOSPT 2022: Lateral Elbow Tendinopathy Clinical Practice Guideline
- ACOEM 2019 (adopted): Knee Disorders Guideline (includes patellar tendinopathy)
- NIOSH 2024: Ergonomics Risk Factors—Upper Limb and Shoulder Tendinitis
