این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت بروز علائم هشدار مانند درد ناگهانی و شدید پشت همراه با قدکوتاهی یا تغییر شکل، درد لگن یا ران پس از زمینخوردن (شبه شکستگی هیپ)، ضعف اندامها یا بیاختیاری همراه با کمردرد (شبه درگیری عصبی)، سرگیجه و زمینخوردن مکرر، یا علائم هیپوکلسمی پس از شروع درمان ضدپوکی (گرفتگی عضلات یا گزگز پیرامونی)، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
چرا پوکی استخوان موضوعی فراتر از «عدد» تراکم استخوان است؟
پوکی استخوان یک اختلال سیستمیک استخوان است که با کاهش استحکام و افزایش خطر شکستگی مشخص میشود. استحکام استخوان حاصل تعامل «تراکم معدنی» و «کیفیت ریزساختار» است؛ بنابراین سنجش تراکم بهتنهایی همهٔ داستان را روایت نمیکند. با این حال، سنجش DXA (که در متون تخصصی «DXA» و در زبان رایج «DEXA» نیز گفته میشود) همچنان معیار مرجع برای تشخیص کمّی و پیگیری درمان است. هدف این مقاله، ترسیم یک راهنمای عملی، بیطرفانه و مبتنی بر شواهد برای غربالگری، تفسیر DXA، انتخاب درمانهای دارویی و اقدامات غیردارویی بهمنظور پیشگیری از شکستگی است؛ با تأکید بر ایمنی بیمار، مدیریت انتظارات واقعبینانه و تفاوتهای فردی.
مفاهیم پایه: تعریفها و طبقهبندی بالینی
تشخیص استئوپوروز در بزرگسالان بر پایهٔ سه ستون انجام میشود: 1) تراکم استخوان برحسب T-score در محلهای معیار (هیپ کامل، گردن فمور، ستون کمری L1 تا L4)، 2) وجود شکستگی ناشی از کمتروما (بهویژه مهرهای یا هیپ) صرفنظر از T-score، 3) برآورد خطر آینده با ابزارهایی مانند FRAX که سن، جنس، سابقهٔ شکستگی، مصرف گلوکوکورتیکوئید، سیگار، الکل، وزن و در صورت دسترسی BMD گردن فمور را لحاظ میکند. Z-score برای مردان زیر 50 سال، زنان پیشیائسگی و کودکان بهکار میرود و اگر 2- یا کمتر باشد «کمتر از حد انتظار برای سن» تفسیر میشود و لزوماً به معنی استئوپوروز کلاسیک نیست بلکه نیازمند جستوجوی علل ثانویه است.
غربالگری و ارزیابی خطر: چه کسی، چه زمانی و چگونه؟
سیاستهای غربالگری ممکن است با سن و جنس متفاوت باشد، اما در اغلب راهنماها ارزیابی تراکم استخوان در زنان یائسه با عوامل خطر، در همهٔ زنان با افزایش سن، و در مردان پرخطر توصیه میشود. در حضور شکستگی کمتروما (مثلاً شکستگی مهرهای در اثر فعالیتهای روزمره یا زمینخوردن از ایستاده)، فرد صرفنظر از BMD در گروه «استئوپوروز بالینی» قرار میگیرد و باید برای درمان ارزیابی شود. ابزار FRAX خطر 10 سالهٔ «شکستگی هیپ» و «شکستگیهای عمدهٔ ناشی از پوکی» (هیپ، مهره بالینی، بازو و مچ) را برآورد میکند و میتواند با یا بدون BMD گردن فمور محاسبه شود. آستانههای مداخلهٔ بالینی FRAX تابع سیاست هر کشور است و باید با راهنمای ملی یا منطقهای تفسیر شود.
شاخصهای بالینی که باید حساسیت تشخیصی شما را بالا ببرند
قدکوتاهی پیشرونده (مثلاً بیش از چند سانتیمتر نسبت به قد جوانی)، درد پشت با شروع تدریجی و تشدید در خمشدن یا بلند کردن اجسام، کیفوز پشت، سابقهٔ شکستگی در والدین، وزن کم یا کاهش وزن ناخواسته، اختلالات غددی (پرکاری تیروئید یا پاراتیروئید، هیپرکورتیزولیسم)، کمبودهای تغذیهای، استعمال دخانیات و مصرف الکل، نارسایی کلیهٔ پیشرفته، و مصرف درازمدت گلوکوکورتیکوئیدها از شاخصهای مهماند. در این شرایط، ارزیابی ساختاریافته برای تشخیص و پیشگیری از شکستگی ضروری است.
DXA یا DEXA: اصول فنی، تفسیر و دامهای رایج
DXA انرژی دوگانهٔ پرتو ایکس را برای برآورد تراکم معدنی استخوان در نواحی هدف بهکار میگیرد. سنجش باید توسط اپراتور آموزشدیده و با استانداردهای انجمنهای تخصصی انجام شود. گزارش DXA خوب، علاوه بر T-score و Z-score، شامل برند و مدل دستگاه، محل اندازهگیری، تاریخ، حجم استخوان درگیر در آنالیز، و حداقل تغییر معنیدار (LSC) مرکز است تا پیگیریها معنادار باشند. مهم است که پیگیری با همان دستگاه یا حداقل با دستگاه همخانواده و با پروتکل یکسان انجام شود.
محلهای استاندارد اندازهگیری
هیپ کامل و گردن فمور در یکطرف (در صورت امکان هر دو سمت برای مقایسهٔ بالینی)، ستون کمری L1 تا L4 (با حذف مهرههای غیرقابل اعتماد بهعلت آرتروز شدید، کلسیفیکاسیون گسترده یا تغییرات پساسرجری)، و یکسوم دیستال رادیوس در شرایط خاص (عدم امکان اندازهگیری هیپ یا ستون، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه، بدشکلی شدید). سنجش نواحی غیراستاندارد یا استفاده از مقادیر T-score غیرقابل مقایسه توصیه نمیشود.
تفسیر T-score و Z-score: چه کسی کدام را دارد؟
T-score مقایسهٔ BMD فرد با اوج تودهٔ استخوانی مرجع (جنس خاص) است و در زنان یائسه و مردان 50 ساله و بالاتر برای برچسبگذاری استئوپوروز یا استئوپنی بهکار میرود. Z-score مقایسه با جمعیت همسن و همجنس است و در زنان پیشیائسگی، مردان زیر 50 سال و کودکان مبنای قضاوت است. طبقهبندی کلاسیک: T-score برابر یا کمتر از 2.5- استئوپوروز؛ بین 1- تا 2.5- استئوپنی؛ بالاتر از 1- نرمال. وجود شکستگی کمتروما در مهره یا هیپ، فرد را در گروه استئوپوروز بالینی قرار میدهد حتی اگر T-score بهتر از 2.5- باشد.
دامهای رایج در ستون کمری و هیپ
آرتروز و کلسیفیکاسیونهای پارانسی در ستون کمری میتوانند BMD را کاذباً بالا نشان دهند؛ در چنین مواردی به هیپ و رادیوس برای تصمیم تکیه کنید. وجود ایمپلنت یا اسکولیوز شدید میتواند اعتبار ناحیه را مخدوش کند. در هیپ، تغییرات پساسرجری یا آرتروپلاستی، انتخاب هیپ مقابل یا ساعد را ضروری میکند. خطای قراردهی اندام (چرخش، آداکشن یا ابدکشن) نیز نتایج را منحرف میکند؛ استانداردسازی قرارگیری کلید پیگیری معتبر است.
ارزیابی شکستگی مهرهای با DXA (VFA) و نقش TBS
ارزیابی شکستگی مهرهای با تصویر جانبی کمدوز DXA (VFA) میتواند شکستگیهای خاموش را آشکار کند و طبقهبندی خطر را تغییر دهد. توصیهٔ عملی: در قدکوتاهی معنادار، درد پشت، یا T-score پایین، درخواست VFA ارزشمند است. امتیاز بافت ترابکولار (TBS) از روی تصویر DXA کمر محاسبه میشود و کیفیت ریزساختار ترابکولار را تخمین میزند؛ در برخی راهنماها افزودن TBS به FRAX برای پالایش خطر مجاز است، اما جایگزین BMD یا شاخصهای بالینی نیست.
نتایج عملی DXA و پیام مدیریتی
| یافتهٔ DXA یا بالینی | برداشت تشخیصی | گام بعدی | نکتهٔ کلیدی |
|---|---|---|---|
| T-score برابر یا کمتر از 2.5- در هیپ یا کمر | استئوپوروز تراکمی | ارزیابی علل ثانویه و بحث درمان | آغاز درمان دارویی در اغلب افراد، مگر منع یا ریسک بسیار پایین |
| استئوپنی (T-score بین 1- تا 2.5-) | کاهش تراکم بدون استئوپوروز | محاسبه FRAX همراه یا بدون BMD گردن فمور | در آستانههای خطر بالا، درمان توجیهپذیر است |
| شکستگی کمتروما در مهره یا هیپ | استئوپوروز بالینی | درمان بدون تأخیر و ارزیابی ثانویه | BMD طبیعی یا استئوپنی درمان را نفی نمیکند |
| Z-score برابر یا کمتر از 2- در پیشیائسگی یا مردان زیر 50 | کمتر از حد انتظار برای سن | جستوجوی علل ثانویه | برچسب «استئوپوروز» احتیاطی و مبتنی بر شکستگی یا بالین |
جستوجوی علل ثانویه: فراتر از DXA
بسیاری از بیماریها و داروها میتوانند استحکام استخوان را کاهش دهند: پرکاری تیروئید، هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، هیپرکورتیزولیسم، هیپوگنادیسم، سوءجذب (بیماری سلیاک)، بیماریهای التهابی مزمن و مصرف طولانیمدت گلوکوکورتیکوئیدها. ارزیابی پایه میتواند شامل شمارش خون، عملکرد کلیه و کبد، کلسیم، فسفر، آلکالنفسفاتاز، ویتامین D، TSH، و در صورت اندیکاسیون آزمایشهای اختصاصیتر باشد. انتخاب پنل باید توسط پزشک و با توجه به بالین انجام شود.
FRAX و تصمیمگیری درمان: آستانهها و سیاستهای منطقهای
FRAX ابزاری برای برآورد خطر 10 ساله است و با پایگاههای کشوری تنظیم شده است. آستانههای مداخله (مثلاً برای درمان در استئوپنی) بر اساس سیاست هر کشور تعیین میشوند؛ در برخی نظامها، آستانههایی برای خطر شکستگی هیپ یا شکستگیهای عمده تعریف شده که اگر از حدی فراتر رود، درمان دارویی توصیه میشود. مهم است که از مدل کشوری مناسب و آخرین توصیههای ملی استفاده کنید و FRAX را جایگزین قضاوت بالینی نکنید، بهویژه در حضور شکستگی مهرهای خاموش، مصرف گلوکوکورتیکوئید یا T-score نزدیک به آستانه.
استفادهٔ عملی از FRAX در انتخاب درمان
| سناریو | ابزار یا آستانهٔ پیشنهادی | برداشت مدیریتی | یادداشت |
|---|---|---|---|
| استئوپنی و خطر FRAX بالا | FRAX با یا بدون BMD | درمان دارویی قابلبحث یا توصیه | آستانهها بر حسب کشور متغیرند |
| استئوپنی و شکستگی مهرهای خاموش در VFA | FRAX بههمراه VFA | درمان معمولاً توصیه میشود | VFA میتواند طبقهبندی خطر را تغییر دهد |
| مصرف مزمن گلوکوکورتیکوئید | FRAX تعدیلشده بههمراه BMD | آستانهٔ پایینتر برای درمان | مدت و دوز تأثیرگذار است |
| شکستگی هیپ یا مهرهٔ بالینی | — | درمان بدون تأخیر | صرفنظر از BMD |
اهداف درمان: کاهش شکستگی، حفظ عملکرد و کیفیت زندگی
هدف نهایی درمان، کاهش شکستگیهای مهرهای و غیرمهرهای (بهویژه شکستگی هیپ) است. در کنار درمان دارویی، اقدامات سبکزندگی، پیشگیری از زمینخوردن و بازتوانی نقش محوری دارند. انتخاب درمان باید با گفتوگوی مشترک دربارهٔ اثربخشی، عوارض، مسیر و فراوانی مصرف، ترجیحات بیمار، هزینه و بیماریهای همزمان انجام شود.
درمانهای دارویی: کلاسها، شواهد و نکات ایمنی
داروهای ضدپوکی به دو دستهٔ کلی تقسیم میشوند: «ضدجذب» (کاهش برداشت استخوان توسط استئوکلاستها) و «آنابولیک یا دوکارکردی» (تحریک تشکیل استخوان و یا مهار برداشت). راهبرد روزآمد در بسیاری از راهنماها استفادهٔ توالیمند از درمانهاست: در افراد خیلی پرخطر (مثلاً با شکستگیهای چندگانه یا T-score بسیار پایین)، آغاز با درمانهای آنابولیک و سپس تثبیت با ضدجذب در نظر گرفته میشود؛ در پرخطرهای معمول، آغاز با ضدجذبهای قوی و افزودن یا تغییر در صورت نیاز متداول است.
مقایسهٔ کلاسهای دارویی ضدپوکی استخوان
| کلاس یا نمونهها | مسیر و بسامد مصرف | اثر بر شکستگی | نکات ایمنی کلیدی | چه زمانی ترجیح دارد؟ |
|---|---|---|---|---|
| بیسفسفوناتها (خوراکی یا تزریقی) | خوراکی هفتگی یا ماهانه؛ تزریق وریدی دورهای | کاهش قوی مهرهای؛ هیپ و غیرمهرهای در برخی اثباتشده | تحریک گوارشی در خوراکی؛ علائم شبهآنفلوانزا در تزریقی؛ نادر: نکروز فک و شکستگی غیرتیپیک فمور | خط اول در بسیاری بیماران پرخطر؛ در CKD پیشرفته احتیاط |
| دنوسوماب (مهار RANKL) | زیرجلدی هر 6 ماه | کاهش قوی مهرهای، هیپ و غیرمهرهای | خطر هیپوکلسمی (بهویژه در CKD)، عفونت پوستی؛ ضرورت برنامهٔ خروج برای پیشگیری از جهش شکستگی پس از قطع | در عدم تحمل یا منع بیسفسفونات یا نیاز به اثر قوی و پایدار |
| آنالوگهای PTH یا PTHrP (آنابولیک) | تزریق زیرجلدی روزانه برای مدت محدود | کاهش قوی شکستگی مهرهای؛ غیرمهرهای نیز در برخی | مدت مصرف محدود؛ نیاز به دنبالدرمانی با ضدجذب | خیلی پرخطرها، شکستگیهای متعدد یا فعال، T-score بسیار پایین |
| روموزوزوماب (مهار اسکلروستین؛ دوکارکردی) | تزریق ماهانه برای مدت محدود | کاهش سریع و قوی شکستگی مهرهای؛ شواهد در هیپ و غیرمهرهای | احتیاط در سابقهٔ اخیر رویداد قلبی-عروقی؛ پس از دوره، ضدجذب لازم است | خیلی پرخطرها با نیاز به افزایش سریع BMD |
| SERMها (مثل رالوکسیفن) | خوراکی روزانه | کاهش شکستگی مهرهای | خطر ترومبوآمبولی و گرگرفتگی؛ بر هیپ شواهد کمتر | در انتخابهای محدود و ریسک مهرهای غالب |
| هورموندرمانی یائسگی | مسیرهای متنوع | کاهش شکستگیها در جمعیت منتخب | خطرات وابسته به سن و پروفایل؛ اندیکاسیون اصلی علائم یائسگی | در زنان علامتدار با اندیکاسیون مستقل؛ نه درمان خط اول پوکی |
انتخاب و توالی درمان: چگونه مسیر را شخصیسازی کنیم؟
در فردی با شکستگی مهرهای اخیر یا چند شکستگی، آغاز با درمان آنابولیک یا دوکارکردی و سپس تثبیت با ضدجذب احتمالاً بیشترین سود را دارد. در پرخطرهای معمول، بیسفسفوناتهای خوراکی یا تزریقی یا دنوسوماب آغاز معقولی است. نکتهٔ حیاتی در دنوسوماب این است که قطع ناگهانی بدون پوشش ضدجذب میتواند به جهش برداشت استخوان و شکستگیهای مهرهای چندگانه منجر شود؛ بنابراین پیشاپیش برنامهٔ خروج (مثلاً بیسفسفونات تزریقی یا خوراکی در زمان مناسب) باید طراحی شود. در بیسفسفوناتها، بسته به پاسخ و خطر بیمار، میتوان پس از چند سال وقفهٔ دارویی کنترلشده در افراد کمخطر در نظر گرفت، اما در پرخطرها ادامهٔ درمان یا تغییر کلاس مناسبتر است.
پوکی استخوان ناشی از گلوکوکورتیکوئید (GIOP): شناسایی و پیشگیری
گلوکوکورتیکوئیدها با مهار تشکیل استخوان و افزایش برداشت، کاهش جذب کلسیم و افزایش دفع، بهسرعت BMD را پایین میآورند. خطر شکستگی به دوز و مدت وابسته است و در ماههای نخست مصرف برجسته میشود. در بالغانی که قرار است مصرف طولانیمدت داشته باشند، ارزیابی خطر (FRAX تعدیلشده برای گلوکوکورتیکوئید)، سنجش BMD و آغاز پیشگیری یا درمان دارویی در آستانهٔ پایینتر توصیه میشود. دریافت کافی کلسیم و ویتامین D، ورزش مقاومتی، و حداقلکردن دوز استروئید از اصول کلیدی است. در زنان و مردان پرخطر، بیسفسفوناتها یا دنوسوماب گزینههای رایجاند؛ تصمیم باید با توجه به سن، بار بیماری و منعها گرفته شود.
رویکرد عملی در GIOP
| سناریو | ارزیابی پایه | آستانهٔ اقدام | نکات مدیریتی |
|---|---|---|---|
| شروع گلوکوکورتیکوئید با افق چند ماه | FRAX تعدیلشده بههمراه DXA در صورت امکان | آستانهٔ پایینتر برای درمان در استئوپنی | آموزش، تغذیه، ورزش، و انتخاب ضدجذب مناسب |
| مصرف مزمن با شکستگی اخیر | DXA بههمراه VFA و آزمایشهای ثانویه | درمان بدون تأخیر | در نظر گرفتن درمانهای قویتر برحسب خطر |
| کاهش دوز یا قطع استروئید | پیگیری بالینی و تصویری | بازنگری نیاز به تداوم درمان | حفظ سبکزندگی و پایش |
مردان، پیش از یائسگی و شرایط ویژه
استئوپوروز در مردان کمتر تشخیص داده میشود اما پیامدهای شکستگی هیپ بالاتری دارد. در مردان، جستوجوی علل ثانویه (هیپوگنادیسم، الکل، داروها، بیماریهای سیستمیک) ضروری است و در صورت اندیکاسیون، درمان جایگزینی تستوسترون میتواند بخشی از برنامهٔ کلی باشد، بهشرط اندیکاسیون واقعی و پایش دقیق. در زنان پیشیائسگی، برچسب «استئوپوروز» اغلب زمانی مطرح است که شکستگی کمتروما وجود داشته باشد یا Z-score بهوضوح پایین و علت ثانویه قابل شناسایی باشد. در CKD پیشرفته، انتخاب و دوز داروها باید با نفرولوژی هماهنگ شود و خطر هیپوکلسمی با برخی عوامل (مثل دنوسوماب) جدی گرفته شود. در تاریخچهٔ رویداد قلبی-عروقی اخیر، مصرف داروهای خاص (مثل روموزوزوماب) نیازمند احتیاط یا پرهیز است.
پیشگیری از زمینخوردن و توانبخشی: همسنگ درمان دارویی
بخش بزرگی از شکستگیها پس از لغزش یا از دستدادن تعادل رخ میدهند. ارزیابی خطر افتادن شامل مرور داروهای خوابآور یا آرامبخش، ارزیابی فشار خون وضعیتی، بینایی، شنوایی، و محیط منزل (نور، فرش شل، پلهٔ بدون دستگیره) است. تمرینهای تعادلی و قدرتی (مانند تمرینات چندبُعدی، قدرت اندام تحتانی، و تمرینهای وضعیتی) خطر افتادن را کاهش میدهند. در شکستگی مهرهای، فیزیوتراپی با تمرکز بر اکستنشن پشت و اجتناب از فلکشن تکراری توصیه میشود. کفش مناسب، وسایل کمکی استاندارد و اصلاح نواقص بینایی از اجزای کلیدی برنامهاند.
پایش درمان: چه چیزی، چه زمانی و چرا؟
پایش باید هم بالینی و هم پاراکلینیک باشد. تکرار DXA معمولاً پس از 1 تا 2 سال از شروع یا تغییر درمان منطقی است و سپس در فواصل بلندتر بر حسب خطر و پایداری. بهجای تمرکز بر تغییرات کوچک عددی، باید از LSC مرکز برای قضاوت دربارهٔ «تغییر واقعی» استفاده کرد. در برخی درمانها (بهویژه آنابولیکها)، انتظار افزایش BMD وجود دارد؛ در ضدجذبها، تثبیت یا افزایش ملایم کافی است. مارکرهای گردش استخوان (مانند P1NP یا CTX) میتوانند پایبندی و پاسخ بیوشیمیایی را منعکس کنند، اما تفسیر آنها نیازمند استانداردسازی آزمایشگاهی و زمانگیری درست نمونهگیری است. تصمیم دربارهٔ وقفهٔ دارویی در بیسفسفوناتها باید بر پایهٔ خطر فردی، سن، سابقهٔ شکستگی، BMD و مارکرها باشد؛ در دنوسوماب «وقفه» بدون پوشش ضدجذب توصیه نمیشود.
برنامهٔ پیشنهادی پایش بالینی و تصویری
| سناریو | DXA بعدی | آزمایشهای کمکی | نکتهٔ تفسیر |
|---|---|---|---|
| آغاز ضدجذب | حدود 1 تا 2 سال | مارکر گردش استخوان برحسب امکان | تغییرات کوچکتر از LSC معنیدار نیست |
| آغاز آنابولیک یا دوکارکردی | حدود 1 سال | بررسی ویتامین D و کلسیم | پس از دوره، ضدجذب برای تثبیت لازم است |
| دنوسوماب | 1 تا 2 سال | کلسیم و عملکرد کلیه در پرخطرها | قطع ناگهانی بدون پوشش برابر است با خطر جهش شکستگی |
| بیسفسفونات تزریقی | 1 تا 2 سال | — | بررسی وقفهٔ دارویی در کمخطرها پس از چند سال |
تصمیمگیری مشترک و سواد سلامت: گفتوگو دربارهٔ سود و خطر
رویکرد مبتنی بر تصمیمگیری مشترک مستلزم بیان شفاف منافع مطلق (کاهش شکستگی بهازای هر 1000 بیمار-سال)، خطرات نادر ولی مهم (شکستگی غیرتیپیک فمور، نکروز فک) و راهبردهای کاهش خطر (معاینهٔ دندانپزشکی پیش از درمانهای قوی ضدجذب، آموزش علائم ران یا کشالهٔ ران، فاصلهگذاری درست در دندانپزشکی). تأکید کنید که درمانهای دارویی «بهترین در کنار» سبکزندگی، ورزش، تغذیه و پیشگیری از افتادن عمل میکنند، نه «بهجای» آنها.
پنج اقدام کلیدی مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از شکستگی
- ارزیابی ساختاریافتهٔ خطر با DXA، FRAX و در صورت اندیکاسیون VFA؛ تصمیمگیری بر پایهٔ مجموع شواهد، نه فقط یک عدد.
- تأمین دریافت کافی کلسیم و ویتامین D طبق توصیهٔ پزشک، همراه با پروتئین کافی و پرهیز از الکل و سیگار.
- تمرینهای منظم قدرتی و تعادلی و اصلاح محیط منزل برای کاهش افتادن؛ بررسی داروهای خوابآور یا ضدافت فشار.
- انتخاب داروی متناسب با ریسک و ترجیحات بیمار و برنامهٔ توالی درمان (آنابولیک سپس ضدجذب در خیلی پرخطرها).
- پایش منظم با استفاده از LSC، آموزش علائم هشدار (درد ران یا کشالهٔ ران، مشکلات دهانی) و هماهنگی با دندانپزشک.
پنج نکتهٔ ایمنی دارودرمانی و پایش که نباید فراموش شوند
- دنوسوماب را دقیقاً طبق برنامه دریافت کنید و برنامهٔ خروج با ضدجذب داشته باشید؛ تأخیر یا قطع ناگهانی خطرناک است.
- پیش از درمانهای قوی ضدجذب، وضعیت دندانی را پایش کنید و بهداشت دهان را جدی بگیرید؛ ضرورتهای دندانپزشکی را هماهنگ کنید.
- در بیسفسفوناتها، وقفهٔ دارویی فقط در کمخطرها و با پیگیری دقیق مطرح است؛ پرخطرها غالباً باید ادامه دهند.
- در CKD پیشرفته، خطر هیپوکلسمی یا عوارض را بسنجید و انتخاب درمان را با نفرولوژی هماهنگ کنید.
- درد مبهم ران یا کشالهٔ ران را جدی بگیرید؛ ارزیابی تصویری برای رد شکستگی غیرتیپیک فمور انجام شود.
علائم هشدار و خطاهای رایج
علائم هشدار: درد حاد پشت با کاهش قد یا ناتوانی در نشستن یا ایستادن (شک به شکستگی مهره)، درد لگن یا ران پس از زمینخوردن، درد مبهم ران با طول کشیدهشدن در فرد تحت درمان ضدجذب (شک به شکستگی غیرتیپیک)، خونریزی لثه یا مشکلات دهانی غیرمعمول در درمانهای قوی، و علائم هیپوکلسمی پس از درمان. خطاهای رایج: تکیه بر یک ناحیهٔ ستون کمری با آرتروز شدید؛ مقایسهٔ DXA بین دستگاههای متفاوت بدون توجه به LSC؛ نادیدهگرفتن شکستگیهای مهرهای خاموش؛ آغاز دنوسوماب بدون برنامهٔ خروج؛ وقفهٔ بیضابطهٔ بیسفسفونات در پرخطرها؛ و خوددرمانی با مکملها بدون ارزیابی دقیق (مثلاً در سنگ کلیه یا اختلال کلیوی).
جمعبندی
پوکی استخوان با وجود شیوع بالا، بیماری خاموشی است که پیامدهای پرهزینهٔ آن، بهویژه شکستگی هیپ و مهره، قابل پیشگیریاند. شالودهٔ موفقیت، تشخیص بهموقع با DXA یا VFA و ارزیابی خطر، جستوجوی علل ثانویه، انتخاب درمان متناسب با ریسک (از ضدجذبهای استاندارد تا رژیمهای آنابولیک توالیمند در خیلی پرخطرها)، و اجرای دقیق اقدامات غیردارویی برای کاهش افتادن است. پایش مبتنی بر LSC و آموزش علائم هشدار، ایمنی درمان را بالا میبرد. هیچ درمانی برای همهٔ افراد پاسخ یکسان ندارد؛ اما با تصمیمگیری مشترک، پیگیری منظم و همسویی تیم درمان با اولویتهای بیمار، میتوان مسیر واقعبینانهای برای کاهش شکستگی و حفظ استقلال و کیفیت زندگی ترسیم کرد.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
Endocrine Society — Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women (Guideline)
AACE/ACE 2020 Clinical Practice Guideline: Postmenopausal Osteoporosis (PDF)
International Society for Clinical Densitometry (ISCD) — Adult Official Positions
UK NOGG — Clinical Guideline for the Prevention and Treatment of Osteoporosis
