کاردیومیوپاتی ها: انواع، درمان و پیگیری

چارچوب مفهومی و واژگان کلیدی

فنوتیپ‌محور در برابر اتیولوژی‌محور

فنوتیپ به نحوهٔ تظاهر بیماری در اکو، CMR و ECG اشاره دارد؛ برای نمونه، ضخیم‌شدن نامتناسب سپتوم در HCM یا اتساع بطن چپ با افت کسر جهشی در DCM. اتیولوژی به علت زیربنایی اشاره می‌کند: ژنتیک (جهش‌های سارکومری در HCM، دس‌موزومی در ARVC، تیتین در DCM)، ارتشاح/ذخیره (آمیلوئید، فابری)، التهاب/ایمون (میوکاردیت)، سمی/دارویی (الکل، آنتراسیکلین)، و ثانوی به بار فشاری/حجمی مزمن. در سال‌های اخیر طبقه‌بندی از صرفاً فنوتیپ‌محور به سوی اتیولوژی‌محور حرکت کرده تا درمان‌های هدفمند بهتر انتخاب شوند.

مبانی آسیب‌شناختی مشترک

صرف‌نظر از نوع، سه فرآیند غالب وجود دارد: تغییر بار دیواره و مسیرهای سیگنال داخل‌سلولی، ریمودلینگ ماتریکس خارج‌سلولی با فیبروز که در CMR به شکل LGE و افزایش حجم خارج سلولی دیده می‌شود، و اختلال الکتروفیزیولوژیک که خطر آریتمی را افزایش می‌دهد. شدت و ترکیب این فرآیندها تعیین‌کنندهٔ علائم، خطر مرگ ناگهانی و پاسخ به درمان است.

اپیدمیولوژی و بار بیماری

شیوع HCM در جمعیت عمومی حدود یک در هر چند صد نفر گزارش می‌شود و بسیاری از افراد تا زمان بروز علائم یا غربالگری خانوادگی تشخیص داده نمی‌شوند. DCM علت شایع نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته در سنین میانسالی است و می‌تواند پیامد عوامل ژنتیک، عفونت، سموم یا بیماری‌های سیستمیک باشد. ARVC نادرتر است اما در برخی خانواده‌ها خوشه‌بندی دارد و با فعالیت ورزشی شدید تشدید می‌شود. RCM کمتر شایع است اما با سالمندی، افزایش تشخیص آمیلوئید قلبی (به‌ویژه فرم ترانس‌تیرتین) اهمیت بیشتری یافته است. LVNC از نظر مرز میان تنوع طبیعی و بیماری همچنان محل بحث است؛ تفسیر آن باید با زمینهٔ بالینی و ژنتیک همراه باشد.

پاتوفیزیولوژی اختصاصی هر فنوتیپ

هیپرتروفیک (HCM)

در HCM، جهش‌های سارکومری منجر به هایپرکانترکتیلیتی، افزایش مصرف انرژی و هیپرتروفی میوکارد می‌شود. زیرگروه انسدادی با برخورد لت قدامی میترال به سپتوم (SAM) و ایجاد گرادیان خروجی بطن چپ شناخته می‌شود؛ این گرادیان با کاهش پرلود یا افزایش کنتراکتیلیتی تشدید می‌گردد. الگوی اسکار و فیبروز در CMR با خطر آریتمی‌های بطنی و مرگ ناگهانی مرتبط است. فیبریلاسیون دهلیزی شایع بوده و خطر آمبولی سیستمیک را افزایش می‌دهد.

اتساعی (DCM)

DCM از آسیب اولیهٔ میوسیت‌ها و فعال‌شدن مسیرهای نوروهورمونی ناشی می‌شود؛ پیامد آن اتساع بطنی، کاهش EF و علائم نارسایی است. جهش‌های ژن‌های ساختاری مانند تیتین، لامین A/C یا دس‌موپلاگین در درصد قابل‌توجهی دیده می‌شود و می‌تواند خطر آریتمی‌ها و نیاز به ICD را افزایش دهد. اسکار میدل‌وال در CMR با پیش‌آگهی بدتر و خطر آریتمی همراه است.

محدودکننده (RCM)

RCM با سفتی دیاستولیک و فشارهای پرشدگی بالا مشخص می‌شود در حالی که ضخامت دیواره‌ها ممکن است طبیعی یا کمی افزایش‌یافته باشد. ارتشاح (آمیلوئید AL یا ATTR)، بیماری‌های ذخیره‌ای (فابری، هموکروماتوز)، یا فیبروز منتشر علل شایع‌اند. تظاهرات شامل تنگی نفس، ادم، عدم تحمل فعالیت و اغلب آریتمی‌های دهلیزی است. CMR و تصویربرداری هسته‌ای در تمایز انواع آمیلوئید نقش محوری دارند.

آریتموژنیک (ACM/ARVC)

در ARVC، نقص پروتئین‌های اتصالی دس‌موزوم، همراه با تنش مکانیکی، باعث جداشدن میوسیت‌ها و جایگزینی فیبروچربی می‌شود. پیامد بالینی آریتمی‌های بطنی، سنکوپ و خطر مرگ ناگهانی است. درگیری بطن چپ (ALVC) یا دو بطنی، الگوهای پیچیده‌تری ایجاد می‌کند و در CMR با ناهنجاری‌های حرکتی و بافتی دیده می‌شود. اجتناب از ورزش رقابتی در مدیریت نقش کلیدی دارد.

عدم کمپکت شدن بطنی (LVNC)

LVNC با لایهٔ غیرکمپکتِ ترابکولار ضخیم و فرورفتگی‌های عمیق مشخص می‌شود. تشخیص صرفاً بر اساس تصویربرداری می‌تواند به «تشخیص بیش از حد» منجر شود؛ بنابراین ارتباط با علائم، عملکرد سیستولیک، شواهد آریتمی و یافته‌های ژنتیکی ضروری است. پیامدها شامل نارسایی قلب، آریتمی و ترومبوآمبولی است.

ارزیابی تشخیصی گام‌به‌گام

شرح‌حال و معاینهٔ فیزیکی

شرح‌حال خانوادگی سه تا چهار نسلی (مرگ ناگهانی در سنین پایین، نارسایی زودرس، نیاز به دستگاه) و عوامل محیطی (الکل، داروهای سمی قلب، عفونت اخیر، ورزش شدید) گردآوری می‌شود. معاینه، علائم احتقان، سوفل‌ها (مثلاً سوفل سیستولیک متغیر با مانورها در HCM انسدادی)، علائم ارتشاح سیستمیک و نشانه‌های نورو-عضلانی را ارزیابی می‌کند.

ECG، پایش ریتم و مانیتورینگ طولانی‌مدت

ECG می‌تواند LVH با معیارهای ولتاژ (HCM)، بلوک شاخه یا اشکال هدایت (DCM)، ولتاژ پایین با دیواره‌های ضخیم (RCM/آمیلوئید) یا الگوهای ARVC (موج اپسیلون، T وارونهٔ پیش‌کوردیال راست) را نشان دهد. هولتر ۲۴–۴۸ ساعته، رکوردرهای رویداد یا ایمپلنت رکوردر در سنکوپ‌های مبهم و آریتمی‌های پراکنده کمک‌کننده است.

اکوکاردیوگرافی پیشرفته

اکو سنگ‌بنای تشخیص است: اندازه‌ها، ضخامت دیواره‌ها، EF، گرادیان خروجی و سامانهٔ دریچه‌ای. کرنش طولی سراسری (GLS) در تشخیص زودرس اختلال میوکارد و الگوهای خاص (مانند اسپیرینگ اپیکال در آمیلوئید) مفید است. در HCM انسدادی، مانورهای فیزیولوژیک (ایستادن، والسالوا) برای آشکارسازی گرادیان به‌کار می‌رود.

CMR و نقش آن در اتیولوژی

CMR با LGE، نگاشت T1/T2 و محاسبهٔ حجم خارج سلولی، تمایز اسکار ایسکمیک از غیرایسکمیک، تشخیص ارتشاح و ارزیابی ARVC را امکان‌پذیر می‌کند. وجود LGE میدل‌وال در DCM با خطر آریتمی و پیش‌آگهی بدتر مرتبط است؛ الگوی حلقوی زیراندوکاردی منتشر در آمیلوئید و اسکارهای لکه‌ای در HCM از نشانه‌های کلیدی‌اند.

آزمایش‌های آزمایشگاهی و بیومارکرها

BNP/NT-proBNP بار همودینامیک و پیش‌آگهی را نشان می‌دهد. تروپونین در میوکاردیت یا آسیب فعال افزایش می‌یابد. در آمیلوئید AL، الکتروفورز پروتئین و ایمونوفیکساسیون سرم/ادرار ضروری است. فعالیت آنزیم آلفا-گالاکتوزیداز A و ژن‌سنجی برای فابری، و مطالعات آهن (فریتین، اشباع ترانسفرین) در هموکروماتوز به تشخیص کمک می‌کند. غربالگری علت‌های خودایمنی و عفونی براساس سرنخ‌های بالینی انجام می‌شود.

ژنتیک بالینی و غربالگری خانواده

پنل‌های ژنتیکی هدفمند برای ژن‌های سارکومری، دس‌موزومی، تیتین، لامین و دیگر ژن‌های مرتبط در فنوتیپ‌های ارثی یا سابقهٔ خانوادگی توصیه می‌شود. شناسایی جهش پاتولوژیک، غربالگری آبشاری اعضای خانواده را ممکن می‌کند. نتایج با اهمیت نامشخص باید در گذر زمان بازتفسیر شوند. مشاورهٔ ژنتیک بخشی جدایی‌ناپذیر از این فرایند است تا از سوءبرداشت‌ها جلوگیری شود.

جدول ۱: مقایسهٔ ابزارهای تصویربرداری در کاردیومیوپاتی‌ها

الگوریتم کلی مدیریت

سه رکن تصمیم‌گیری

رکن نخست کنترل علائم و کندکردن پیشرفت نارسایی است؛ رکن دوم پیشگیری از مرگ ناگهانی و کاهش بار آریتمی با دارو، ابلیشن و دستگاه؛ رکن سوم درمان اتیولوژیک شامل درمان‌های هدفمند در ارتشاح/ذخیره و پرهیزهای معنادار (مثل پرهیز کامل از الکل در DCM مرتبط با الکل). گفت‌وگوی تصمیم مشترک با بیمار، شکاف میان شواهد و ترجیحات را پر می‌کند.

مدیریت اختصاصی بر اساس فنوتیپ

هیپرتروفیک (HCM): کنترل علائم، پیشگیری از مرگ ناگهانی و مداخلات ساختاری

در نوع غیرانسدادی، بتابلوکر خط اول است؛ در صورت عدم تحمل یا ناکافی بودن، وراپامیل یا دیلتیازم در بیماران منتخب استفاده می‌شود. در نوع انسدادی، کاهش گرادیان با بتابلوکر کافی هدف است و از داروهایی که پرلود را کم می‌کنند باید پرهیز شود. در بیماران علامت‌دار مقاوم، استفادهٔ انتخابی از داروهای جدید مهارکنندهٔ میوزین قلبی در مراکز مجرب مطرح است و نیازمند پایش دقیق عملکرد سیستولیک و تداخلات دارویی است. درگیری دهلیزی با بروز AF باید جدی گرفته شود؛ آستانهٔ شروع آنتی‌کوآگولاسیون پایین است و اغلب مستقل از امتیازهای عمومی سکته در جمعیت غیربیمار ارزیابی می‌شود. برای انسداد مقاوم، میومکتومی سپتال یا الکل‌ابیلیشن سپتال بر اساس آناتومی سپتوم و تجربهٔ مرکز انتخاب می‌شود. ارزیابی خطر مرگ ناگهانی با مدل‌های چندمتغیره (ضخامت دیواره، سابقهٔ سنکوپ غیرتوضیح‌پذیر، VT غیرپایدار، اسکار در CMR و سابقهٔ خانوادگی) انجام و دربارهٔ ICD تصمیم‌گیری می‌شود.

اتساعی (DCM): درمان چهارستونی، دستگاه‌ها و اتیولوژی

در DCM با EF پایین، درمان چهارستونی استاندارد شامل یکی از مهارکننده‌های محور رنین-آنژیوتنسین-نپریلیزین (ARNI) یا ACEi/ARB، بتابلوکر شواهددار، آنتاگونیست‌های مینرالوکورتیکوئید و مهارکنندهٔ SGLT2 است؛ دیورتیک‌ها برای کنترل احتقان استفاده می‌شوند. کمبود آهن عملکردی با آهن وریدی می‌تواند علائم و ظرفیت فعالیت را بهبود دهد. در بیماران با QRS پهن و الگوی شاخهٔ چپ، همزمان‌سازی بطنی (CRT) علائم و بقا را بهبود می‌بخشد. ICD برای پیشگیری اولیه در بیماران منتخب پس از درمان بهینه و گذشت زمان کافی مطرح است؛ وجود اسکار میدل‌وال در CMR یا جهش‌های خاص مانند LMNA یا FLNC می‌تواند تصمیم را به سمت ICD سوق دهد. ریشه‌یابی اتیولوژی همواره مهم است: قطع کامل الکل در فرم‌های مرتبط با الکل، شناسایی میوکاردیت‌های فعال، درمان علت‌های خودایمنی در مراکز تخصصی و کنترل دقیق فشار خون و متابولیسم.

محدودکننده (RCM): رویکرد ظریف به ارتشاح و پرشدن

RCM به‌ویژه در آمیلوئید نیازمند تشخیص افتراقی دقیق میان AL و ATTR است؛ زیرا درمان‌ها کاملاً متفاوت‌اند. در AL، درمان هماتولوژیک علیه سلول‌های پلاسما ضروری است و در ATTR، تثبیت‌کننده‌ها یا مداخلات مسیر پروتئین هدف قرار می‌گیرند. دیورتیک‌ها ابزار کنترل احتقان‌اند، اما بیماران به کاهش فشار خون بسیار حساس هستند و دوزها باید محتاطانه تنظیم شود. آریتمی‌های دهلیزی شایع بوده و به دیورتیک و آنتی‌کوآگولاسیون با توجه به خطر خونریزی نیاز دارند. ارزیابی پیش‌آگهی با ترکیب بایومارکرها و یافته‌های CMR انجام می‌شود.

آریتموژنیک (ARVC/ACM): زندگی فعالِ ایمن و پیشگیری از شوک

مهم‌ترین مؤلفهٔ غیر دارویی در ARVC اجتناب از ورزش‌های رقابتی و تمرینات شدید است که خطر آریتمی را بالا می‌برد. بتابلوکرها معمولاً خط اول‌اند؛ ضدآریتمی‌های انتخابی و ابلیشن آریتمی برای کاهش بار VT و شوک ICD به‌کار می‌رود. ICD در پیشگیری ثانویه و در پیشگیری اولیه در پرخطرها توصیه می‌شود. غربالگری خانواده با ECG، اکو، CMR و ژنتیک هدفمند، ایجاد برنامهٔ مراقبتی خانوادگی را ممکن می‌کند. توجه به درگیری بطن چپ یا فنوتیپ‌های دو بطنی در پیگیری ضروری است.

عدم کمپکت شدن بطنی (LVNC): تشخیص محتاطانه و درمان مبتنی بر تظاهر

در LVNC، درمان به علائم و تظاهرات بستگی دارد: کنترل نارسایی با درمان استاندارد، آنتی‌کوآگولاسیون در حضور ترومبوس یا فیبریلاسیون دهلیزی یا اختلال شدید عملکرد، و ارزیابی ریسک آریتمی برای تصمیم دربارهٔ ICD. از تشخیص صرفاً تصویربنیاد باید پرهیز شود و زمینهٔ بالینی و ژنتیکی لحاظ گردد تا برچسب بیماری غیرضروری به افراد سالم داده نشود.

جدول ۲: خلاصهٔ درمان‌های کلیدی بر اساس فنوتیپ

پیشگیری از مرگ ناگهانی و راهبردهای دستگاهی

معیارهای ICD

در پیشگیری ثانویه، پس از VT/VF مستند یا ایست قلبی بدون علت برگشت‌پذیر، ICD اندیکاسیون قوی دارد. در پیشگیری اولیه، ترکیبی از EF کاهش‌یافته، اسکار CMR، ژنتیک پرخطر (مانند جهش‌های خاص در DCM) و تاریخچهٔ سنکوپ یا بار آریتمی تصمیم را هدایت می‌کند. انتخاب بین ICD ترانس‌ونوسی و زیرجلدی به نیاز به ATP و برادی‌پیسینگ بستگی دارد. تنظیم دقیق مناطق تشخیص و استفاده از درمان با تحریک ضدتاکیکاردی برای کاهش شوک‌های نامناسب اهمیت دارد.

همزمان‌سازی بطنی (CRT)

در بیماران با EF پایین و LBBB با QRS پهن، CRT علائم، EF و بقا را بهبود می‌دهد. موفقیت وابسته به قراردهی بهینهٔ لید و رسیدن به درصد بالای پیسینگ بطنی است. در HCM‌های نادرِ با افت EF یا برخی فنوتیپ‌های انتخابی، CRT می‌تواند مدنظر باشد اما شواهد محدودتر است.

سبک زندگی، توانبخشی و عوامل اجتماعی

فعالیت بدنی و بازگشت ایمن

در HCM پایدار بدون عوامل پرخطر، فعالیت بدنی تفریحی تا متوسط با آموزش علائم هشدار ممکن است. در ARVC، فعالیت رقابتی توصیه نمی‌شود و حتی برنامه‌های تمرینی باید با شدت کنترل‌شده باشد. در DCM و RCM، تمرین‌های هوازی سبک تا متوسط به بهبود ظرفیت عملکردی کمک می‌کند، اما علامت‌محور و با پایش دقیق انجام شود.

تغذیه، الکل و سموم

الگوی غذایی مدیترانه‌ای با سدیم محدود به کنترل علائم نارسایی کمک می‌کند. در فرم‌های مرتبط با الکل، پرهیز کامل ضروری است. از مصرف مکمل‌ها یا محرک‌های بدون نظارت که می‌توانند تپش قلب یا آریتمی را تشدید کنند باید پرهیز شود.

بهداشت خواب و سلامت روان

اختلالات خواب مانند آپنهٔ انسدادی می‌تواند فشارهای پرشدگی را افزایش دهد و باید غربالگری و درمان شود. اضطراب ناشی از ترس آریتمی یا شوک ICD بر کیفیت زندگی اثر می‌گذارد؛ حمایت روان‌شناختی و آموزش ساختاریافته مؤثر است.

پیگیری ساختاریافته و معیارهای کیفیت

فواصل و محتوا

در HCM پایدار، ارزیابی هر ۶ تا ۱۲ ماه با ECG/اکو، پایش علائم و بازنگری خطر مرگ ناگهانی توصیه می‌شود. در DCM/RCM، پیگیری هر ۳ تا ۶ ماه با تمرکز بر علائم، فشار خون، وزن خشک، آزمایش‌های کلیوی/الکترولیتی و رسیدن به دوزهای هدف درمانی انجام می‌گیرد. در ARVC، پایش آریتمی، بازبینی تنظیمات ICD و آموزش مداوم دربارهٔ فعالیت اهمیت دارد. CMR دوره‌ای بر اساس تغییرات بالینی یا پرسش‌های اتیولوژیک انجام می‌شود.

اندازه‌گیری خانگی و فناوری

اندازه‌گیری منظم فشار خون و وزن، ثبت علائم و استفاده از پایش از راه دور دستگاه‌ها (در صورت وجود) کیفیت مراقبت را بهبود می‌بخشد. داده‌های خانگی باید در ویزیت‌ها مرور شوند تا درمان‌ها به‌هنگام تنظیم گردند.

غربالگری خویشاوندان و مشاورهٔ ژنتیک

اصول برنامهٔ خانوادگی

در حضور جهش پاتولوژیک مشخص، غربالگری هدفمند ژنتیکی برای خویشاوندان درجهٔ اول پیشنهاد می‌شود. اگر آزمایش ژنتیک منفی است اما فنوتیپ در خانواده دیده می‌شود، غربالگری فنوتیپی با ECG/اکو (و در موارد منتخب CMR) در فواصل سنی‌محور توصیه می‌گردد. آموزش خانواده دربارهٔ علائم هشدار، فعالیت ایمن و زمان مراجعه، بخش مهمی از برنامه است.

چالش‌های رایج و دام‌های تشخیصی

تمایز HCM از هیپرتروفی ناشی از فشار خون

فشار خون مزمن می‌تواند ضخیم‌شدن دیواره ایجاد کند. در تمایز، الگوی توزیع ضخامت، وجود اسکار در CMR، سابقهٔ خانوادگی و پاسخ به درمان ضدفشارخون کمک‌کننده است. اشتباه شایع، نسبت دادن هیپرتروفی نامتناسب به فشار خون و از دست دادن تشخیص HCM است.

DCM ناشی از بیماری کرونر پنهان

در افراد پرخطر ایسکمیک، ارزیابی کرونر با CT آنژیو یا آنژیوگرافی تهاجمی برای رد بیماری کرونر ضروری است؛ عدم توجه می‌تواند به درمان ناکافی و از دست رفتن فرصت رواسکولاریزاسیون منجر شود.

RCM ارتشاحی تشخیص‌نداده

هنگامی که ECG ولتاژ پایین و اکو ضخیم شدن دیواره را نشان می‌دهد، آمیلوئید باید جدی مطرح شود. تشخیص به‌موقع فرصت درمان اختصاصی را افزایش می‌دهد. استفادهٔ درست از آزمایش‌های پروتئینی و تصویربرداری هسته‌ای در ATTR بخش جدایی‌ناپذیر این مسیر است.

جدول ۳: نشانه‌های «خط قرمز» برای ارجاع سریع

چک‌لیست کوتاه «خودمراقبتی در منزل»

• وزن و فشار خون را منظم ثبت کنید و هر افزایش وزن سریع را گزارش دهید.
• فعالیت بدنی را با شدت متوسط و علامت‌محور ادامه دهید و از ورزش رقابتی در ARVC پرهیز کنید.
• رژیم کم‌نمک با الگوی مدیترانه‌ای را رعایت و از الکل در فرم‌های مرتبط با الکل کاملاً اجتناب کنید.
• برنامهٔ دارویی را دقیق مصرف و دربارهٔ عوارض یا تداخلات احتمالی به‌موقع اطلاع دهید.
• کارت اطلاعات پزشکی/دستگاه را همیشه همراه داشته باشید و در مراجعه‌های دندان‌پزشکی/جراحی ارائه کنید.

اشتباهات رایج بیماران و راه اصلاح

• وقفه در مصرف دارو هنگام بهبود نسبی علائم؛ درمان‌های نارسایی قلب طولانی‌مدت‌اند و قطع خودسرانه می‌تواند عود ایجاد کند.
• تکیه به «تصویر تنها» برای تشخیص LVNC؛ تشخیص باید با زمینهٔ بالینی و ژنتیک پشتیبانی شود.
• نادیده‌گرفتن علائم خفیف AF در HCM؛ هر اپیزود نیازمند ارزیابی سریع برای آنتی‌کوآگولاسیون است.
• ادامهٔ ورزش شدید در ARVC به امید «سازگارشدن بدن»؛ این کار خطر مرگ ناگهانی را بالا می‌برد.
• استفاده از مکمل‌ها/محصولات محرک بدون اطلاع تیم درمان؛ برخی می‌توانند آریتمی‌ها را تشدید کنند.

پایان‌بندی عملی

مدیریت کاردیومیوپاتی‌ها نیازمند ترکیب دقیق تشخیص اتیولوژیک، درمان استاندارد مبتنی بر شواهد، راهبردهای دستگاهی در بیماران منتخب، و پیگیری منظم است. با اجرای الگوریتم‌های روشن، استفادهٔ سنجیده از تصویربرداری پیشرفته و توجه به زمینهٔ خانوادگی و اجتماعی، می‌توان کیفیت زندگی و بقا را به‌طور معناداری بهبود داد. مشارکت فعال بیمار و خانواده در مراقبت و تصمیم‌گیری مشترک، ضامن موفقیت بلندمدت است.

منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiomyopathies (PDF)
2. 2020 AHA/ACC Guideline for Hypertrophic Cardiomyopathy – Made Simple (PDF)
3. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure – Slide Set (PDF)
4. 2022 ESC Guidelines for Ventricular Arrhythmias & Prevention of Sudden Cardiac Death (PDF)