آناتومی کاربردی: از سطح چشم تا داخل چشم
ملتحمه پردهای نازک و شفاف است که سفیدی چشم و سطح داخلی پلکها را میپوشاند. التهاب این پرده (ملتحمه) معمولاً بهصورت قرمزی منتشر، سوزش و آبریزش بروز میکند. قرنیه، پنجرهٔ شفاف جلویی چشم است که بیشترین قدرت شکست نور را بر عهده دارد؛ درگیری قرنیه (کراتیت) غالباً با درد، نورگریزی و افت بینایی همراه است چون هر خراش/زخم در این بافت شفاف بهسرعت کیفیت اپتیک را مختل میکند.
در لایههای عمقیتر، مجموعهٔ «یووه» شامل عنبیه (تنظیم نور ورودی)، جسم مژگانی (تولید زلالیه و تنظیم تطابق) و مشیمیه (تغذیهٔ لایههای خارجی شبکیه) قرار دارد. التهاب این مجموعه را «یووئیت» مینامیم که بنا به محل، قدامی، میانی، خلفی یا پانیووئیت طبقهبندی میشود. یووئیت برخلاف ملتحمه، اغلب با درد عمقی و نورگریزی و درگیری دید تظاهر میکند و میتواند با بیماریهای سیستمیک (از اسپوندیلوآرتریتها تا سارکوئیدوز و عفونتها) همراه باشد.
ملتحمه (Conjunctivitis): شایعترین علت چشم قرمز
ملتحمهٔ ویروسی، باکتریایی، آلرژیک، کلامیدیایی/گنوکوکی و تحریکی-شیمیایی شایعترین زیرگروهها هستند. نقطهٔ افتراق اصلی از کراتیت/یووئیت این است که در ملتحمهٔ ساده، درد شدید، نورگریزی و افت محسوس دید غایباند. ویروسها—بهویژه آدنوویروس—مسئول اپیدمیهای فصلی «چشم صورتی» هستند و بهخاطر مسریبودن زیاد، رعایت بهداشت دست و عدم استفادهٔ مشترک از وسایل شخصی اهمیت ویژهای دارد.
ملتحمهٔ باکتریایی در کودکان شایعتر است: ترشح چرکی غلیظ، چسبندگی مژهها هنگام بیدارشدن و قرمزی منتشر از نشانههای تیپیکاند. خوشبختانه اغلب موارد خفیفاند و با آنتیبیوتیک موضعی مناسب و پاکسازی ترشحات بهخوبی پاسخ میدهند. در بزرگسالان، باید به عوامل ویژه—مانند کلامیدیا در موارد مزمن با ترشح موکوسی و مقاوم—توجه داشت و درمان سیستمیک هدفمند را مدنظر قرار داد.
عنوان جدول: انواع رایج ملتحمه، علائم شاخص و رویکرد درمانی
| نوع | علائم و نشانهها | نکات افتراقی | رویکرد درمانی |
|---|---|---|---|
| ویروسی | آبریزش شفاف، قرمزی منتشر، احساس جسم خارجی | فولیکولها؛ حساسیت غدهٔ پیشگوشی؛ بسیار مسری | حمایتی: کمپرس سرد، اشک مصنوعی، بهداشت دست |
| باکتریایی | ترشح چرکی زرد/سبز، چسبندگی مژهها | شروع یکطرفه، در کودکان شایعتر | آنتیبیوتیک موضعی مناسب + پاکسازی ترشحات |
| آلرژیک | خارش شدید، اشک شفاف، ورم پلک | سابقهٔ آتوپی؛ دوطرفه؛ فصلی/دائمی | آنتیهیستامین/استابلایزر؛ اجتناب از آلرژن؛ کمپرس سرد |
| کلامیدیایی/نوزادی | ترشح موکوسی مقاوم یا چرکی در نوزاد/نوجوان | انتقال از مادر/شریک جنسی؛ مزمن | درمان سیستمیک هدفمند؛ بررسی شریک/مادر |
| تحریکی-شیمیایی | سوزش شدید پس از تماس با مواد | سابقهٔ تماس روشن | شستوشوی فراوان فوری؛ ارزیابی اورژانسی در سوختگیها |
در ملتحمهٔ ویروسی، آنتیبیوتیک نقشی در «درمان علت» ندارد و فقط برای عفونت ثانویه تجویز میشود؛ استفادهٔ نابجا مقاومت میکروبی را دامن میزند. در ملتحمهٔ آلرژیک، قطرههای «سفیدکننده» (وازوکانستریکتر) با مصرف مداوم میتوانند قرمزی برگشتی ایجاد کنند؛ داروهای هدفمندتر (آنتیهیستامین/استابلایزر ماستسل) مؤثرتر و ایمنترند. در هر نوع، اگر درد شدید، نورگریزی یا تاری دید وجود دارد، باید به کراتیت یا یووئیت شک کرد و معاینهٔ تخصصی انجام داد.
کراتیت (Keratitis): هشدار جدی در چشم قرمز دردناک
کراتیت التهاب/عفونت قرنیه است و بهسبب نقش قرنیه در کیفیت اپتیک، اورژانس تشخیصی محسوب میشود. کراتیت عفونی میتواند ناشی از باکتریها، ویروسها (هرپس سیمپلکس/زونا)، قارچها یا آکانتامبا باشد. کراتیتهای غیرعفونی—مانند نوروتروفیک (بهعلت کاهش حس قرنیه)، اکسپوژر (تماس ناکافی قرنیه بهعلت بستهنشدن پلک)، یا ناشی از خشکی شدید—هم با درد و نورگریزی ظاهر میشوند و در صورت بیتوجهی میتوانند راه را برای عفونت باز کنند.
کاربر لنز تماسی با درد زیاد، نورگریزی و کاهش دید را تا خلافش ثابت نشده باید «مشکوک به کراتیت» بدانیم—بهویژه اگر با لنز خوابیده یا لنز را با آب دوش/استخر تماس داده باشد. در این افراد، آکانتامبا و باکتریهای گرممنفی (مثل سودوموناس) مطرحاند و تأخیر در درمان، خطر آبسه و سوراخ قرنیه را بالا میبرد.
عنوان جدول: قیاس بالینی کراتیتهای عفونی
| عامل | سرنخهای بالینی | تشخیص | درمان نمونه |
|---|---|---|---|
| باکتریایی | زخم حاشیهدار فعال، ترشح چرکی، درد شدید | فلورسئین مثبت؛ خراش/کشت در موارد متوسط/شدید | فلوروکینولون قوی یا ترکیب تقویتشده؛ سیکلوپلژیک برای درد |
| HSV | زخم شاخهای/درختی، سابقهٔ تبخال | الگوی رنگپذیری شاخهای؛ پاسخ به ضدویروس | ضدویروس موضعی/سیستمی؛ پرهیز از استروئید تا مجازشدن |
| VZV (زونا) | دانههای پوستی یکطرفه درماتومی | شرح حال پوستی؛ درگیری پلکها | ضدویروس سیستمیک فوری + مراقبت سطح |
| قارچی | سابقهٔ گیاه/خاک؛ حاشیهٔ پرزدار؛ پاسخ ضعیف به آنتیبیوتیک | خراش/کشت اختصاصی؛ پیشرفت کند | ناتامایسین/ووریکونازول موضعی طولانیمدت |
| آکانتامبا | درد «نامتناسب» با معاینه؛ لنز + آب | کنفوکال/کشت اختصاصی | بیگوانید/دیامیدین؛ درمان طولانی و دشوار |
اصول تشخیصی شامل معاینهٔ دقیق با اسلیتلمپ، رنگآمیزی فلورسئین برای آشکارسازی زخم/نشتی، سنجش حساسیت قرنیه، و در موارد متوسط تا شدید «خراش و کشت» است. درمان باید بیدرنگ آغاز شود؛ در شک به هرپس/قارچ، انتخاب نادرست دارو یا شروع خودسرانهٔ استروئید میتواند وضعیت را بدتر کند. در کراتیتهای دردناک، سیکلوپلژیک (برای کاهش اسپاسم و درد) کمککننده است؛ اما بستن چشم/پانسمان در عفونتها توصیه نمیشود چون محیط کماکسیژن رشد میکروبی را تشدید میکند.
کراتیتهای غیرعفونی نیز بیخطر نیستند. کراتیت نوروتروفیک—مثلاً پس از جراحیهای عصب قرنیه یا بهدنبال هرپس—بهدلیل کاهش حس، ترمیم را مختل میکند و زخمهای «بیدرد اما پیشرونده» میسازد. کراتیت اکسپوژر در پارزی صورت یا اختلالات پلکی بهعلت بستهنشدن کامل پلک رخ میدهد. در اینها، محافظت مکانیکی سطح چشم (روانسازهای غلیظ، اتاق مرطوب، چسب پلک در شب، و در موارد شدید روشهای جراحی) همراه با درمان علت زمینهای ضروری است.
یووئیت (Uveitis): وقتی التهاب به داخل چشم میرسد
یووئیت قدامی (درگیرکنندهٔ عنبیه/جسم مژگانی) شایعترین فرم است و معمولاً با درد عمقی، نورگریزی، اشکریزش و گاهی کاهش دید ظاهر میشود. در معاینه، سلول/فلر اتاق قدامی، رسوبات کراتیک و چسبندگیهای عنبیه دیده میشود. یووئیتهای میانی/خلفی اغلب با «لکهٔ تار مرکزی، موجدیدن خطوط، مگسپَران و افت دید» همراهاند و درگیری شبکیه/مشیمیه و ادم ماکولا در OCT نمایان میشود.
یووئیت میتواند غیرعفونی/خودایمنی (مثلاً مرتبط با HLA-B27 و اسپوندیلوآرتریتها، سارکوئیدوز، بهجت) یا عفونی (توکسوپلاسموز، سل، سفلیس، هرپس/زونا، CMV در نقص ایمنی) باشد. تشخیص درست اهمیت دارد چون رویکرد درمانی کاملاً متفاوت است: در عفونیها، داروی اختصاصی علیه عامل پایهٔ درمان است و استروئید با احتیاط و پس از آغاز درمان ضدعفونیکننده اضافه میشود؛ در غیرعفونیها، کنترل التهاب با استروئید موضعی/سیستمیک و در موارد مقاوم «ایمونومدولاتور»ها یا بیولوژیکها محور است.
عنوان جدول: انواع یووئیت، نشانهها و اصول درمان
| نوع | علائم غالب | یافتههای کلیدی | خطوط کلی درمان |
|---|---|---|---|
| قدامی | درد عمقی، فوتوفوبی، قرمزی دور قرنیه | سلول/فلر؛ چسبندگی عنبیه | استروئید موضعی + سیکلوپلژیک؛ ارزیابی علت در عودها |
| میانی | مگسپَران، تاری متناوب | سلولهای زجاجیه، اسنوبال/اسنوفلک | استروئید موضعی/سیستمیک؛ در مقاومها ایمونوتراپی |
| خلفی/پانووئیت | کاهش دید، اعوجاج | درگیری شبکیه/مشیمیه؛ ادم ماکولا | عفونی: درمان اختصاصی؛ غیرعفونی: استروئید/ایمونومدولاتور/بیولوژیک |
ارزیابی علت باید «هدفمند» باشد: در یووئیت قدامی عودکنندهٔ یکطرفه با کمردرد/سفتی صبحگاهی، آزمایش HLA-B27/ارزیابی اسپوندیلوآرتریت ارزشمند است؛ در گرههای ریوی/لنفادنوپاتی، رادیوگرافی سینه/CT و بررسی سارکوئیدوز مطرح میشود؛ در ضایعات شبکیهای فوکال، توکسوپلاسموز/سل/سفلیس در صدر افتراقاند. انجام پنلهای آزمایشگاهی گسترده بدون تکیه بر شواهد بالینی، هزینهزا و کمفایده است.
پیامدهای یووئیت در صورت کنترلنشدن شامل کاتاراکت ناشی از التهاب/استروئید، افزایش فشار چشم و گلوکوم، و ادم سیستویید ماکولا است. برنامهٔ درمانی باید علاوه بر فروکشکردن التهاب حاد، پیشگیری از عود و پایش عوارض داروها (مانند افزایش فشار چشم با استروئید) را مدنظر داشته باشد. همکاری نزدیک چشمپزشک با روماتولوژیست/عفونی برای تنظیم ایمونوتراپی و پایش نشانههای هشدار، شانس حفظ دید را بالا میبرد.
افتراق سریع «چشم قرمز»: چه زمانی عادی نیست؟
برای تصمیمگیری سریع، چهار سؤال کلیدی بپرسید: درد چقدر است؟ درد خفیف بهسوی ملتحمه میرود؛ درد زیاد + نورگریزی بهنفع کراتیت/یووئیت است. دید تغییر کرده؟ افت دید زنگ خطر است. ترشح چگونه است؟ ترشح شفاف/آبری بیشتر ویروسی/آلرژیک؛ چرکی غلیظ بیشتر باکتریایی. قرنیه درگیر است؟ هر زخم/رنگپذیری فلورسئین یعنی «فوری مراجعه کنید».
عنوان جدول: افتراق شایعهای «چشم قرمز» بر اساس علائم کلیدی
| وضعیت | درد/نورگریزی | ترشح | تأثیر بر دید | سرنخ معاینه |
|---|---|---|---|---|
| ملتحمهٔ ویروسی/آلرژیک | خفیف | آبی/شفاف، خارش در آلرژیک | خفیف/ندارد | قرمزی منتشر؛ قرنیه شفاف |
| ملتحمهٔ باکتریایی | خفیف تا متوسط | چرکی غلیظ؛ چسبندگی مژهها | خفیف | قرنیه سالم؛ ترشح فراوان |
| کراتیت عفونی | زیاد + فوتوفوبی | گاهی چرکی | کاهش معنیدار | زخم/رنگپذیری قرنیه |
| یووئیت قدامی | زیاد + اسپاسم | ندارد | کاهش متغیر | رسوبات کراتیک؛ چسبندگی عنبیه |
| گلوکوم حاد زاویه بسته | شدید + تهوع | ندارد | افت شدید | مردمک میدریازیک؛ قرنیه کدر؛ چشم سفت |
مراقبت روزمره و پیشگیری: چه کنیم که بیمار نشویم؟
بخش بزرگی از عفونتهای چشمی قابل پیشگیریاند. اگر از لنز تماسی استفاده میکنید، دستها را پیش از دستکاری لنز بشویید، با لنز نخوابید (مگر با تجویز)، محلول و جالنزی را طبق دستور عوض کنید، و لنز را هرگز با آب شیر/دوش/استخر تماس ندهید. در محیطهای بادخیز/گردوغبار، عینک محافظ بزنید. در فصول اپیدمی ملتحمهٔ ویروسی، شستوشوی مکرر دست و پرهیز از لمس چشمها و وسایل مشترک سادهترین راههای کاهش انتقالاند.
در افرادی که سابقهٔ بلفاریت یا اختلال غدد میبومین دارند، بهداشت لبهٔ پلک (کمپرس گرم ملایم، پاکسازی روزانهٔ لبهٔ پلک) کیفیت لایهٔ لیپیدی اشک را بهبود میدهد و ریسک کراتیت/خشکی مرتبط را پایین میآورد. در بیماریهای زمینهای (دیابت، خودایمنیها)، کنترل سیستمیک خوب، سیر بیماری چشمی را ملایمتر میکند. واکسیناسیون علیه آبلهمرغان/زونا نیز در کاهش موارد کراتیت زونایی در جمعیتهای پرخطر نقش دارد.
گروههای ویژه: نوزادان، کودکان، بارداری و نقص ایمنی
نوزادان: هر ترشح چرکی در هفتههای اول زندگی را اورژانسی ببینید؛ عفونتهای گنوکوکی/کلامیدیایی میتوانند شدید و سیستمیک باشند و درمان سیستمیک فوری لازم دارند. کودکان: ملتحمهٔ باکتریایی شایع و معمولاً خوشپیشآگهی است، اما درد شدید/نورگریزی یا افت دید نشانهٔ کراتیت است و باید سریعا ارزیابی شود. بارداری: انتخاب دارو با توجه به ایمنی جنین انجام میشود؛ در یووئیت، راهبردهای کمخطر ترجیح دارد و برنامهٔ همکاری با متخصص زنان ضروری است. نقص ایمنی/دیابت: عفونتهای قارچی/هرپسی و سیر شدیدتر محتملترند؛ درمان زودهنگام و پیگیری نزدیک اهمیت دوچندان دارد.
اشتباهات شایع بیماران (و گاهی غیرمتخصصان) در ملتحمه، کراتیت و یووئیت
۱) استفادهٔ خودسرانه از قطرهٔ استروئیدی برای «سریع سفید کردن چشم»
استروئیدها قرمزی را موقتاً کم میکنند، اما اگر علتِ قرمزی عفونت هرپسی، قارچی یا باکتریایی باشد میتوانند تکثیر میکروب را تشدید کرده و به زخم عمیق قرنیه، افزایش فشار چشم و حتی کاهش دائمی دید منجر شوند. استروئید باید فقط با تشخیص چشمپزشک، در دوز مناسب و با «کاهش تدریجی» مصرف شود. مصرف مقطعی و خودسرانه، هم پاسخ درمانی را مبهم میکند و هم خطر عوارض را بالا میبرد.
۲) استفاده از قطرهٔ آنتیبیوتیک «باقیمانده» یا متعلق به دیگران
گذاشتن هر آنتیبیوتیکی روی هر «چشم قرمز» منطقی نیست؛ بسیاری از موارد ویروسی یا آلرژیکاند و آنتیبیوتیک اثری ندارد. داروی مانده ممکن است آلوده، تاریخگذشته یا برای عامل دیگری فرموله شده باشد و علاوه بر بیاثر بودن، مقاومت میکروبی ایجاد کند. انتخاب آنتیبیوتیک، دوز و طول درمان باید بر اساس معاینه مشخص شود.
۳) مصرف قطرههای بیحسی موضعی برای کاهش درد
بیحسیهای موضعی فقط در مطب برای انجام معاینه/بخیه بهکار میروند و مصرف خانگی آنها خطرناک است. این داروها با از بین بردن حس درد، آسیب و زخم قرنیه را پنهان میکنند و خودشان روند ترمیم اپیتلیوم را مختل کرده و به نقایص اپیتلیال مزمن و عفونتهای شدید میانجامند. هر «درد و فوتوفوبی» باید علتیابی شود، نه بیحس.
۴) بستن/پانسمان چشم عفونی
پوشاندن چشم مبتلا به کراتیت یا ملتحمهٔ عفونی اکسیژنرسانی را کاهش و دمای سطح را بالا میبرد و محیطی مناسب برای رشد میکروب ایجاد میکند. در زخمهای قرنیهای، پانسمان میتواند به عمیق شدن زخم یا آبسه منجر شود. بهجای پانسمان، درمان اختصاصی و روانسازهای استریل طبق نسخه استفاده شود و از نور شدید اجتناب گردد.
۵) ادامهٔ استفاده از لنز تماسی در «چشم قرمز»
لنز در زمان التهاب/عفونت مثل یک «پناهگاه میکروبی» عمل میکند و با خراشهای میکروسکوپی، ورود پاتوژنها را تسهیل میکند. ادامهٔ استفاده، خطر کراتیتهای باکتریایی، قارچی یا آکانتامبا را بهطور چشمگیری بالا میبرد. در هر قرمزی دردناک یا همراه با ترشح/فوتوفوبی، لنز باید فوراً کنار گذاشته و ظرف استریل و محلول نیز تعویض شود تا معاینه انجام گیرد.
۶) شستوشوی لنز یا جالنزی با آب شیر/دوش یا شنا با لنز
آب غیر استریل میتواند حاوی آکانتامبا و باکتریهای فرصتطلب باشد. تماس لنز با آب دوش/استخر یا شستوشوی جالنزی با آب، ریسک کراتیت آکانتامبایی—که درمانی طولانی و دشوار دارد—را بالا میبرد. فقط از محلولهای تأییدشدهٔ لنز استفاده کنید، جالنزی را مرتب عوض کنید و با لنز وارد استخر/سونا/دوش نشوید.
۷) خوابیدن با لنز (بدون اندیکاسیون پزشکی)
خواب با لنز اکسیژنرسانی قرنیه را کاهش میدهد و احتمال میکروآبرازن و کلونیزاسیون میکروبی را بالا میبرد. حتی لنزهای «اکسیژنگذرِ تمدیدشده» هم فقط در شرایط خاص و با پیگیری منظم قابل توصیهاند. اگر بهاشتباه با لنز خوابیدید و صبح چشم قرمز/دردناک بود، ادامهٔ استفاده ممنوع و معاینه فوری لازم است.
۸) استفادهٔ مزمن از قطرههای «سفیدکنندهٔ چشم» (وازوکنستریکتور)
این قطرهها با تنگکردن عروق، قرمزی را پنهان میکنند اما علت را درمان نمیکنند و با مصرف مداوم «قرمزی برگشتی» میدهند. پنهان کردن التهاب واقعی (مثلاً کراتیت) با این قطرهها، تشخیص و درمان بهموقع را به تأخیر میاندازد. درمان باید علتمحور باشد: آلرژی، خشکی، عفونت یا یووئیت هرکدام راهبرد خاص خود را دارد.
۹) مالش شدید چشم در خارش یا حساسیت
مالش مداوم، التهاب را تشدید و با ایجاد میکروآسیب، خطر عفونت را بالا میبرد. در نوجوانان مستعد، این عادت با پیشرفت قوز قرنیه ارتباط دارد و میتواند به بدشکلی و افت دید منجر شود. بهجای مالش، از کمپرس سرد، اشک مصنوعی و درمان ضدآلرژی استفاده کنید و علت خارش را درمان نمایید.
۱۰) نادیدهگرفتن «درد + نورگریزی + افت دید» و فرض «آلرژی/خستگی»
ترکیب درد عمقی، فوتوفوبی و افت دید، شاخص درگیری قرنیه یا یووئیت است و نیاز به ارزیابی همانروز دارد. تأخیر در چنین الگوهایی میتواند به زخم قرنیه، چسبندگیهای عنبیه، ادم ماکولا و کاهش دائمی دید بینجامد. هر قرمزی ساده نیست؛ نشانهها را جدی بگیرید.
جمعبندی
ملتحمه، کراتیت و یووئیت سه طیف مرتبط اما بسیار متفاوت از نظر ریسکاند: اولی در اغلب موارد خوشخیم و خودمحدود است، دومی میتواند کورکننده باشد، و سومی دریچهای به بیماریهای سیستمیک یا عفونتهای چشمی عمیق است. شما با شناخت علائم کلیدی (درد/نورگریزی/افت دید)، رعایت بهداشت و پرهیز از خوددرمانیهای خطرناک، و مراجعهٔ بهموقع، میتوانید از بیشتر عوارض پیشگیری کنید. پزشک شما با معاینهٔ دقیق، تصویربرداری هدفمند و پروتکلهای درمانی مبتنی بر شواهد، مسیر بازگشت به دید پایدار را هموار میکند.
منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
برای تدوین این مقاله از منابع مرجع بینالمللی استفاده شده است. پیشنهاد میشود برای مطالعهٔ تکمیلی به این اسناد مراجعه کنید:
