این مقاله آموزشی است و جای معاینهٔ حضوری، تفسیر اختصاصی پاتولوژی/تصویربرداری یا نسخهٔ شخصی شما را نمیگیرد. اگر با تودهٔ جدید و پیشرونده، ترشح خونی از نوک پستان، قرمزی/گرمی منتشر، درد استخوان یا تنگی نفس تازه، سردرد شدید یا زردی مواجه شدید، خوددرمانی نکنید و ارزیابی فوری را بهتعویق نیندازید.
اصول راهبردی که این نقشه را هدایت میکنند
این راهنما بر محور منابع معتبر بینالمللی—NCCN (نسخههای ۲۰۲۴–۲۰۲۵)، ESMO (۲۰۲۳–۲۰۲۴)، ASCO (بهروزرسانیهای ۲۰۲۱–۲۰۲۴)، NICE (بهروزرسانیها تا ۲۰۲۴)، و NCI PDQ (بهروزرسانیهای ۲۰۲۵)—تنظیم شده است. تفاوتهای جزئی میان نهادها طبیعی است، اما خطوط مشترک عبارتاند از: خطر را لایهبندی کنید، تشخیص را با پاتولوژی استاندارد و زیستنشانگرهای قابل اقدام تثبیت کنید، درمان را با مرحله و زیستشناسی تطبیق دهید، و پیگیری را ساختارمند و با آموزش علائم هشدار انجام دهید. اعداد بقا/شیوع/دوز فقط وقتی ذکر میشوند که پشتوانهٔ راهنما/کارآزمایی داشته باشند؛ کاربردهای خارج از اندیکاسیون (off-label) صریحاً برچسب میخورند.
شاخصهای ریسک و غربالگری: چه کسی، از چه زمانی، با چه ابزاری؟
غربالگری مؤثر باید به سه پرسش پاسخ دهد: «سطح خطر فرد چقدر است؟» «حساسترین/دردسترسترین روش در این سطح کدام است؟» و «فواصل منطقی پیگیری چگونه تعیین میشوند؟». برآورد ریسک از ترکیب سن، سابقهٔ خانوادگی، جهشهای ارثی (BRCA1/2، PALB2 و…) یا سابقهٔ پرتودرمانی قفسهٔ سینه در جوانی، تراکم پستان و عوامل هورمونی/باروری حاصل میشود. ابزارهای غربالگری شامل ماموگرافی (دیجیتال/توموسنتز)، MRI پستان با کنتراست در پرریسکها، و در برخی زمینهها سونوگرافی مکمل هستند. «آموزش آگاهی بدنی نسبت به تغییرات پستان» توصیهٔ عمومی است، اما جایگزین غربالگری تصویری استاندارد نیست.
نقشهٔ غربالگری بر اساس ریسک
جدول ۱. لایهبندی سادهٔ ریسک و پیشنهاد کلی غربالگری (با تطبیق مرکز)
| لایهٔ ریسک | نمونهٔ معیارها | ابزار غربالگری اصلی | ابزار مکمل/شرایط ویژه | نکات تصمیمسازی |
|---|---|---|---|---|
| خطر معمول | بدون سابقهٔ خانوادگی قوی یا جهش شناختهشده؛ تراکم متوسط | ماموگرافی دورهای از میانسالی (فواصل سالانه/دوساله با توجه به خطمشی ملی) | سونوگرافی در تراکم بسیار بالا (بهتشخیص مرکز) | گفتوگو دربارهٔ مزایا/خطرات غربالگری و احتمال یافتههای کاذب |
| پرریسک | جهش ارثی (BRCA1/2/PALB2 و…)، پرتودرمانی قفسهٔ سینه در نوجوانی/جوانی | ماموگرافی سالانه + MRI سالانه با کنتراست | آموزش خودآگاهی بدنی؛ مشاورهٔ ژنتیک | آغاز سنین پایینتر و فواصل کوتاهتر طبق راهنماهای NCCN/ESMO |
| خطر میانی | سابقهٔ خانوادگی محدود، تراکم بالا | ماموگرافی سالانه | MRI انتخابی؛ سونوگرافی هدفمند | مدلهای محاسبهٔ ریسک میتوانند مفید باشند، اما تصمیم نهایی بالینی است |
مرحلهبندی و زبان مشترک تشخیص: از TNM تا «زیستنشانگرهای قابل اقدام»
مرحلهبندی بالینی/پاتولوژیک طبق AJCC (نسخهٔ هشتم) بر محور TNM انجام میشود و خط درمان را تعیین میکند. در کنار TNM، زیستنشانگرها مسیر درمان هدفمند و انتخاب شیمیدرمانی/اندوکرینتراپی/ایمونوتراپی را روشن میسازند. تعیین دقیق ER/PR، HER2 (با IHC/ISH)، Ki-67 (با احتیاط تفسیری)، و در بیماریهای متاستاتیک یا پرخطر، بررسی ژنهای قابل اقدام (مانند BRCA1/2 در تومور/ژرملاین، PIK3CA، ESR1، PD-L1 در زیرگروهها) ضروری است. گزارش پاتولوژی باید اندازهٔ تومور، گرید، وضعیت حاشیهها، تعداد غدد مثبت و LVI (تهاجم لنفووسکولار) را شفاف ارائه کند.
خلاصهٔ TNM و پیام بالینی
جدول ۲. نگاشت سادهٔ TNM به پیام تصمیمسازی (چکیدهٔ عملی)
| مولفه | تعریف فشرده | پیام درمانی نمونه | نکتهٔ ایمنی/توضیح |
|---|---|---|---|
| T | T1–T4 بر اساس اندازه/تهاجم به پوست/دیوارهٔ قفسهٔ سینه | تعیین امکان جراحی محافظهکارانه/ماستکتومی و نیاز به نئوادجوان | MRI پستان در برخی موارد (مثلاً چندکانونی/تراکم بالا) مفید است |
| N | N0–N3 بر اساس درگیری غدد آگزیلاری/سوپراکلاویکولار/اینترنال | بازوی جراحی آگزیلا (نمونهبرداری نگهبان در N0؛ دایسکشن در موارد منتخب) | در نئوادجوان، راهبرد «هدفگذاری گره مثبت» به کاهش دایسکشن کمک میکند |
| M | M0 بدون متاستاز دور؛ M1 با متاستاز | در M1، هدف کنترل سیستمیک/کیفیت زندگی؛ درمان موضعی انتخابی | بیوپسی از کانون متاستاتیک برای تایید زیستنشانگرها توصیه میشود |
زیستنشانگرها و ترجمهٔ بالینی آنها
در سرطان پستان، «زیرنوعهای زیستی» (ER/PR مثبت HER2 منفی با Ki-67 پایین/بالا، HER2 مثبت، سهگانهمنفی) بهصورت عملی مسیر درمان را تعیین میکنند. در بیماریهای متاستاتیک، افزودهشدن مارکرهایی مانند PIK3CA (برای انتخاب درمانهای هدفمند مسیر PI3K در افراد واجدشرایط)، ESR1 (برای انتخاب راهبردهای هورمونی ویژه)، PD-L1 (در سهگانهمنفی) و جهشهای ژرملاین BRCA1/2 (برای انتخاب مهارکنندههای PARP در جمعیتهای تأییدشده) تصمیمها را دقیقتر میکند. ذکر «سال/نسخهٔ راهنما» در تفسیر هر زیستنشانگر ضروری است، زیرا آستانهها و اندیکاسیونها بهروز میشوند.
زیستنشانگرها در یک نگاه
جدول ۳. زیستنشانگرهای کلیدی و پیام عملی
| زیستنشانگر/زیرنوع | روش سنجش | پیام درمانی | نکات تفسیر |
|---|---|---|---|
| ER/PR | IHC | اندوکرینتراپیِ ادجوان/پیشرفته ستون اصلی در مثبتها | در مقادیر مرزی، تصمیم ترکیبی با بالین و سایر شاخصها |
| HER2 | IHC/ISH طبق الگوریتم استاندارد | در مثبتها، درمانهای ضد-HER2 (نئوادجوان/ادجوان/پیشرفته) | موارد «مرزی» نیازمند ISH و تفسیر خبره هستند |
| Ki-67 | IHC | شاخص تکثیر؛ میتواند شدت ادجوان را وزن دهد | همسانی بینآزمایشگاهی محدود؛ در متن سایر عوامل تفسیر شود |
| BRCA1/2 (ژرملاین/توموری) | NGS/آزمون ژنتیک تاییدشده | در واجدین شرایط، امکان مهارکنندهٔ PARP (طبق تاییدیهٔ تنظیمگر) | مشاورهٔ ژنتیک پیش/پس از آزمایش الزامی است |
| PIK3CA/ESR1 (متاستاتیک HR+) | NGS/ ctDNA انتخابی | هدایت انتخاب درمانهای هدفمند مجاز | کاربرد گستردهٔ ctDNA در ادجوان هنوز off-label است |
| PD-L1 (TNBC) | IHC با اشکال معتبر | انتخاب ایمونوتراپی در خطوط تاییدشده | پلتفرم/آستانه با دارو/راهنما همگام شود |
درمان مرحلهمحور: از موضعی تا متاستاتیک
انتخاب درمان نتیجهٔ ادغام مرحله، زیستنشانگرها، سن/کوموربیدها، اهداف فردی و ظرفیت مرکز است. چارچوبهای NCCN/ESMO/ASCO (۲۰۲۳–۲۰۲۵) درمان را به سه وضعیت عمده تقسیم میکنند: بیماری زودرس قابل جراحی (stage I–II و بخشی از III)، موضعاً پیشرفته قابل تخفیف با نئوادجوان (stage II–III منتخب)، و بیماری متاستاتیک/پیشرفته (stage IV). در هر وضعیت، درمانهای سیستمیک (اندوکرینتراپی، شیمیدرمانی، ضد-HER2، مهارکنندهٔ CDK4/6، ایمونوتراپی، PARP/PI3K inhibitors طبق تاییدیه) با درمانهای موضعی (جراحی/پرتو) همآهنگ میشوند. ذکر دوز/رژیم در این متن عامدانه حذف شده و باید از راهنماهای جاری پیروی شود.
زودرسِ قابل جراحی و انتخاب نئوادجوان
در تومورهای HER2 مثبت و سهگانهمنفی بالای آستانهٔ اندازه/گره، درمان نئوادجوان بهمنظور افزایش احتمال جراحی محافظهکارانه و ایجاد معیاری برای «پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR)» متداول است و پیامهای ادجوان را نیز تعیین میکند. در HR+/HER2− کمخطر با گرههای منفی، جراحی اولیه و ادجوان بر پایهٔ اندوکرینتراپی با/بدون شیمیدرمانی (طبق ریسکسنجی بالینی–پاتولوژیک و در برخی نظامها بر اساس آزمونهای مولکولی تاییدشده) مطرح است. پرتودرمانی پس از جراحی، بسته به وسعت جراحی (حفظ پستان/ماستکتومی)، اندازهٔ تومور و وضعیت غدد لنفاوی، استاندارد است.
موضعاً پیشرفته و راهبردهای کاهشمرحله
در تومورهای بزرگ یا درگیرکنندهٔ پوست/دیوارهٔ قفسهٔ سینه، یا درگیری گرهای بالا، هدف نئوادجوان کاستن از تودهٔ تومور و امکانپذیرکردن جراحی R0 است. در HER2 مثبت، ترکیبهای ضد-HER2 در نئوادجوان استانداردند؛ در سهگانهمنفی پرخطر، ادغام ایمونوتراپی نئوادجوان در برخی نظامها تایید شده است. در HR+ با اندیس تکثیر پایین، نئوادجوان اندوکرین (بهویژه در سالمندان/کوموربید) گزینهای برای کوچکسازی تومور و جراحی محافظهکارانه است. هر کاربرد خارج از محدودهٔ تاییدیهٔ تنظیمگر باید صریحاً بهعنوان off-label ذکر شود و با رضایت آگاهانه و اجماع تیمی همراه باشد.
پیشرفته/متاستاتیک: کنترل سیستمیک و کیفیت زندگی
در HR+/HER2− متاستاتیک، اندوکرینتراپی بههمراه مهارکنندههای CDK4/6 (در نسخههای راهنما تا ۲۰۲۴–۲۰۲۵) ستون خط اول بسیاری از بیماران واجدشرایط است؛ در پیشرفت، افزودهشدن درمانهای هدفمند بر پایهٔ PIK3CA یا ESR1 در واجدین شرایط طبق تاییدیههای روز مطرح میشود. در HER2 مثبت، درمانهای ضد-HER2 چندنسلی توالیسازی میشوند. در TNBC، شیمیدرمانی با انتخاب ایمونوتراپی در PD-L1 مثبتها (طبق پلتفرم/آستانهٔ تاییدشده) پایهٔ کار است؛ مهارکنندههای PARP برای حاملان جهش BRCA در جمعیتهای تاییدشده کاربرد دارند. درمان موضعی (جراحی/پرتودرمانی) در M1 انتخابی و عمدتاً برای کنترل علائم/عوارض بهکار میرود.
ترجمهٔ مرحله و زیستشناسی به عمل بالینی
جدول ۴. مسیرهای نمونهٔ درمان بر حسب مرحله/زیرنوع (نمای کلی؛ فردیسازی الزامی)
| مرحله/زیرنوع | گام آغازین | درمان سیستمیک | درمان موضعی | یادداشت ایمنی/تصمیم |
|---|---|---|---|---|
| Stage I HR+/HER2− کمخطر | جراحی اولیه | اندوکرینتراپی ادجوان؛ شیمیدرمانی در پرریسکها | پرتودرمانی پس از حفظ پستان | آزمونهای مولکولی تاییدشده در برخی نظامها راهنما هستند |
| Stage II–III HER2+ | نئوادجوان ضد-HER2 + شیمی | ادامه/تعدیل ضد-HER2 بر پایهٔ پاسخ | جراحی ± پرتودرمانی | pCR پیام ادجوان را تعیین میکند |
| Stage II–III TNBC پرخطر | نئوادجوان شیمی ± ایمونوتراپی (طبق تاییدیه) | ادجوان انتخابی بر پایهٔ پاسخ | جراحی ± پرتودرمانی | کاربرد بعضی اجزا ممکن است off-label باشد |
| متاستاتیک HR+/HER2− | اندوکرینتراپی + CDK4/6 در واجدین شرایط | هدفمند بر اساس PIK3CA/ESR1 در پیشرفت | موضعی تسکینی انتخابی | پایش سمّیت و کیفیت زندگی محور تصمیم است |
| متاستاتیک HER2+ | ترکیبات ضد-HER2 نسلهای مختلف طبق توالی استاندارد | تغییر خط بر پایهٔ پاسخ/سمّیت | موضعی تسکینی/کنترلی | سمّیت قلبی/پوستی پایش شود |
| متастاتیک TNBC | شیمی ± ایمونوتراپی در PD-L1 مثبتها | PARP در BRCA جهشدار واجدشرایط | موضعی تسکینی | پایش عوارض ایمنی/خونسازی ضروری است |
جراحی، پاتولوژی و پرتودرمانی: جزئیات تصمیممحور
جراحی: انتخاب بین حفظ پستان (lumpectomy) و ماستکتومی تابع اندازهٔ تومور نسبت به حجم پستان، چندکانونی بودن، ترجیحات بیمار و امکان پرتودرمانی است. در آگزیلا، «نمونهبرداری گرهٔ نگهبان» (SLNB) در N0 معیار است؛ در مواردی که نئوادجوان گرههای مثبت را منفی کرده است، تکنیکهای هدفگذاری گره مثبت قبلی میتوانند از دایسکشن کامل جلوگیری کنند. پاتولوژی: شرح دقیق حاشیهها، گرید، تعداد گرههای بررسیشده/مثبت و LVI برای تصمیمهای ادجوان حیاتی است. پرتودرمانی: پس از حفظ پستان تقریباً استاندارد است؛ پس از ماستکتومی در تومورهای بزرگ/درگیری گرهای یا حاشیههای پرخطر توصیه میشود. تکنیکها (هیپوفراکشن، تقویت بستر تومور) بر اساس راهنما و امکانات مرکز تنظیم میشوند.
پایش پاسخ، MRD و برنامهٔ پیگیری
پایش پاسخ: در نئوادجوان، پاسخ بالینی/تصویری و pCR راهنمای ادجوان هستند. در بیماری متاستاتیک، معیارهای تصویری (RECIST) و نشانگرهای علائم/کیفیت زندگی محور تصمیماند. MRD/ctDNA: استفادهٔ روتین از ctDNA برای تصمیمسازی ادجوان/کاهشدرمان در سرطان پستان هنوز در بسیاری از سناریوها off-label و پژوهشمحور است؛ هر بهکارگیری باید شفاف، با رضایت آگاهانه و چارچوب علمی باشد. پیگیری: هدف از پیگیری تشخیص زودهنگام عود علامتدار، مدیریت عوارض دیررس (قلبی، استخوانی، شناختی) و حمایت روان–اجتماعی است؛ تصویربرداریهای روتین بدون علامت خارج از هدف استاندارد توصیه نمیشوند مگر بر اساس اندیکاسیون.
برنامهٔ پیگیری نمونه (قابل انطباق با فرد)
جدول ۵. فواصل و محتوای پیگیری پس از درمان اولیه
| دورهٔ زمانی | ویزیت/معاینه | آزمایش/تصویربرداری | محورهای مراقبتی | توضیح |
|---|---|---|---|---|
| ۰–۲ سال نخست | هر ۳–۶ ماه | تصویربرداری هدفمند بر اساس علائم؛ ماموگرافی سالانه برای پستان باقیمانده | آموزش علائم هشدار، مدیریت لنفادم، سلامت جنسی/روانی | غربالگری ثانویهٔ سرطانهای وابسته طبق سن |
| سالهای ۳–۵ | هر ۶–۱۲ ماه | ماموگرافی سالانه | پایش استخوان در اندوکرینتراپی طولانیمدت | تصویربرداری سیستماتیک بدون علامت معمولاً توصیه نمیشود |
| پس از ۵ سال | سالانه | ماموگرافی سالانه | بهداشت سبک زندگی و پیشگیری از عود | فواصل در پرریسکها میتواند کوتاهتر باشد |
سمّیتها و مراقبت حمایتی (CTCAE): شرط اجرای موفق درمان
پایش سمّیتها (میلوسرکوبی، نوروپاتی، مخاطیت، عوارض قلبی ضد-HER2، گرگرفتگی/اسکلتی در اندوکرینتراپی، عوارض ایمنی در ایمونوتراپی) بهصورت برنامهمند و بر اساس CTCAE انجام میشود. انتخاب «کمترین شدت مؤثر» و تنظیم دوز/فواصل برای کاهش بار عارضه، در کنار فیزیوتراپی، تغذیه، مراقبت پوستی، سلامت جنسی و سلامت روان، کیفیت زندگی و پایبندی را افزایش میدهد. کاربرد آنتیدوتها/تغییر خط در سمّیتهای درجهٔ بالا باید با اجماع تیمی و بر اساس راهنما باشد.
جمعیتهای خاص و وضعیتهای پیچیده
سالمندان/کوموربید: سن بهتنهایی مانع درمان مؤثر نیست؛ با ارزیابی جامع سالمندی، شدت درمان تطبیق مییابد. جهشهای ارثی: در حاملان BRCA، بحثهای پیشگیرانهٔ جراحی/تصویربرداری تقویتشده مطرح است و تصمیمها باید با مشاورهٔ ژنتیک همراه شوند. بارداری: بسیاری از درمانها در بارداری محدودیت دارند؛ زمانبندی جراحی/پرتو/درمان سیستمیک باید با تیم چندرشتهای تنظیم شود. التهاب/عفونت پستان: افتراق سریع کارسینوم التهابی از ماستیت ضروری است. ابعاد اجتماعی/روانی: دسترسی، حمایت خانوادگی و سواد سلامت بر پیامدها اثر جدی دارند؛ مداخلات مددکاری/رواندرمانی باید از ابتدا ادغام شوند.
چه زمانی «خط درمان» را عوض کنیم؟
تغییر خط درمان زمانی منطقی است که برآیند «اثربخشی–سمّیت–کیفیت زندگی–اهداف بیمار» به زیان ادامهٔ مسیر فعلی شود. این تصمیم بر دادههای عینی (پیشرفت تصویری/پاتولوژیک، عدم دستیابی به پاسخ مورد انتظار، عود زودهنگام) و ذهنی (کاهش تحملپذیری، اولویتهای بیمار) استوار است. ثبت دلایل، گفتگو دربارهٔ گزینههای جایگزین (از جمله کارآزماییها) و برچسبگذاری شفاف کاربردهای off-label بخشی از مراقبت مسئولانه است.
نکات کلیدی تصمیمسازی مشترک (بهجای اعداد ثابت)
در هر مرحله، بیمار باید بداند که «سود قطعی»، «عدم قطعیتها» و «گزینههای همارز» چیستند؛ درمانها ممکن است بین نهادهای راهنما جزئیات متفاوتی داشته باشند، اما اصول مشترک پابرجاست: درمانهای کمتهاجمی در خطر پایین، نئوادجوان در زیستنوعهای پرریسک برای افزایش pCR و کاهش بار جراحی، و توالیسازی منطقی درمانهای هدفمند در پیشرفته. تفاوت پاسخ افراد واقعی است؛ بنابراین، بازبینی برنامه در فواصل مشخص و با هر تغییر در تحملپذیری/ترجیحات الزامی است.
جمعبندی اجرایی
مسیر ایمن و مؤثر در سرطان پستان از پنج گام میگذرد: اول لایهبندی ریسک و غربالگری سازگار با آن؛ دوم تشخیص مستند با پاتولوژی جامع و زیستنشانگرهای قابل اقدام؛ سوم مرحلهبندی دقیق و طراحی درمان مرحلهمحور و زیستنشانگر-هدایتشده؛ چهارم پایش پاسخ با معیارهای استاندارد و پیگیری ساختارمند؛ و پنجم آمادگی برای تغییر خط درمان وقتی که دادهها و اهداف بیمار ایجاب میکنند. همهٔ توصیهها باید با نسخهٔ بهروز منابعی مانند NCCN، ESMO، ASCO، NICE و NCI PDQ کنترل شوند؛ تفاوتهای جزئی بین کشورها/مراکز طبیعی است و تصمیم نهایی باید در بستر امکانات و ارزشهای فردی گرفته شود.
منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
- NCI PDQ® (2025): Breast Cancer—Health Professional Version
- ESMO Clinical Practice Guidelines (2023–2024): Early and Metastatic Breast Cancer
- ASCO Guidelines (2021–2024): Systemic Therapy, Biomarkers and Supportive Care in Breast Cancer
- NICE Guideline (CG80, updates through 2024): Early and Locally Advanced Breast Cancer [PDF]
