«اختلالات قاعدگی» به طیفی از تغییرات در چرخه ماهانه گفته میشود؛ از پریودهای خیلی شدید و طولانی تا بینظمیهای مداوم، لکهبینیهای میانی، فاصلههای خیلی کوتاه یا خیلی بلند بین سیکلها و حتی قطع قاعدگی. این تغییرات فقط مسئلهای آزاردهنده در زندگی روزمره نیستند؛ بلکه میتوانند بازتابی از وضعیت هورمونی، رحمی، انعقادی، متابولیک یا سبک زندگی باشند. خبر خوب این است که در بیشتر موارد، با یک ارزیابی مرحلهای و هدفمند میتوان علت را پیدا کرد و با درمانهای دارویی، ابزارهای داخلرحمی، اصلاح سبک زندگی یا مداخلات ساختاریِ انتخابی، کیفیت زندگی را بهسرعت بهبود داد. این راهنمای جامع، با زبان ساده و دقیق، مسیر «علتیابی و درمان» را قدمبهقدم توضیح میدهد و با تکیه بر استانداردهای روز، نقشهای عملی برای تصمیمگیری ارائه میکند.
فیزیولوژی چرخه قاعدگی به زبان ساده: چرا شناخت «نُرم بدن» مهم است؟
چرخه قاعدگی حاصل تعامل ظریف محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–تخمدان و پاسخ اندومتر (پوشش داخلی رحم) به هورمونهاست. در نیمه اول چرخه، استروژن غالب است و باعث رشد اندومتر میشود. حوالی میانه سیکل، افزایش ناگهانی LH موجب تخمکگذاری میگردد. در نیمه دوم، پروژسترون اندومتر را برای لانهگزینی آماده میکند. اگر بارداری رخ ندهد، افت ناگهانی استروژن و پروژسترون پایان چرخه را رقم میزند و خونریزی آغاز میشود. چرخه «طبیعی» برای اغلب زنان بین ۲۴ تا ۳۸ روز طول میکشد و خونریزی معمولاً ۴ تا ۸ روز ادامه دارد. شدت و الگوی درد، خلق و انرژی در طول چرخه میتواند متفاوت باشد، اما هر تغییری که فراتر از «الگوی همیشگی بدن شما» برود و کیفیت زندگی را مختل کند، ارزش بررسی دارد.
از نظر حجم، تعریف کلاسیک «خونریزی خیلی شدید» به از دست دادن بیش از حد خون نسبت به توان بدن برای جبران اشاره دارد؛ در عمل، معیارهای کاربردیتری به کار میروند: نیاز به تعویض مکرر نوار یا تامپون در فاصلههای کوتاه، دفع لختههای درشت، خستگی و علائم کمخونی، یا ناتوانی در انجام فعالیتهای روزمره. بهویژه در نوجوانان و زنان با ریسک خونریزی، توجه به کمخونی (هموگلوبین و فریتین) جزء جداییناپذیر ارزیابی است.
چه چیزی «اختلال قاعدگی» محسوب میشود؟ تعاریف بالینی کاربردی
| اصطلاح | تعریف بالینی کاربردی | سرنخهای مهم |
|---|---|---|
| پریود بسیار شدید (HMB) | خونریزی به حدی که زندگی روزمره را مختل کند یا منجر به کمخونی شود | تعویض مکرر نوار، لختههای بزرگ، فرسودگی، فریتین پایین |
| الیگومنوره | فاصله سیکلها بیش از ۳۸ روز یا کمتر از ۸ پریود در سال | اختلال تخمکگذاری، PCOS، تیروئید، وزن بسیار کم یا زیاد |
| پلیمنوره | فاصله سیکلها کمتر از ۲۴ روز | اختلالات تخمکگذاری، استرس، اختلال تیروئید |
| آمنوره ثانویه | وقفه ≥۳ ماه در سیکلهای قبلاً منظم یا ≥۶ ماه در سیکلهای نامنظم | اول تشخیص بارداری؛ سپس بررسی تیروئید/پرولاکتین/FSH-LH |
| خونریزی بینقاعدگی | لکهبینی یا خونریزی خارج از زمان پریود | پولیپ، التهاب سرویکس، داروها، اختلالات هورمونی |
طبقهبندی علتها با سیستم PALM-COEIN: ستون فقرات علتیابی
برای نظمدهیِ علتها در «خونریزی غیرطبیعی رحمی» از سیستم بینالمللی PALM-COEIN استفاده میشود. چهار حرف نخست (PALM) علتهای ساختاری و پنج حرف بعدی (COEIN) علتهای غیرساختاری را نشان میدهند. این چارچوب، زبان مشترک بیمار، پزشک و پژوهش را فراهم میکند و مسیر تصمیمگیری را روشن میسازد.
| دسته | نمونههای تیپیک | چه زمانی به ذهن میرسد؟ | قدمهای ارزیابی |
|---|---|---|---|
| P: پولیپ | پولیپ آندومتر/سرویکس | لکهبینی میانی، خونریزی پس از نزدیکی | سونوگرافی ترانسواژینال، در صورت نیاز سونوهیستروگرافی/هیستروسکوپی |
| A: آدنومیوز | نفوذ آندومتر به عضله رحم | HMB همراه درد قاعدگی پیشرونده و رحم حساس | سونوگرافی تخصصی؛ در موارد منتخب MRI |
| L: لیومیوم (فیبروم) | زیرمخاطی، داخل دیواره، زیرسروزی | HMB، احساس فشار لگنی، تکرر ادرار | سونوگرافی دقیق؛ تصمیمگیری بر اساس اندازه/محل/علائم |
| M: بدخیمی/هیپرپلازی | هیپرپلازی آندومتر، سرطان آندومتر | سن بالاتر، خونریزی پساقاعدگی، عوامل خطر استروژن بیمهار | نمونهگیری آندومتر؛ ارجاع تخصصی بر اساس نتیجه |
| C: اختلالات انعقادی | فونویلبراند و… | HMB از منارک، سابقه کبودی/خوندماغ | هماتولوژی منتخب؛ ترانکسامیک اسید در مدیریت |
| O: اختلال تخمکگذاری | PCOS، محور هیپوتالاموس–هیپوفیز | الیگومنوره/پُلیمنوره، آکنه/هیرسوتیسم، BMI خارج از محدوده | TSH، پرولاکتین، آندروژنها؛ برنامه مدیریت وزن/تنظیم چرخه |
| E: عامل آندومتر | اختلال عملکردی آندومتر | HMB با ارزیابی ساختاری طبیعی | NSAID، ترانکسامیک اسید، ابزار LNG-IUD |
| I: یاتروژن/دارویی | ضدانعقادها، IUD مسی، هورمونها | ارتباط زمانی با دارو/ابزار | بازبینی دوز/تعویض ابزار؛ مدیریت فردمحور |
| N: نامشخص | علل ترکیبی/کمیاب | پس از رد موارد دیگر | طرح درمانی بر اساس علائم و اهداف بیمار |
الگوریتم ارزیابی مرحلهای: از «موارد فوری» تا «بررسی دقیق»
ارزیابی علمی به معنی «انجام همه آزمایشها» نیست؛ هنر کار در انتخاب هوشمندانه قدمهایی است که بیشترین احتمال کشف علتهای قابلدرمان را دارند.
| گام | چه میکنیم؟ | چرا و برای چه کسانی؟ |
|---|---|---|
| ۱) غربالگری خطر فوری | بررسی حال عمومی، فشار خون/نبض، علائم کمخونی شدید | در خونریزی خیلی شدید/سرگیجه/سنین بالا، ارزیابی اورژانسی مقدم است |
| ۲) تست بارداری | در همه زنان در سن باروری | رد بارداری داخل/خارجرحمی قبل از هر تصمیمی ضروری است |
| ۳) CBC و فریتین | بررسی کمخونی و ذخایر آهن | در HMB و خونریزیهای طولانی، پایه تصمیم درمانی است |
| ۴) TSH و پرولاکتین منتخب | در بینظمیهای پایدار/آمنوره | اختلالات تیروئید و هایپرپرولاکتینمی شایعاند و قابل درمان |
| ۵) سونوگرافی ترانسواژینال | ارزیابی رحم/اندومتر/تخمدان | در HMB، درد غیرمعمول، خونریزیهای مقاوم به درمان اولیه |
| ۶) نمونهگیری آندومتر | بیوپسی در مطب یا کورتاژ تشخیصی | ≥۴۵ سال، عوامل خطر استروژن بیمهار، خونریزی مقاوم/غیرمعمول |
| ۷) بررسی انعقادی منتخب | ویژگیهای خونریزی از نوجوانی یا سابقه خانوادگی | ارزیابی اختلالات انعقادی با همکاری هماتولوژی |
آزمایشهای کلیدی: چه چیزی را کی و چگونه درخواست کنیم؟
تست بارداری: قدم اول در هر خونریزی غیرمعمول در سن باروری. CBC و فریتین: برای تشخیص کمخونی و برنامهریزی درمان آهن. TSH: پرکاری و کمکاری تیروئید هر دو میتوانند چرخه را بههم بزنند. پرولاکتین: افزایش آن میتواند باعث آمنوره و ترشح از پستان شود؛ ابتدا داروهای افزایشدهنده پرولاکتین (برخی ضدافسردگیها/آنتیسایکوتیکها) را مرور کنید. FSH/LH/استرادیول: در موارد آمنوره یا الیگومنوره انتخابی. آندروژنها (تستوسترون کل/آزاد، DHEAS): در شک به PCOS یا تومور آدرنال/تخمدانی. ۱۷-هیدروکسیپروژسترون: برای رد هایپرپلازی مادرزادی آدرنال خفیف در سناریوهای منتخب. ارزیابی انعقادی: در نوجوانان یا زنان با HMB از منارک یا سابقه خانوادگی خونریزی غیرعادی. آزمایشهای عفونی سرویکس: اگر لکهبینی پس از نزدیکی، ترشح غیرطبیعی یا علائم سرویسیت دارید.
تصویربرداری و روشهای تشخیصی رحم
| روش | کاربرد شاخص | مزیت | محدودیت |
|---|---|---|---|
| سونوگرافی ترانسواژینال ۲D | ارزیابی اولیه رحم/اندومتر/تخمدان | در دسترس، بدون اشعه | تفکیک ضایعات داخل حفره محدودتر از روشهای تکمیلی |
| سونوهیستروگرافی | مشاهده مستقیم حفره با تزریق سالین | تشخیص دقیق پولیپ/فیبروم زیرمخاطی | نیاز به مهارت، احساس ناراحتی خفیف |
| سونوگرافی ۳D | بررسی آنومالیهای شکل رحم | وضوح عالی ساختاری | دسترسی/هزینه بالاتر نسبت به ۲D |
| هیستروسکوپی | مشاهده و درمان همزمان ضایعات داخل حفره | استاندارد طلایی اصلاح پولیپ/سپتوم/چسبندگی | تهاجمی، نیازمند تیم مجرب |
| MRI لگن | افتراق آدنومیوز/فیبرومهای پیچیده | جزئیات بافتی عالی | غیرروتین؛ در موارد منتخب |
مدیریت مبتنی بر هدف: از کنترل علائم تا برطرف کردن علت
هدف درمان، ترکیبی از «کاهش خونریزی/درد»، «پیشگیری از کمخونی»، «حفظ یا برنامهریزی باروری» و «بهبود کیفیت زندگی» است. انتخابها باید فردمحور باشند و منع مصرفها، ترجیحات شخصی و دسترسی را در نظر بگیرند.
1) مدیریت پریودهای خیلی شدید (HMB)
روشهای غیرهورمونی: ترانکسامیک اسید و NSAID در روزهای خونریزی میتوانند حجم خونریزی و درد را کاهش دهند؛ این گزینهها برای کسانی که نمیخواهند یا نمیتوانند هورمون مصرف کنند مفیدند. روشهای هورمونی سیستمیک: قرصهای ترکیبی یا پروژستینها (چرخهای/مداوم) چرخه را منظمتر میکنند و خونریزی را میکاهند؛ بررسی منع مصرف قلبی–عروقی/میگرن ضروری است. ابزار داخل رحمی با لِوونورجسترل (LNG-IUD): یکی از مؤثرترین روشها برای کاهش پایدار خونریزی است و در بسیاری از راهنماها خط اول در HMB بدون تغییر عمده حفره رحم محسوب میشود. مداخلات ساختاری: در حضور پولیپ/فیبروم زیرمخاطیِ علامتدار یا شکست درمان دارویی، پولیپبرداری/میومکتومی اندوسکوپیک، ابلیشن اندومتر در افراد منتخب، آمبولیزاسیون شریان رحم یا هیسترکتومی بسته به برنامه باروری و شدت علائم مطرح میشوند. تصمیم جراحی باید اثر بر باروری آینده و احتمال عود را بهروشنی تبیین کند.
2) اختلال تخمکگذاری (AUB-O)
اختلالات تخمکگذاری باعث بینظمیهای مکرر میشود. در PCOS معمولاً الیگومنوره/آمنوره، آکنه، افزایش موی زائد و BMI بالا دیده میشود. مدیریت وزن (حتی کاهش ۵ تا ۱۰ درصد)، تنظیم هورمونی سیکل با قرصهای ترکیبی یا پروژستین، و در برخی سناریوها متفورمین میتواند نظم چرخه و سلامت متابولیک را بهبود دهد. اگر برنامه بارداری دارید، تحریک تخمکگذاری با نظارت متخصص ناباروری مطرح است. در الگوهای هیپوتالاموسی (کاهش وزن شدید، ورزش افراطی، استرس بالا) اصلاح سبک زندگی رکن اول درمان است.
3) علتهای آندومتریال (AUB-E)
وقتی ارزیابی ساختاری طبیعی است اما HMB ادامه دارد، تمرکز بر «پاسخ آندومتر» است. NSAID، ترانکسامیک اسید و LNG-IUD سه ستون اصلی مدیریتاند. این گروه، اغلب از درمانهای دورهایِ غیرهورمونی سود میبرد و در صورت نیاز، ابزار LNG-IUD کاهش قابلتوجه و پایداری در خونریزی ایجاد میکند.
4) آدنومیوز
ترکیب HMB با دیسمنوره پیشرونده و رحم متورم/حساس، آدنومیوز را مطرح میکند. درمانهای محافظهکارانه با پروژستینها و بهویژه LNG-IUD علائم را کاهش میدهد. در موارد مقاوم، گزینههای جراحیِ فردمحور مطرحاند. MRI برای تأیید در سناریوهای مبهم و قبل از مداخلات قطعی کمککننده است.
5) فیبرومهای رحمی
شدت علائم بیشتر به محل فیبروم وابسته است تا اندازه. زیرمخاطیها با HMB مرتبطترند. برای کسانی که تمایل به حفظ باروری دارند، میومکتومیِ اندوسکوپیک/لاپاروسکوپیک در ضایعات منتخب مد نظر است. آمبولیزاسیون شریان رحم میتواند خونریزی و فشار لگنی را کاهش دهد اما اثر آن بر باروری باید شفافسازی شود. ابزار LNG-IUD در فیبرومهای کوچکِ درگیر حفره نیز مفید است.
6) اختلالات انعقادی
HMB از منارک همراه با سابقه خانوادگی خونریزی غیرعادی، کبودیهای آسان یا خوندماغهای طولانی باید شک به اختلالات انعقادی را برانگیزد. همکاری با هماتولوژی برای تشخیص و درمان هدفمند (از جمله ترانکسامیک اسید و درمانهای اختصاصی) ضروری است. آموزش بیمار درباره پرهیز از داروهای افزایشدهنده خونریزی و زمانبندی مراجعه اهمیت دارد.
7) علتهای یاتروژن/دارویی
ضدانعقادها، برخی داروهای هورمونی و ابزارهای داخل رحمی مسی میتوانند خونریزی را تغییر دهند. در این سناریو، مرور دقیق زمان شروع علائم نسبت به دارو/ابزار، گفتگو درباره مزایا/عوارض و در صورت نیاز تغییر دوز یا تعویض روش، محور مدیریت است.
آمنوره: وقتی قاعدگی قطع میشود
در آمنوره ثانویه، قدم اول همیشه «رد بارداری» است. سپس بر اساس شرححال (کاهش وزن شدید، ورزش افراطی، استرس بالا، داروها)، معاینه (نشانههای تیروئید/پرولاکتین) و آزمایشها (TSH، پرولاکتین، FSH/LH، استرادیول) مسیر تبیین میشود. هایپرپرولاکتینمی میتواند با ترشح از پستان و اختلالات بینایی همراه باشد و گاهی ارزیابی تصویربرداری هیپوفیز لازم است. در FSH بالا و سن پایین، «نارسایی زودرس تخمدان» مطرح است که علاوه بر بحث باروری، مراقبت از استخوان و قلب را میطلبد. در آمنوره هیپوتالاموسی مرتبط با استرس/کاهش وزن، اصلاح سبک زندگی درمان اصلی است و بازگشت قاعدگی با تغذیه مناسب و کاهش شدت تمرینات ممکن میشود. چسبندگی داخل رحمی (سندرم آشرمن) پس از کورتاژ/عفونت میتواند آمنوره یا خونریزی کم ایجاد کند و هیستروسکوپی تشخیصی–درمانی مطرح است.
دیسمنوره و اندومتریوز: درد را به رسمیت بشناسیم
درد قاعدگی اگر از الگوی همیشگی شدیدتر یا طولانیتر شود، کیفیت زندگی را مختل کند یا با درد هنگام رابطه، نفخ/یبوست/اسهال، ادرار دردناک یا لکهبینی همراه باشد، باید اندومتریوز مطرح شود. درمان مرحلهای شامل NSAID و روشهای هورمونی (قرصهای ترکیبی/پروژستین/ابزار داخلرحمی) است و در موارد مقاوم یا با نشانههای ساختاری، لاپاروسکوپی تشخیصی–درمانی توسط تیم مجرب مطرح میشود. هدف، کنترل درد، حفظ عملکرد روزانه و در صورت تمایل، حمایت از باروری است.
رویکرد بر اساس مرحله زندگی
نوجوانی
بینظمی در سالهای نخست پس از منارک شایع است و معمولاً ناشی از بلوغ محور هورمونی است. با این حال، HMB از آغاز، بهویژه با سابقه خونریزی غیرعادی، نیازمند بررسی انعقادی منتخب است. مدیریت محافظهکارانه، آموزش و در صورت نیاز تنظیم هورمونی کوتاهمدت بهکار میرود.
سنین باروری
در این دوره، رد بارداری قدم اول است. سپس بر اساس سیستم PALM-COEIN، ارزیابی تصویر دقیقی از علتها به دست میدهد. انتخاب درمان به برنامه باروری، شدت علائم و وجود ضایعه ساختاری بستگی دارد.
پیشیائسگی/میانسالی
با نزدیک شدن به یائسگی، بینظمیها شایعتر میشوند، اما هر خونریزی شدید، طولانی یا مکرر باید ارزیابی شود. در سنین ≥۴۵ سال یا در حضور عوامل خطر استروژن بیمهار، نمونهگیری آندومتر برای رد هیپرپلازی/بدخیمی توصیه میشود. تصمیمهای درمانی باید هم علائم کنونی را کاهش دهد و هم از خطرات بلندمدت پیشگیری کند.
سبک زندگی، تغذیه و آهن: جزئیات کوچک، اثرهای بزرگ
مدیریت وزن به محدوده سالم، فعالیت بدنی منظم، خواب کافی و مدیریت استرس به تنظیم چرخه کمک میکند. در HMB، دریافت آهن طبق نظر پزشک (و اصلاح کمخونی) بخش مهمی از درمان است. رژیم غذایی غنی از آهن (حبوبات، گوشت قرمز کمچرب، سبزیهای برگسبز، مغزها) همراه با ویتامین C به جذب بهتر کمک میکند؛ چای/قهوه در حوالی مصرف مکمل آهن میتوانند جذب را کاهش دهند. در کمخونیهای پرعلائم یا زمانی که آهن خوراکی تحملپذیر نیست، روشهای تزریقی بر اساس صلاحدید پزشک مطرح میشوند.
اشتباهات رایج در مسیر علتیابی و درمان
سه خطای پرتکرار عبارتاند از: آغاز دیرهنگام ارزیابی و ادامه تلاشها بدون نقشه روشن؛ اتکا به آزمایشهای پراکنده/کمفایده و نادیده گرفتن قدمهای کلیدی مانند تست بارداری، CBC/فریتین و سونوگرافی؛ و چشمپوشی از گزینههای مؤثر و کمتهاجم مثل LNG-IUD یا درمانهای دورهای غیرهورمونی. راه درست، پیروی از الگوریتم مرحلهای، انتخاب درمان مبتنی بر هدف و بازبینی منظم پاسخ است.
علائم هشدار که نباید نادیده گرفته شوند
- خونریزی بسیار شدید با ضعف، سرگیجه یا لختههای بزرگ که فعالیت روزانه را مختل میکند.
- خونریزی پس از یائسگی یا خونریزی بینقاعدگی مکرر و جدید.
- درد لگنی شدید و پیشرونده، تب یا درد هنگام رابطه که تازه بروز کرده است.
- آمنوره همراه با سردرد جدید، اختلال بینایی یا ترشح غیرطبیعی از پستان.
پیگیری و ارزیابی پاسخ: چه زمانی برنامه را تغییر دهیم؟
پس از شروع درمان، بازبینی ۶ تا ۱۲ هفتهای برای ارزیابی خونریزی، درد، تحملپذیری و کمخونی منطقی است. در HMB، کنترل هموگلوبین/فریتین و بازنگری انتخابها (مثلاً گذار از درمان دورهای به LNG-IUD) بر اساس ترجیحات و پاسخ انجام میشود. در آمنوره، بازگشت قاعدگی یا شواهد پیشرفت به سمت هدف درمانی معیار موفقیت است. ثبت روزانه سیکل، شدت خونریزی و علائم همراه، کیفیت تصمیمگیری را بالا میبرد.
جدول «علامت → گمان اولیه → اقدام اول → اگر پاسخ ناکافی بود»
| علامت غالب | گمان اولیه | اقدام اول | اگر پاسخ ناکافی بود |
|---|---|---|---|
| پریود خیلی شدید | HMB ساختاری/غیرساختاری | CBC/فریتین، سونوگرافی؛ ترانکسامیک اسید/NSAID یا LNG-IUD | پولیپ/میوم زیرمخاطی: هیستروسکوپی؛ گزینههای ساختاری/تغییر رژیم |
| بینظمی مزمن | اختلال تخمکگذاری (PCOS/تیروئید) | TSH/پرولاکتین؛ تنظیم هورمونی سیکل؛ مدیریت وزن | متفورمین منتخب/ارجاع ناباروری در صورت تمایل به بارداری |
| آمنوره | بارداری/محور هورمونی | تست بارداری؛ سپس FSH/LH/TSH/پرولاکتین | تصویربرداری اختصاصی/برنامه باروری/حمایت استخوان |
| لکهبینی میانی/پس از نزدیکی | پولیپ/التهاب سرویکس/دارو | معاینه سرویکس؛ سونو؛ بازبینی دارو | هیستروسکوپی/پولیپبرداری در موارد منتخب |
| درد قاعدگی غیرمعمول | اندومتریوز/آدنومیوز | NSAID و روشهای هورمونی | ارزیابی تصویر اختصاصی/مداخله محافظهکارانه |
جمعبندی
اختلالات قاعدگی مجموعهای از نشانههاست، نه یک تشخیص واحد. با یک چارچوب روشن مانند PALM-COEIN، چند آزمایش کلیدی، تصویربرداری هدفمند و گفتوگوی شفاف درباره اهداف (کاهش خونریزی/درد، حفظ باروری، پیشگیری از کمخونی)، میتوان در بیشتر موارد به راهحلهای کمتهاجم، ایمن و پایدار رسید. اگر تغییرات تازه، شدید یا مداوماند، ارزیابی تخصصی را به تعویق نیندازید. این متن برای آگاهی عمومی است و جایگزین ویزیت پزشکی نیست.
منابع
1) NICE NG88 – Heavy Menstrual Bleeding: Assessment and Management (PDF)
2) FIGO – PALM-COEIN Classification of Abnormal Uterine Bleeding (2011) (PDF)
3) AAFP – Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women (2019) (PDF)
