اختلال نعوظ (ED) ناتوانی پایدار یا تکرارشونده در دستیابی یا حفظ نعوظ کافی برای فعالیت جنسی رضایتبخش است. ED صرفاً یک «مشکل موضعی» نیست؛ اغلب آینهای از سلامت عروقی و متابولیک کل بدن است و با بیماریهای قلبی–عروقی، دیابت، بیماری مزمن کلیه (CKD) و عوامل رواناجتماعی گره خورده است. خبر خوب اینکه امروزه بستهای از درمانهای مؤثر از اصلاح سبک زندگی و دارودرمانی تا روشهای دستگاهی و جراحی و حتی مداخلات نوین در دسترس است. کلید موفقیت، تشخیص علت یا الگوی غالب، مدیریت ایمن تداخلات دارویی (بهویژه با «نیتراتها») و تصمیمگیری مشترکِ متناسب با ترجیحات فردی است.
این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ در صورت بروز علائم هشدار (درد قفسهٔ سینه، تنگینفس، نعوظ دردناک و طولانیمدت، یا کاهش سطح هوشیاری) یا هرگونه ابهام در مورد داروها/بیماریهای همزمان، ارزیابی حضوری توسط پزشک (اورولوژیست/نفرولوژیست/کاردیولوژیست) ضروری است.
تعریف، فیزیولوژی و اهمیت بالینی
نعوظ پدیدهای عروقی–عصبی–هورمونی است: تحریک عصبی موجب آزادسازی اکسید نیتریک در جسم غاری و فعالشدن گوانیلاتسیکلاز میشود؛ افزایش cGMP، شلشدن عضلهٔ صاف، افزایش جریان خون و «قفل شدن وریدی» را رقم میزند. هر اختلال در این مسیر از آسیب اندوتلیال و آتروسکلروز تا نوروپاتی محیطی، هیپوگنادیسم یا اضطراب عملکردی میتواند ED بسازد. از منظر بهداشت عمومی، ED با افزایش خطر رویدادهای قلبی–عروقی همراه است و در CKD/دیابت بسیار شایعتر دیده میشود. بنابراین، رسیدگی به ED علاوه بر بهبود کیفیت زندگی جنسی، فرصتِ غربالگری و اصلاح عوامل خطر سیستمیک را فراهم میکند.
علل و عوامل خطر: تصویر سازمانیافته
بهطور عملی، علل ED را میتوان به دستههای «عروقی»، «عصبی»، «هورمونی»، «دارویی/سمی»، «روانجنسی»، و «ساختاری» تقسیم کرد. اغلب بیماران ترکیبی از این مسیرها را دارند. در بیماران کلیوی، التهاب مزمن، استرس اکسیداتیو، آنمی، هیپرپرولاکتینمی، دیسفانکشن اندوتلیال و پلیمدیکاسیون (مثلاً بتابلوکرهای قدیمی، تیازیدها، SSRIها) نقشآفریناند. افتراق دقیق، درمان را هدفمند میکند.
جدول ۱. دستهبندی کاربردی علل شایع اختلال نعوظ و سرنخهای بالینی
| گروه علت | سرنخهای بالینی/شرححال | نمونهها/توضیحات | نکات نفرولوژی/قلبی |
|---|---|---|---|
| عروقی (اندوتلیال) | شروع تدریجی، کاهش سفتی صبحگاهی، عوامل خطر قلبی | آتروسکلروز، فشارخون، دیابت، سیگار | ED میتواند «زنگ هشدار» قلبی باشد؛ ارزیابی خطر بر پایهٔ اجماع پرینستون توصیه میشود |
| عصبی | پس از جراحی لگن، آسیب طناب نخاعی، دیابت طولانی | پروستاتکتومی، نوروپاتی محیطی/خودمختار | توانبخشی پساجراحی و تمرین کفلگن میتواند کمککننده باشد |
| هورمونی | کاهش میل جنسی، خستگی، کاهش تودهٔ عضلانی | کمبود تستوسترون، هایپرپرولاکتینمی، اختلال تیروئید | CKD میتواند هیپوگنادیسم/هایپرپرولاکتینمی را تشدید کند |
| روانجنسی | عملکرد متغیر با شریک/شرایط، اضطراب عملکرد | استرس، افسردگی، تعارضات زوج | رویکرد ترکیبی دارویی+رواندرمانی نتایج بهتری میدهد |
| دارویی/سمی | شروع پس از داروی جدید | SSRIها، برخی بتابلوکرهای قدیمی، تیازیدها، اسپیرونولاکتون، فیناستراید، اوپیوییدها | بازنگری نسخهها در CKD بسیار مهم است؛ جایگزینی تدریجی در صورت امکان |
| ساختاری | انحنا/درد آلت، کوتاهی، نقص سفتی موضعی | بیماری پیرونی، فیبروز جسم غاری | ارجاع به اورولوژی؛ گزینهها از دارویی تا جراحی متغیر است |
تشخیص: از گفتوگو تا آزمونهای انتخابی
ارزیابی ED با یک تاریخچهٔ دقیق (پزشکی، جنسی، رواناجتماعی و دارویی)، معاینهٔ فیزیکی هدفمند (اندام تناسلی، صفات ثانویهٔ جنسی، نبضهای محیطی، فشارخون) و آزمایشهای انتخابی آغاز میشود. پرسشنامهٔ IIEF-5 برای سنجش شدت، و ابزارهای اسکرین سلامت روان/سبک زندگی مفیدند. آزمایشهای پایه معمولاً شامل قند ناشتا/HbA1c، لیپیدها، تستوسترونِ صبحگاهی (در صورت شک به هیپوگنادیسم؛ با تکرار و تکمیل بر اساس نتیجه)، کارکرد تیروئید و در صورت اندیکاسیون prolactin است. تصویربرداری (سونوگرافی داپلر آلت با یا بدون تزریق وازواکتیو) برای افتراق علل عروقی در موارد منتخب انجام میشود. تستهای تخصصی مانند NPT یا تستهای عصبنگاری بهندرت لازم میشوند و بیشتر در موارد پیچیده/پزشکی قانونی کاربرد دارند.
جدول ۲. آزمونها و کاربرد عملی در اختلال نعوظ
| حوزه | آزمون/ابزار | چه زمانی؟ | نکتهٔ تفسیری/ایمنی |
|---|---|---|---|
| آزمایش خون | گلوکز/HbA1c، لیپید، تستوسترون صبحگاهی ± تکرار، TSH ± پرولاکتین | تقریباً در همهٔ بیماران جدید | در تستوسترون پایین، تکرار و ارزیابی علت (ثانویه/اولیه) قبل از درمان |
| ابزار سنجش شدت | IIEF-5 یا فرم کامل | پایهگذاری شدت و پیگیری پاسخ درمان | درک بیمار از عملکرد و رضایت را مستند میکند |
| تصویربرداری عروقی | سونوگرافی داپلر آلت (با تزریق) | شک به علت عروقی، برنامهریزی برای جراحی/مداخله | تفسیر به اپراتور وابسته است؛ آمادگی برای عوارض (پریاپیسم) لازم است |
| سایر | NPT، تستهای عصبنگاری | موارد منتخب و پیچیده | کاربرد محدود در کلینیک عمومی |
ایمنی فعالیت جنسی و طبقهبندی خطر قلبی–عروقی
فعالیت جنسی از نظر مصرف انرژی معادل فعالیت فیزیکی ملایم تا متوسط است. اجماعهای پرینستون توصیه میکنند بیماران کمخطر (بیماری قلبی پایدار، تحمل فعالیت معادل ≥۵ MET بدون علائم) با ارزیابی پایه میتوانند فعالیت و درمان ED را ادامه دهند؛ پرخطرها (آنژین ناپایدار، نارسایی قلبی کنترلنشده، آریتمیهای شدید، هایپرتنشنِ کنترلنشده) باید تا تثبیت وضعیت، از فعالیت جنسی و درمانهای وازواکتیو پرهیز کنند؛ خطر متوسط نیازمند ارزیابی بیشتر و ارتقای کلاس عملکردی هستند. این چارچوب در CKD/دیابت نیز به تصمیمگیری ایمن کمک میکند.
خط قرمزهای ارجاع/اقدام فوری
- درد قفسهٔ سینه، تنگینفس یا سنکوپ همراه با فعالیت جنسی.
- نعوظ دردناک و پایدار > ۴ ساعت (پریاپیسم) پس از تزریق/دارو.
- شروع ناگهانی ED با علائم عصبی کانونی یا تروما.
- احساس کاهش دید/کوری ناگهانی یا کاهش شنوایی ناگهانی پس از دارو.
- فشار خون بسیار بالا یا نامنظم با خطر علائم ارگان هدف.
درمان: پلهای، شخصیسازیشده و مبتنی بر شواهد
نخستین گام، اصلاح عوامل قابلتغییر است: کاهش وزن، فعالیت بدنی منظم، بهبود خواب و درمان آپنهٔ خواب، ترک دخانیات، کنترل دقیق فشارخون و قند خون، کاهش الکل و بازنگری داروهای مؤثر بر عملکرد جنسی (با جایگزینهای کماثرتر در صورت امکان؛ مثلاً جایگزینی تدریجی برخی SSRIها با گزینههای کماثرتر بر عملکرد جنسی بهصلاحدید روانپزشک). ترکیب این مداخلات با درمان خط اول مهارکنندههای PDE5 در اغلب بیماران نتیجهبخش است؛ در مقاومها به روشهای دستگاهی/تزریقی یا جراحی میرسیم و در سراسر مسیر، مداخلات روانجنسی (فردی/زوجی) ارزش افزوده ایجاد میکنند.
مهارکنندههای PDE5: رکن درمان دارویی
سیلدنافیل، واردنافیل، تادالافیل و آوانافیل با مهار PDE5 سطح cGMP را بالا نگه میدارند و پاسخ نعوظ به تحریک جنسی را تقویت میکنند. تفاوتها در زمان شروع اثر، طول اثر، حساسیت به غذا/چربی و پروفایل تداخلات دارویی (CYP3A4) است. ایمنی کلیدی: همزمانی با نیتراتها (نیتروگلیسیرین، ایزوسوربایدها) ممنوع است؛ فاصلهٔ حداقلی معمولاً ۲۴ ساعت برای سیلدنافیل/واردنافیل، ۴۸ ساعت برای تادالافیل و حداقل ۱۲ ساعت برای آوانافیل توصیه میشود. ترکیب با محرکهای گوانیلاتسیکلاز (مانند ریوسوگیوات) نیز ممنوع است. در مصرف همزمان با آلفابلوکرها، باید از دوزهای کم شروع کرد و در بیمارِ پایدار بر آلفابلوکر، داروی PDE5 را با فاصلهٔ زمانی مناسب افزود. در CKD پیشرفته/سیروز، انتخاب دوز آغازین پایینتر و توجه به تعدیلها ضروری است.
جدول ۳. مقایسهٔ عملی مهارکنندههای PDE5 (دوزهای رایجِ «در صورت نیاز» در بزرگسالان)
| دارو | دوز آغازین معمول | شروع/مدت اثر | غذا/چربی | نکاتِ کلیوی/کبدی | نکات ایمنی برجسته |
|---|---|---|---|---|---|
| سیلدنافیل | ۵۰ mg (دامنه ۲۵–۱۰۰) | ~۳۰–۶۰ دقیقه / ۳–۵ ساعت | وعدهٔ پرچرب شروع اثر را بهتأخیر میاندازد | در نارسایی شدید کلیه/کبد یا سن بالا: شروع ۲۵ mg | منع کامل با نیترات؛ احتیاط در اختلالات شبکیه/ریسک NAION؛ سردرد/گرگرفتگی شایع |
| واردنافیل | ۱۰ mg (دامنه ۵–۲۰) | ~۳۰–۶۰ دقیقه / ۴–۵ ساعت | غذای پرچرب جذب را کند میکند | در دیالیز همودیالیز توصیه نمیشود؛ در نارسایی شدید کلیوی/کبدی آغاز با دوز پایین | منع با نیترات؛ احتیاط/پرهیز در «QT طولانی» یا ضدآریتمیکهای کلاس IA/III |
| تادالافیل | ۱۰ mg (دامنه ۵–۲۰) یا ۲٫۵–۵ mg روزانه | ~۳۰–۴۵ دقیقه / تا ۳۶ ساعت | اثر قابلتوجهی ندارد | در CrCl 30–50: حداکثر ۱۰ mg هر ۴۸ ساعت؛ در CrCl <30 یا دیالیز: حداکثر ۵ mg هر ۷۲ ساعت؛ دوز روزانه توصیه نمیشود | منع با نیترات (حداقل فاصله ۴۸ ساعت)؛ احتیاط با مهارکنندههای قوی CYP3A4 |
| آوانافیل | ۱۰۰ mg (دامنه ۵۰–۲۰۰) | ~۱۵–۳۰ دقیقه / ۶–۸ ساعت | اثر غذایی اندک | در نارسایی شدید کبد/کلیه اجتناب/تعدیل برچسبمحور | منع با نیترات؛ فاصلهٔ حداقل ۱۲ ساعت تا مصرف نیترات در شرایط اورژانسی |
روشهای غیردارویی و تزریقی
دستگاه وکیوم (VED): یک سیلندر ایجاد خلأ و حلقهٔ پایهٔ آلت برای حفظ خون داخل جسم غاری. مزایا: غیرتهاجمی، قابلاستفاده با اکثر بیماریهای زمینهای، سودمند پس از پروستاتکتومی برای «توانبخشی نعوظ». محدودیتها: کبودی، بیحسی حلقوی، انزال دشوار؛ در اختلالات خونریزی/مصرف ضدانعقادها احتیاط. الپروستادیل داخلمجرایی (MUSE): اثر متوسط (از تزریقی کمتر) با سوزش/درد مجرایی محتمل. تزریق داخل جسم غاری (ICI: الپروستادیل/بایمیکس/تریمیکس): اثربخشی بالا حتی پس از شکست PDE5؛ نیازمند آموزش دقیق برای پیشگیری از پریاپیسم/فیبروز.
جراحی: ایمپلنت آلت
برای ED مقاوم یا همراه با فیبروز/پیرونی شدید، پروتزهای بادی سهتکه یا نیمهسخت گزینهٔ با رضایت بسیار بالا هستند. مزایا: نعوظ قابلاعتماد در هر زمان؛ محدودیت: جراحی با ریسک عفونت/خرابی مکانیکی، نیاز به آموزش استفاده و پیگیری. انتخاب کاندید باید چندرشتهای و با اطلاعرسانی کامل باشد.
درمانهای نوین/بازتوانی: چه میدانیم؟
شوکویو کمانرژی (LI-ESWT): هدف، تحریک نئوواسکولوژنز و بهبود جریان خون است. دادهها امیدوارکننده اما ناهمگوناند؛ در برخی راهنماها «گزینهٔ منتخب در مراکز باتجربه/پروتکلهای تحقیقاتی» ذکر شده و بهعنوان خط اول «استاندارد» جای نگرفته است. پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)/سلولدرمانی: شواهد محدود و غیرقطعی؛ خارج از کارآزماییهای بالینی توصیهٔ روتین ندارد. بازتوانی پس از پروستاتکتومی: ترکیب PDE5 (روزانهٔ کمدوز یا برحسب نیاز)، VED و تمرین کفلگن در بازهٔ ماهها میتواند به بازگشت عملکرد کمک کند؛ انتظار واقعبینانه و پیگیری منظم ضروری است.
جدول ۴. درمانهای غیر دارویی/نوآورانه: شواهد، مزایا و محدودیتها
| روش | قدرت شواهد | مزایا | محدودیتها/ایمنی | کاندیدهای مناسب |
|---|---|---|---|---|
| VED | بالا برای اثربخشی عملکردی | غیرتهاجمی، هزینه نسبتاً کم | کبودی/درد؛ احتیاط در اختلالات خونریزی | اکثر بیماران، بهویژه پس از جراحی لگن |
| الپروستادیل داخلمجرایی | متوسط | تزریقگریزی، ترکیبپذیر با PDE5 | سوزش مجرا، اثربخشی کمتر از ICI | عدم تمایل به تزریق |
| تزریق داخل جسم غاری | بالا | اثربخشی بالا حتی پس از شکست PDE5 | پریاپیسم/فیبروز؛ نیاز به آموزش دقیق | ED شدید/عروقی، پس از پروستاتکتومی |
| ایمپلنت آلت | بالا (برای رضایت بلندمدت) | کنترل کامل، پیشبینیپذیر | جراحی/عفونت/خرابی دستگاه | مقاوم به درمانهای دیگر |
| LI-ESWT | متغیر/در حال تکامل | غیرتهاجمی، امید به ترمیم عروقی | ناهمگونی پروتکلها؛ نتایج متناقض | ED عروقی خفیف–متوسط در مراکز منتخب |
ایمنی و تداخلات داروییِ مهم (آنچه باید جدی بگیریم)
نیتراتها: مصرف همزمان هر PDE5 با نیتراتها ممنوع است. فاصلهٔ حداقلی تا مصرف نیترات: سیلدنافیل/واردنافیل ≥۲۴ ساعت، تادالافیل ≥۴۸ ساعت، آوانافیل ≥۱۲ ساعت (در شرایط اضطراری با پایش دقیق). آلفابلوکرها: ابتدا بیمار را روی آلفابلوکر پایدار کنید، سپس PDE5 را با دوز کم و فاصلهٔ زمانی مناسب بیفزایید. CYP3A4: مهارکنندههای قوی (کتوکونازول، ایتراکونازول، ریتوناویر، کلاریترومایسین…) سطح PDE5 را بالا میبرند؛ دوز باید کاهش یابد/اجتناب شود. اختلالات چشمی: تاری دید/«آبی دیدن» گذرا (مهار PDE6)، و بهندرت NAION گزارش شده است؛ در سابقهٔ NAION یا رتینیت پیگمنتوزا احتیاط جدی. شنوایی: کاهش شنوایی ناگهانی نادر اما جدی است؛ قطع فوری و ارجاع. واردنافیل و QT: در سندرم QT طولانی یا با ضدآریتمیکهای کلاس IA/III پرهیز شود. ریوسوگیوات/محرکهای گوانیلاتسیکلاز: همزمانی با PDE5 ممنوع.
گروههای خاص و ملاحظات نفرولوژی
CKD، دیالیز و پیوند
در CKD، شیوع ED بالاست و مسیرهای پاتوفیزیولوژیک متعدد (اختلال اندوتلیال، آنمی، اختلال محور هیپوفیز–گنادی، التهاب مزمن، پلیمدیکاسیون) دخیلاند. دوزگذاری: در CKD پیشرفته/سیروز یا سالمندان، شروعهای پایینتر (مثلاً سیلدنافیل ۲۵ mg) معقول است. در تادالافیل، محدودیتهای برچسبمحور مهماند: در CrCl 30–50 حداکثر ۱۰ mg هر ۴۸ ساعت؛ در CrCl <30 یا دیالیز حداکثر ۵ mg هر ۷۲ ساعت و رژیم «روزانه» توصیه نمیشود. واردنافیل در دیالیز توصیه نمیشود. توجه به افت فشار وضعیتی بهویژه حوالی جلسات همودیالیز ضروری است. در گیرندگان پیوند، تداخل با مهارکنندههای کالسینورین (CYP3A4) و وضعیت قلبی–عروقی/عفونی باید بررسی شود.
دیابت و سندرم متابولیک
کنترل قند و وزن، درمان آپنهٔ خواب، و ورزش هوازی/مقاومتی پاسخ به PDE5 را بهبود میبخشد. انتخاب تادالافیل روزانه ۵ mg برای همپوشانی با LUTS/BPH در برخی بیماران سودمند است. در نوروپاتی شدید یا میکروواسکوپاتی پیشرفته، روشهای تزریقی یا ترکیبی ممکن است ضروری شود.
پس از پروستاتکتومی
«توانبخشی نعوظ» با ترکیبی از PDE5 (روزانهٔ کمدوز یا برحسب نیاز)، VED، تمرین کفلگن و در صورت لزوم ICI میتواند به بازگشت عملکرد کمک کند؛ انتظارات باید واقعبینانه و زمانمحور باشد (ماهها).
اختلالات روانپزشکی/داروهای مؤثر بر میل
افسردگی و اضطراب هم علت و هم پیامد ED هستند. مداخلات شناختی–رفتاری فردی/زوجی و بهینهسازی داروهای روانپزشکی (با مشارکت روانپزشک) بخش ثابت درماناند. در SSRI-اختلال جنسی، رویکردهای جایگزینی/کاهش دوز یا افزودن PDE5 مهارتمحور است.
چکلیست تصمیمگیری مشترک (Shared Decision-Making)
- تعیین اهداف فردی: «بهبود سفتی»، «پایداری»، «خودبهخود بودن» یا «کاهش درد/انحنا».
- مرور گزینهها با نمایش عملی (VED/پروتز) و انتظارات واقعبینانهٔ اثربخشی/زمان.
- بازنگری داروها/بیماریها و ارزیابی خطر قلبی با چارچوب پرینستون.
- برنامهٔ ایمنی دارویی: فاصله با نیترات، احتیاط با آلفابلوکر/CYP3A4.
- طرح پیگیری: سنجش پاسخ (IIEF)، عوارض، و امکان تغییر مسیر درمان.
اشتباهات رایج بیماران (و چگونه از آنها پرهیز کنیم)
مصرف خودسرانهٔ داروهای «تقویت جنسی» نامعتبر: فرآوردههای بدوننسخه/آنلاین میتوانند حاوی نیتراتها یا مهارکنندههای PDE5 ناشناخته باشند و با نیتراتها/آلفابلوکرها تداخل خطرناک ایجاد کنند. تنها از فرآوردههای معتبر نسخهای استفاده کنید.
نادیدهگرفتن بیماریهای زمینهای: ED میتواند نشانهٔ بیماری قلبی/عروقی یا دیابت پنهان باشد؛ ارزیابی پایه و کنترل عوامل خطر بخشی از درمان است، نه حاشیهٔ آن.
بیتوجهی به فاصلهٔ ایمن با نیتراتها: حتی اگر حال عمومی خوب است، قواعد فاصلهٔ زمانی (۲۴/۴۸/۱۲ ساعت) را رعایت کنید؛ در شرایط اورژانسی مصرف نیترات باید در بیمارستان و با پایش انجام شود.
قطع ناگهانی/افزایش خودسرانهٔ دوز: پاسخ به PDE5 تدریجی و وابسته به تنظیم دوز، زمانبندی نسبت به غذا و تحریک جنسی است. به نسخهٔ پزشک و آموزشها پایبند باشید.
نادیدهگرفتن سلامت روان/رابطه: درمان روانجنسیِ کوتاهمدت میتواند اثر دارو را چند برابر کند؛ درخواست کمک نشانهٔ بلوغ است.
جمعبندی
اختلال نعوظ یک تشخیص «چندعلتی» و یک فرصتِ پیشگیری قلبی–کلیوی است. مسیر موفق، با گفتوگوی همدلانه، ارزیابی خطر قلبی، انتخاب هوشمندانهٔ درمان (PDE5، روشهای دستگاهی/تزریقی، جراحی) و رعایت اصول ایمنی بهویژه در مورد نیتراتها، آلفابلوکرها و دوزگذاری در CKD/کبد هموار میشود. افزودن مداخلات روانجنسی و سبک زندگی، اثربخشی درمان را پایدار و رضایت زوج را افزایش میدهد.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
American Urological Association (AUA) Guideline on Erectile Dysfunction, 2018 (PDF)
Princeton IV Consensus Recommendations on ED & Cardiovascular Disease, 2024 (PDF)
CIALIS (Tadalafil) Prescribing Information – Nitrate Separation & Renal Dosing (PDF)
