لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یک بیماری خودایمنی چندسیستمی با طیفی از تظاهرات پوستی–مفصلی خفیف تا درگیریهای تهدیدکنندهٔ حیات مانند لوپوس نفریت پرولیفراتیو، تظاهرات نوروسایکیتریک و سیتوپنیهای شدید است. محور پاتوفیزیولوژی، شکست تحمل ایمنی، تولید اتوآنتیبادی، تشکیل کمپلکسهای ایمنی و فعالسازی کمپلمان است؛ «امضای اینترفرونی» (فعالسازی مسیر Type I IFN) در بخشی از بیماران غالب بوده و مبنای درمانهای هدفمند نوین قرار گرفته است. مدیریت مدرن لوپوس با اصول کاهش تهاجمی گلوکوکورتیکوئید، استفادهٔ همگانی از هیدروکسیکلروکین مگر در موارد منع، انتخاب هوشمندانهٔ ایمونومدولاتورها/بیولوژیکها و پایش ساختارمند عوارض دارویی تعریف میشود.
هشدار پزشکی: این مطلب آموزشی است و جایگزین ویزیت پزشک نیست. هرگونه درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس، تشنج، کاهش دید، ادم پیشرونده، تب بالا با بدحالی عمومی، خونادراری یا کاهش ناگهانی حجم ادرار، نیازمند ارزیابی اورژانسی است.
اپیدمیولوژی و بار بیماری: چرا لوپوس اهمیت سیستمیک دارد؟
شیوع SLE بسته به نژاد و جغرافیا متغیر است و در زنان سنین باروری غالب است. تفاوتهای ژنتیکی (HLA و ژنهای مسیر اینترفرون)، عوامل محیطی (نور فرابنفش، عفونتها، هورمونها) و اپیژنتیک، مستعدسازی را رقم میزنند. بهرغم نادر بودن نسبی، SLE بهدلیل درگیری چندارگانی، بار اقتصادی اجتماعی بالایی دارد: کاهش کیفیت زندگی، ناتوانی، افزایش ریسک قلبی–عروقی، پوکی استخوان ناشی از استروئید و خطر عفونت. تعامل نزدیک روماتولوژی با نفرولوژی، نوروایمنی، پوست، چشم و زنان، برای بهینهسازی پیامدها حیاتی است.
پاتوفیزیولوژی: از شکست تحمل تا التهاب چنددامنهای
در SLE، ارائهٔ آنتیژنهای هستهای (DNA/نوکلئوپروتئینها) توسط سلولهای دندریتیک و فعالسازی لنفوسیتهای T/B، تولید اتوآنتیبادیها را در پی دارد؛ کمپلکسهای ایمنیِ حاصل، در بافتها رسوب کرده و مسیر کمپلمان را فعال میکنند. این فرایند در کلیه، پوست، مفصل، مغز، قلب و ریه الگوهای آسیب متنوعی ایجاد میکند. «امضای IFN نوع ۱» با افزایش ژنهای تحریکشده توسط اینترفرون، پلیپاتولوژی SLE را تقویت میکند و هدفگیری درمانی گیرندهٔ IFN را توجیه میکند. افزون بر آن، اختلال پاکسازی اجسام آپوپتوتیک، تغییرات میکروبیوم، و عوامل هورمونی (استروژن) به پایداری خودایمنی کمک میکنند.
طیف تظاهرات بالینی: الگوهای قابلپیشبینی اما ناهمگون
پوست و مخاط
راش مالار حساس به نور، راش دیسکویید، زخمهای دهانی بدون درد و آلوپسی غیراسکاری از یافتههای کلاسیکاند. ضایعات پوستی در برخی بیماران با واسکولیت پوستی، پورپورا یا کهیر مزمن همراه میشود. بیوپسی پوست در ضایعات فعال میتواند رسوب گرانولار Ig و کمپلمان را در محل اتصال درم–اپیدرم نشان دهد و به افتراق با سایر درماتوزها کمک کند.
اسکلتی–عضلانی
آرتریت التهابی غیرتخریبی (معمولاً متقارن و با صبحسختی)، تنوسینوویت و میالژی از شکایات اصلیاند. در فرمهای مزمن، ناپایداری مفاصل کوچک (دِفرمیتی جاکود) رخ میدهد که برخلاف RA، فرسایش استخوانی واضح ندارد. درد منتشر میوفاسیال و خستگی، باید از فیبرومیالژیا افتراق داده شود.
کلیه (لوپوس نفریت)
لوپوس نفریت (LN) مهمترین پیشبینیکنندهٔ بقا و کیفیت زندگی در SLE است. تظاهر با پروتئینوری، هماچوری دیسمورفیک، استوانهٔ RBC و افت GFR است. بیوپسی کلیه استاندارد طلایی برای طبقهبندی بافتی (ISN/RPS) و هدایت درمان است. پاسخ درمانی با کاهش UPCR، بهبود GFR و خاموشی ادرار فعال سنجیده میشود.
نوروسایکیتریک
از سردرد مقاوم و اختلال شناختی تا تشنج، سایکوز، سکتهٔ ایسکمیک/هموراژیک، میلوپاتی و نوروپاتی محیطی طیف وسیعی را شامل میشود. افتراق علل عفونی، دارویی، متابولیک و ترومبوآمبولیک (بهویژه در حضور آنتیفسفولیپید) پیش از ایمنوساپرسیون ضروری است.
خون و ایمنی
آنمی همولیتیک خودایمنی، لکوپنی/لنفوپنی و ترومبوسیتوپنی ایمنی شایعاند. افت کمپلمان (C۳/C۴) و افزایش anti-dsDNA اغلب با شعلهوری همسو است و در پایش بیماری کاربرد دارد، هرچند تفسیر باید در زمینهٔ بالینی انجام شود.
قلب–ریه
پلوریت و پریکاردیت شایعترین تظاهرات سروزی هستند. درگیری میوکارد، پرفشاری ریوی و پنومونیت بینابینی کمتر شایع اما مهماند. در سندرم آنتیفسفولیپید (APS) همزمان، آمبولی ریه، ترومبوز و دریچهٔ لیبمن–ساکس مدنظر است.
رویکرد تشخیصی مرحلهبهمرحله
تشخیص SLE ترکیبی از الگوبرداری بالینی، آزمایشهای پایه و ایمنیشناسی، تصویربرداری هدفمند و در صورت لزوم بافتبرداری است. «حساسیت بالا اما ویژگی پایین» ANA، اهمیت ارزیابی زمینهٔ بالینی را دوچندان میکند. درگیری کلیوی، نیازمند ارزیابی دقیق ادرار، کراتینین/برآورد eGFR و نسبت پروتئین به کراتینین ادرار است.
جدول ۱. آزمونهای کلیدی تشخیص و پایش در SLE
| آزمون | چرایی درخواست | تفسیر/نکات |
|---|---|---|
| ANA (ایمونوفلورسنس/ELISA) | ورود به الگوریتم طبقهبندی و غربال اتوآنتیمیون | تیتر ≥ ۱:۸۰ شرط ورود به معیارهای ۲۰۱۹؛ منفی کاذب/مثبت کاذب محتمل است |
| anti-dsDNA و C۳/C۴ | شاخص فعالیت سیستمیک/کلیوی | افزایش dsDNA و افت کمپلمان با شعلهوری همسو؛ روش سنجش dsDNA اهمیت دارد |
| UA و UPCR | غربال/پایش آسیب کلیوی | پروتئینوری، RBC دیسمورفیک و سیلندر RBC به سود گلومرولونفریت |
| پروفایل aPL (LA، aCL، anti-β۲GPI) | ارزیابی ترومبوز/سقط و تشخیص APS | تأیید در ≥ ۱۲ هفته برای تشخیص قطعی APS لازم است |
| CRP/ESR | نشانگر التهاب | CRP در شعلهوری SLE گاهی خفیف افزایش مییابد؛ CRP بسیار بالا به سود عفونت است |
اتوآنتیبادیها: معنا، کاربرد و دامهای تفسیر
پروفایل سرولوژیک، هم در تأیید تشخیص و هم در پیشبینی درگیری ارگان سودمند است. شناخت ویژگی/حساسیت نسبی و همبستگیهای بالینی، از درمانهای نابهجا جلوگیری میکند.
جدول ۲. اتوآنتیبادیهای کلیدی در SLE
| اتوآنتیبادی | آنتیژن/الگو | ارتباط بالینی | نکات کاربردی |
|---|---|---|---|
| ANA | هستهای (الگوهای مختلف) | حساسیت بالا، ویژگی پایین | تیتر پایین در افراد سالم، عفونتها یا سایر بیماریها ممکن است |
| anti-dsDNA | DNA دو رشتهای | ویژگی نسبی بالا؛ نفریت و فعالیت | Crithidia/Farr اختصاصیتر از ELISA است |
| anti-Sm | Sm (RNP core) | ویژهٔ SLE | حساسیت پایین؛ منفی بودن排کننده نیست |
| anti-Ro/SSA و anti-La/SSB | Ro۶۰/Ro۵۲ و La | فوتوسنسیتیویتی، درگیری پوستی–مخاطی؛ بلوک قلب جنین | در بارداری پایش هدایت جنینی اهمیت دارد؛ ادامهٔ HCQ توصیه میشود |
| anti-RNP | U۱-RNP | آرتریت/پدومانند MCTD | تیتر بالا بهسوی MCTD؛ همپوشانیها را مدنظر داشته باشید |
| anti-C۱q | کمپلمان C۱q | ارتباط با نفریت فعال در برخی بیماران | در کنار dsDNA/کمپلمان تفسیر شود |
| aPL (LA، aCL، anti-β۲GPI) | فسفولیپید/β۲GPI | ترومبوز/سقط؛ APS | تأیید ماندگاری آنتیبادیها کلید تشخیص است |
معیارهای طبقهبندی ۲۰۱۹ ACR/EULAR: منطق و کاربرد
این معیارها برای پژوهش و پشتیبانی از تصمیم بالینی بهکار میروند، نه جایگزین قضاوت بالینی. ANA ≥ ۱:۸۰ شرط ورود است؛ سپس معیارهای بالینی/ایمنی در حوزههای مختلف بهصورت وزنی جمع میشوند و با رسیدن به امتیاز ≥ ۱۰ (با وجود حداقل یک معیار بالینی)، فرد طبقهبندی میشود. در هر حوزه، تنها بالاترین امتیاز لحاظ میگردد. استفادهٔ کورکورانه بدون توجه به زمینهٔ بالینی، میتواند گمراهکننده باشد.
جدول ۳. خلاصهٔ ساختار معیارهای ۲۰۱۹
| گام | توضیح | نکتهٔ کلیدی |
|---|---|---|
| ورود | ANA ≥ ۱:۸۰ حداقل یکبار | ANA منفی → معیار غیرقابل اعمال |
| دامنهها | پوست، مفصل، کلیه، عصبی، خون، سروزیت + حوزهٔ ایمنی | در هر دامنه بالاترین امتیاز حساب میشود |
| آستانه | جمع امتیاز ≥ ۱۰ | حداقل یک معیار بالینی الزامی است |
اصول مدیریت: Treat-to-Target، استروئید-استواردشیپ و HCQ برای همه
سنگبنای مدیریت مدرن SLE، رسیدن به «فعالیت کم یا بهبود/خاموشی» با حداقل مواجهه با استروئید است. هیدروکسیکلروکین (HCQ) برای تمامی بیماران (مگر منع) توصیه میشود و با کاهش شعلهوری، بهبود بقا و کاهش ترومبوز همراه است. دوز روزانه باید ≤ ۵ mg/kg وزن واقعی بدن باشد و پایش رتینوپاتی طبق توصیههای چشمپزشکی انجام شود. استروئید در فاز حاد ضروری است، اما کاهش سریع به دوزهای فیزیولوژیک (هدف نگهدارنده: ≤ ۵–۷٫۵ میلیگرم پردنیزولون/روز) باید بهکمک DMARD/بیولوژیکها دنبال شود.
درگیری خفیف تا متوسط خارجکلیوی: پوست/مفصل و فراتر از آن
برای پوست/مفصل، HCQ ± پردنیزولون کمدوز کوتاهمدت بهعنوان خط اول بهکار میرود. در تداوم فعالیت، متوترکسات، آزاتیوپرین یا مایکوفنولات افزوده میشوند. اگر با وجود اینها نیاز به کاهش بیشتر استروئید یا کنترل پایدار باشد، بلویموماب (مهار BLyS) بهعنوان افزوده بر درمان استاندارد اثربخشی نشان داده است. در بیماری متوسط تا شدید خارجکلیوی مقاوم، آنیفرولوماب (مهارگیرندهٔ IFN-α/β) گزینهٔ افزودهٔ مؤثری است؛ با این حال در نفریت فعال شدید یا درگیری شدید CNS توصیه نمیشود.
لوپوس نفریت: طبقهبندی بافتی، اهداف و سهگانهها
در LN، اهداف عبارتاند از رسیدن به پاسخ کلیوی کامل/جزئی (مثلاً کاهش UPCR به ≤ ۰٫۵)، حفاظت از عملکرد کلیه، و کاهش مواجهه با استروئید. انتخاب درمان با توجه به کلاس بافتی، شدت پروتئینوری، نژاد/قومیت، تحمل دارویی و ریسک عفونت انجام میشود. «سهگانهها» (ترکیب مایکوفنولات + استروئید کمینه + بلویموماب یا وکلوسپورین) در بسیاری از بیماران پاسخ را بهبود میدهد و استروئیداسپارینگ را تسهیل میکند.
جدول ۴. کلاسهای ISN/RPS و راهبردهای رایج درمانی
| کلاس | ویژگی بافتی | اینداکشن/نگهدارندهٔ معمول | نکات کاربردی |
|---|---|---|---|
| I–II | مزانژیال | حمایتی + HCQ؛ بدون ایمنوساپرسیون سنگین | پایش UPCR و eGFR؛ اصلاح عوامل خطر |
| III–IV | پرولیفراتیو فوکال/دیفوز | MMF + GC کمینه یا CYC دوز پایین؛ افزودهٔ بلویموماب/وکلوسپورین در منتخب | انتخاب بر اساس بار پروتئینوری، نژاد و تحمل |
| V | غشایی | MMF + GC؛ در پروتئینوری بالا CNI (وکلوسپورین/تاکرولیموس) | هدف کاهش UPCR به ≤ ۰٫۵ |
| VI | اسکلروتیک پیشرفته | مدیریت CKD/پیوند؛ اجتناب از IS سنگین | کنترل فشارخون و RAAS، دیورتیک، تغذیه |
دارودرمانی: کلاسها، جایگاه و نکات ایمنی
انتخاب دارو فردمحور است. HCQ تقریباً همگانی است. متوترکسات در پوست/مفصل مفید اما در نفریت نقشی ندارد. آزاتیوپرین گزینهٔ نگهدارندهٔ متداول و در بارداری مناسبتر از بسیاری از گزینههاست. مایکوفنولات برای LN و تظاهرات سیستمیک متوسط–شدید ترجیح دارد، اما در بارداری ممنوع است. سیکلوفسفامید در بیماریهای تهدیدکنندهٔ ارگان (LN پرولیفراتیو، NPSLE شدید) کاربرد دارد. بلویموماب به درمان استاندارد افزوده میشود و نرخ شعلهوری و نیاز به استروئید را کم میکند. آنیفرولوماب در خارجکلیوی متوسط–شدید مؤثر است ولی در LN/CNS شدید توصیه نمیشود. وکلوسپورین/تاکرولیموس در LN غشایی یا پروتئینوری بالای پایدار، بهعنوان CNI افزوده میشوند.
جدول ۵. پایش ایمنی و نکات کلیدی داروها
| دارو/کلاس | پیشنیازها | پایش | هشدارها |
|---|---|---|---|
| HCQ | دوز ≤ ۵ mg/kg وزن واقعی؛ ارزیابی پایهٔ چشم | اسکرین چشمی طی ۶–۱۲ ماه اول، سپس سالانه از سال پنجم (یا زودتر در پرخطر) | رتینوپاتی (نادر)؛ احتیاط در CKD |
| MTX/آزاتیوپرین/مایکوفنولات | HBV/HCV، بارداری، CBC/کبد پایه | CBC/کبد هر ۴–۸ هفته در شروع | تراتوژنیسیته (MMF/MTX)، مایلو/هپاتوتوکسیسیتی |
| سیکلوفسفامید | مشاورهٔ باروری، MESNA در دوزهای بالا | CBC، آنالیز ادرار | هیپوفرتیلیتی، سیستیت هموراژیک، نئوپلازی |
| بلویموماب/آنیفرولوماب | غربال سل نهفته/HBV؛ واکسیناسیون غیرفعال | پایش عفونت؛ در آنیفرولوماب مراقبت برای هرپس زوستر | پرهیز از واکسن زنده در حین درمان |
| وکلوسپورین/تاکرولیموس | تداخلات CYP۳A۴، فشارخون/الکترولیت | eGFR و فشارخون منظم | نفروتوکسیسیتی، هیپرتانسیون، هیپرکالمی |
پایش پاسخ و فعالیت بیماری
پایش منظم با ارزیابی علائم و معاینه، CBC، کراتینین/eGFR، C۳/C۴، anti-dsDNA، UA/UPCR و در موارد منتخب، تصویربرداری/بافتبرداری تکراری انجام میشود. فواصل کوتاهتر (هر ۴–۸ هفته) در فاز اینداکشن/افزایش دارو و فواصل بلندتر (هر ۳–۶ ماه) در ثبات بیماری منطقی است. مارکرهای سرولوژیک بهتنهایی برای تصمیم درمانی کافی نیستند و باید با وضعیت بالینی همخوان شوند.
سندروم آنتیفسفولیپید (APS) همزمان: پیامدها و مدیریت
در حضور LA/aCL/anti-β۲GPI پایدار و شواهد ترومبوز/سقط، تشخیص APS مطرح است. پروفیلاکسی با آسپرین کمدوز در برخی بیماران پرخطر و ضدانعقاد در ترومبوز ثابتشده توصیه میشود. در بارداری با سابقهٔ سقط/ترومبوز، ترکیب آسپرین کمدوز + هپارین با وزن مولکولی پایین استاندارد است. انتخاب ضدانعقاد خوراکی در بیماران با دریچهٔ مکانیکی/شرایط خاص باید با هماتولوژی هماهنگ شود.
بارداری، شیردهی و باروری
بارداری باید در فاز خاموشی بیماری بهمدت ≥ ۶ ماه برنامهریزی شود. ادامهٔ HCQ در بارداری توصیه میشود. آزاتیوپرین (تا ۲ mg/kg) در صورت نیاز قابلاستفاده است؛ مایکوفنولات، متوترکسات و سیکلوفسفامید در بارداری ممنوعاند (برای MMF «واشاوت» لازم است). در مادران anti-Ro/SSA یا anti-La/SSB مثبت، پایش هدایت قلب جنین در میانهٔ بارداری ضروری است. در شیردهی، بسیاری از داروها (HCQ/آزاتیوپرین) قابلجمعاند، اما تصمیم نهایی باید فردمحور باشد.
سبک زندگی و پیشگیری از عوارض
کنترل فشارخون/لیپید، ترک سیگار، فعالیت بدنی منظم، مدیریت وزن و اصلاح کمبود ویتامین D توصیه میشود. واکسیناسیون غیرفعال (آنفلوانزا، پنوموکوک، HBV) پیش از ایمنوساپرسیون و پرهیز از واکسن زنده حین بیولوژیکها الزامی است. آموزش بیمار دربارهٔ علائم هشدار عفونت و تنظیم برنامهٔ مراجعهٔ سریع، خطر پیامدهای جدی را کاهش میدهد.
افتراقهای مهم و سناریوهای چالشبرانگیز
RA سرو-منفی، میوزیت التهابی، واسکولیتهای ANCA، عفونتهای مزمن، نئوپلاسمها و داروهای القاکنندهٔ لوپوس (هیدرالازین، ایزونیازید، پروکائینآمید) گاهی تصویر SLE را تقلید میکنند. در تب بالا با CRP خیلی زیاد، عفونت را در اولویت رد کنید. در NPSLE، افتراق سکتهٔ ترومبوآمبولیک در زمینهٔ APS از واسکولیت/التهاب ضروری است.
خطاهای رایج در مدیریت و چگونه از آنها پرهیز کنیم
- اتکا به استروئید خوراکی مزمن بدون افزودن عوامل استروئیداسپارینگ؛ راهبرد بهینه، کاهش تهاجمی استروئید و جایگزینی با DMARD/بیولوژیک است.
- نادیدهگرفتن اندیکاسیون بیوپسی کلیه در پروتئینوری/هماچوری؛ تأخیر در بیوپسی میتواند به از دست رفتن پنجرهٔ درمانی و پیشروی به CKD بینجامد.
نکات عملی برای اجرای Treat-to-Target در کلینیک شلوغ
- برای هر بیمار «پلن کاهش استروئید» مکتوب تنظیم و در هر ویزیت بازبینی کنید؛ کاهش به ≤ ۵–۷٫۵ میلیگرم/روز را هدفگذاری کنید.
- پروفایل فعالیت (علائم، C۳/C۴، dsDNA، UPCR) را بهصورت گراف ساده به بیمار نشان دهید تا پایبندی و خودمدیریتی تقویت شود.
جمعبندی
لوپوس یک بیماری پیچیده اما قابلکنترل است؛ به شرط تشخیص بهموقع، پایبندی به اصول Treat-to-Target، استفادهٔ فراگیر و ایمن از HCQ، کاهش سریع و پایدار استروئید، انتخاب هوشمندانهٔ DMARD/بیولوژیک با توجه به دامنهٔ درگیر (بهویژه در LN)، و پایش ساختارمند آزمایشگاهی/تصویربرداری. استفادهٔ هدفمند از «سهگانهها» در نفریت (MMF + GC کمینه + بلویموماب/وکلوسپورین) میتواند پاسخ کلیوی را بهبود بخشد و مواجهه با استروئید را کاهش دهد. آموزش بیمار، مدیریت عوامل خطر قلبی–عروقی و برنامهٔ واکسیناسیون، کیفیت زندگی و بقا را بهطور چشمگیر بهبود میبخشند.
مطالعهٔ بیشتر (PDF/رسمی)
۱) EULAR ۲۰۲۴ — توصیههای بهروزشدهٔ مدیریت SLE (PDF کامل):
دانلود PDF
۲) KDIGO ۲۰۲۴ — گایدلاین لوپوس نفریت (PDF کامل):
دانلود PDF
۳) معیارهای طبقهبندی ۲۰۱۹ ACR/EULAR (PDF دسترسی آزاد):
دانلود PDF
۴) برچسب رسمی FDA — آنیفرولوماب (SAPHNELO) (PDF):
دانلود PDF
