PRK برای آستیگماتیسم | نتایج و محدودیت‌ ها

آستیگماتیسم یکی از شایع ترین علل تاری دید است و بسیاری از افرادی که سال ها عینک استوانه ای استفاده کرده اند، در نهایت به فکر جراحی لیزری برای اصلاح آن می افتند. یکی از روش های مهم در این زمینه، عمل سطحی PRK است که سال ها در دنیا برای اصلاح نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم به کار رفته و در کنار روش هایی مانند لیزیک و اسمایل جایگاه خود را حفظ کرده است. سوال اصلی بیماران این است که PRK برای آستیگماتیسم تا چه حد موثر است و در چه شرایطی محدودیت دارد.

در شهر مشهد نیز بسیاری از متقاضیان عمل حذف عینک، با آستیگماتیسم خفیف تا متوسط مراجعه می کنند و در جلسات مشاوره در کلینیک های فوق تخصصی، مثلا در محدوده ملاصدرای ۹ و مراکز چشم پزشکی مانند نوید دیدگان، از چشم پزشک خود می پرسند که آیا PRK برای آستیگماتیسم آنها انتخاب مناسبی است یا روش دیگری به نتیجه دقیق تری می رسد. برای پاسخ منطقی به این پرسش، باید هم سازوکار PRK در اصلاح آستیگماتیسم را بشناسیم و هم نتایج و محدودیت های آن را بر اساس شواهد علمی بررسی کنیم.

آستیگماتیسم چیست و چرا اصلاح آن دشوار تر است

در آستیگماتیسم، قرنیه یا عدسی چشم به جای این که انحنای یکسان در همه جهت ها داشته باشد، در یک محور انحنای بیشتری و در محور دیگر انحنای کمتری دارد. نتیجه این است که پرتو های نور به جای این که روی یک نقطه روی شبکیه متمرکز شوند، در دو خط یا دو نقطه مختلف کانونی می شوند و تصویر مبهم یا کشیده دیده می شود. هر چه تفاوت انحنا در دو محور بیشتر باشد، سیلندر یا همان قدرت استوانه ای بالاتر خواهد بود.

اصلاح آستیگماتیسم، بر خلاف نزدیک بینی ساده، فقط به کم یا زیاد کردن قدرت کلی قرنیه مربوط نمی شود، بلکه باید انحنای قرنیه به صورت هدفمند در دو محور اصلی تغییر کند. اگر این کار به صورت دقیق انجام نشود، ممکن است آستیگماتیسم باقی بماند، محور اصلاح شده کمی جابه جا شود، یا حتی آستیگماتیسم نامنظم ایجاد گردد که از نظر کیفیت دید آزاردهنده تر است. به همین دلیل است که برای آستیگماتیسم، دقت نقشه برداری قرنیه و کیفیت دستگاه لیزر اهمیت دوچندان دارد.

PRK چگونه آستیگماتیسم را اصلاح می کند

در عمل PRK، ابتدا لایه سطحی قرنیه یعنی اپی تلیوم برداشته می شود، سپس با استفاده از لیزر اگزایمر، لایه های زیرین قرنیه به شکل بسیار دقیق تراش داده می شود. برای اصلاح آستیگماتیسم، الگوی تابش لیزر به گونه ای طراحی می شود که در یک محور، بافت بیشتری برداشته شود و در محور عمود بر آن بافت کمتری. با این کار، اختلاف انحنای قرنیه در این دو محور کاهش پیدا می کند و سیلندر نزدیک به صفر می شود.

در نسخه های نسل جدید، پروفایل لیزر می تواند بر اساس نقشه توپوگرافی و حتی انحرافات اپتیکی ریز چشم طراحی شود تا علاوه بر اصلاح سیلندر، بخشی از آستیگماتیسم نامنظم و خطا های اپتیکی رده بالاتر نیز کاهش پیدا کند. در ترنس PRK، که نوعی PRK بدون لمس سطحی محسوب می شود، اپی تلیوم و لایه های زیرین در یک مرحله تمام لیزری برداشته می شوند و این موضوع می تواند نظم سطح نهایی را بهتر حفظ کند.

نتایج PRK برای آستیگماتیسم در مطالعات بالینی

مطالعات متعددی نشان داده اند که PRK برای بسیاری از بیماران با آستیگماتیسم خفیف تا متوسط، روش دقیقی برای کاهش سیلندر و بهبود دید بدون عینک است. در گزارش های یک ساله و چند ساله، برای بخش بزرگی از چشم ها، قدرت باقی مانده آستیگماتیسم در محدوده کمتر از سه چهارم دیوپتر قرار گرفته است و بخش قابل توجهی از بیماران به دید بدون عینک در حد ده از ده یا نزدیک به آن رسیده اند. این نتایج، به ویژه در آستیگماتیسم منظم و با محور مشخص، پایدار تر و قابل پیش بینی تر است.

در بررسی های طولانی مدت چند ساله نیز نشان داده شده است که اگر انتخاب بیمار و برنامه لیزر به درستی انجام شود، نتیجه اصلاح آستیگماتیسم با PRK از نظر ثبات نسبی قابل قبول است و در بسیاری از موارد، بیمار سال ها بعد هنوز از دید بدون عینک برای کار های روزمره استفاده می کند. البته در شماره های بالا، احتمال پسرفت جزئی و نیاز به عینک سبک برای رانندگی یا کار دقیق تر بیشتر خواهد بود.

خلاصه نتایج معمول PRK برای آستیگماتیسم

جدول زیر یک تصویر کلی از نتایج قابل انتظار PRK برای آستیگماتیسم در شدت های مختلف را به صورت آموزشی نشان می دهد. این جدول عدد قطعی برای همه افراد نیست، اما کمک می کند محدوده نتیجه را بهتر تصور کنید.

این نتایج به عوامل دیگری مانند ضخامت قرنیه، نوع پروفایل لیزر، وجود نزدیک بینی یا دوربینی همراه و تجربه جراح نیز وابسته است و در معاینه هر بیمار باید جداگانه تحلیل شود.

PRK برای آستیگماتیسم در مقایسه با لیزیک و اسمایل

برای آستیگماتیسم، سه روش رایج یعنی PRK، لیزیک و اسمایل هر سه می توانند در محدوده های مناسب، نتایج خوبی بدهند. در مطالعات جدید که مقایسه بین این روش ها انجام شده است، به طور کلی مشاهده شده که برای آستیگماتیسم خفیف تا متوسط، هر سه روش از نظر دقت اصلاح سیلندر و ایمنی عملکرد مناسبی دارند، اما در آستیگماتیسم های بالاتر بعضی گزارش ها نشان داده اند که لیزیک فمتوثانیه در اصلاح سیلندر بزرگ کمی دقیق تر عمل کرده است، در حالی که PRK از نظر حفظ استحکام قرنیه و حذف فلپ مزیت دارد.

اسمایل نیز در سال های اخیر برای آستیگماتیسم وارد صحنه شده است و برای برخی بیماران با قرنیه ضخیم و شرایط مناسب، گزینه جذابی محسوب می شود. با این حال، در مواردی که ضخامت قرنیه محدود است یا نقشه قرنیه مشکوک دیده می شود، انتخاب روش های سطحی مانند PRK یا ترنس PRK برای آستیگماتیسم، از نظر بیومکانیک امکان ایمن تری را فراهم می کند.

چه کسانی کاندید مناسب PRK برای آستیگماتیسم هستند

تصمیم برای این که آستیگماتیسم با PRK اصلاح شود یا روش دیگر، فقط با نگاه کردن به عدد سیلندر گرفته نمی شود. چند شرط مهم برای انتخاب بیمار مناسب وجود دارد:

• آستیگماتیسم منظم با محور مشخص، نه آستیگماتیسم نامنظم یا ناشی از بیماری هایی مانند قوز قرنیه.
• ضخامت قرنیه کافی بر اساس نقشه توپوگرافی و توماگرافی، به طوری که بعد از عمل هنوز لایه استرومال مناسبی باقی بماند.
• ثبات نسبی شماره چشم در یکی دو سال اخیر، بدون تغییر شدید سیلندر یا کروی.
• عدم وجود بیماری های فعال سطح چشم مانند خشکی شدید کنترل نشده، التهاب مزمن پلک یا آلرژی شدید.
• انتظار واقع بینانه نسبت به نتیجه، یعنی پذیرش احتمال باقی ماندن مقدار اندکی آستیگماتیسم یا نیاز به عینک بسیار سبک برای برخی فعالیت ها.

در معاینه قبل از عمل، چشم پزشک پس از بررسی دقیق نقشه قرنیه و شرایط عمومی، تصمیم می گیرد که آیا PRK برای آستیگماتیسم شما مناسب است یا روش هایی مانند لیزیک، اسمایل یا حتی ترکیب درمانی انتخاب بهتری خواهد بود. این تصمیم در کلینیک های فوق تخصصی مشهد با استفاده از تجهیزات تصویربرداری دقیق انجام می شود و می توان در جلسات مشاوره، سناریو های مختلف را با جراحی که در عمل های حذف عینک تجربه کافی دارد مرور کرد.

محدودیت های PRK برای آستیگماتیسم

با وجود نتایج خوب، PRK برای همه بیماران و همه درجات آستیگماتیسم بهترین انتخاب نیست. مهم ترین محدودیت ها را می توان در چند دسته خلاصه کرد.

محدودیت بر اساس مقدار آستیگماتیسم

در آستیگماتیسم های خفیف تا متوسط، نتایج PRK معمولا قابل پیش بینی تر و پایدار تر است. در آستیگماتیسم بالا، به ویژه زمانی که سیلندر در محدوده بالاتر از حدود چهار دیوپتر قرار می گیرد، احتمال باقی ماندن بخشی از سیلندر، بروز هیز قرنیه و پسرفت تدریجی بیشتر می شود. به همین دلیل در این گروه، گاهی روش های دیگری مثل لیزیک فمتوثانیه، اسمایل یا ترکیب درمان ها به عنوان گزینه جدی تر مطرح می شوند.

محدودیت در آستیگماتیسم نامنظم و بیماری های قرنیه

در آستیگماتیسم نامنظم، یعنی زمانی که نقشه قرنیه شکل کاملا نابسامان دارد و اختلاف انحنا فقط در دو محور ساده خلاصه نمی شود، PRK معمولی نمی تواند همه خطا ها را اصلاح کند. در برخی از این موارد، نسخه های خاص مانند PRK هدایت شده توسط توپوگرافی یا درمان های ترکیبی با کراس لینکینگ ممکن است کمک کننده باشند، اما اگر قرنیه دچار بیماری هایی مانند کراتوکونوس باشد، ممکن است عمل های سطحی کلاسیک اصلا گزینه مناسبی نباشند و روش های دیگری مانند لنز های تماسی ویژه یا پیوند قرنیه مطرح شود.

محدودیت بر اساس ضخامت و شکل قرنیه

اگر ضخامت قرنیه به اندازه ای نباشد که بعد از برداشتن لایه های لازم برای اصلاح آستیگماتیسم، هنوز بستر استرومال ایمن باقی بماند، انجام PRK ریسک نازک شدن بیش از حد قرنیه و تغییرات طولانی مدت شکل آن را بالا می برد. در نقشه های مشکوک یا قرنیه های با ضخامت مرزی، ممکن است چشم پزشک تصمیم بگیرد شدت اصلاح را محدود کند یا روش دیگری را به طور کامل جایگزین کند. این موضوع به خصوص برای بیماران جوان با آستیگماتیسم بالا اهمیت زیادی دارد.

محدودیت بر اساس توقعات دیدی بیمار

بیمارانی که شغل بسیار حساسی نسبت به دید دارند، مثلا رانندگان شب، جراحان یا افرادی که با جزئیات بسیار ظریف کار می کنند، باید بدانند که حتی با بهترین عمل ممکن است مقدار اندکی هاله، خیرگی یا آستیگماتیسم باقی مانده داشته باشند. اگر توقع دید کاملا ایده آل بدون هیچ گونه نوسان یا هاله وجود داشته باشد، باید در جلسه مشاوره با صداقت درباره آن صحبت شود تا اگر لازم است روش دیگری انتخاب شود یا حداقل انتظار ها تنظیم گردد.

جدول خلاصه توان و محدودیت های PRK در اصلاح آستیگماتیسم

برای جمع بندی، جدول زیر نقاط قوت و محدودیت های مهم PRK در درمان آستیگماتیسم را به صورت فشرده نشان می دهد.

نقش مشاوره تخصصی در انتخاب PRK برای آستیگماتیسم

همان طور که دیده شد، برای آستیگماتیسم نه تنها مقدار سیلندر، بلکه شکل قرنیه، ضخامت، همراهی با نزدیک بینی یا دوربینی، سن بیمار و نوع شغل در انتخاب روش نقش دارند. به همین دلیل، تصمیم برای انجام PRK باید پس از معاینه کامل و توضیح تمام گزینه ها گرفته شود. در مشهد، بیماران معمولا ابتدا برای معاینات تکمیلی و توپوگرافی به کلینیک مراجعه می کنند و سپس در جلسه مشاوره، چشم پزشکی که در زمینه جراحی های حذف عینک تجربه کافی دارد، مزایا و محدودیت ها را برای شرایط خاص هر بیمار توضیح می دهد. در این مرحله، اگر لازم باشد، می توان درباره انتخاب بین PRK، ترنس PRK، لیزیک فمتوثانیه و اسمایل و تفاوت هزینه و دوران نقاهت آن ها گفتگو کرد و در صورت تمایل، از طریق سامانه نوبت دهی پزشکم با مراجعه به صفحه دکتر سینا شیرزاد چشم پزشک مشهد برای معاینه و تصمیم نهایی هماهنگ شد.

جمع بندی؛ PRK برای آستیگماتیسم چه می تواند انجام دهد و چه نمی تواند

PRK برای بسیاری از بیماران با آستیگماتیسم منظم خفیف تا متوسط، روشی ایمن و موثر برای کاهش سیلندر و رسیدن به دید بهتر بدون عینک است. در آستیگماتیسم های بالاتر، این روش همچنان می تواند مفید باشد، اما احتمال باقی ماندن آستیگماتیسم، بروز هیز و نیاز به عینک یا عمل تکمیلی بیشتر می شود و گاهی روش هایی مانند لیزیک یا اسمایل از نظر دقت اصلاح سیلندر برتری نسبی پیدا می کنند. در آستیگماتیسم نامنظم یا بیماری های زمینه ای قرنیه، ممکن است PRK اصلا انتخاب درستی نباشد و راهکار های دیگری مطرح شود.

آنچه تعیین می کند PRK برای آستیگماتیسم شما گزینه مناسبی است یا نه، ترکیب عدد سیلندر با نقشه قرنیه، ضخامت، سن، سبک زندگی و توقعات دیدی شما است. آشنایی با نتایج و محدودیت های این روش کمک می کند در جلسه مشاوره سوالات دقیق تر و هدفمند تری بپرسید و همراه با چشم پزشک خود، تصمیمی بگیرید که هم از نظر ایمنی و هم از نظر کیفیت دید در سال های آینده، بهترین تعادل را برای شما ایجاد کند.

تذکر مهم: مطالب این صفحه صرفا برای افزایش آگاهی شما نوشته شده است و به هیچ وجه جایگزین معاینه حضوری و توصیه اختصاصی چشم پزشک نیست. درباره انتخاب روش مناسب برای اصلاح آستیگماتیسم، زمان مناسب جراحی و نحوه پیگیری بعد از عمل، حتما با پزشک معالج خود مشورت کنید.