عفونت های فرصت طلب در نقص ایمنی: غربالگری و درمان

در این چارچوب سه اصل کلیدی راهبر تصمیم گیری است. نخست آن که باید قبل از آغاز سرکوب ایمنی، غربالگری هدفمند برای عفونت های نهفته و وضعیت ایمنی علیه پاتوژن های شایع انجام شود تا ریسک آینده کاهش یابد. دوم آن که انتخاب تست و تفسیر نتیجه باید بر پایه احتمال پیش آزمون و کیفیت نمونه و زمان بندی مناسب صورت گیرد تا منفی یا مثبت های کاذب مدیریت شوند. سوم آن که پیشگیری دارویی و واکسیناسیون و مراقبت های حمایتی باید به صورت مرحله ای و با پایش ایمنی و برهم کنش های دارویی انجام شود تا هم اثربخشی و هم ایمنی بیمار تضمین شود.

زبان و ساختار این متن برای دانشجویان و پزشکان عمومی و متخصصان داخلی و عفونی و انکولوژی و پیوند و روماتولوژی و داروسازان و پرستاران بالینی طراحی شده است. تمام توصیه ها باید در زمینه بیمار فردی و با توجه به عملکرد کلیه و کبد و دارو های همزمان و سوابق آلرژی و دسترسی دارویی اجرا شود. مقدار دوز ها و دوره های درمانی که در ادامه آمده است نمونه های مرجع هستند و تنظیم آن ها بر عهده تیم درمان و راهنما های معتبر خواهد بود.

مبانی میکروبیولوژی و پاتوفیزیولوژی

عفونت فرصت طلب زمانی رخ می دهد که ظرفیت ایمنی ذاتی و اکتسابی در مهار پاتوژن های محیطی یا میکروفلور همزیست یا پاتوژن های نهفته کاهش پیدا کند. در نقص سلولی تی، خطر برای پنوموسیستیس جیرووسی و توکسوپلاسما و سیتومگالوویروس و هرپس زوستر و عفونت های قارچی تهاجمی افزایش می یابد. در نقص نوتروفیل و موانع مخاطی ناشی از شیمی درمانی، باکتریمی و کاندیدمی و آسپرژیلوس اهمیت می یابند. سرکوب انتخابی بی سل ها با آنتی بادی مونوساختار می تواند ریسک عفونت های کپسول دار و واکنش های تاخیری را بالا ببرد. مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها علاوه بر اثر مستقیم بر سلول های ایمنی، با افزایش قند خون و تاخیر ترمیم بافت، محیط مساعدی برای رشد پاتوژن فراهم می کند. ترکیب این عوامل با وجود دستگاه های کاشتنی و کاتتر ها خطر را چند برابر می کند و کنترل منبع به یک اصل حیاتی تبدیل می شود.

پاسخ میزبان با شدت و زمان بندی عفونت گره خورده است. در بسیاری از عفونت های ویروسی، بار ویروس در روز های نخست بیشتر است و تست های آنتی ژنی حساس تر هستند و سپس نقش روش های مولکولی برجسته می شود. در عفونت های قارچی تهاجمی، بار کم و نفوذ بافتی باعث می شود که کشت های معمول حساسیت پایین داشته باشند و تکیه بر آزمون های غیر مستقیم مانند گالاکتومانان و بتا گلوکان و تصویربرداری ضروری باشد. در واکنش های ایمنی ناهمگون امکان بروز عوارض التهابی هنگام بازتوانی ایمنی وجود دارد و درمان باید با احتیاط توازن ایمنی و ضد عفونی را حفظ کند.

اپیدمیولوژی و اهمیت سلامت عمومی

الگو های عفونت فرصت طلب با فصل و منطقه و نوع نقص ایمنی تغییر می کند. در گیرندگان پیوند سلول های بنیادی خطر عفونت های ویروسی و قارچی در دوره های پیش از پیوند و پیش از پیوندگرفتگی و پس از پیوندگرفتگی و هنگام بیماری پیوند علیه میزبان متفاوت است و برنامه پیشگیری باید بر اساس این پنجره های زمانی تعریف شود. در گیرندگان پیوند اعضای جامد، خطر سیتومگالوویروس بستگی به وضعیت سرمی دهنده و گیرنده دارد و انتخاب میان راهبرد پیشگیرانه عمومی یا راهبرد پایش پیشگیرانه با اندازه گیری منظم اسید نوکلئیک باید بر اساس ریسک و منابع و تجربه مرکز انجام شود. در اچ آی وی پیشرفته با شمارش پایین سلول تی، بدون درمان ضد رتروویروسی، فرصت برای عفونت های متعدد فراهم است و شروع درمان ضد رتروویروسی به موقع کارآمد ترین راه کاهش بروز عفونت های فرصت طلب است.

پیامد های اقتصادی و اجتماعی عفونت های فرصت طلب گسترده است. بستری های طولانی، نیاز به دارو های پر هزینه، و کاهش کیفیت زندگی بار قابل توجهی به خانواده و سامانه سلامت وارد می کند. برنامه های واکسیناسیون به روز و اجرای دقیق اصول کنترل عفونت در بیمارستان و مراقبت در منزل، و آموزش بیمار و خانواده درباره نشانه های هشدار، ابزار های کلیدی کاهش این بار هستند. پایش منظم مقاومت ضد میکروبی و مصرف منطقی آنتی بیوتیک در این جمعیت ضروری است زیرا تجویز های گسترده و طولانی می تواند مقاومت و عفونت های ثانویه را افزایش دهد.

علائم بالینی و تشخیص افتراقی

تظاهرات بالینی عفونت های فرصت طلب ناهمگون است و می تواند از تب خفیف و علامت موضعی تا سپسیس شدید متغیر باشد. پنومونی ناشی از پنوموسیستیس اغلب با تنگی نفس تدریجی و تب و سرفه خشک و هیپوکسمی ظاهر می شود و در تصویربرداری پرتونگاری ممکن است یافت نشده باشد ولی در سی تی اسکن تصاویر شیشه مات منتشر مشاهده شود. عفونت سیتومگالوویروس در روده با درد شکم و اسهال و خونریزی و در ریه با انفارکت و ارتشاح های بینابینی بروز می کند. در عفونت توکسوپلاسما در بیماران دارای نقص ایمنی سلولی، سردرد و تب و علائم تمرکز عصبی و ضایعات حلقوی در تصویربرداری مطرح است. در آسپرژیلوس تهاجمی، تب ماندگار و درد قفسه سینه و هموپتیزی و علامت هاله در سی تی می تواند دیده شود. تشخیص افتراقی باید علل غیر عفونی مانند آسیب دارویی ریه و بیماری های خودایمنی و آمبولی ریه و خونریزی گوارشی را نیز در نظر بگیرد.

نشانه های هشدار برای ارجاع فوری یا بستری

• ناپایداری همودینامیک یا شواهد سپسیس شامل افت فشار خون و تاکی کاردی و تندنفسی و لاکتات بالا و کاهش سطح هوشیاری
• هیپوکسمی پیشرونده یا دیسترس تنفسی و نیاز به اکسیژن یا تهویه غیر تهاجمی یا تهاجمی
• علائم مننژیت یا آنسفالیت شامل سردرد شدید و سفتی گردن و اختلال هوشیاری یا تشنج
• نوتروپنی عمیق یا طولانی یا شمارش سلول تی بسیار پایین همراه با تب ماندگار
• وجود دستگاه کاشتنی قلبی یا عروقی یا عصبی با تب و درد موضعی یا علائم سیستمیک

عوامل خطر قابل تعدیل و غیر قابل تعدیل

ریسک عفونت فرصت طلب با شدت و مدت نقص ایمنی و نوع درمان و بیماری زمینه ای تعیین می شود. مصرف طولانی کورتیکواستروئید در دوز های متوسط یا بالا، دریافت آنتی بادی های ضد سلول های بی یا تی، شیمی درمانی القایی در لوسمی، بیماری پیوند علیه میزبان، پیوند ریه یا روده، و وضعیت دهنده مثبت و گیرنده منفی برای سیتومگالوویروس از عوامل بسیار پر خطر هستند. قابل تعدیل ترین عوامل شامل به روز کردن واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی، کنترل قند خون، ترک سیگار، تصحیح تغذیه، و کاهش مدت و دوز استروئید در حد امکان هستند. انتخاب آنتی میکروبی مناسب و پایش منظم عوارض دارویی و برهم کنش های دارویی نیز به کاهش ریسک کمک می کند.

غربالگری قبل از آغاز سرکوب ایمنی

پیش از شروع درمان های پرخطر باید غربالگری ساختاری انجام شود تا عفونت های نهفته تشخیص داده شوند و امکان پیشگیری دارویی و واکسیناسیون فراهم گردد. این غربالگری باید در پرونده ثبت شود و به روزرسانی منظم داشته باشد و به بیماران و خانواده ها آموزش داده شود که چرا زمان بندی انجام واکسن و آغاز دارو های پیشگیری اهمیت دارد. در صورت ضرورت می توان در برخی موارد پیشگیری را با خطر کمتر شروع کرد و همزمان واکسن های غیرفعال را تکمیل نمود. واکسن های زنده در نقص ایمنی شدید ممنوع هستند و باید تا بازتوانی ایمنی به تعویق افتند.

چک لیست غربالگری پیش از سرکوب ایمنی

• شرح حال واکسیناسیون و تکمیل واکسن های غیرفعال شامل آنفلوانزا و کووید و ذات الریه و هپاتیت بی و کزاز و دیفتری و سیاه سرفه و زونا بر پایه سن و وضعیت ایمنی
• آزمایش اچ بی اس آنتی ژن و آنتی اچ بی سی و آنتی اچ بی اس برای هپاتیت بی و در صورت لزوم آغاز پیشگیری دارویی پیش از درمان سرکوبگر
• غربالگری سیفلیس و اچ آی وی و هپاتیت سی و توبرکولوز نهفته با آزمون های خونی یا پوستی بر اساس راهنما و اپیدمیولوژی
• بررسی وضعیت سرمی سیتومگالوویروس و توکسوپلاسما و آبله مرغان در گیرندگان پیوند و برنامه ریزی برای پیشگیری یا پایش
• اندازه گیری شمارش سلول های خونی و شاخص های ایمنی و ارزیابی عملکرد کلیه و کبد برای تنظیم دوز دارو های پیشگیری

الگوریتم کلی ارزیابی و تشخیص

در بیمار دارای نقص ایمنی که با تب و علائم موضعی مراجعه می کند ارزیابی باید سریع و منظم باشد. نخست علائم حیاتی و اکسیژن سنجی و معاینه کامل انجام می شود. سپس بر اساس محل احتمالی درگیری نمونه گیری بهینه انجام می شود. در بیمار دارای تب و نوتروپنی، کشت خون از دو مسیر مجزا و تصویربرداری قفسه سینه و شروع درمان تجربی مطابق راهنما انجام می شود و تست های قارچی غیر مستقیم در موارد انتخابی درخواست می شود. در بیمار با علائم تنفسی و هیپوکسمی، سی تی قفسه سینه با ضخامت کم و آزمون های مولکولی تنفسی به همراه گالاکتومانان سرم یا برونکوآلوئولار در صورت امکان انجام می شود. در بیمار با علائم عصبی، تصویربرداری مغز با کنتراست و در صورت امکان نمونه گیری مایع مغزی نخاعی برای واکنش های مولکولی و کشت و بررسی فشار انجام می شود. تصمیم های تشخیصی باید همواره با احتمال پیش آزمون و کیفیت نمونه و زمان بندی علائم سنجیده شوند تا از تفسیر های گمراه کننده پرهیز شود.

جدول ۱. طیف عفونت های فرصت طلب بر اساس گروه میزبان و آستانه های مداخله

تست های آزمایشگاهی و اصول نمونه گیری

اعتبار نتیجه آزمایش به کیفیت نمونه وابسته است. در خون، کشت از دو مسیر مجزا و رعایت آسپسی و حجم کافی ضروری است. در تنفس، نمونه مناسب برای آزمون مولکولی و در صورت نیاز نمونه برونکوآلوئولار ارزش تشخیصی بیشتری دارد. در مایع مغزی نخاعی، ارسال فوری و بررسی سلولی و بیوشیمی و کشت و روش های مولکولی باید همزمان انجام شود. در مدفوع، نمونه گیری در موارد اسهال ماندگار و ارزیابی کلستریدیوئیدس دیفیسیل بر اساس الگوریتم چند مرحله ای انجام می شود. آزمون های سرولوژیک برای تعیین وضعیت ایمنی قبل از سرکوب ایمنی و برای برنامه ریزی پیشگیری دارویی اهمیت دارند. آزمون های غیر مستقیم قارچی مانند گالاکتومانان و بتا گلوکان باید در زمینه بالینی و با در نظر گرفتن دارو های همزمان و آلودگی های احتمالی تفسیر شوند.

جدول ۲. الگوی پیشنهادی تشخیصی در سندرم های شایع نقص ایمنی

پیشگیری دارویی و ایمونوپروفیلاکسی

پیشگیری دارویی پایه کاهش عفونت های فرصت طلب است و باید با توجه به ریسک فردی و نوع نقص ایمنی و استاندارد های مرکز برنامه ریزی شود. تنظیم دوز بر اساس عملکرد کلیه و کبد و وزن و تداخلات دارویی و پایش شمارش خونی و آنزیم های کبدی بخش جدایی ناپذیر این برنامه است. در برخی جمعیت ها استفاده از راهبرد پایش پیشگیرانه با آزمون مولکولی و شروع درمان پیشگیرانه هنگام افزایش بار ویروس جایگزین پیشگیری عمومی شده است. انتخاب میان این راهبرد ها نیازمند بررسی امکانات و پایبندی بیمار و خطر های زمینه ای است.

جدول ۳. رژیمن های پیشگیری اولیه برای عفونت های فرصت طلب منتخب

درمان عفونت های کلیدی و نکات تصمیم گیری

پنوموسیستیس جیرووسی

در پنوموسیستیس درمان خط اول بر پایه تری متوپریم سولفامتوکسازول با دوز درمانی مناسب است و در بیماران دارای آلرژی یا عدم تحمل، گزینه های جایگزین بر حسب وضعیت تنفسی و عملکرد کلیه مطرح می شود. تصمیم برای مصرف کورتیکواستروئید کمکی در هیپوکسمی بر اساس معیار های تعریف شده است و باید با پایش دقیق انجام شود. مدت درمان معمولاً چند هفته است و پس از تکمیل دوره درمان، پیشگیری ثانویه تا زمان بازتوانی ایمنی لازم است. در بیماران غیر اچ آی وی تصمیم برای پیشگیری ثانویه باید با توجه به ریسک های ماندگار و برنامه درمانی آینده گرفته شود.

توکسوپلاسما در نقص ایمنی سلولی

درگیر شدن سیستم عصبی مرکزی با ضایعات حلقوی چندگانه و تابلوی بالینی سازگار مطرح می شود و درمان ترکیبی ویژه با پیریمتامین و سولفادیازین و اسید فولینیک یا رژیم های جایگزین بر اساس تحمل دارویی آغاز می شود. در محیط هایی که تری متوپریم سولفامتوکسازول به عنوان پیشگیری استفاده می شود، خطر بروز کمتر است اما در صورت تظاهر باید درمان اختصاصی انجام شود. مدت درمان القایی معمولاً چند هفته است و سپس مرحله نگهدارنده تا بازتوانی ایمنی ادامه می یابد. پایش هماتولوژیک برای پیشگیری از سمیت ضروری است.

سیتومگالوویروس در پیوند

انتخاب میان پیشگیری عمومی و پایش پیشگیرانه باید پیش از پیوند و بر اساس وضعیت سرمی و نوع عضو و خطر های مرکز تعیین شود. والگانسیکلوویر داروی رایج برای پیشگیری است و تنظیم دوز بر اساس عملکرد کلیه باید دقیق باشد. در راهبرد پایش پیشگیرانه، اندازه گیری منظم بار ویروس با روش مولکولی و آستانه های از پیش تعیین شده برای آغاز درمان ضد ویروس ضروری است. در موارد عدم تحمل یا مقاومت، مشاوره تخصصی برای انتخاب درمان جایگزین و گزینه های نوین لازم است. درمان کولیت یا پنومونیت ویروسی باید فوری و با پایش شمارش خونی و کارکرد کلیه انجام شود.

آسپرژیلوس تهاجمی

شک بالینی باید با تصویربرداری پرتوان و آزمون های غیر مستقیم تقویت شود و در صورت امکان نمونه گیری از راه های تنفسی برای شناسایی انجام شود. درمان خط اول در بسیاری از موارد با وریکونازول یا ایزافونگین ها و در برخی راهنما ها پوزاکونازول در شرایط خاص توصیه شده است. انتخاب دارو باید بر اساس تداخلات گسترده این گروه دارو ها با دارو های انکولوژی و پیوند و ضد ویروس ها صورت گیرد. مدت درمان وابسته به پاسخ بالینی و بهبود نقص ایمنی و کنترل منبع است و تا چند هفته یا بیشتر ادامه می یابد. در صورت عدم پاسخ باید به عفونت های همزمان یا منبع کنترل نشده توجه شود.

هرپس سیمپلکس و هرپس زوستر

در بیماران سرکوب ایمنی آغاز سریع درمان حتی پس از گذشت چند روز از شروع ضایعات برای کاهش عوارض توصیه می شود. در موارد درگیری گسترده یا ریسک بالا، درمان وریدی و بستری مد نظر است. در طول درمان باید عملکرد کلیه پایش شود و تداخلات دارویی در نظر گرفته شود. پیشگیری با آسیکلوویر یا والاسیکلوویر در بسیاری از پروتکل های پیوند و شیمی درمانی نقش اثبات شده دارد و در صورت همپوشانی با پیشگیری سیتومگالوویروس ممکن است نیاز به داروی جداگانه نباشد زیرا برخی دارو ها روی هر دو ویروس اثر دارند.

سل نهفته و بازفعال سازی

در افراد دارای ریسک و آزمون مثبت، درمان سل نهفته با رژیم های کوتاه مدت مبتنی بر ریفامایسین نسبت به رژیم های طولانی ایزونیازید تک دارویی ترجیح دارد زیرا تکمیل درمان بهتر است. تداخلات ریفامایسین ها با دارو های پیوند و ضد قارچ و ضد ویروس بسیار مهم است و نیازمند هماهنگی تیمی برای تنظیم دوز و پایش سطح دارویی است. در صورت منع مصرف ریفامایسین، استفاده از ایزونیازید با پیریدوکسین و پایش علائم و آنزیم های کبدی لازم است.

استواردشیپ ضد میکروبی و پایش ایمنی

در نقص ایمنی، وسوسه برای تجویز گسترده و طولانی دارو ها زیاد است اما باید بر اصول استواردشیپ تکیه کرد. انتخاب داروی هدفمند پس از شناسایی عامل و کوتاه سازی مدت درمان مطابق محل عفونت و پاسخ بیمار از اهداف اصلی است. تبدیل مسیر وریدی به خوراکی هنگامی که بیمار پایدار است و امکان جذب وجود دارد باید به موقع انجام شود. پایش منظم شمارش خونی و عملکرد کلیه و کبد و سطح دارویی در درمان های پر خطر ضروری است. ثبت تصمیم ها و مرور دوره ای پروتکل های پیشگیری و درمان در تیم عفونی و پیوند کیفیت مراقبت را افزایش می دهد.

گروه های ویژه

اچ آی وی

بهترین راه کاهش عفونت های فرصت طلب شروع و ادامه درمان ضد رتروویروسی و رسیدن به سرکوب ویروسی پایدار است. پیشگیری پنوموسیستیس در شمارش پایین سلول تی ضروری است و در افراد دارای آنتی بادی توکسوپلاسما، انتخاب رژیمی که هر دو عامل را بپوشاند منطقی است. قطع پیشگیری پس از بازتوانی ایمنی پایدار و با معیار های مشخص انجام می شود. واکسیناسیون غیرفعال باید تکمیل شود و واکسن زونا غیرفعال در افراد دارای نقص ایمنی توصیه می شود.

پیوند اعضای جامد

مدت و نوع پیشگیری با نوع عضو و وضعیت سرمی و پروتکل مرکز تعیین می شود. پیشگیری پنوموسیستیس حداقل در شش تا دوازده ماه نخست توصیه می شود. برای سیتومگالوویروس، در پیوند ریه دوره پیشگیری طولانی تر است و در پیوند کلیه و کبد و قلب مدت کوتاه تر به کار می رود و راهبرد پایش پیشگیرانه در برخی مراکز با موفقیت اجرا می شود. واکسیناسیون غیرفعال پیش از پیوند و در فواصل مناسب پس از پیوند باید برنامه ریزی شود و واکسن های زنده در دوره سرکوب شدید ممنوع هستند.

پیوند سلول های بنیادی

پیشگیری هرپس ویروس ها و پنوموسیستیس و قارچ های کپکی بر اساس دوره های زمانی و شدت بیماری پیوند علیه میزبان انجام می شود. استفاده از دارو های ضد ویروس نوین در دوره پیشگیری در برخی جمعیت ها مطرح شده است و باید با نظر تخصصی اجرا شود. مدیریت دقیق بهداشت دهان و پوست و مراقبت تنفسی و تغذیه ای برای کاهش عفونت های فرصت طلب اهمیت دارد. واکسیناسیون مجدد پس از بازتوانی ایمنی مطابق تقویم پس از پیوند اجرا می شود.

بیماری های خودایمنی و درمان های بیولوژیک

در مصرف کورتیکواستروئید در دوز متوسط یا بالا برای چند هفته و در درمان های لنفولیتیک و برخی آنتی بادی ها مانند ضد سلول بی، خطر پنوموسیستیس و هرپس ویروس ها افزایش می یابد و باید پیشگیری دارویی در نظر گرفته شود. غربالگری هپاتیت بی پیش از شروع درمان ها ضروری است و در افراد دارای خطر بازفعال سازی، پیشگیری ضد ویروسی باید آغاز شود. انتخاب واکسن های غیرفعال و زمان بندی نسبت به تزریق آنتی بادی ها اهمیت دارد.

بارداری و شیردهی

انتخاب دارو های پیشگیری و درمان باید با توجه به ایمنی جنین و نوزاد و مرحله بارداری انجام شود. واکسن های غیرفعال مانند آنفلوانزا و کووید در بارداری قابل استفاده هستند و می توانند از مادر و نوزاد محافظت کنند. هر تصمیم درباره پیشگیری یا درمان باید با مشارکت تیم زنان و زایمان و عفونی اتخاذ شود.

نارسایی کلیه و کبد

تنظیم دوز دارو های ضد ویروس و ضد باکتری و ضد قارچ بر اساس عملکرد کلیه و کبد ضروری است. خطر نوتروپنی و اختلال الکترولیتی و طولانی شدن فاصله قلبی باید پایش شود. در افراد دارای نارسایی پیشرفته استفاده از برخی دارو ها محدود است و درمان های جایگزین باید با نظر تخصصی انتخاب شود.

مراقبت حمایتی و کنترل عفونت

مایع درمانی و کنترل تب و درد و حمایت تنفسی و تغذیه مناسب و فیزیوتراپی تنفسی و تحرک زودهنگام از ارکان مراقبت حمایتی هستند. پیشگیری از ترومبوآمبولی در بیماران بستری بر اساس ارزیابی خطر انجام می شود. بهداشت دست و استفاده منطقی از وسایل محافظ فردی و ایزولاسیون مبتنی بر راه انتقال برای جلوگیری از انتقال در بیمارستان و منزل ضروری است. آموزش بیمار و مراقبین درباره نشانه های هشدار و نحوه تماس با تیم درمان در صورت تغییر علائم باید بخشی از ترخیص باشد.

اشتباهات رایج بیماران و پیامد ها

قطع زودهنگام داروی پیشگیری یا درمان: این رفتار خطر عود و مقاومت میکروبی و بستری مجدد را افزایش می دهد و کیفیت زندگی را کاهش می دهد. آموزش درباره اهمیت تکمیل دوره و فراهم سازی دسترسی به خدمات مشاوره ای دارویی می تواند از این خطا پیشگیری کند.

خوددرمانی با آنتی بیوتیک یا دارو های ضد ویروس: این اقدام می تواند تفسیر آزمایش ها را مخدوش کند و عوارض دارویی ایجاد کند و با دارو های پیوند یا ضد قارچ تداخل داشته باشد. هر دارو باید با نسخه و پایش تیم درمان مصرف شود.

نادیده گرفتن واکسیناسیون: به تعویق انداختن واکسن های غیرفعال یا خودداری از دریافت واکسن زونا غیرفعال یا آنفلوانزا، خطر عفونت قابل پیشگیری را بالا می برد. زمان بندی واکسن ها نسبت به درمان های سرکوبگر باید با تیم درمان هماهنگ شود.

عدم اطلاع رسانی درباره مکمل ها و دارو های گیاهی: بسیاری از مکمل ها با دارو های پیوند و ضد قارچ و ضد ویروس تداخل دارند و می توانند سطح دارویی را تغییر دهند. ثبت کامل مصرف همه فرآورده ها ضروری است.

تاخیر در مراجعه با وجود علائم هشدار: انتظار طولانی در حضور تب ماندگار یا تنگی نفس یا راش منتشر یا سردرد شدید می تواند به عواقب جدی منجر شود. مسیر های تماس سریع با تیم درمان باید به بیمار آموزش داده شود.

جمع بندی

عفونت های فرصت طلب در نقص ایمنی با راهبرد جامع غربالگری و واکسیناسیون و پیشگیری دارویی و تشخیص به هنگام و درمان هدفمند قابل کنترل هستند. ستون های این راهبرد شامل ارزیابی ریسک فردی و کیفیت نمونه گیری و تفسیر نتیجه در زمینه بالینی و مدیریت دارویی با استواردشیپ و مراقبت حمایتی و آموزش بیمار است. همکاری میان تخصص های عفونی و پیوند و انکولوژی و روماتولوژی و داروسازی بالینی و پرستاری کلید موفقیت است. تمرکز بر ایمنی بیمار و تصمیم گیری مشترک و پایش منظم عوارض و نتایج می تواند بار بیماری را کاهش دهد و کیفیت زندگی را بهبود بخشد.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. NIH — Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV (PDF)
2. CDC — Recommended Adult Immunization Schedule 2025 (PDF)
3. IDSA — Clinical Practice Guideline for Aspergillosis 2016 Update (PDF)
4. Transplantation Society — International Consensus Guidelines on CMV in Solid Organ Transplantation 2018 (PDF)