آسم ناشی از فعالیت: پیشگیری و مدیریت

این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی در حوزهٔ آسم، آلرژی و ایمونولوژی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینه‌ها/ریسک‌ها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند حملهٔ آسم شدید (تنگی نفس پیشرونده، ناتوانی در صحبت‌کردن جملات کامل، استفاده از عضلات فرعی تنفسی، کبودی)، آنافیلاکسی (کهیر منتشر، تورم زبان/حنجره، خس‌خس یا تنگی نفس، افت فشار/سنکوپ، تهوع/استفراغ شدید بعد از مواجهه با آلرژن)، خس‌خس و تنگی نفس شدید حین/پس از فعالیت با پاسخ‌ندادن به داروی استنشاقی نجات‌بخش، درد قفسه سینه، یا کاهش سطح هوشیاری، فوراً به اورژانس مراجعه کنید.

خلاصهٔ اجرایی (برای خوانندهٔ غیرپزشک)

• «آسم ناشی از فعالیت» یا دقیق‌تر «برونکوکنستریکشنِ ناشی از ورزش» به تنگی گذرای راه‌های هوایی در پی ورزش گفته می‌شود؛ اغلب نشانهٔ کنترل ناکافی آسم زمینه‌ای است، اما در افراد بدون تشخیص قبلی آسم نیز می‌تواند رخ دهد.
• محرک اصلی، تهویهٔ بالا با هوای سرد و خشک است که موجب از‌دست‌رفتن آب/گرما از سطح راه‌های هوایی و رهاسازی واسطه‌های التهابی می‌شود.
• تشخیص قطعی با آزمون‌های عملکرد ریویِ استاندارد (مثلاً چالش ورزشی یا تهویهٔ داوطلبانهٔ یوکاپنیک) و سنجش افت FEV1 انجام می‌شود؛ افت ≥۱۰٪ از خط پایه مثبت تلقی می‌شود و شدت بر اساس درصد افت طبقه‌بندی می‌گردد.
• پیشگیریِ دارویی شامل «بتاآگونیست کوتاه‌اثر» پیش از فعالیت، یا در مسیرهای مبتنی بر شواهد، استفاده از «ICS–فورموتِرول با دوز پایین» به‌صورت مسکّنِ ضدالتهابِ پیش از فعالیت/در حین نیاز است. درمان نگه‌دارنده با ICS (± LABA) خطر و شدت EIB را کاهش می‌دهد.
• گرم‌کردنِ متغیر/اینتروال، تنفّس از بینی یا به‌کارگیری ماسک‌های تبادل گرما و رطوبت در هوای سرد، مدیریت رینیت آلرژیک، و پرهیز از مصرفِ مکرر و بی‌رویهٔ SABA از اصول کلیدی غیر‌دارویی‌اند.

تعریف، واژه‌شناسی و بار بالینی

«برونکوکنستریکشنِ ناشی از ورزش» (Exercise-Induced Bronchoconstriction, EIB) به تنگ‌شدن گذرای راه‌های هوایی در پی ورزش گفته می‌شود که معمولاً در ۳ تا ۱۵ دقیقه پس از توقف فعالیت به اوج می‌رسد و بدون درمان ظرف ۳۰ تا ۹۰ دقیقه رو به بهبود می‌گذارد. در گفتار عمومی از «آسمِ ورزشی» نیز استفاده می‌شود، اما از آنجا که برخی بیماران خارج از زمینهٔ آسمِ مزمن نیز دچار EIB می‌شوند، اصطلاح دقیق‌تر «EIB» ترجیح دارد. با این حال، در بسیاری از مبتلایان، EIB نشانه‌ای از کنترل ناکافی التهاب زمینه‌ایِ آسم است و با بهبود درمان پایهٔ ضدالتهابی، رخداد و شدت آن کمتر می‌شود.

EIB می‌تواند کیفیت زندگی، مشارکت در ورزش و عملکرد تحصیلی/شغلی را مختل کند. در ورزشکاران هوازیِ سطح‌بالا—به‌ویژه ورزش‌های زمستانی و محیط‌های سرد/خشک یا آلوده—شیوع و شدت بالاتر گزارش شده است. اهمیت EIB صرفاً به آزار علائم محدود نیست؛ حملات شدید (هرچند نادر) می‌توانند مخاطره‌آمیز باشند و نیاز به برنامهٔ اقدام روشن دارند.

پاتوفیزیولوژی: چرا ورزش برونکواسپاسم ایجاد می‌کند؟

محرک اصلی EIB «از‌دست‌رفتن آب و گرما» از سطح مجاری هوایی در جریان تهویهٔ بالا هنگام ورزش است. این پدیده با افزایش اسمولاریتهٔ مایع سطح راه‌ها، تغییر عملکرد اپی‌تلیوم، رهاسازی واسطه‌های التهابی (مانند لکوترین‌ها، هیستامین و تریپتاز) از ماست‌سل‌ها/ائوزینوفیل‌ها و فعال‌شدن مسیرهای عصبی همراه است. خشکی و سرمای هوا این روند را تشدید می‌کند و توضیح می‌دهد که چرا تحمل ورزش در هوای سرد/خشک یا استادیوم‌های با تهویهٔ نامناسب بدتر می‌شود. در برخی افرادِ مستعد، شاخص‌های التهاب نوع ۲ (مثلاً افزایش نیتریک‌اکسید بازدمی) بالاتر است و پاسخ به درمان‌های ضدالتهابی بهتر خواهد بود.

افزون بر محرک فیزیکیِ «خشکی/سرما»، آلاینده‌های داخل سالن‌های یخی، کلرامین‌های استخرهای شنا، گردوغبار و اوزونِ محیط‌های شهری، و عفونت‌های ویروسی اخیر می‌توانند خطر EIB را بالا ببرند. از سوی دیگر، «گرم‌کردنِ مناسب» قبل از تمرین می‌تواند پدیدهٔ «دورهٔ مقاومت/رفرکتوری» ایجاد کند و پاسخ برونکوکنستریکتیوِ نوبت بعدی را برای چند ساعت کاهش دهد.

عوامل زمینه‌ساز و محرک‌ها

مهم‌ترین عوامل شناخته‌شده عبارت‌اند از: هوای سرد و خشک (زمستان، اسکی صحرانوردی، اسکیت روی یخ)، تهویهٔ بسیار بالا (دوهای استقامتی)، محیط‌های آلوده به ذرات یا گازهای تحریک‌کننده (یخچال‌های مصنوعی، استخرهای با کلرهٔ ناکافی)، آسمِ زمینه‌ایِ کنترل‌نشده، رینیت/سینوزیت آلرژیک درمان‌نشده، برخورد با آلرژن‌ها، عفونت تنفسیِ اخیر، و تکنیکِ نامناسبِ تنفّس دهانی هنگام دویدن در هوای سرد. ارزیابی دقیقِ شرایط تمرین، شدت و الگوی علائم به شناسایی محرک‌های فردی کمک می‌کند.

تظاهرات بالینی

تنگی نفس، خس‌خس، احساس فشار قفسه سینه، سرفهٔ خشک (گاهی تنها علامت)، افت کارایی و نیاز به توقف زودهنگام از علائم شایع‌اند. زمان‌بندی علائم سرنخ مهمی می‌دهد: در EIB غالباً علائم طی یا پس از ورزش (به‌ویژه چند دقیقه بعد از قطع فعالیت) تشدید می‌شوند و سپس به‌تدریج کاهش می‌یابند. در صورت بروز «صداهای کشیدهٔ تنفسیِ زیر گلو» (استریدور) با شروع سریع در میانهٔ فعالیت، بیشتر باید به «انسداد حنجرهٔ ناشی از ورزش» (EILO) اندیشید تا به EIB. شرح‌حال از مواجهه با سرما/هوای خشک، سابقهٔ آسم یا رینیت آلرژیک، و پاسخ به داروهای استنشاقی، در کنار تست‌ها، مسیر تشخیصی را روشن می‌کند.

تشخیص: از شرح‌حال تا آزمون استاندارد

تشخیص EIB مبتنی بر «اندازه‌گیری‌های عینیِ عملکرد ریه» است و صرفاً با علائم بالینی قطعی نمی‌شود. ابزارهای اصلی عبارت‌اند از اسپیرومتری و ارزیابیِ پاسخ FEV1 به یک محرک استاندارد (ورزش یا جایگزین‌های معتبر). ملاک پذیرفته‌شده برای مثبت‌شدنِ EIB «افت FEV1 دست‌کم ۱۰٪» از خط پایه در فاصلهٔ ۰ تا ۳۰ دقیقه پس از چالش است؛ شدت نیز به‌صورت خفیف (۱۰–۲۵٪)، متوسط (۲۵–۵۰٪) و شدید (>۵۰٪) طبقه‌بندی می‌شود. ثبت FEV1 معمولاً در دقایق ۵، ۱۰، ۱۵ و ۳۰ پس از توقف ورزش انجام می‌شود. آزمون‌های جایگزینِ استاندارد مانند «تهویهٔ داوطلبانهٔ یوکاپنیکِ هوای خشک (EVH)» یا «چالش با مانیتول/سالین هیپرتونیک» در محیط‌های فاقد امکان چالشِ ورزشیِ واقعی، کاربرد دارند.

آزمون‌ها و نشانه‌شناسیِ کاربردی

پیش از ارجاع به چالش‌های تخصصی، انجام «اسپیرومتری پایه با آزمون گشادکنندهٔ برونش» برای همهٔ بیماران مشکوک توصیه می‌شود. اگر انسداد متغیر با برونکودیلاتور مشاهده شود، احتمال آسم زمینه‌ای بالاست و کنترلِ ضدالتهابی اهمیت بیشتری می‌یابد. اگر اسپیرومتریِ استراحت طبیعی است (و اغلب همین‌طور است)، آزمایش‌های اختصاصی‌ترِ EIB تصمیم‌ساز خواهند بود. دفترچهٔ ثبت علائم، PEF روزانه در ورزشکاران، و ویدئو/صوت از علائم غیرمعمول (مثلاً صدای کشیدهٔ تنفسی) به افتراق کمک می‌کنند.

مقایسهٔ آزمون‌های تشخیصیِ مرتبط با EIB

افتراق‌های مهم: وقتی EIB تنها توضیح ماجرا نیست

هر «ناتوانی تنفسی در ورزش» الزاماً EIB نیست. «انسداد حنجرهٔ ناشی از ورزش» (EILO) مهم‌ترین تشخیص افتراقی است: تنگی نفسِ ناگهانیِ حین فعالیت، صدای کشیدهٔ تنفسی (استریدور) و بهبود سریع پس از توقف فعالیت از ویژگی‌های آن است؛ تأیید با «لارنگوسکوپیِ حین ورزش» (CLE) انجام می‌شود. سایر علل شامل تهویهٔ بیش‌ازحد عملکردی، کم‌خونی، بیماری‌های قلبی، اختلالات اضطرابی و آمادگی ناکافی هستند. حضور همزمانِ آسم و EILO در برخی بیماران محتمل است و باید هر دو مسیر درمانی را—با نقش برجستهٔ آموزش تنفّس و گفتاردرمانی در EILO—پی گرفت.

جدول تفکیک EIB از EILO و سایر علل

اصول کلی مدیریت: هدف، سنجش و بازبینی

هدف، امکان ورزش ایمن و بی‌علامت است؛ نه اجتناب از ورزش. مدیریتِ مؤثر سه ستون دارد: (۱) کنترل التهاب زمینه‌ای مطابق راهنماهای آسم، (۲) پیشگیریِ پیش از تمرین/مسابقه، (۳) مداخلات سبک زندگی و محیطی. چرخهٔ «ارزیابی—تنظیم درمان—بازبینی پاسخ» باید مستمر باشد. تکنیک صحیح استنشاق، پایبندی، کاهش عوامل تشدیدکننده (دود، آلودگی، عفونت)، و داشتن «طرح اقدام مکتوب» پیش‌نیاز موفقیت است. مصرف مکررِ نجات‌بخش (SABA) نشانگرِ کنترل ناکافی است و باید زنگ خطر تلقی شود؛ توزیع بیش از ۳ کپسول ۲۰۰ پاف SABA در سال با افزایش خطر تشدید همراه است و مصرف ۱۲ کپسول/سال به‌طور معناداری خطر مرگ ناشی از آسم را بالا می‌برد؛ بنابراین، مسیرهای مبتنی بر ICS (از جمله ICS–فورموتِرولِ نیاز-محور) به‌لحاظ ایمنی ترجیح دارند.

مداخلات غیر داروییِ مؤثر

گرم‌کردن هدفمند: گرم‌کردنِ «متغیر/اینتروال» (دوره‌های کوتاه با شدت بالا در میانِ فعالیت سبک) پیش از تمرین، می‌تواند پاسخِ برونکوکنستریکتیوِ پس از ورزش را کاهش دهد و دورهٔ مقاومت چندساعته ایجاد کند. مدیریت سرما و خشکی: در هوای سرد، استفاده از «ماسک‌های تبادل گرما و رطوبت» یا پوشاندن دهان/بینی با اسکارف، هوای دم را گرم/مرطوب می‌کند و افت FEV1 را می‌کاهد. تنفّس از بینی: هر جا ممکن است، دم از بینی رطوبت و گرمای هوا را افزایش می‌دهد. کنترل آلرژی همزمان: درمان رینیت آلرژیک (اسپری استروئیدی بینی/آنتی‌هیستامین‌های مناسب) و مدیریت سینوزیت، آستانهٔ EIB را بالا می‌برد. برنامه‌ریزی تمرین: تنظیم شدت/مدت تمرین، توجه به آلودگی/اوزون، و پرهیز از تمرینِ شدید در اوج سرما/خشکی یا هنگام بیماری ویروسی معقول است.

درمان‌های دارویی: پیش از ورزش و نگه‌دارنده

پیشگیریِ کوتاه‌مدت قبل از فعالیت

بتاآگونیست کوتاه‌اثر (SABA): مصرف استنشاقیِ SABA حدود ۵ تا ۲۰ دقیقه پیش از ورزش، معمولاً برای ۲ تا ۴ ساعت حفاظت ایجاد می‌کند. با این حال، مصرف روزانه یا مکرر می‌تواند «تحمّل‌پذیری/کاهش اثر» به‌دنبال داشته باشد و نشانهٔ نیاز به درمان ضدالتهابیِ پایه است.

ICS–فورموتِرول با دوز پایین به‌عنوان مسکّنِ ضدالتهاب: در مسیر ترجیحیِ برخی راهنماهای به‌روز، استفاده از ترکیب ICS–فورموتِرول «هر زمان نیاز» (و از جمله پیش از ورزش یا هنگام مواجههٔ آلرژن) توصیه می‌شود؛ این راهبرد، هم تسکین برونکودیلاتوری سریع (به‌واسطهٔ فورموتِرول) را فراهم می‌کند و هم دوزی از کورتیکواستروئید استنشاقی را دقیقاً در لحظهٔ التهاب به راه‌ها می‌رساند و خطر تشدید و EIB را نسبت به SABA تنها کاهش می‌دهد. در صورت استفاده از ICS–LABAهای غیر‌فورموتِرولی به‌عنوان نگه‌دارنده، نباید ICS–فورموتِرول را به‌عنوان مسکّن همزمان به‌کار برد.

آنتی‌کولینرژیک‌های کوتاه‌اثر (ایپراتروپیوم): در بخشی از بیماران می‌تواند اثر تعدیلی داشته باشد، اما شواهد و اثربخشی نسبت به گزینه‌های اصلی کمتر است. پایدارکنندهٔ ماست‌سل (در کشورهایی که موجود است): مصرف پیش از فعالیت می‌تواند مفید باشد. بتاآگونیست‌های طولانی‌اثر: استفادهٔ تک‌دارویی (بدون ICS) برای آسم ممنوع است؛ پیشگیری تک‌محوری با LABA به‌دلیل پدیدهٔ تحمّل و ایمنی، توصیه نمی‌شود.

کنترلِ ضدالتهابیِ نگه‌دارنده

ICS روزانه: سنگ‌بنای درمان نگه‌دارندهٔ آسم است و بروز/شدت EIB را کم می‌کند. رسیدن به اثر کامل چند هفته طول می‌کشد و پایبندی، تکنیک صحیح و پایش عوارض موضعی (برفک دهانی/خشونت صدا) اهمیت دارد. ICS–LABA نگه‌دارنده: در بیمارانی که با ICS تنها کنترل نمی‌شوند، افزوده می‌شود. راهبرد «نگه‌دارنده و مسکّن واحد (MART) با ICS–فورموتِرول» در افراد مناسب می‌تواند هم کنترل پایه و هم تسکینِ هنگام نیاز (از جمله پیش از ورزش) را پوشش دهد. LTRA (مثل مونتلوکاست): می‌تواند EIB را کاهش دهد و در برخی کودکان/بزرگسالانِ منتخب مفید است، ولی باید به هشدارهای ایمنیِ شناخته‌شدهٔ نوروسایکیاتریک (تغییر خلق، کابوس، تحریک‌پذیری و…) توجه داشت؛ سود/زیان و جایگزین‌ها را با بیمار مرور کنید و در صورت بروز عوارض روانی دارو را قطع/ارزیابی کنید.

نکات نسخه‌نویسیِ ایمن و مقایسهٔ گزینه‌ها

طرح اقدام برای روز تمرین/مسابقه

داشتن برنامهٔ ساده و مکتوب، اضطراب بیمار و خانواده/مربی را می‌کاهد و از تصمیم‌های هیجانی جلوگیری می‌کند. اجزای کلیدی شامل «پیشگیری پیش از شروع»، «پایش حین فعالیت»، و «اقدام در علائم» است. در ورزشکاران حرفه‌ای، هماهنگی با پزشک تیم و رعایت مقررات ضد دوپینگ (محدودیت‌های برخی بتاآگونیست‌ها) ضروری است؛ از سطح مجاز/ثبت TUE در رشتهٔ خود آگاه باشید. در کودکان، نقش مربی/والد به‌عنوان ناظر علائم و حامل دارو حیاتی است.

چک‌لیست کاربردیِ روز ورزش

• وضعیت کنترل آسم/نزلهٔ بینی را بررسی کنید؛ در بیماری ویروسی حاد از تمرینِ شدید پرهیز کنید.
• ۱۰–۱۵ دقیقه گرم‌کردنِ اینتروال (تناوب‌های کوتاه با شدت بالا) انجام دهید؛ در هوای سرد از HME/اسکارف استفاده کنید.
• بر اساس برنامهٔ پزشک، پیش از شروع از SABA یا از ICS–فورموتِرول نیاز-محور استفاده کنید (نه هر دو، مگر طبق نسخه).
• علائم را حین تمرین پایش کنید؛ در صورت سرفه/خس‌خس/تنگی نفس، شدت را کاهش دهید یا موقتاً توقف کنید و از داروی نجات‌بخش طبق دستور بهره ببرید.
• اگر علائم پاسخ نداد یا تشدید یافت، تمرین را قطع، طرح اقدام را اجرا و در صورت نیاز به اورژانس مراجعه کنید.

چارچوب سادهٔ اقدام (سبز/زرد/قرمز)

جمعیت‌های خاص و موقعیت‌های ویژه

کودکان و نوجوانان: EIB در این گروه شایع است؛ آموزش والد/مربی، نسخهٔ ساده، حمل دستگاه استنشاقی/اسپیسر و برنامهٔ مکتوب ضروری‌اند. توجه به رشد و بازیِ فعال، خودِ ورزش درمانی است؛ هدف «ایجاد امکان ورزش ایمن» است نه محدودیت. سالمندان: هم‌ابتلایی‌های قلبی/ریوی و چنددارویی ممکن است الگوی علائم را پیچیده کند؛ انتخاب دارو با توجه به تداخلات و توانایی استفاده از دستگاه‌ها انجام شود. بارداری: کنترل خوب آسم برای سلامت مادر/جنین حیاتی است؛ اغلب ICS و SABA با احتیاط قابل‌استفاده‌اند؛ دربارهٔ داروهای سیستمیک/جدید با متخصص زنان و آلرژی مشورت شود. ورزشکاران نخبه: علاوه بر اصول فوق، راهبردهای محیطی (حفاظت در سرما، زمان‌بندی تمرین)، مدیریت رینیت/سینوزیت و آزمون‌های استاندارد برای مستندسازی تشخیص اهمیت دارند. همواره مقررات دوپینگِ رشتهٔ خود را رعایت کنید (محدودیت‌های دوز برخی بتاآگونیست‌ها و مسیرهای اخذ معافیت درمانی).

ایمنی، تداخلات و هشدارها

SABA: استفادهٔ مکرر/منظم می‌تواند به پدیدهٔ تحمّل و کاهش اثر پیشگیری منجر شود و با افزایش خطر تشدید مرتبط است؛ نشانهٔ کنترل ناکافی است و باید منجر به بازبینی درمان پایه شود. ICS/ICS–LABA: عوارض موضعی (برفک/خشونت صدا) با شست‌وشوی دهان و تکنیک صحیح کاهش می‌یابد. LTRA (مونتلوکاست): وجود هشدار جعبه‌ای دربارهٔ عوارض روانی—به‌ویژه در کودکان و نوجوانان—ایجاب می‌کند که در تجویز/ادامهٔ درمان، ریسک–فایدهٔ فردی و جایگزین‌ها دقیق بررسی شود؛ در صورت بروز تغییرات خلق/رفتار، دارو را قطع و پیگیری کنید. LABA: هرگز به‌تنهایی برای آسم/پیشگیری EIB تجویز نشود. دوپینگ: ورزشکاران حرفه‌ای ممکن است با محدودیت‌های دوز/مسمومیت مواجه باشند؛ پیش از مسابقات قوانین جاری را مرور کنید و مستندسازی تشخیص/درمان را نگه دارید.

پایش و پیگیری

پس از شروع یا تغییر درمان، بازبینی در ۴–۶ هفته توصیه می‌شود: تعداد دفعات نیاز به مسکّن، توان ورزشی، رخداد EIB، و معیارهای عینی (اسپیرومتری/PEF) را مستند کنید. تکنیک دستگاه استنشاقی را هر بار «نشان دهید—اجرا کند—بازبینی کنید». عوامل تشدیدکنندهٔ فصلی، برنامهٔ تمرینی، بیماری‌های همراه (رینیت/سینوزیت/GERD/چاقی) و داروهای همزمان را هر بار مرور کنید. در صورت وابستگی به SABA یا تداوم EIB علی‌رغم پیشگیری، درمان پایه را به‌سمت مسیرهای ضدالتهابیِ قوی‌تر (مثلاً MART) ارتقا دهید و به تشخیص‌های افتراقی (از جمله EILO) بیندیشید.

پرسش‌های پژوهشی و شکاف‌های دانشی

با وجود تدوین راهنماهای قوی، پرسش‌هایی باز می‌ماند: بهترین «نشانگر پاسخ» به مدیریت EIB چیست (بیومارکرها، FeNO، یا پروفایل‌های دیجیتالِ علائم/PEF)؟ جایگاه دقیقِ ICS–فورموتِرول نیاز-محور در ورزشکاران نخبه در مقایسه با راهبردهای سنتی چگونه است؟ چه راهکارهای آموزشی/توان‌بخشی برای EILO اثربخش‌ترند؟ نقش محافظت‌های محیطی (HME) در هوای سرد در جمعیت‌های مختلف چقدر است؟ پاسخ به این پرسش‌ها می‌تواند ایمنی و عملکرد ورزشی را بیش از پیش ارتقا دهد.

جمع‌بندی

آسم ناشی از فعالیت (EIB) پدیده‌ای قابلِ پیشگیری و مدیریت است؛ کلید موفقیت، «درمان ضدالتهابیِ مناسبِ آسم زمینه‌ای»، «پیشگیری هوشمندانهٔ پیش از فعالیت» و «مداخلات محیطی/رفتاری» است. تکیهٔ صرف بر SABA، به‌ویژه در مصرف مکرر، راهبرد ایمنی نیست و باید به مسیرهای مبتنی بر ICS—از جمله ICS–فورموتِرولِ نیاز-محور در افراد منتخب—اندیشید. آموزش، طرح اقدام مکتوب، و همکاری بیمار–پزشک/مربی، امکان ورزش ایمن و لذت‌بخش را حتی برای بیماران با EIB فراهم می‌کند.

منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention – 2025 Report (PDF)

GINA. Summary Guide for Asthma Management and Prevention – 2024 (PDF)

American Thoracic Society. Clinical Practice Guideline: Exercise-Induced Bronchoconstriction (2013) (PDF)

U.S. FDA. Boxed Warning for Montelukast (Drug Safety Communication)