این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی در حوزهٔ اعصاب و روان باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند علائم سکتهٔ مغزی (افت ناگهانی قدرت یا حس یک سمت بدن، اختلال تکلم، انحراف صورت)، تشنج طولانی یا پشتسرهم (وضعیت صرعی)، سردرد ناگهانی و شدید متفاوت از سردردهای قبلی، تب و سفتی گردن یا بثورات پوستی (شبه مننژیت/انسفالیت)، درد قفسه سینه یا تنگی نفس، گیجی شدید یا کاهش سطح هوشیاری، افکار یا رفتار خودکشی/خودآزاری، رفتارهای پرخطر یا توهم/بدبینی شدید، تب و سفتی عضلات با گیجی (شبه NMS) یا بیقراری و تعریق با رعشه/تب (شبه سندرم سروتونین)، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
چارچوب کلی: چرا «کاهش آسیب + درمان مبتنی بر شواهد»؟
مصرف مواد پدیدهای زیستی–روانی–اجتماعی است و طیفی از الگوها را دربرمیگیرد: از مصرف پرخطر و سوءمصرف تا اختلال مصرف (Substance Use Disorder; SUD). رویکرد مدرن بر دو محور همافزا استوار است: «کاهش آسیب» برای کاهش مرگومیر و پیامدهای عفونی/قلبی و «درمان مبتنی بر شواهد» برای بهبود پایدار کیفیت زندگی. کاهش آسیب به معنای عادیسازی یا تشویق مصرف نیست؛ بلکه مجموعهای از مداخلات سلامتمحور (مانند دسترسی به نالوکسان/نالمافِن برای پیشگیری از مرگ ناشی از اُوِردوز، برنامههای درمان آگونیست اُپیوئید، تجهیزات استریل و غربالگری/درمان HIV/HCV/HBV) است که در بسیاری از استانداردهای بینالمللی توصیه میشود. درمان مبتنی بر شواهد نیز شامل رواندرمانیهای ساختاریافته، دارودرمانیهای مورد تأیید، مراقبت پزشکی و پیگیری مرحلهای است. هدف، آشتی دادن واقعیتهای میدانی با اصول اخلاق پزشکی و ایمنی بیمار است.
ارزیابی بالینی و تشخیصی: از غربالگری تا شدت اختلال
ارزیابی دقیق، تصمیمهای ایمن و مؤثر را ممکن میکند. فرایند ارزیابی با گفتوگوی بدون قضاوت، بررسی سابقهٔ پزشکی/روانی/اجتماعی، معاینهٔ جسمی، سنجشهای آزمایشگاهی منتخب (الکترولیتها، عملکرد کبد/کلیه، ECG در موارد لازم)، و سنجههای استاندارد آغاز میشود. در صورت الگوهای تزریق، غربالگری HIV/HCV/HBV و بهروزرسانی واکسیناسیون هپاتیت B/هپاتیت A و ارزیابی خطر اُوِردوز/خودآسیبرسانی ضروری است. در نوجوانان، همسویی با والد/مراقب و مدرسه، و توجه به رشد/بلوغ اهمیت دارد. در زنان باردار، ارزیابی تخصصی مشترک مامایی–اعتیاد توصیه میشود.
شدت اختلال مصرف مواد در DSM-5-TR
DSM-5-TR با شمردن ۱۱ ملاک (بهجز کافئین) و براساس تعداد ملاکهای برآوردهشده، شدت SUD را طبقهبندی میکند. این طبقهبندی معیارهای درمانپذیری و سطح مراقبت را جهت میدهد و به هدفگذاری مرحلهای کمک میکند.
نگاشت تعداد ملاکهای DSM-5-TR به شدت اختلال مصرف
| تعداد ملاکهای برآوردهشده | شدت اختلال | توضیح عملی |
|---|---|---|
| ۲–۳ | خفیف | مداخلات کوتاهمدت/رفتاری، پایش منظم و ارزیابی خطر |
| ۴–۵ | متوسط | رواندرمانی ساختاریافته؛ در برخی مواد افزودن دارودرمانی |
| ≥۶ | شدید | مراقبت چندرشتهای؛ احتمال نیاز به دارودرمانی و/یا سطح مراقبت بالاتر |
ابزارهای استاندارد سنجش و پایش
ابزارهای کوتاه و معتبر به استانداردسازی ارزیابی کمک میکنند و برای پایش روند درمان تکرار میشوند. انتخاب ابزار باید با زبان/فرهنگ سازگار و اجرای آن آموزشدیده باشد.
ابزارهای کلیدی غربالگری/پایش در مصرف مواد
| ابزار | هدف | گروه ماده | نکات اجرا/تفسیر |
|---|---|---|---|
| AUDIT / AUDIT-C | غربالگری/شدت اختلال مصرف الکل | الکل | قابل استفاده در مراقبت اولیه؛ آیتمهای خطر/آسیب را میسنجد |
| DAST-10 | غربالگری کلی مصرف مواد غیر از الکل | غیراز الکل | نمرهٔ بالاتر=شدت بیشتر؛ تشخیصی نیست، نیازمند ارزیابی تکمیلی |
| ASSIST | غربالگری چندمادهای و تعیین خطر | چندگانه | توسط WHO تدوین شده؛ برای تنظیم مداخلهٔ کوتاه مفید است |
| CIWA-Ar | شدت ترک الکل/راهنمایی درمان علامتی | الکل | برای تصمیم پیرامون بنزودیازپینها در ترک الکل استفاده میشود |
| COWS | شدت ترک اُپیوئیدها | اُپیوئید | برای زمانبندی آغاز بوپرنورفین و ارزیابی پاسخ به درمان |
کاهش آسیب: بستهٔ مداخلات با پشتوانهٔ شواهد
«کاهش آسیب» مجموعهای از راهبردهای سلامتمحور و حقوقمحور است که با هدف کاهش مرگومیر، بیماریهای عفونی، و پیامدهای جسمی–روانی ناشی از مصرف مواد طراحی میشود. در بسیاری از استانداردهای بینالمللی، عناصر زیر بهعنوان اجزای کلیدی بستهٔ کاهش آسیب توصیه شدهاند—مشروط به قوانین/تنظیمات محلی و استانداردهای اخلاقی:
مداخلههای کلیدی کاهش آسیب و نکات اجرایی
| مداخله | هدف | نمونهٔ کاربرد بالینی | ملاحظات ایمنی/حقوقی |
|---|---|---|---|
| درمان آگونیست اُپیوئید (OAT: متادون/بوپرنورفین) | کاهش مرگومیر و اُوِردوز؛ بهبود کارکرد | OUD متوسط تا شدید؛ بارداری با تیم تخصصی | شروع/پایش توسط تیم آموزشدیده؛ پایش QTc/تعاملات طبق برچسب |
| توزیع نالوکسان/نالمافِن و آموزش پاسخ به اُوِردوز | کاهش مرگ ناشی از اُوِردوز اُپیوئید | آموزش خانواده/دوستان؛ کیتهای همراه | رعایت قوانین محلی؛ آموزش احیای پایه و تماس با اورژانس |
| تجهیزات استریل و خدمات آسیبکاهش (NSP) | کاهش انتقال HIV/HCV/HBV و عفونتها | ارجاع به مراکز مجاز؛ آموزش ایمنی زیستی | تبعیت از قانون؛ مدیریت پسماند تیزآلات توسط مراکز مجاز |
| غربالگری/درمان HIV/HCV/HBV + واکسیناسیون HBV/HAV | پیشگیری/درمان عفونتهای منتقله | ادغام در مراقبت روتین؛ پیوند به درمان DAAs برای HCV | محرمانگی و رضایت آگاهانه؛ پیگیری نتایج |
| آموزش اُوِردوز و نوار/نوارکهای آزمون (فنتانیل/زیلازین) | کاهش مواجههٔ ناخواسته با اُپیوئیدهای بسیار قوی/افزودنیها | برای برخی جوامع در دسترس؛ تفسیر همراه با احتیاط | قابلیت قانونی و دقت آزمونها متغیر؛ هرگز ایمنی را تضمین نمیکنند |
درمان مبتنی بر شواهد بر حسب گروه ماده
درمان باید فردمحور، مرحلهای و مبتنی بر سنجش (Measurement-Based Care) باشد: خط مبنا، هدفگذاری معنادار، اجرای مداخله، و پایش منظم با ابزارهای استاندارد. انتخاب درمان با توجه به شدت اختلال، ترجیحات فرد، همبودها، بارداری، و دسترسی انجام میشود. خودسرانه دارو را شروع/تغییر/قطع نکنید.
اُپیوئیدها (OUD)
در OUD متوسط تا شدید، درمان آگونیست اُپیوئید (OAT) با متادون یا بوپرنورفین درمان خط اول است و با کاهش معنادار مرگومیر، اُوِردوز و بهبود بقا/کارکرد همراه بوده است. انتخاب بین متادون و بوپرنورفین به عوامل بالینی/ترجیحات و دسترسی بستگی دارد. نالتروکسان طولانیاثر (آنتاگونیست) در شرایط گزیده و پس از سمزدایی کامل میتواند گزینه باشد، اما برای بسیاری از بیماران، بهویژه با خطر عود بالا، نگهدارندههای آگونیست معمولاً ترجیح دارد. در بارداری، درمان نگهدارندهٔ اُپیوئید تحت تیم تخصصی توصیه میشود و «قطع ناگهانی» میتواند پرخطر باشد. ارائهٔ نالوکسان/نالمافِن به بیمار و خانواده و آموزش پاسخ به اُوِردوز بخشی از مراقبت استاندارد است. همزمانی مصرف آرامبخشها/الکل، خطر سرکوب تنفسی را افزایش میدهد و باید بهطور ساختاریافته غربالگری و آموزش داده شود.
الکل (AUD)
محور درمان شامل رواندرمانیهای مبتنی بر شواهد (مصاحبهٔ انگیزشی، CBT، درمانهای خانوادهمحور)، برنامهٔ کاهش/قطع ساختاریافته، و در موارد مناسب دارودرمانی است. داروهای دارای پشتوانهٔ قوی شامل نالترکسون و آکامپروسات هستند؛ دیسولفیرام در شرایط انتخابشده و با پایش دقیق. در مدیریت ترک حاد، بنزودیازپینها با پروتکلهای استاندارد (راهنماییشده توسط CIWA-Ar) و پیشگیری از Wernicke–Korsakoff با تیامین (ترجیحاً قبل از گلوکز) طبق دستورالعملها انجام میشود. در بیماریهای کبدی/کلیوی، انتخاب دارو باید مطابق برچسب/راهنما و با پایش دقیق باشد.
محرکها (کوکائین/آمفتامینها/متآمفتامین)
در حال حاضر داروی تأییدشدهٔ جهانی برای اختلال مصرف محرکها وجود ندارد؛ با این حال، شواهد قوی از مدیریت اقتضایی (Contingency Management)، CBT و رویکرد «فعالسازی/توانمندسازی اجتماعی» حمایت میکنند. راهبردهای ادغامی با درمانهای سلامت روان (مثلاً افسردگی/اضطراب/اختلال خواب) و مراقبت از قلب/دهان و تغذیه بخشی از مراقبت جامع است. در همزمانی مصرف اُپیوئید و محرک، خطر اُوِردوز افزایش مییابد و دسترسی به نالوکسان و آموزش پاسخ اضطراری اهمیت مضاعف دارد.
بنزودیازپینها
برای وابستگی به بنزودیازپین، «قطع ناگهانی» خطرناک است. راهنماهای تازهٔ چندرشتهای توصیه میکنند کاهش تدریجی و فردمحور با پایش منظم انجام شود و در صورت نیاز انتقال به بنزودیازپین طولانیاثر برای تسهیل کاهش دوز مدنظر قرار گیرد. درمانهای روانشناختیِ همزمان (CBT/CBT-I) به موفقیت برنامهٔ کاهش کمک میکنند. هممصرفی با اُپیوئید/الکل باید فعالانه پایش و مدیریت شود. در سالمندان، ریسک افتادن/گیجی/اختلال شناختی بیشتر است و ضرورت کاهش دوز/قطع با برنامهٔ ایمن پررنگتر میشود.
نیکوتین/تنباكو
درمان جامع شامل مشاورهٔ ساختاریافته و دارودرمانی (در دسترس بودن بسته به کشور: جایگزینی نیکوتین، وارنیکلین، بوپروپیون) است. در بارداری، تصمیمها باید با تیم مامایی–اعتیاد و با اولویت دادن به رویکردهای ایمن اتخاذ شود. ادغام درمان ترک دخانیات با برنامهٔ درمان مواد دیگر، نتایج کلی را بهبود میدهد.
ایمنی، تداخلات دارویی و پایش ساختاریافته
ایمنی قلبی–تنفسی (بهویژه در ترکیبات آرامبخش)، تعارضات دارویی، وضعیت کبد/کلیه، و خطر افت فشار/سنکوپ باید پایش شوند. در درمانهای OAT، پایش علائم حیاتی، عوارض، و تعاملات (مثلاً داروهای طولانیکنندهٔ QT) براساس برچسب/راهنما ضروری است. در AUD، پیشگیری از سندرم ورنیکه با تیامین و مدیریت مرحلهای ترک، از ارکان ایمنیاند. در همزمانی اختلالات روانپزشکی (افسردگی/اضطراب/PTSD/اختلالات سایکوتیک)، ادغام درمانها و پرهیز از پلیفارنسی غیرضروری اهمیت دارد. ابزارهای سنجش (AUDIT، DAST، ASSIST) و نشانگرهای عملکردی/کیفیت زندگی باید در فواصل ثابت تکرار و ثبت شوند.
هشدارهای ایمنی کلیدی بهتفکیک مداخله
| مداخله | خطر/چالش | پایش/پیشگیری | نکتهٔ عملی |
|---|---|---|---|
| OAT (متادون/بوپرنورفین) | سرکوب تنفسی در هممصرفی آرامبخشها؛ QTc طولانی با متادون | آموزش خطر ترکیب با بنزودیازپین/الکل؛ ECG در ریسک | کیف نالوکسان خانگی؛ برنامهٔ اقدام در اُوِردوز |
| نالترکسون (AUD/OUD انتخابشده) | تشدید علائم ترک اُپیوئید در وابستگی فعال؛ هپاتوتوکسیسیته | تأیید سمزدایی کامل اُپیوئید؛ ارزیابی کبدی طبق برچسب | برای OUD عمدتاً پس از سمزدایی کامل و با انتخاب دقیق |
| آکامپروسات/دیسولفیرام | اختلال کلیوی (آکامپروسات)، تداخل با الکل (دیسولفیرام) | انتخاب بیمار/آزمایشها مطابق برچسب؛ آموزش دقیق | پایش چسبندگی و عوارض؛ تصمیم مشترک بیمار–درمانگر |
| مدیریت ترک الکل | DT/تشــنج؛ کمبود تیامین | بنزودیازپین طبق CIWA-Ar؛ تیامین پیش از گلوکز | آستانهٔ پایین برای ارجاع سطح بالاتر در ریسک بالا |
| کاهش/قطع بنزودیازپین | خطر تشنج/بیقراری شدید با قطع ناگهانی | کاهش تدریجی فردمحور؛ ارزیابی همبودها | در صورت پیچیدگی، ارجاع به سطح مراقبت بالاتر |
سطوح مراقبت و مسیرهای ارجاع
سطح مراقبت باید با اصل «بهاندازهٔ لازم فشرده، بهاندازهٔ ممکن کمتهاجم» تعیین شود و بهصورت پویـــا بر اساس پاسخ درمانی بازتنظیم گردد.
سطوح مراقبت در درمان اختلالات مصرف مواد
| سطح | شرح | برای چه کسانی | شاخصهای ارتقا/تنزل سطح |
|---|---|---|---|
| سرپایی استاندارد | ویزیتهای منظم، رواندرمانی، دارودرمانی انتخابی | ثبات پزشکی/روانی، شبکهٔ حمایت | پاسخ ناکافی/لغزشهای مکرر ⇒ سطح بالاتر |
| سرپایی فشرده (IOP) | چند جلسهٔ هفتگی + پایش پزشکی/اجتماعی | نیاز به ساختار بیشتر بدون بیثباتی شدید | بهبود پایدار ⇒ بازگشت به سرپایی استاندارد |
| برنامهٔ روزانه | ساعات طولانی روزانه با وعدههای نظارتشده | رفتارهای پرخطر متوسط، نیاز به بازآموزی تغذیه/مهارت | بیثباتی پزشکی/اُوِردوز ⇒ بستری |
| بستری پزشکی/روانپزشکی | پایش ۲۴ ساعته، تثبیت/ترک ایمن، تنظیم دارو | بیثباتی پزشکی/خطر بالای خودآسیب/اُوِردوز | ثبات ⇒ کاهش سطح و برنامهٔ ترخیص/پیگیری |
| اقامتی درمانی | اقامت کوتاهمدت با درمان ساختاریافته | نیاز به ساختار مداوم بدون نیاز به بستری پزشکی | بهبود مهارتها ⇒ ادغام در خدمات جامعهمحور |
پیگیری، پیشگیری از عود و مراقبت طولی
پایش ساختاریافتهٔ علائم، کارکرد و ایمنی باید در فواصل ثابت انجام شود. «مراقبت مبتنی بر سنجش» با استفاده از ابزارهای کوتاه (AUDIT/AUDIT-C، DAST، ASSIST) و شاخصهای عملکردی (اشتغال، تحصیل، نقشهای خانوادگی) مسیر درمان را هدایت میکند. قراردادن برنامهٔ اقدام در بحران، بهروزرسانی «دایرهٔ حمایت»، و اتصال به خدمات اجتماعی (مسکن، اشتغال، حقوقی) موانع عود را میکاهد. حمایت همتایان، گروههای بهبودی، و تلهمدیسین (با رعایت محرمانگی/مسیر ارجاع حضوری) دسترسی را افزایش میدهد. هدف درمان «ترکِ کامل به هر قیمت» نیست؛ هدف، کاهش پایدار آسیب و بازیابی زندگی معنادار است؛ در بسیاری از افراد، پرهیز کامل بهتدریج و با ایمنی بیشتر قابلدستیابی است.
گروههای ویژه
نوجوانان
ارزیابی حساس به رشد، مشارکت والدین/مدرسه، مداخلات خانوادهمحور و تمرکز بر مهارتهای مقابلهای توصیه میشود. تصمیمهای دارویی باید محافظهکارانه و با پایش دقیق باشد. جلوگیری از انگزنی و تقویت هویت سالم/هدفهای تحصیلی نقش اساسی دارد.
بارداری و دورهٔ پس از زایمان
در OUD، درمان نگهدارندهٔ اُپیوئید همراه با مراقبت مامایی–نوزادی توصیه میشود. برنامهٔ تغذیه، پایش فشارخون/قند، و حمایت اجتماعی برای ایمنی مادر/نوزاد ضروری است. در AUD، اجتناب از الکل و مدیریت نشانهها با اولویت ایمنی جنین و بدون خوددرمانی. شیردهی در برخی درمانهای نگهدارنده با ارزیابی تخصصی ممکن است؛ تصمیمها باید فردمحور و مبتنی بر برچسب/راهنما باشند.
اختلالات روانپزشکی همبود
ادغام درمان افسردگی/اضطراب/PTSD/سایکوز با درمان SUD نتایج را بهبود میدهد. انتخاب دارو با توجه به تداخلات و ریسک ایدئاسیون/رفتار خودکشی باید محتاطانه باشد. در بنزودیازپینها، کاهش تدریجی همزمان با CBT/CBT-I توصیه میشود.
بیماریهای جسمی همزمان
بیماریهای کبدی/کلیوی/قلبی و عفونتهای مزمن (HIV/HCV/HBV) برنامهٔ درمان را تحت تأثیر قرار میدهند و نیازمند هماهنگی تخصصی هستند. دسترسی به درمان ضدویروسی مستقیم (DAAs) برای HCV و پیوند به مراقبت HIV بخشی از بستهٔ استاندارد است.
سناریوهای بالینی نمونه
سناریو ۱: اُوِردوز در فرد با OUD
مرد ۳۵ ساله پس از اُوِردوز غیرکشنده به اورژانس ارجاع میشود. در ترخیص، کیت نالوکسان/نالمافِن با آموزش پاسخ اضطراری، پیوند فوری به OAT، و ارزیابی همزمان سلامت روان/عفونتها برنامهریزی میشود. پیگیری ۴۸–۷۲ ساعته و پایش ساختاریافتهٔ عوارض/تعاملات صورت میگیرد.
سناریو ۲: AUD با ترک پیچیده
زن ۴۸ ساله با سابقهٔ مصرف سنگین الکل و علائم ترک مراجعه میکند. براساس CIWA-Ar، بستری کوتاهمدت برای ترک ایمن با بنزودیازپینها و تیامین آغاز میشود. پس از تثبیت، نالترکسون/آکامپروسات با رواندرمانی و برنامهٔ پیشگیری از عود ادغام میگردد.
سناریو ۳: اختلال مصرف محرک
مرد ۲۹ ساله با مصرف متآمفتامین و اضطراب/بیخوابی. برنامهٔ درمان شامل مدیریت اقتضایی، CBT، بهداشت خواب/CBT-I، ارزیابی قلبی/دندانی و پیوند به خدمات اجتماعی است. آموزش خطر ترکیب با اُپیوئیدها و دسترسی به نالوکسان ارائه میشود.
سناریو ۴: وابستگی به بنزودیازپین
زن ۶۶ ساله با مصرف بلندمدت لُرازپام و افتادنهای مکرر. راهبرد: کاهش تدریجی فردمحور با احتمال انتقال به داروی طولانیاثر، پایش علائم ترک، CBT-I و ارزیابی تداخلات دارویی. در تشدید علائم یا خطر بالا، ارجاع به سطح مراقبت بالاتر.
دو فهرست کلیدی برای تصمیمگیری ایمن
نشانههای هشدار برای مراجعهٔ فوری
- اُوِردوز مشکوک یا کاهش سطح هوشیاری/تنفس (تماس فوری با اورژانس).
- علائم ترک پیچیده (هذیان/تشنج)، بهویژه در الکل/بنزودیازپین.
- افکار/نیت خودکشی یا رفتارهای شدیداً پرخطر.
- علائم قلبی–عروقی/نورولوژیک نگرانکننده (سینکوپ، درد قفسهٔ سینه، نقص عصبی).
- بارداری با مصرف فعال مواد یا اُوِردوز/ترک—ارجاع فوری به تیم تخصصی.
پنج گام عملی برای پیگیریِ مؤثر
- توافق بر اهداف معنادار و قابلسنجش (مثلاً کاهش اُوِردوز/لغزش، بهبود نقشها).
- انتخاب درمانهای مبتنی بر شواهد (OAT برای OUD؛ CBT/مدیریت اقتضایی برای محرکها؛ نالترکسون/آکامپروسات در AUD منتخب؛ کاهش تدریجی در بنزودیازپین).
- یکپارچهسازی کاهش آسیب (نالوکسان خانگی، غربالگری/واکسن، خدمات مجاز).
- پایش منظم با ابزارهای کوتاه (AUDIT/AUDIT-C، DAST، ASSIST) و ثبت روند.
- برنامهٔ اقدام در بحران و «دایرهٔ حمایت» (خانواده/دوستان/همتا) با مسیر ارجاع روشن.
جمعبندی
«مصرف مواد» الزاماً مترادف با «بیپناهی درمانی» نیست. ترکیب کاهش آسیبِ اخلاقمحور با درمانهای مبتنی بر شواهد—و پیگیری سنجشمحور و مرحلهای—میتواند مرگومیر را کاهش دهد، کیفیت زندگی را بالا ببرد و مسیر بازیابی را هموار کند. کلید موفقیت، تصمیمگیری مشترک، حساسیت فرهنگی، پرهیز از انگزنی، و پایش ایمنی است. راه مؤثر وجود دارد؛ کمکگرفتن نشانهٔ قوت و مسئولیتپذیری است.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
UNODC/WHO — International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders (2020) (PDF)
WHO — Consolidated Guidelines on HIV, Viral Hepatitis and STI for Key Populations (2022)
SAMHSA — TIP 63: Medications for Opioid Use Disorder (2021) (PDF)
ASAM (Joint) — Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering (2025) (PDF)
