تب کودک: ارزیابی، مراقبت خانگی و علائم هشدار

نقشهٔ تصمیم کودک‌محور برای «تب»؛ از تعریف تا اقدام

«تب» یک نشانه است، نه یک تشخیص. هدف ما این است که با نظر به سن (نوزاد نارس/اصطلاحی، شیرخوار، کودک مدرسه‌ای، نوجوان) و وضعیت ایمنی، یک نقشهٔ تصمیم بسازیم که خانواده و تیم بالینی را در مسیر درست قرار دهد: چه زمانی مراقبت خانگی کفایت دارد، چه زمانی مراجعهٔ فوری لازم است، و چگونه باید پیگیری و بازگشت به مدرسه/مهد را برنامه‌ریزی کرد. این نقشه بر توصیه‌های معتبر بین‌المللی تکیه دارد و سال/نسخهٔ راهنماها در متن ذکر می‌شود (مثلاً AAP 2021 برای شیرخواران ۸–۶۰ روزه، NICE NG143 بازبینی‌شده تا ۲۰۲۵، CDC/AAP برنامهٔ واکسیناسیون ۲۰۲۵، و به‌روزرسانی ۲۰۲۳ دربارهٔ تب نوتروپنیک کودکان). توجه کنید که به‌روزرسانی‌های بعدی ممکن است توصیه‌ها را تغییر دهند؛ بنابراین همیشه نسخهٔ جاری را بررسی کنید.

تعریف تب و چرا سن اهمیت دارد؟

در اکثر منابع بالینی، دمای مرکزی ≥۳۸٫۰ درجهٔ سانتی‌گراد «تب» تلقی می‌شود. اما «معنای خطر» تب بسته به سن و زمینه تغییر می‌کند: در نوزادان جوان، حتی یک بار تب مستلزم ارزیابی تخصصی است؛ در کودکان بزرگ‌تر، شدت علائم همراه و مدت تب مهم‌تر می‌شوند. تفاوت‌های فارماکوکینتیک/فارماکودینامیک بین سنین (آب تام بدن بالاتر و متابولیسم نابالغ در نوزاد، پاکسازی نسبی سریع‌تر در کودکان، و تغییرات هورمونی/ترکیب بدن در نوجوان) سبب می‌شود پاسخ به عفونت، تحمل تب و انتخاب مداخلات حمایتی نیز سن‌محور باشند.

اندازه‌گیری درست دما: واقع‌بینانه و ایمن

انتخاب محل و ابزار اندازه‌گیری باید هم ایمن باشد، هم قابل اعتماد. برخی راهنماها رویکرد متفاوتی دارند. در چارچوب‌های آمریکایی، اندازه‌گیری رکتال در شیرخواران از نظر دقت «مرجع» تلقی می‌شود؛ در مقابل، راهنمای NICE NG143 (۲۰۱۹؛ آخرین بازبینی ۲۰۲۵) توصیه می‌کند برای زیر ۴ هفته از دماسنج الکترونیک در زیربغل و برای ۴ هفته تا ۵ سال از زیربغل/تیمپانیک استفاده شود و به‌طور روتین از مسیر رکتال در ۰–۵ سال استفاده نشود. نتیجهٔ عملی: از ابزار آشنا در نظام سلامت خود پیروی کنید، به روش استاندارد مرکزتان پایبند باشید، و یک دماسنج قابل اعتماد را به‌صورت یکنواخت به‌کار ببرید. مهم‌تر از رقمِ دقیق، «الگوی بالینی» کودک است: سطح هوشیاری، تنفس، رنگ پوست/موکوسا، دریافت مایعات و برون‌ده ادراری.

جدول تصمیم سن‌محور: از «نگاه کنید» تا «ارجاع فوری»

آستانه‌های عملی به‌ازای سن و زمینهٔ بالینی

چراغ‌های خطر به‌جای «اعداد تنها»: چه چیزهایی باید زنگ خطر باشند؟

راهبرهای مدرن (مثل «چراغ راهنمای خطر» در NICE NG143) تأکید می‌کنند که ریسک را از روی مجموعهٔ نشانه‌ها بسنجیم. در کودکان زیر ۵ سال، رنگ/واپس‌کشیدگی، پاسخ‌گویی، و علائم تنفسی/گردشی تعیین‌کننده‌اند. در نوزادان و شیرخواران خردسال، حتی تب کوتاه‌مدت می‌تواند نشانهٔ عفونت تهاجمی باشد؛ در نوجوانان، زمینه‌های خاص مثل بیماری سلول داسی‌شکل یا نقص ایمنی اهمیت ویژه دارند.

خلاصهٔ «چراغ راهنما» برای خانواده و تیم خط اول

از ارزیابی خانگی تا اقدام در اورژانس

گام‌های نقشهٔ تصمیم: چه کنیم و چه نکنیم؟

گام ۱ — تثبیت و مشاهدهٔ هوشمند

به محض متوجه‌شدن تب، کودک را در محیطی آرام قرار دهید، لایه‌های اضافهٔ لباس را بردارید (نه خنک‌سازی افراطی)، دریافت مایعات را پایش کنید، و دما را با روش استاندارد خودتان اندازه‌گیری کنید. به‌جای تمرکز وسواس‌گونه بر رقم، به «حالت کودک» نگاه کنید: بازیگوش است یا به‌سختی بیدار می‌شود؟ نفس می‌کشد اما تند و سطحی؟ پوست رنگ‌پریده یا خاکستری؟ اگر پاسخ‌ها نگران‌کننده‌اند، به مرحلهٔ بعد بروید.

گام ۲ — تصمیم دربارهٔ محل مراقبت

در نوزادان ۰–۲۸ روزه، هر تب = ارزیابی فوری حضوری. در شیرخوار ۲۹–۶۰ روزهِ ظاهراً سالم، مسیرهای AAP 2021 به‌صورت مرحله‌ای (ادرار، مارکرهای التهابی، ±CSF) تصمیم‌گیری را هدایت می‌کنند. در کودکان بزرگ‌تر، اگر «چراغ قرمز» ندارید و دریافت مایعات خوب است، مراقبت خانگی با آموزش و پیگیری زمان‌دار مناسب است؛ در غیر این صورت ارزیابی همان‌روز یا اورژانس لازم است.

گام ۳ — ملاحظات ویژهٔ دارویی بدون نسخه‌نویسی

آنتی‌پیروتیک‌ها برای «آسایش کودک» هستند نه برای «نرمال‌سازی عدد دما». راهنماهای معتبر (مثلاً NICE NG143) توصیه می‌کنند فقط وقتی کودک دچار ناراحتی است از یک عامل مناسب استفاده شود و از «هم‌زمانی» دو عامل پرهیز گردد؛ تعویض بین دو عامل تنها اگر ناراحتی ادامه یافت و طبق توصیهٔ تیم درمان. هرگونه تصمیم دربارهٔ انتخاب عامل در سنین خردسال (به‌ویژه زیر ۶ ماه) باید با تیم درمان باشد. هرگز به کودک آسپرین ندهید (خطر سندرم رای).

گام ۴ — اقدامات خانگی مبتنی بر شواهد

تهویهٔ مناسب، مایعات کافی، استراحت و ارتباط روشن با مرکز درمانی، ارکان مراقبت خانگی‌اند. شواهد باکیفیت نشان می‌دهد «اسفنج‌کشی با آب ولرم» سود پایدار ندارد و می‌تواند کودک را ناراحت کند؛ بنابراین توصیه نمی‌شود. هدف، ایجاد راحتی و پیشگیری از دهیدراتاسیون است؛ نه پایین‌کشیدن «عدد» به هر قیمت.

گام ۵ — پیگیری و آستانهٔ بازگشت

اگر تب بیش از ۳–۵ روز (با زمینهٔ بالینی همسو) ادامه پیدا کند، اگر کودک افت انرژی قابل‌توجه دارد، اگر مصرف مایعات کمتر و ادرار کم شده است، یا اگر علائم پوستی/تنفسی/عصبی جدید اضافه شد، ارزیابی دوباره لازم است. در برنامهٔ پیگیری، نقش مدرسه/مهد را جدی بگیرید: گواهی‌های حضور/عدم‌حضور، آموزش علائم هشدار به مربیان، و تسهیل بازگشت تدریجی به فعالیت.

فصل سن‌محور: از نوزاد تا نوجوان

نوزادان (نارس و اصطلاحی): «آستانهٔ پایین برای اقدام»

در ۰–۲۸ روز، سدهای ایمنی و مسیرهای متابولیک هنوز بالغ نشده‌اند. حتی تب کوتاه‌مدت می‌تواند نشانهٔ عفونت جدی باشد. تصمیم‌ها باید سریع و تیمی باشند و گاهی نمونه‌گیری‌های هدفمند لازم است. در انتقال به مرکز، ثبات حرارتی و همودینامیک کودک در اولویت است. خانواده باید از پیش بداند: در این سن، «تماس فوری» برابر با «اقدام فوری» است.

شیرخواران ۲۹–۶۰ روز: «پرسش‌های درست، نمونه‌گیری کافی»

راهنمای AAP 2021 سه الگوریتم برای ۸–۲۱، ۲۲–۲۸ و ۲۹–۶۰ روز ارائه می‌دهد. نقطهٔ مشترک، ارزیابی ادرار، مارکرهای التهابی و تصمیم‌گیری دربارهٔ CSF است. این تصمیم‌ها فردمحور و تیمی‌اند و باید به زبان خانواده توضیح داده شوند: چرا گاهی «مشاهدهٔ نزدیک در خانه» ممکن است و چرا گاهی «بستری کوتاه» ترجیح دارد.

کودکان پیش‌دبستانی و مدرسه‌ای: «از تب‌هراسی تا تب‌سوادی»

در این سنین، بیشتر تب‌ها ویروسی و خودمحدودشونده‌اند. نقش خانواده، مدیریت ناراحتی، هیدراتاسیون و نظارت بر علائم هشدار است. ارزیابی برای UTI در گروه‌های در معرض اهمیت دارد. مدرسه باید بداند که «تب تنها» الزاماً به معنی بیماری شدید نیست، اما «تب به‌همراه چراغ‌های خطر» باید جدی گرفته شود.

نوجوانان (AYA): «نشانه‌ها را در متن استقلال ببینید»

در نوجوانان، گزارش علائم می‌تواند تحت‌تأثیر حریم خصوصی، ورزش حرفه‌ای، مصرف مکمل‌ها یا مسائل روانی–اجتماعی باشد. آموزش دربارهٔ هشدارهای سپسیس، پرهیز از خوددرمانیِ افراطی، و تشویق به تماس به‌موقع با تیم درمان اهمیت دارد. در بیماری‌های زمینه‌ای مانند سلول داسی‌شکل، هر تب باید با حساسیت بالا ارزیابی شود.

کودک ایمونوساپرس/انکولوژی: تب نوتروپنیک یک اورژانس است

در بیماران با نوتروپنی ناشی از شیمی‌درمانی یا پیوند، تعریف‌های عملی تب شامل یک‌بار ۳۸٫۵°C یا ۳۸٫۰°C پایدار طی ~۱ ساعت است. راهنمای بین‌المللی اطفال (به‌روزرسانی ۲۰۲۳) بر تریاژ سریع، کشت‌های اولیه و آغاز سریع درمان تجربی تأکید دارد. خانواده باید «مسیر تماس ۲۴ساعته» و «بستهٔ اقدام سریع» داشته باشد. بازگشت به خانه تنها در بیماران منتخبِ کم‌خطر و با حمایت مناسب ممکن است—این تصمیم را فقط تیم‌های اطفال می‌گیرند.

برنامهٔ اقدام در تب نوتروپنیک (خانواده و مراکز)

خلاصهٔ عملی برای هماهنگی سریع

اندازه‌گیری دما و ابزارها: «دقت» + «ایمنی» + «ثبات»

برای مقایسهٔ بین‌زمانی، از یک ابزار و روش ثابت استفاده کنید. در نوزادان بسیار کوچک، تصمیم‌گیری دربارهٔ محل اندازه‌گیری بر اساس پروتکل محلی است؛ برخی نظام‌ها رکتال را مرجع می‌دانند، برخی (مثل NG143) رکتال را در ۰–۵ سال توصیه نمی‌کنند. مهم این است که سیگنال‌های بالینی نگران‌کننده را از دست ندهیم و در برابر «عدد تنها» تب‌هراسی ایجاد نکنیم.

مراقبت خانگیِ شواهد-محور: جعبهٔ زنده‌گی با تب

اهداف مراقبت خانگی: راحتی کودک، پیشگیری از دهیدراتاسیون، تشخیص به‌موقع چراغ‌های خطر و ارتباط مؤثر با تیم درمان. آنچه در ادامه می‌آید باید با دستور پزشک کودک شما هم‌خوان شود و جایگزین آن نیست.

• هیدراتاسیون فعال: مایعات متناسب با سن/توان بلع، دفعات کم با حجم اندک، پایش برون‌ده ادراری.
• محیط خنک اما نه سرد: لباس سبک، تهویهٔ مناسب، پرهیز از سرمای ناگهانی یا کمپرس‌های سرد آزارنده.
• تمرکز بر آسایش: فقط در صورت ناراحتیِ کودک، طبق توصیهٔ تیم درمان از یک آنتی‌پیروتیک مناسب استفاده کنید؛ «هم‌زمانی» عوامل توصیه نمی‌شود.
• بدون آسپرین برای کودکان/نوجوانان: خطر سندرم رای؛ استثناهای نادر باید نسخه‌محور باشند.
• ثبت وضعیت: ساعات تب، دریافت مایعات، ادرار، و هر علامت نگران‌کننده را یادداشت کنید.

چه کارهایی نکنیم؟ پرهیزهای مهم در تب کودکان

بخشی از ایمنی، «نکردنِ کارهای مضر» است. این بخش بر یافته‌های راهنماهای بالینی جهانی و مرورهای نظام‌مند تکیه دارد.

• اسفنج‌کشی/کمپرس سرد به‌عنوان درمان روتین انجام ندهید؛ هم سود پایدار ندارد، هم می‌تواند کودک را ناخوش کند.
• از «هم‌زمان دادن» دو آنتی‌پیروتیک پرهیز کنید؛ تعویض تنها در صورت تداوم ناراحتی و طبق توصیهٔ تیم درمان.
• بدون مشورت، به شیرخواران خردسال هیچ دارویی ندهید؛ به‌ویژه در سنین پایین انتخاب/زمان‌بندی باید بالینی باشد.
• به رقم دما بیش از «حال کودک» تکیه نکنید؛ بی‌حالی/تنفس دشوار مهم‌تر از ۰٫۳ درجه اختلاف است.
• هرگز «خوددرمانی» با آنتی‌بیوتیک یا داروهای گیاهی/مکمل انجام ندهید؛ تداخلات می‌توانند خطرناک باشند.

واکسیناسیون، مواجهه‌ها و «تب واکسینال»

تب خفیف پس از برخی واکسن‌ها پیش‌بینی‌پذیر است و معمولاً کوتاه‌مدت. برنامهٔ واکسیناسیون سالانهٔ CDC/AAP (۲۰۲۵) ستون پیشگیری است و در کودکان ایمونوساپرس باید با راهنماهای اختصاصی پیوند/انکولوژی تنظیم شود. تب پایدار، تب بالا با علائم سیستمیک، یا هر تب در کودک ایمونوساپرس باید طبق مسیر «چراغ‌های خطر» مدیریت شود. به خانواده یادآوری کنید که «حلقهٔ ایمنی» با واکسینه‌بودن اطرافیان کودک تکمیل می‌شود.

سپسیس و تب: شناخت زودهنگام نجات‌بخش است

سپسیس در کودکان می‌تواند تظاهر پرفرازونشیب و سریع داشته باشد: تنفس تند و سخت، پوست خاکستری/مرطوب، خواب‌آلودگی یا پاسخ‌دهی ضعیف، کاهش ادرار. راهنماهای بین‌المللی (شامل بازبینی‌های ۲۰۲۴) بر شناسایی زودهنگام و آغاز مراقبت‌های حیات‌بخش تأکید دارند. خانواده باید بداند که «تغییر ناگهانی در حال عمومی» مهم‌تر از «عدد دما» است.

مدرسه/مهد و تب: برنامهٔ حضور ایمن

بازگشت به مدرسه بخشی از بهبود کودک است. سیاست‌های حضور باید شفاف باشد: غیبت در اوج علائم سیستمیک/تب بالا، بازگشت تدریجی پس از بهبود، و هماهنگی برای استراحت بین کلاس‌ها/نوشیدنی‌ها. در کودکان با نیاز ویژه (مثلاً نقص ایمنی)، اطلاع‌رسانی هدفمند به مربیان دربارهٔ علائم هشدار و مسیر تماس ضروری است.

پیوست‌های عملی: جدول‌های «برگ تقلب» برای خانواده و تیم

چه زمانی دوباره مراجعه کنیم؟

آستانه‌های بازگشت/تماس بر اساس سن و علامت

شفاف‌سازی‌های علمی که به «تصمیم بهتر» کمک می‌کند

آنتی‌پیروتیک‌ها از بروز تشنج ناشی از تب پیشگیری نمی‌کنند. مرورهای نظام‌مند و راهنماها نشان می‌دهد که هدف از مصرف، «راحتی کودک» است، نه پیشگیری از تشنج. هم‌زمان‌دادن دو آنتی‌پیروتیک یا «دورعوضیِ پیچیده» می‌تواند ریسک خطای دوز و آسیب کبدی/کلیوی را بالا ببرد و معمولاً سود بالینیِ معنادار ندارد. آسپرین برای کودکان ممنوع است (خطر سندرم رای)، مگر اندیکاسیون‌های بسیار خاص و نسخه‌محور. اسفنج‌کشی/کمپرس به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود و می‌تواند کودک را ناراحت کند. این تأکیدها در منابعی مانند NICE NG143 (بازبینی تا ۲۰۲۵)، مرورهای Cochrane و صفحات CDC/AAP بازتاب یافته‌اند.

سخن آخر: «عدد» مهم است، «حالِ کودک» مهم‌تر

به خانواده‌ها می‌گوییم: شما خطوط اولِ مراقبت هستید—با مشاهدهٔ دقیق، هیدراتاسیون، مدیریت راحتی و شناخت چراغ‌های خطر، بهترین شریک تیم درمان می‌شوید. به تیم‌های مراقبت می‌گوییم: سن‌محوری، گفت‌وگوی شفاف، یکپارچه‌سازی مدرسه/مهد و توجه به سلامت روان، کیفیت مراقبت را بالا می‌برد. و به همه یادآوری می‌کنیم: سال/نسخهٔ راهنماها (AAP 2021، NICE NG143 بازبینی‌شده تا ۲۰۲۵، CDC/AAP ۲۰۲۵، و JCO ۲۰۲۳ برای تب نوتروپنیک) را هنگام تصمیم‌سازی چک کنید؛ به‌روزرسانی‌ها ممکن است مسیر اقدام را تغییر دهند.

منابع برای مطالعهٔ بیشتر

1. AAP. Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8–60 Days Old (Pediatrics, 2021)
2. NICE NG143. Fever in under 5s: Assessment and Initial Management (PDF, last reviewed 2025)
3. CDC/AAP. Recommended Child & Adolescent Immunization Schedule, 2025 (PDF)
4. JCO 2023. Guideline Update: Management of Fever and Neutropenia in Pediatric Cancer/HCT Patients (Open Access)