این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیمگیری تشخیصی و درمانی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند درد شکمی شدید و غیرمعمول، استفراغ خونی، مدفوع سیاه یا خونی، تب بالا، زردی ناگهانی، گیجی/خوابآلودگی در بیمار کبدی، تنگی نفس یا علائم عفونت، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
ریفلاکس معده و مری (GERD) به وضعیتی گفته میشود که در آن بازگشت محتوای معده به مری موجب بروز علائم آزاردهنده (نظیر سوزش سر دل و برگشت اسید) و/یا عوارض ساختاری (مانند ازوفاژیت فرسایشی، تنگی مری یا متاپلازی بارِت) میشود. تمایز میان «ریفلاکس فیزیولوژیک» که کوتاهمدت و بیعلامت است و «بیماری ریفلاکس» که با علائم پایدار یا عوارض همراه است، برای انتخاب مسیر تشخیصی و درمانی اهمیت دارد. امروزه تأکید بر تشخیص «قابل اقدام» است؛ یعنی شواهد بالینی و پاراکلینیکی که بتوان بر اساس آنها تصمیم درمانی مطمئن گرفت، چه در مسیر دارودرمانی مرحلهای و چه در انتخاب درمانهای اندوسکوپیک/جراحی.
آناتومی و فیزیولوژی مرتبط
سدّ ضدریفلاکس در محل اتصال مری-معده، حاصل همکاری اسفنکتر تحتانی مری (LES) و دیافراگم کُرال است. افزایش گذرای شُلشدگی LES، فتق هیاتال، کاهش پاکسازی مری به دلیل اختلال حرکتی، کاهش بزاق (بهویژه شبها)، تأخیر در تخلیهٔ معده و تغییرات ترکیب شیمیایی برگشت (اسیدی، ضعیف اسیدی یا قلیایی) در پاتوفیزیولوژی GERD نقش دارند. اپیتلیوم سنگفرشی مری در برابر اسید حساس است و تماس طولانیمدت با اسید و پپسین، موجب التهاب، میکروآسیب سدّ مخاطی و در مواردی تغییرات متاپلاستیک میشود. از سوی دیگر، «محور روده-کبد-صفرا-پانکراس» از طریق صفرا و اسیدهای صفراوی میتواند در برخی بیماران الگوی ریفلاکس مخلوط (اسید/صفرا) ایجاد کند که در مقاومت به درمان نقش دارد. دستگاه عصبی رودهای و مغز-روده نیز از طریق حساسیت احشایی، در شدت ادراک علائم مؤثر است؛ به همین دلیل، همپوشانی با اختلالات عملکردی و اضطراب/استرس میتواند تظاهر بالینی را تشدید کند.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی
GERD یکی از شایعترین اختلالات گوارشی در جمعیت عمومی است و بار بیماری آن در سه دههٔ اخیر افزایش یافته است. تفاوتهای جغرافیایی و سبکزندگی (چاقی، مصرف دخانیات/الکل، الگوهای غذایی، ساعات خواب و کار) در بروز آن مؤثرند. پیامدهای بالینی شامل افت کیفیت زندگی، اختلال خواب، کاهش بهرهوری، و هزینههای مستقیم/غیرمستقیم درمان است. بخشی از بیماران بهسمت عوارضی مانند ازوفاژیت فرسایشی شدید، تنگیهای التهابی و متاپلازی بارِت میروند که مستلزم پایش تخصصی است. از منظری بهداشت عمومی، آموزش رفتارهای پیشگیرانه، غربالگری هدفمند بارِت در گروههای پُرخطر و تجویز منطقی مهارکنندههای اسید (با پرهیز از مصرف بیرویه) از اولویتها است.
علائم، الگوهای تظاهر و نکات افتراقی
علائم تیپیک شامل سوزش سردل (Feeling of heartburn) و برگشت محتویات به دهان/حلق است. علائم آتیپیک یا خارجمری ممکن است شامل سرفهٔ مزمن، گرفتگی صدا، آسم مقاوم، گلودرد مزمن یا احساس توده در گلو (گلوبوس) باشد، هرچند رابطهٔ علی با ریفلاکس در همهٔ این موارد قطعی نیست و ارزیابی دقیق برای علل غیرگوارشی ضروری است. درد قفسهٔ سینهٔ ریفلاکسی میتواند شبیه درد قلبی باشد؛ در هر بیمار با درد قفسهٔ سینه، علل قلبی پیش از نسبت دادن علائم به GERD الزامی است. خونریزی گوارشی فوقانی، دیسفاژی پیشرونده، کاهش وزن بیتوجیه، استفراغ مکرر یا کمخونی فقر آهن «زنگ خطر» محسوب میشود و نیازمند آندوسکوپی زودهنگام است.
علائم هشدار و اقدام پیشنهادی
- دیسفاژی پیشرونده یا اودینوفاژی — ارجاع فوری برای آندوسکوپی
- خونریزی گوارشی (هماتمز/ملنا) — ارزیابی اورژانسی
- کاهش وزن بیتوجیه یا کمخونی — بررسی منبع خونریزی/ضایعات
- استفراغ مکرر/پایدار — انسداد/گاستروپارزی
- سابقهٔ طولانیمدت GERD با عوامل خطر بارِت — ارزیابی برای اسکرینینگ هدفمند
علل و عوامل خطر
چاقی مرکزی و افزایش فشار داخل شکم، فتق هیاتال، بارداری، مصرف سیگار و الکل، وعدههای حجیم و دیرهنگام، غذاهای پرچرب، شکلات/قهوه/نوشابههای گازدار در برخی بیماران، بیحرکتی و خواب ناکافی از عوامل قابل تعدیلاند. داروها (ضدانعقادها، کلسیمبلوکرها، ترکیبات نیترو، آنتیکولینرژیکها، بنزودیازپینها و برخی مسکنها مانند NSAIDها) میتوانند علائم را تشدید کنند یا مخاط مری را آسیبپذیر سازند. اختلالات حرکتی مری، تأخیر تخلیهٔ معده (گاهی در دیابت)، و بیماریهای بافت همبند نیز خطر را بالا میبرند. سابقهٔ خانوادگی آدنوکارسینوم مری یا بارِت، ریسک طولانیمدت را افزایش میدهد و معیارهای انتخاب برای اسکرینینگ را تحت تأثیر قرار میدهد.
مسیر تشخیص و ارزیابی پیش از اقدام
شرححال هدفمند و معاینهٔ فیزیکی
الگوی زمانی علائم (روز/شب)، ارتباط با غذا، تشدید در حالت درازکش، پاسخ به درمانهای قبلی، مصرف داروها و محرکها، سابقهٔ آلرژی/آسم/رینیت، کاهش وزن، خونریزی یا دیسفاژی باید پرسیده شود. معاینهٔ عمومی، ارزیابی علائم حیاتی، وزن/دورکمر، معاینهٔ دهان/حلق و قفسهٔ سینه و شکم ضروری است. در درد قفسهٔ سینه، معاینهٔ قلبی و نوار قلب و ارزیابی قلبی بر هر چیز مقدم است.
آزمایشها و ارزیابیهای پایه
بر اساس تابلوی بالینی، CBC برای کمخونی، و در صورت لزوم تستهای بیوشیمیایی انجام میشود. آزمایش اختصاصی برای GERD وجود ندارد؛ مسیر تشخیص متکی بر پاسخ به درمان و آزمونهای فیزیولوژی مری/اندوسکوپی است. در علائم ساده و بدون هشدار، «آزمون درمانی» با مهارکنندهٔ پمپ پروتون (PPI) بهمدت محدود میتواند نقش تشخیصی/درمانی داشته باشد. در علائم مقاوم، یا وجود هشدار، یا پیش از مداخلات، به شواهد عینی نیاز است.
اندوسکوپی و آزمونهای فیزیولوژی مری
آندوسکوپی فوقانی (EGD) در صورت وجود علائم هشدار، علائم مقاوم به درمان، یا ریسکفاکتورهای بارِت توصیه میشود. یافتههای اختصاصی شامل ازوفاژیت فرسایشی و بارِت است (گریدبندی لسآنجلس برای شدت ازوفاژیت بهکار میرود). در بیماران با تشخیص نامطمئن و آندوسکوپی طبیعی، پایش ریفلاکس (pH یا pH-امپدانس) خارج از درمان برای اثبات افزایش مواجههٔ اسیدی توصیه میشود؛ در بیماران با GERD اثباتشده که علائم علیرغم PPI پایدار مانده، pH-امپدانس «روی درمان» به شناسایی ریفلاکس ضعیف اسیدی/غیر اسیدی و ارتباط علائم کمک میکند. مانومتری با وضوح بالا برای رد اختلالات حرکتی عمده و در برنامهریزی قبل از آنتیریفلاکسسِرجری اهمیت دارد.
جدول مقایسهٔ ابزارهای تشخیصی در GERD
| روش | هدف | اندیکاسیونهای کلیدی | مزایا | محدودیتها |
|---|---|---|---|---|
| EGD | بررسی آسیب مخاطی/عوارض و علل دیگر | علائم هشدار؛ مقاومت به درمان؛ ریسک بارِت | تشخیص ازوفاژیت/بارِت؛ نمونهبرداری | حساسیت محدود در GERD بدون ضایعه؛ نیاز به سدیشن |
| pH وایرلس (طولانیمدت) | اندازهگیری مواجههٔ اسیدی مری | تشخیصنامطمئن؛ پیش از مداخله | تحمل بهتر؛ ثبت 48–96ساعته | هزینه/دسترسپذیری؛ فقط اسید را میسنجد |
| pH-امپدانس کاتتری | اندازهگیری ریفلاکس اسیدی و غیر اسیدی و ارتباط با علائم | علائم پایدار روی PPI؛ نشانههای خارجمری | بررسی جامع الگوهای ریفلاکس | تحمل کمتر؛ تفسیر تخصصی |
| مانومتری با وضوح بالا | ارزیابی حرکات مری/EGJ | پیش از جراحی؛ شک به اختلالات حرکتی | نقشهٔ فیزیولوژی مری؛ راهنمایی درمان | تشخیصی غیرمستقیم؛ نیازمند مهارت |
| بلع باریم | نشان دادن فتق هیاتال/تنگی/اختلال بلع | دیسفاژی؛ سوءظن به تنگی/آناتومی غیرطبیعی | در دسترس؛ غیرتهاجمی | برای اثبات GERD کافی نیست |
جدول علائم هشدار و اقدام بالینی
| علامت | نگرانی اصلی | اقدام |
|---|---|---|
| دیسفاژی/اودینوفاژی | تنگی/بدخیمی/ازوفاژیت شدید | EGD فوری و بیوپسی در صورت نیاز |
| هماتمز/ملنا | خونریزی فعال | ارجاع اورژانسی؛ احیا؛ EGD ارجح |
| کاهش وزن/کمخونی | خونریزی مزمن/بدخیمی | EGD زودهنگام و بررسی علل |
| استفراغ پایدار | انسداد/گاستروپارزی | تصویربرداری و فیزیولوژی؛ اصلاح علت |
| درد قفسهٔ سینه | بیماری قلبی | علل قلبی پیش از نسبت دادن به GERD |
درمانها و گزینهها: مرحلهای و مبتنی بر شواهد
تغییرات سبک زندگی (سنگبنای مدیریت)
- کاهش وزن در افراد دچار اضافهوزن/چاقی؛ کاهش ۵–۱۰٪ وزن میتواند علائم شبانه را بهبود دهد.
- اصلاح زمان و حجم غذا: پرهیز از وعدههای حجیم و صرف آخرین وعده حداقل ۳ ساعت پیش از خواب.
- بالابردن سر تخت (گوهٔ زیر تشک) برای علائم شبانه؛ از چند بالش ساده، اثر درمانی قابل اتکا حاصل نمیشود.
- ترک سیگار و کاهش مصرف الکل؛ ارزیابی محرکهای فردی غذایی و تعدیل منطقی آنها.
- خواب به پهلوی چپ در افراد با رفلاکس شبانه یا غالباً هنگام درازکش.
سبک زندگی بهتنهایی برای همهٔ بیماران کافی نیست، اما حتی در صورت نیاز به دارو/مداخلات، اثر افزایشی و پایداری دارد. آموزش واقعبینانهٔ بیمار دربارهٔ اهداف درمان (کاهش بار علائم، پیشگیری از عوارض، بهبود کیفیت زندگی) و تفاوت پاسخها بین افراد ضروری است.
دارودرمانی
آنتیاسیدها و آلژیناتها: برای تسکین سریع علائم خفیف/پس از غذا مفیدند. آلژیناتها با تشکیل «رافت» روی محتوای معده، از تماس اسید با مری میکاهند و در کنترل علائم پس از غذا و شبانه نقش کمکی دارند. برای ترمیم ازوفاژیت شدید کافی نیستند اما کنار درمان اصلی سودمندند.
آنتاگونیستهای گیرندهٔ H2: در علائم خفیف و بهعنوان درمان نوبتی/شبانه کاربرد دارند. تحملپذیری و بروز تاکیفیلاکسی (کاهش اثر با گذر زمان) محدودیت استفادهٔ طولانیمدت است. در ازوفاژیت فرسایشی شدید، اثربخشی آنها از PPIها کمتر است.
مهارکنندههای پمپ پروتون (PPI): درمان خطاول و مؤثرترین رویکرد برای کنترل علائم تیپیک و ترمیم ازوفاژیتاند. مصرف صحیح (پیش از وعدهٔ اصلی) و دورهٔ کافی درمان اهمیت دارد. در صورت پاسخ مناسب و نبود عوارض/بارِت، کاهش به «کمترین دوز مؤثر» یا روشهای مصرف برحسب نیاز (در NERD انتخابشده) قابل بررسی است. در ازوفاژیت شدید (گرید C/D) یا تنگی التهابی، درمان نگهدارندهٔ طولانیمدت یا ارجاع برای جراحی طبق اندیکاسیونها مطرح میشود. مرور ایمنی طولانیمدت باید واقعبینانه باشد: بسیاری از نگرانیها بر پایهٔ مطالعات مشاهدهای است و ارتباط علّی قطعی ثابت نشده؛ تصمیم نهایی باید بر مبنای توازن فایده/خطر فردی و بازبینی دورهای ضرورت درمان باشد.
سایر داروها: سوکرالفیت بهطور روتین برای GERD توصیه نمیشود (بهجز در بارداری در موارد انتخابشده). پروکینتیکها (مانند متوکلوپرامید/دومپریدون) مگر در حضور گاستروپارزی اثباتشده توصیه ندارند. باکلوفن در بیمارانی با ریگورژیتاسیون غالب و ریفلاکس اثباتشده میتواند در موارد انتخابی و با پایش عوارض بهعنوان درمان کمکی مطرح شود، ولی استفادهٔ روتین ندارد. انتخاب دارو در بارداری/شیردهی باید با ارزیابی ایمنی بر اساس گایدلاینها انجام شود.
درمانهای اندوسکوپیک و جراحی
آنتیریفلاکسسِرجری (فاندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک کامل/جزئی با ترمیم فتق هیاتال): برای بیمارانی با GERD اثباتشده که یا به درمان دارویی پاسخ ناکافی دارند، یا مایل به پرهیز از مصرف طولانیمدت PPI هستند، یا دچار عوارض (ازوفاژیت شدید/تنگی) شدهاند، گزینهای مؤثر است. موفقیت به انتخاب درست بیمار، اصلاح فتق و حفظ توانایی آروغ/استفراغ (در تکنیکهای جزئی) و ارزیابی حرکتی قبل از عمل وابسته است. عوارض بالقوه شامل دیسفاژی، نفخ، ناتوانی در آروغ/استفراغ و عود است.
فاندوپلیکاسیون بدون برش از طریق دهان (TIF): در بیماران انتخابشده با فتق کوچک و ریفلاکس اثباتشده که ریگورژیتاسیون غالب و پاسخ ناکافی به PPI دارند، میتواند علائم را کاهش دهد. انتخاب صحیح کاندید (اندازهٔ فتق، آناتومی EGJ) برای موفقیت ضروری است.
تقویت مغناطیسی اسفنکتر (MSA): کاشت حلقهٔ مغناطیسی در اطراف LES بهصورت لاپاروسکوپیک برای بیماران منتخب، جایگزین یا مکمل فاندوپلیکاسیون است و امکان آروغ/استفراغ بیشتر را نسبت به فاندوپلیکاسیون کامل فراهم میکند. در صورت حساسیت به فلزات/نیاز به MRI با شدت بالا یا اختلالات حرکتی، منعاستفاده نسبی/مطلق وجود دارد و پوشش بیمهای/دسترسی متفاوت است.
گزینههای مبتنی بر چاقی: در افراد چاق واجد شرایط، بایپس معدهٔ Roux-en-Y میتواند علاوه بر کاهش وزن، علائم ریفلاکس را بهبود دهد. تصمیمگیری چندرشتهای (جراحی چاقی/گوارش/تغذیه/بیهوشی) لازم است.
جدول مقایسهٔ گزینههای اصلی درمان GERD
| گزینه | بهترین کاندید | نکات قوت | محدودیتها/ریسکها | نکتهٔ شواهد/گایدلاین |
|---|---|---|---|---|
| PPI (نگهدارنده/برحسبنیاز) | اکثر بیماران؛ ازوفاژیت خفیف تا متوسط | اثر قوی بر اسید؛ ترمیم ازوفاژیت | نیاز به پایش اندیکاسیون؛ نگرانیهای ایمنی عمدتاً مشاهدهای | خطاول؛ «کمترین دوز مؤثر» پس از کنترل علائم |
| فاندوپلیکاسیون | GERD اثباتشده مقاوم/عوارضدار | کنترل پایدار ریفلاکس؛ اصلاح فتق | دیسفاژی/نفخ/عود؛ نیازمند ارزیابی حرکتی دقیق | گزینهٔ مؤثر در بیماران منتخب |
| TIF | ریگورژیتاسیون غالب؛ فتق کوچک | کمتر تهاجمی؛ بهبود علائم انتخابی | دسترسپذیری/منحنی یادگیری؛ تناسب آناتومیک لازم | گزینهٔ جایگزین در موارد منتخب |
| MSA | بیماران منتخب بدون اختلال حرکتی | حفظ آروغ/استفراغ بهتر؛ بهبود کیفیت زندگی | منع MRI قوی؛ حساسیت فلزی؛ هزینه | شواهد رو به رشد؛ انتخاب دقیق بیمار کلیدی است |
| بایپس Roux-en-Y | چاقی بیمارگونه واجد شرایط | کاهش وزن + بهبود ریفلاکس | جراحی بزرگ؛ نیازمند تبعیت و پیگیری طولانی | گزینهٔ انتخابی در چاقی همراه GERD |
ایمنی اندوسکوپی و سدیشن
اندوسکوپی در GERD اغلب بهصورت انتخابی انجام میشود و ایمن است، مشروط بر رعایت اصول سدیشن/بیهوشی و کنترل عفونت. طبقهبندی وضعیت فیزیکی ASA برای برآورد خطر، ارزیابی راههوایی و بیماریهای همراه باید پیش از سدیشن انجام شود. پایش استاندارد شامل اشباع اکسیژن، فشار خون و نبض است؛ در «سدیشن عمیق» یا بیماران پُرخطر، پایش پیشرفتهتر مانند کاپنوگرافی طبق سیاست مرکز/گایدلاین قابلبررسی است. رعایت ناشتایی متناسب با نوع سدیشن و زمان ترخیص بر اساس معیارهای پایش علائم حیاتی/هوشیاری، بخشی از ایمنی بیمار است. از منظر پیشگیری از عفونت، شستشو، شیمیزدایی سطح بالا، خشکسازی و نگهداری صحیح آندوسکوپها طبق توصیههای بینالمللی باید اجرا شود؛ آموزش و صلاحیت کارکنان، ممیزی دورهای فرایند و مستندسازی هر چرخهٔ بازفرآوری، عناصر کلیدی کیفیت هستند.
گروههای خاص
کودکان و نوجوانان
در نوزادان/شیرخواران، ریگورژیتاسیون معمولاً فیزیولوژیک و گذراست. وجود «علائم خطر» (اختلال رشد، خونریزی، دیسفاژی، استفراغ جهنده، علائم عصبی) نیازمند ارزیابی تخصصی است. در کودکان بزرگتر با علائم تیپیک، رویکرد مرحلهای مشابه بزرگسالان است ولی دوزها و اندیکاسیونها باید مطابق گایدلاینهای کودکان تنظیم شود. طول دورهٔ درمان دارویی باید حداقلِ لازم و با بازبینی مکرر باشد؛ نیاز به جراحی در کودکان بهدقت و فقط در شرایط خاص مطرح میشود.
سالمندان
پرخوری دارویی (polypharmacy)، کاهش تحرک، اختلال بلع و بیماریهای همراه، مدیریت GERD را پیچیده میکنند. غربالگری علائم هشدار و ارزیابی داروهای تشدیدکنندهٔ ریفلاکس ضروری است. انتخاب دوز پایینتر آغازین، پایش تداخلات و پیشگیری از عوارض سقوط/گیجی در سدیشن اندوسکوپی باید در نظر گرفته شود.
بارداری و شیردهی
در بارداری، رویکرد پلهای از اصلاح سبکزندگی و درمانهای موضعی (آنتیاسید/آلژینات) آغاز میشود. در صورت تداوم علائم، داروهای کاهش اسید با ایمنی مناسب در بارداری میتوانند بر اساس شواهد بهکار روند؛ انتخاب دقیق دارو و کمترین دوز مؤثر اهمیت دارد. آندوسکوپی تنها در صورت ضرورت و با رعایت ایمنی مادر/جنین انجام میشود. پس از زایمان، بسیاری از علائم فروکش میکنند اما در بخشی از افراد نیاز به پیگیری ادامه مییابد.
ایمنیکاهشیافتهها، سیروز و بیماران کلیوی
در بیماران پیوندی یا تحت درمانهای بیولوژیک، خطر عفونت بالاتر است؛ پایبندی دقیق به پروتکلهای بازفرآوری آندوسکوپ و محافظت فردی اهمیت مضاعف دارد. در سیروز و پُرفشاری پورت، هرگونه خونریزی گوارشی باید اورژانسی مدیریت شود و در انتخاب داروها/سدیشن احتیاط شود. در نارسایی کلیوی، برخی آنتیاسیدها (حاوی آلومینیوم/منیزیم) محدودیت دارند و تنظیم رژیم دارویی ضروری است.
مراقبتهای روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار
پایبندی به توصیههای سبکزندگی، آموزش مصرف صحیح دارو (زمانبندی قبل از غذا برای PPI)، بازبینی دورهای ضرورت درمان، و آگاهی از علائم هشدار از ارکان مراقبت ایمناند. بیماران با ازوفاژیت شدید یا بارِت باید طبق برنامهٔ تخصصی پایش شوند. واکسیناسیون و بهداشت عمومی در افراد آسیبپذیر (مثلاً واکسن آنفلوآنزا/پنوموکوک در سالمندان/بیماران مزمن) بهطور غیرمستقیم به کاهش عفونتهای تنفسی و سرفهٔ مزمن کمک میکند. در صورت برنامهریزی برای مداخلهٔ اندوسکوپیک/جراحی، گفتوگوی مشارکتی دربارهٔ انتظارات واقعبینانه، مزایا/مخاطرات و گزینههای جایگزین ضروری است.
اشتباهات رایج بیماران (و راه امنتر)
قطع ناگهانی PPI پس از کنترل علائم: میتواند باعث عود علائم شود. بهتر است با نظر پزشک به کمترین دوز مؤثر کاهش یابد یا به الگوی برحسبنیاز در بیماران منتخب تغییر کند.
خوددرمانی با NSAIDها برای درد قفسهٔ سینه/شکم: NSAIDها مخاط را تحریک میکنند و میتوانند خونریزی را تشدید کنند؛ برای درد قفسهٔ سینه ابتدا علت قلبی ضروری است.
نادیدهگرفتن خون در مدفوع یا دیسفاژی: این علائم هشدارند و تأخیر در ارزیابی میتواند عواقب جدی داشته باشد.
اتکا به فرآوردههای گیاهی نامطمئن: بسیاری از این محصولات شواهد کافی ندارند و ممکن است با داروها تداخل کنند؛ از مصرف خودسرانه بپرهیزید.
بیتوجهی به اصلاح عادات خواب و غذا: حتی با دارودرمانی، اجرای تغییرات سبکزندگی برای پایداری کنترل علائم ضروری است.
سناریوهای نمونه و جمعبندی کاربردی
سناریو ۱ – درد قفسهٔ سینهٔ سوزشی در فرد میانسال: ابتدا ارزیابی قلبی انجام میشود. در صورت علل قلبی و فقدان علائم هشدار، آزمون درمانی با PPI و اصلاح سبکزندگی آغاز میشود. در صورت پاسخ ناکافی، اندوسکوپی و سپس pHمانیتورینگ خارج از درمان برای اثبات GERD مطرح است.
سناریو ۲ – ریگورژیتاسیون پایدار علیرغم مصرف صحیح PPI: آندوسکوپی برای ضایعات و ارزیابی فتق انجام میشود. اگر GERD قبلاً اثبات شده، pH-امپدانس «روی درمان» به تعیین ماهیت ریفلاکس باقیمانده کمک میکند. در صورت اثبات ریفلاکس و شکست درمان دارویی، گزینههای مداخلهای (مثلاً اصلاح فتق + فاندوپلیکاسیون یا TIF در آناتومی مناسب) در گفتوگو با بیمار بررسی میشود.
سناریو ۳ – بیمار چاق با ازوفاژیت شدید عودکننده: پس از تثبیت علائم با PPI و اصلاح سبکزندگی، با توجه به چاقی و ریسک عود، ارزیابی چندرشتهای برای جراحی (فاندو/یا بایپس Roux-en-Y) انجام میشود. مانومتری پیش از جراحی و مستندسازی ریفلاکس با pHمانیتورینگ خارج از درمان، کیفیت تصمیمگیری را بالا میبرد.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD (2022)
AGA Clinical Practice Update: Personalized Approach to GERD (2022)
