این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام درمانی در حوزهٔ ریه و دستگاه تنفسی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند تنگینفس شدید یا پیشرونده، کبودی لبها یا انگشتان، درد قفسه سینه، سرفهٔ خونی، تب بالا با لرز یا علائم عفونت کنترلنشده، کاهش سطح هوشیاری یا گیجی، خسخس شدید یا «سینهٔ خاموش» (کاهش صداهای تنفسی)، کاهش اشباع اکسیژن، وقفههای تنفسی در خواب، علائم احتمالی آمبولی ریه (تنگینفس ناگهانی، درد پلورتیک، سنکوپ یا تورم یکطرفهٔ ساق)، یا واکنش آنافیلاکسی، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
ILD در یک نگاه: تعریف، اهمیت و بار بیماری
«بیماریهای بینابینی ریه» (Interstitial Lung Diseases/ILDs) گروه بزرگی از اختلالات ناهمگوناند که بهصورت اولیه در بافت بینابینی و فضای اطراف آلوئولها رخ میکنند و با درجاتی از التهاب، آسیب اپیتلیال و فیبروز نمایان میشوند. طیف ILD از بیماریهای التهابیِ برگشتپذیر (مانند پنومونی سازمانیافته/OP) تا نهادهای فیبروتیک پیشرونده (مانند فیبروز ریوی ایدیوپیک/IPF و برخی ILDهای مرتبط با بیماری بافت همبند/CTD-ILD) را در بر میگیرد. پیامد مشترک، کاهش تبادل گاز، محدودیت ریوی، افت DLCO، کاهش تحمل فعالیت، و در مواردی بروز فشار خون ریوی و نارسایی تنفسی است. برخی فنوتیپها با سیر پیشروندهٔ فیبروتیک (Progressive Pulmonary Fibrosis/PPF) شناخته میشوند که نیازمند شناسایی بهموقع و مداخلهٔ ساختارمند هستند.
اهمیت بالینی ILD در سه محور خلاصه میشود: نخست، چالش تشخیصی به دلیل همپوشانی علائم و تصاویر؛ دوم، تفاوت عمیق در درمان بر حسب علت (از حذف آنتیژن در HP تا درمانهای ضدفیبروتیک در IPF/PPF و درمانهای ایمنیتعدیلگر در CTD-ILD)؛ و سوم، ضرورت پیگیری منظم برای ردیابی پیشرفت بیماری، تشخیص تشدید حاد و ارجاع بهموقع برای توانبخشی/اکسیژن/پیوند. این مقاله با زبانی قابلفهم اما مبتنی بر شواهد، الگوهای کلیدی HRCT، مسیر تشخیص مرحلهبهمرحله و اصول درمان و پیگیری را مرور میکند.
طبقهبندی کلان ILD: از علتمند تا ایدیوپیک
یک راه مفید برای نظمدادن به طیف ILD، طبقهبندی بر پایهٔ علت است. این رویکرد هم به انتخاب آزمایشها و هم به پرهیز از درمانهای بالقوه مضر کمک میکند.
طبقهبندی عملی ILD بر اساس علت
| گروه | نمونهها | سرنخهای بالینی/آزمایشگاهی | پیامد درمانی |
|---|---|---|---|
| علتمند (معروف) | ILD ناشی از مواجهات (HP مرتبط با پرنده/قارچ/محیط کار)، داروها (آمیودارون، نیتروفورانتوئین، متوترکسات، داروهای ضدسرطان و مهارکنندههای ایمنیچکپوینت)، پرتودرمانی، ILD مرتبط با CTD (RA-ILD، اسکلرودرمی، میوزیتها) | شرححال دقیق مواجهات؛ سرولوژی خودایمنی؛ مرور فهرست دارویی؛ الگوهای HRCT اختصاصی (موزائیک/هوایگرفتگی در HP، درگیری قاعده/سابپلور در برخی CTDها) | حذف آنتیژن/داروی مسبب؛ درمانهای ایمنیتعدیلگر در CTD-ILD؛ پرهیز از درمانهای مضر در IPF |
| ایدیوپیک (IIP) | IPF (الگوی UIP)، NSIP، OP، DIP، RB-ILD، AIP، LIP | HRCT الگو-محور؛ بیوپسی انتخابی در موارد نامشخص؛ MDD | IPF/PPF: ضدفیبروتیکها؛ NSIP/OP منتخب: درمانهای ضدالتهابی/ایمنیتعدیلگر با ارزیابی دقیق |
| گرانولوماتوز | سارکوئیدوز، HP | درگیری مدیاستن/هیلار، گرههای لوب میانی/بالایی؛ BAL لنفوسیتی در HP | حذف محرک (HP)، درمان هدفمند در سارکوئیدوز منتخب |
| سایر نادر | PPFE، LAM، هistiocytosis X (LCH) | الگوهای تصویری ویژه و سن/جنس اختصاصی (LAM در زنان جوان) | درمانهای اختصاصی در مراکز مرجع |
HRCT: سنگبنای تصویربرداری و زبان مشترک تیمها
HRCTِ با کیفیت (برش نازک حجمی، تصاویر دمی کامل، بصورت انتخابی نماهای پرون و بازدمی) ابزار اصلی تشخیصی در ILD است و باید با پروتکل استاندارد انجام شود تا از خطاهای وابسته به وضعیت بیمار یا تکنیک تصویربرداری پیشگیری گردد. تفسیر HRCT نهتنها به گزارش ویژگیها (رتیکولاسیون، برونکوکتازی تراکشن، شیشهٔ مات، موزائیک اتنوئیشن/هوایگرفتگی، هانیکامبینگ)، بلکه به «الگو» و «توزیع» (قاعدهای/سابپلور/پریبرونکوواسکولار/لوب فوقانی) متکی است. ترکیب HRCT با زمینهٔ بالینی و آزمایشها، احتمال تشخیصی را بالا میبرد و میتواند نیاز به بیوپسی را کاهش دهد.
الگوهای HRCT مرتبط با UIP و گزینههای جایگزین
| الگو | ویژگیهای کلیدی HRCT | توزیع تیپیک | برداشت/پیامد |
|---|---|---|---|
| UIP قطعی | هانیکامبینگ با/بیبرونکوکتازی تراکشن، رتیکولاسیون غالب | سابپلور و قاعدهای، گرادیان قاعدهای | در زمینهٔ مناسب بهنفع IPF؛ معمولاً بیوپسی نیاز نیست |
| UIP محتمل | رتیکولاسیون + برونکوکتازی تراکشن بدون هانیکامبینگ واضح | سابپلور/قاعدهای | با زمینهٔ بالینی مناسب ممکن است IPF؛ نقش MDD پررنگ است |
| نامشخص برای UIP | الگوی محدود/غیر تیپیک یا غالب شیشهٔ مات | متغیر | نیاز به دادهٔ تکمیلی (BAL/بیوپسی) برحسب مورد |
| تشخیص جایگزین مطرح | موزائیک و هوایگرفتگی لوبولی (علامت سهچگالی)، ندولهای مرکز لوبولی، توزیع فوقانی/میانی، درگیری پریبرونکوواسکولار یا گرههای هیلار | غالب لوبهای فوقانی/میانی یا پریبرونکوواسکولار | HP، سارکوئیدوز، OP/NSIP یا ILD دارویی مطرح |
الگوریتم تشخیصی مرحلهبهمرحله: از شرححال تا MDD
تشخیص ILD، فرآیندی چندمرحلهای است که با «پیشآزمون» قوی (شرححال مواجهات/داروها، سرنخهای CTD، الگوهای HRCT) آغاز میشود و با استفادهٔ گزینشی از BAL، بیوپسی و MDD به پاسخ میرسد. گفتوگوی چندتخصصی (Multidisciplinary Discussion/MDD) بین ریه، رادیولوژی و آسیبشناسی در موارد نامشخص، استاندارد طلاییِ تصمیمسازی است.
مسیر تشخیصی پیشنهادی در ILD
| گام | هدف | ابزار/یافتهٔ کلیدی | نکات ایمنی/کاربرد |
|---|---|---|---|
| ۱) شرححال و معاینهٔ جهتدار | شناسایی علتهای قابل اصلاح | مواجهات خانگی/شغلی، پرنده/قارچ، آبگرم/مرطوبکننده، داروها، علائم CTD | ثبت دقیق آغاز/مدت، الگوی فصلی و پاسخ به پرهیز |
| ۲) آزمایشهای پایه | سنجش فیزیولوژی و تبادل گاز | اسپیرومتری (الگوی محدودیتی)، DLCO، 6MWT با پایش اشباع | ثبت مقدار پایه برای پایش طولی |
| ۳) HRCT استاندارد | تعریف الگو/توزیع | UIP/غیر UIP، موزائیک/هوایگرفتگی، هانیکامبینگ | تصاویر پرون/بازدمی برحسب ظن HP/کلاپس وابسته |
| ۴) آزمایشهای خودایمنی | جستوجوی CTD-ILD یا IPAF | پانل ANA/ENA/عامل روماتوئید/آنتیبادیهای میوزیت | تفسیر با بالین؛ مثبت کاذب در سالمندان محتمل است |
| ۵) BAL/بیوپسی انتخابی | تقویت احتمال تشخیصی یا رد عفونت/بدخیمی | BAL لنفوسیتی در HP؛ TBLC/SLB در موارد منتخب | تصمیم برای TBLC/SLB در MDD و مراکز باتجربه |
| ۶) MDD | یکپارچهسازی شواهد | ریه + رادیولوژی + پاتولوژی (و روماتولوژی در صورت لزوم) | بازنگری دورهای با دادههای جدید |
فیزیولوژی و سنجههای شدت: فراتر از «یک عدد»
اسپیرومتری اغلب نشانگر الگوی محدودیت (کاهش FVC با نسبت FEV1/FVC طبیعی یا بالا) است؛ DLCO بهطور معمول زودتر افت میکند و نمایندهٔ تبادل گاز و درگیری عروقی است. تست ششدقیقه راهرفتن (6MWT) برای سنجش تحمل فعالیت و دسیاکسیژناسیون ارزشمند است. اکوکاردیوگرافی در ارزیابی فشار خون ریوی همزمان کمک میکند. تصمیمهای درمانی باید بر روند طولی (افت معنیدار کارکرد ریه/بدترشدن علائم/پیشرفت فیبروز در HRCT) تکیه کند، نه یک اندازهگیری منفرد.
افتراقهای کلیدی: وقتی تصویر بهتنهایی کافی نیست
تشخیص نهایی تنها بر اساس HRCT ممکن نیست؛ الگوها میتوانند همپوشانی داشته باشند. ترکیب الگوی تصویری، شرححال مواجهات، نشانگان CTD و نتیجهٔ BAL/بیوپسی مسیر را روشن میکند.
افتراق عملی پنج ILD مهم
| نهاد بیماری | ویژگیهای HRCT غالب | سرنخهای بالینی | پیامد درمانی |
|---|---|---|---|
| IPF (الگوی UIP) | هانیکامبینگ قاعدهای/سابپلور، برونکوکتازی تراکشن | سن بالاتر، سیگار/سابقهٔ ILA، نبود مواجههٔ مشخص | ضدفیبروتیکها؛ پرهیز از استروئید سیستمیک روتین |
| NSIP | شیشهٔ مات متقارن، رتیکولاسیون ظریف، کمهانیکامبینگ | جوانتر؛ پیوند با CTD/میوزیت | در منتخب: ایمنیتعدیلگرها تحتنظر متخصص |
| HP (غیرفیبروتیک/فیبروتیک) | موزائیک/هوایگرفتگی لوبولی، ندولهای مرکز لوبولی، سهچگالی | مواجههٔ پرنده/قارچ/محیطهای مرطوب؛ BAL لنفوسیتی | حذف آنتیژن؛ درمان التهابی/ایمنیتعدیلگر منتخب؛ در PPF ارزیابی ضدفیبروتیک |
| CTD-ILD (RA/SSc/میوزیتها) | NSIP/OP یا UIP با نشانههای همراه | آرتریت، رینود، راش/ضعف عضلانی، سرولوژی مثبت | ایمنیتعدیلگرها؛ در SSc-ILD و PPF منتخب ضدفیبروتیک |
| ILD دارویی | الگوی متغیر (OP/NSIP/DAD) | داروهای ریسکدار اخیر (مثلاً آمیودارون/ICIs/MTX) | قطع داروی مسبب؛ درمان حمایتی/التهابی طبق اندیکاسیون |
PPF: مفهوم «سیر پیشروندهٔ فیبروتیک» فراتر از برچسب IPF
بخشی از بیمارانِ غیر IPF، علیرغم درمان علتمحور، با الگوی پیشرفت طبی/فیزیولوژیک/تصویری مواجهاند که تحت عنوان «PPF» شناخته میشود. شناسایی زودهنگام PPF اهمیت دارد، زیرا در این بیماران «کنترل التهاب صرف» کافی نیست و رویکردهای ضدفیبروتیک/چندوجهی باید مد نظر قرار گیرد. تعریف دقیقِ پیشرفت بر عهدهٔ تیم درمان و مبتنی بر مجموعهای از معیارها (افزایش علائم، افت معنیدار کارکرد ریه، یا پیشروی فیبروز در HRCT طی بازهٔ زمانی مشخص) است.
خطوط کلی درمان: علتمحور، الگو-محور و هدفمحور
درمان ILD ترکیبی از مداخلات «علتمحور» (حذف آنتیژن/داروی مسبب، درمان CTD)، «الگو-محور» (ضدالتهاب در الگوهای التهابی منتخب، ضدفیبروز در IPF/PPF)، و «هدفمحور» (کاهش علائم، بهبود عملکرد، کاهش تشدیدها، کندکردن فیبروز) است. ذکر دوز/رژیم دارویی خارج از این مقاله است و صرفاً باید طبق نسخهٔ متخصص و بر اساس راهنماهای معتبر انجام شود.
گزینههای درمانی اصلی (بدون دوز؛ بر مبنای نوع ILD)
| گروه ILD | درمانهای خطی/گزینهها | نکات ایمنی/پیگیری | نکتهٔ حقوقی/مجوز |
|---|---|---|---|
| IPF | ضدفیبروتیکها (مانند نینتدانیب، پیرفنیدون)، توانبخشی، اکسیژن برحسب اندیکاسیون، مدیریت علائم/سرفه، ارجاع زودهنگام برای پیوند در موارد مناسب | پایش عملکرد کبدی/گوارشی؛ آموزش عوارض؛ پرهیز از استروئید سیستمیک روتین | طبق برچسب سازمانهای ناظر (FDA/EMA) برای IPF |
| PPF (غیر IPF) | در صورت برآورده شدن معیارهای پیشرفت با وجود درمان علتمحور: ارزیابی برای ضدفیبروتیک؛ ادامهٔ مدیریت چندوجهی | بازبینی علتهای تداوم فیبروز (آنتیژن پایدار، رفلاکس، میکروآسپیراسیون) | برخی اندیکاسیونها برحسب کشور/راهنما متفاوت است |
| CTD-ILD | ایمنیتعدیلگرها (مثلاً مایکوفنولات/سیکلوفوسفامید در منتخب)، توانبخشی؛ در SSc-ILD منتخب: ضدفیبروتیک طبق مجوز | پایش همزمان عوارض دارویی/عفونتها؛ هماهنگی با روماتولوژی | مطابق برچسب منطقهای و راهنماها |
| HP | حذف آنتیژن؛ دورههای ضدالتهابی در HP غیرفیبروتیک منتخب؛ در HP فیبروتیکِ پیشرونده: ارزیابی ضدفیبروتیک/چندتخصصی | تأیید حذف کامل آنتیژن؛ بررسی مخازن پنهان (خانه/کار) | پیروی از راهنماهای رسمی؛ پرهیز از درمان خودسر |
| OP/NSIP التهابی | درمان ضدالتهابی/ایمنیتعدیلگر منتخب با ارزیابی پاسخ | پایش عوارض؛ برنامهٔ کاهش/توقف منطقی | طبق راهنماها و قضاوت متخصص |
مراقبتهای حمایتی و چندرشتهای: آنچه همهٔ بیماران به آن نیاز دارند
فارغ از نوع ILD، مراقبتهای حمایتی نقشی محوری دارند: توانبخشی ریوی (بهبود تحمل فعالیت و کیفیت زندگی)، واکسیناسیون (آنفلوانزا/سینهپهلو/طبق دستورالعملهای ملی)، مدیریت سرفه/خستگی، بهداشت خواب، درمان کمکی اضطراب/افسردگی، تغذیه و پیگیری اجتماعی. اکسیژنتراپی برای هیپوکسمی استراحتی/تحتفعالیت برحسب اندیکاسیون و با هدفگذاری مشخص بهکار میرود. آموزش بیمار–خانواده در مورد ماهیت مزمن بیماری، ابزارهای پایش خانگی ساده (مثلاً ثبت علائم/تحمل فعالیت) و زمانهای مراجعهٔ فوری، کیفیت مراقبت را ارتقا میدهد.
تشدید حاد و عوارض: مدیریت موقعیتهای پرخطر
در برخی ILDهای فیبروتیک (بهویژه IPF) تشدید حاد رخ میدهد: بدترشدن ناگهانی تنگینفس و هیپوکسمی با شواهد جدید در HRCT (الگوی دیفیوز شیشهٔ مات/دنسیتیهای جدید) بدون علت جایگزین واضح. مدیریت بر پایهٔ مراقبت حمایتی پیشرفته،عفونت/آمبولی، و تصمیمهای تیمی است؛ تجویز برخی درمانهای ضدالتهابی سیستمیک در سناریوهای انتخابی و طبق راهنماها انجام میشود. فشار خون ریوی همزمان، ریتمهای قلبی و خطر عفونت مرتبط با ایمنیتعدیلگرها باید فعالانه پایش و مدیریت شوند.
پیگیری طولی: رصد پیشرفت و بازطراحی درمان
پایش طولی باید زمانمند و دادهمحور باشد. هدف، تشخیص زودهنگامِ افت عملکرد، افزایش علائم یا پیشرفت فیبروز تصویری و اقدام بهموقع است. فاصلههای پیگیری با شدت/نوع ILD تطبیق مییابد؛ اما مرور ۳–۶ ماههٔ علائم، اسپیرومتری/DLCO، 6MWT، و در صورت لزوم HRCT برای ارزیابی تغییرات ساختاری معمول است. تصمیم برای تغییر یا افزودن درمان بر اساس ترکیب شواهد و نه یک شاخص منفرد اتخاذ میشود.
پارامترهای پیگیری و آستانههای اقدام
| پارامتر | چرا اهمیت دارد؟ | فاصلهٔ پیشنهادی | چه زمانی اقدام کنیم؟ |
|---|---|---|---|
| FVC/DLCO | نمایندهٔ ظرفیت و تبادل گاز | هر ۳–۶ ماه | افت معنیدار پایدار → بازبینی درمان/PPF |
| 6MWT و اشباع | تحمل فعالیت و دسیاکسیژناسیون | هر ۳–۶ ماه | کاهش مسافت/اشباع → ارزیابی اکسیژن/توانبخشی |
| HRCT | پیشرفت فیبروز/پاسخ ساختاری | برحسب بالین | ظهور فیبروز جدید/گسترش واضح → بازطراحی درمان |
| علائم/کیفیت زندگی | شاخصهای بیمار-محور | هر ویزیت | بدترشدن عملکرد/سرفه/تنگینفس → مداخلهٔ چندوجهی |
| عوارض دارویی | ایمنی و پایبندی | طبق دارو | عوارض معنیدار → تعدیل دارو/مشاورهٔ تخصصی |
کیفیت HRCT و خطاهای رایج: چگونه از دامها بگریزیم؟
HRCT بیکیفیت یا بدون نماهای مکمل میتواند به «تشخیص بیشازحد UIP» یا «نادیدهگرفتن HP» بینجامد. افتراق شیشهٔ مات ناشی از اتکتازی وابسته به گرانش از شیشهٔ مات واقعی با نماهای پرون ممکن میشود. ثبت نماهای بازدمی در ظن HP برای اثبات هوایگرفتگی لوبولی مهم است. تفسیر باید الگو+توزیع+کلینیک را همزمان لحاظ کند؛ یک کشف منفرد (مثلاً نوار باریک سابپلورال) تشخیص نمیسازد.
ملاحظات ویژه: داروها، مواجهات و IPAF
مرور داروها همیشه انجام شود: آمیودارون، نیتروفورانتوئین، بلئومایسین، داروهای ضدسرطان (مانند TKIها)، و مهارکنندههای ایمنیچکپوینت میتوانند پنومونیت/ILD ایجاد کنند. در صورت ظن ILD دارویی، قطع داروی مسبب و ارزیابی نزدیک لازم است. در مواردی که شواهد «خودایمنی» وجود دارد اما معیارهای کامل CTD برقرار نیست، برچسب «Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features/IPAF» مطرح میشود که نیازمند MDD و پیگیری با روماتولوژی است.
پیوند ریه و مراقبت تسکینی: نگاه واقعبینانه به مسیر
برای بیماران با ILD فیبروتیک پیشرونده و ظرفیت عملکردی رو به کاهش، ارجاع بهموقع به مرکز پیوند جهت ارزیابی، برابر با افزودن «گزینه» است، نه الزام. در کنار درمانهای بیماریمحور، ادغام مراقبت تسکینی (کنترل تنگینفس، سرفه، اضطراب، برنامهریزی پیشاپیش) کیفیت زندگی را ارتقا میدهد و با اهداف بیمار همسوتر است.
علائم هشدار که ارزیابی فوری میطلبند
- تنگینفس ناگهانی یا جهشی نسبت به خط پایه
- افت پایدار اشباع اکسیژن یا کبودی لبها/انگشتان
- درد قفسه سینه پلورتیک یا علائم سازگار با آمبولی ریه
- تب بالا با لرز/سپسیس یا سرفهٔ خونی
- سنکوپ، گیجی یا علائم نارسایی قلب راست
چکلیست کوتاه خودمراقبتی ایمن (بههمراه تیم درمان)
- ثبت دورهای علائم، تحمل فعالیت و نتایج تستها برای مقایسهٔ طولی
- پرهیز از قطع/شروع خودسرانهٔ داروها؛ هر تغییر فقط با نسخهٔ متخصص
- پیگیری واکسیناسیونهای توصیهشده و بهداشت دست/محیط
- اصلاح مواجهات خانگی/شغلیِ محرک (رطوبت، کپک، پرنده، گردوغبار)
- برنامهٔ اقدامِ مکتوب برای تشدید/علائم هشدار و شمارهٔ تماس مرکز درمانی
جمعبندی
ILDها مجموعهای ناهمگون از بیماریهای ریهاند که برای تشخیص و درمان به نگاه چندبعدی نیاز دارند: HRCTِ باکیفیت و الگو-محور، شرححال دقیق مواجهات/داروها، سنجش فیزیولوژیک، و MDD ستونهای تصمیمسازیاند. درمان، علتمحور و هدفمحور است: حذف آنتیژن، مدیریت CTD، ضدالتهاب در فنوتیپهای مناسب، و ضدفیبروتیک در IPF/PPF منتخب؛ در کنار مراقبتهای حمایتی، توانبخشی، اکسیژن و برنامهٔ پیوند برای بیماران واجد شرایط. تفاوتهای فردی در پاسخ به درمان قاعدهاند؛ بنابراین پیگیری طولی، پایش روند و بازطراحی منعطف برنامهٔ درمانی برای رسیدن به تصمیمهای ایمن و واقعبینانه ضروری است.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Guideline: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Full PDF)
ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 Guideline: IPF (Update) & Progressive Pulmonary Fibrosis (AJRCCM)
ATS/JRS/ALAT 2020 Guideline: Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis (Open Access)
Fleischner Society Position Paper 2020: Interstitial Lung Abnormalities on CT (Open Access)
