میگرن و سردردهای شایع: تشخیص، درمان و پیشگیری

سردرد یکی از شایع ترین شکایات پزشکی است و میگرن مهم ترین علت ناتوانی ناشی از سردرد در سنین فعال زندگی محسوب می شود. میگرن تنها درد سر نیست بلکه یک اختلال عصبی دوره ای با تظاهرات پیچیده حسی و خودکار و شناختی است که از ساعات پیش از حمله تا فاز بهبود را دربر می گیرد. شناخت الگوهای بالینی و به کارگیری معیارهای معتبر تشخیصی، راه را برای درمان مرحله ای و پیشگیری ایمن باز می کند. هدف این راهنما آن است که محتوایی علمی و بی طرف و قابل فهم درباره تشخیص افتراقی سردردهای شایع، مدیریت حمله حاد، انتخاب درمان های پیشگیری و اصول زندگی سالم ارائه کند. شدت و سیر و پاسخ به درمان در افراد متفاوت است و هیچ توصیه ای در این متن جایگزین ارزیابی بالینی و تصمیم گیری مشترک با پزشک نیست.

نوروفیزیولوژی درد سر به زبان ساده

درد سر زمانی پدید می آید که مسیرهای درد در ساختارهایی مانند سخت شامه و عروق مغزی و شاخه های عصب سه قلو فعال شوند. در میگرن، پدیده های پیچیده ای مثل حساس شدن نورون های سه قلو، آزاد شدن پپتیدهای مرتبط با ژن کالسیتونین و تغییر تنظیم شبکه های مدولاسیون نزولی درد رخ می دهد. برخی بیماران پیش از حمله، نشانه های پیش درآمد مانند خمیازه، پرنوشی، حساسیت به نور یا صدا و تغییرات خلقی تجربه می کنند که بازتاب تغییر تعادل شبکه های عصبی است. در گروهی دیگر، اورا دیده می شود که به صورت اختلال دید گذرا یا علائم حسی و زبانی تظاهر می کند. فهم این منطق توضیح می دهد که چرا مدیریت میگرن فراتر از مسکن ساده است و رویکرد چندمحوری شامل درمان حاد، پیشگیری دارویی و اصلاح سبک زندگی نیاز دارد.

اپیدمیولوژی و بار بیماری

میگرن در زنان بیش از مردان دیده می شود و معمولا از نوجوانی تا میانه بزرگسالی آغاز می شود. این اختلال علت شایع غیبت از کار و تحصیل و افت کیفیت زندگی است. سردرد تنشی نیز گسترده است و اغلب با استرس و وضعیت های طولانی مرتبط است. بار اقتصادی مستقیم شامل ویزیت، تصویربرداری، دارو و توان بخشی و بار غیر مستقیم شامل کاهش بهره وری و هزینه های مراقبتی خانوادگی است. خبر خوب آن که با تشخیص دقیق و درمان مبتنی بر شواهد، می توان دفعات و شدت حملات را کاهش داد و کارکرد فردی و اجتماعی را بهبود بخشید.

چارچوب تشخیصی بر اساس طبقه بندی معتبر

رویکرد استاندارد، تقسیم سردردها به اولیه و ثانویه است. سردردهای اولیه شامل میگرن، سردرد تنشی و گروهی از سردردهای خودکار هستند. سردردهای ثانویه ناشی از بیماری های دیگری مانند عفونت، افزایش یا کاهش فشار داخل جمجمه، التهاب شریان گیجگاهی، خونریزی زیر عنکبوتیه، اختلالات بینایی یا مشکلات سینوس و گردن هستند. طبقه بندی بین المللی سردرد، معیارهای روشنی برای تشخیص هر کدام ارائه کرده است و استفاده از همین چارچوب به پرهیز از تصویربرداری غیر ضروری و تأخیر در تشخیص علل جدی کمک می کند.

جدول مقایسه الگوهای شایع سردرد اولیه و نشانه های افتراقی

الگوهای تظاهر میگرن و نکات بالینی

میگرن می تواند با اورا یا بدون اورا باشد. در اورا، علائم گذرای دیداری مانند جرقه، خطوط زیگ زاگ یا لکه های تار دیده می شود. اوراهای حسی به صورت مور مور و بی حسی که از انگشتان به سمت بازو و صورت حرکت می کند بروز می کند. اختلال گفتار به صورت دشواری در یافتن واژه ها یا لکنت موقت رخ می دهد. وجود اوراهای طولانی یا ناتوان کننده یا تغییر ناگهانی در الگو نیازمند ارزیابی تخصصی است. میگرن دهلیزی با سرگیجه چرخشی یا عدم تعادل اپیزودیک همراه است و می تواند با حساسیت به حرکت و نور و صدا همزمان شود. میگرن مزمن زمانی مطرح است که در یک ماه تعداد زیادی روز دچار سردرد باشید و در تعداد قابل توجهی از آن روزها ویژگی های میگرن وجود داشته باشد. ثبت دفترچه سردرد شامل روز و شدت و همراهی تهوع یا حساسیت به نور و درمان مصرف شده، ابزار ارزشمندی برای گفتگو با پزشک است.

نشانه های هشدار و مرزهای ارجاع فوری

شناخت مرز میان سردرد اولیه و وضعیت های نیازمند بررسی فوری، حیاتی است. موارد زیر ایجاب می کند که بدون تأخیر به اورژانس مراجعه شود و تصمیم های تشخیصی و درمانی توسط تیم درمان اتخاذ شود.

نشانه های هشدار نیازمند ارجاع فوری

• سردرد با شروع ناگهانی و شدید و متفاوت از همیشه
• تب، سفتی گردن، تشنج یا کاهش سطح هوشیاری
• ضعف یا بی حسی ناگهانی اندام، اختلال گفتار یا دوبینی
• سردرد جدید در بارداری یا پس از زایمان یا در افراد بالاتر از پنجاه سال
• سردرد بدتر شونده یا همراه با کاهش وزن یا علائم عمومی غیر معمول

مسیر تشخیص و ارزیابی اولیه

ارزیابی بالینی شامل زمان شروع، توالی علائم، مدت، شدت، محرک های احتمالی، علائم پیش درآمد و سابقه خانوادگی است. معاینه عصبی، فشار خون، تب و بررسی ناحیه سر و گردن انجام می شود. تصویربرداری در همه افراد لازم نیست و بر اساس نشانه های هشدار یا معاینه غیر طبیعی یا الگوی سردردی که برای نخستین بار و با شدت غیر معمول رخ داده انجام می شود. در شک به خونریزی زیر عنکبوتیه، سی تی بدون تزریق در ساعات نخست اولویت دارد و در صورت نیاز، بررسی های تکمیلی انتخاب می شود. در افراد با سردرد عود کننده با الگوی پایدار و معاینه طبیعی، تصویربرداری روتین فایده محدودی دارد. برای ارزیابی تأثیر سردرد بر کارکرد روزانه می توان از پرسشنامه های معتبر استفاده کرد اما نتایج آن ها جای قضاوت بالینی را نمی گیرد.

افتراق های مهم

باید میان میگرن با اورا و حمله گذرای ایسکمیک تمایز گذاشت. در میگرن، علائم اورا تدریجی آغاز می شود و معمولا با علائم مثبت مانند جرقه های نور یا مور مور شروع می شود و سپس به علائم منفی مانند تار شدن دید می رسد. در رویداد ایسکمیک، علائم اغلب ناگهانی و بیشتر منفی هستند. التهاب شریان گیجگاهی در سالمندان با درد گیجگاهی، حساسیت پوست سر و بالا رفتن شاخص های التهابی همراه است و تأخیر در تشخیص می تواند به کاهش بینایی منجر شود. سردرد ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه با تشدید در حالت درازکش و همراهی با دوبینی یا تاری دید پایدار ممکن است دیده شود. سردرد خوشه ای با الگوی خاص و درد بسیار شدید یک طرفه و علائم خودکار چشم و بینی شناخته می شود و رویکرد درمانی متفاوت دارد.

مدیریت حمله حاد

اصول مدیریت حمله حاد شامل آغاز درمان در شروع علائم، انتخاب دارو بر اساس شدت و سابقه پاسخ، اجتناب از تأخیر، در نظر گرفتن تهوع و استفراغ و استفاده از راه مناسب برای دارو است. محیط آرام و تاریک، مصرف مایعات مناسب و خواب کوتاه در آغاز حمله می تواند کمک کننده باشد. در افراد با تهوع، افزودن داروی ضد تهوع همراه درمان حاد توصیه می شود. انتخاب دارو باید با توجه به بیماری های زمینه ای، تداخلات دارویی، بارداری یا شیردهی، سن و ترجیحات فرد انجام شود. استفاده مکرر و بی برنامه از داروهای حاد می تواند به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو منجر شود، بنابراین برنامه مصرف باید روشن و محدود باشد.

جدول مقایسه گزینه های درمان حاد و نکات ایمنی

پیشگیری دارویی و منطق انتخاب

اگر تعداد روزهای سردرد در ماه زیاد است یا حملات ناتوان کننده اند یا مصرف درمان حاد به سمت استفاده بیش از حد پیش می رود یا بیمار بیماری های همراه دارد که انتخاب داروی پیشگیری منطقی را پشتیبانی می کند، درمان پیشگیری مطرح می شود. هدف، کاهش دفعات و شدت و طول حملات و بهبود کیفیت زندگی است. شروع درمان با دوز پایین و افزایش تدریجی تحت نظر پزشک و ارزیابی منظم اثربخشی و عوارض، اصول ایمنی اصلی است. پس از رسیدن به کنترل پایدار، در صورت امکان می توان به تدریج درمان را کم کرد. انتخاب دارو باید با توجه به سن، جنس، برنامه بارداری، بیماری های همراه، ترجیحات فرد و دسترسی انجام شود.

جدول درمان های پیشگیری و نکات عملی

درمان های غیر دارویی با پشتوانه شواهد

اصلاح سبک زندگی، آگاهی از نشانه های پیش درآمد و برنامه ریزی برای خواب و تغذیه و فعالیت بدنی متناسب، اثر پیشگیری را تقویت می کند. آموزش بهداشت خواب شامل ساعت خواب منظم، کاهش نور شدید صفحه نمایش در عصر، محیط خواب آرام و پرهیز از چرت های طولانی مفید است. ورزش هوازی منظم با شدت متوسط، تمرین های کششی و تمرین های ذهن آگاهی می توانند دفعات حمله را کاهش دهند. درمان شناختی رفتاری و بازخورد زیستی برای برخی بیماران سودمند است. در موارد انتخابی، دستگاه های غیر تهاجمی تحریک عصب سه قلو یا واگ یا تحریک مغناطیسی تک پالس می توانند با نظر تیم تخصصی به برنامه افزوده شوند. مکمل هایی مانند منیزیم یا ریبوفلاوین در برخی راهنماها برای افراد منتخب مطرح شده اند اما مصرف هر مکمل باید با پزشک مرور شود و کیفیت فرآورده و تداخل ها و وضعیت کلیه و کبد در نظر گرفته شود.

سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو

اگر مصرف داروهای حاد در روزهای زیادی از ماه ادامه یابد ممکن است خود به عامل تداوم سردرد تبدیل شود. مصرف مسکن های ساده در تعداد زیاد ماه و مصرف تریپتان و ترکیب های ضد درد در تعداد کمتر ماه، در بازه زمانی چند ماه، با ایجاد سردرد روزانه مرتبط است. راهبرد اصلاح شامل گفتگو درباره کاهش تدریجی و برنامه جایگزین و شروع یا تقویت پیشگیری و پیگیری نزدیک است. در برخی موارد، نیاز به دوره های کوتاه درمان حمایتی برای عبور از قطع دارو وجود دارد که باید توسط تیم درمان طراحی شود. آموزش بیمار درباره این پدیده و تنظیم انتظارها برای چند هفته ابتدایی پس از اصلاح مصرف، کلید موفقیت است.

گروه های خاص

کودکان و نوجوانان. تشخیص باید با دقت بیشتری انجام شود زیرا الگوهای تظاهر و پاسخ به درمان متفاوت است. رویکرد نخست بر آموزش، بهداشت خواب، تغذیه منظم، کاهش استرس و فعالیت بدنی متمرکز است و استفاده از درمان های دارویی باید تحت نظر تیم آشنا با سنین رشد انجام شود.

زنان در سن باروری و بارداری و شیردهی. انتخاب داروها باید با توجه به ایمنی جنینی و نوزادی و برنامه ریزی پیش از بارداری انجام شود. در برخی داروها خطرهای شناخته شده وجود دارد و باید از آن ها پرهیز شود. درمان های غیر دارویی و راهبردهای رفتاری در این دوره نقش پررنگی دارند و هر تصمیم دارویی باید مشترک و مبتنی بر برچسب های رسمی باشد.

سالمندان. همراهی بیماری های قلبی و کلیوی و کبدی و چند دارویی، انتخاب درمان را پیچیده می کند. کاهش دوز آغازین، پایش فشار خون و تعادل و پرهیز از داروهای خواب آور در ساعات نامناسب اهمیت دارد. توجه به افتراق سردرد از علل ثانویه در این گروه ضروری است.

میگرن با اورای ساقه مغز یا میگرن همی پلژیک. این الگوها به دلیل ویژگی های خاص نیازمند ارزیابی دقیق تخصصی هستند و در انتخاب درمان حاد باید احتیاط شود. تصمیم های دارویی در این گروه ها باید با مرور دقیق راهنماها و در مراکز آشنا با سردردهای پیچیده انجام شود.

میگرن مرتبط با قاعدگی. برخی افراد در روزهای خاص چرخه دچار تشدید حملات می شوند. تنظیم خواب، برنامه غذایی و فعالیت، کاهش کافئین و برنامه ریزی درمان حاد زودهنگام می تواند اثرگذار باشد. در موارد منتخب، راهبردهای پیشگیری دوره ای یا پایدار با نظر پزشک مطرح می شود.

توان بخشی و بازگشت به کارکرد روزمره

در میگرن مزمن، کاهش سطح فعالیت، اضطراب پیش بینانه و اجتناب از موقعیت های اجتماعی می تواند کیفیت زندگی را پایین بیاورد. توان بخشی برای بازگشت به الگوی فعالیت سالم شامل برنامه های تدریجی افزایش فعالیت، تمرین های مدیریت استرس، بازآموزی راهبردهای شناختی، اصلاح پوسچر و ارگونومی محیط کار و آموزش خانواده درباره حمایت عملی است. میگرن دهلیزی ممکن است از توان بخشی دهلیزی سود ببرد. همکاری بین نورولوژی، روانشناسی سلامت، فیزیوتراپی و کاردرمانی نتایج را پایدارتر می کند.

ایمنی بیمار و نکات کاربردی

رانندگی یا کار با ماشین آلات در هنگام حمله یا پس از مصرف برخی داروها ایمن نیست. لازم است درباره زمان مناسب شروع فعالیت پس از بهبود و اثر داروها بر هوشیاری با پزشک گفتگو شود. مصرف الکل و نیکوتین می تواند حملات را تشدید کند. بهداشت خواب و تغذیه منظم و آب کافی، عوامل ساده اما مؤثری برای کاهش دفعات حملات هستند. دفترچه سردرد یا برنامه های تأیید شده برای ثبت رویدادها و داروها، ابزارهای ارزشمند پیگیری و ارزیابی درمان به شمار می روند.

جدول مروری بر افتراق موارد نیازمند بررسی تکمیلی

اشتباهات رایج بیماران

استفاده نامنظم یا بیش از حد از درمان حاد

مصرف بی برنامه درمان حاد می تواند به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو منجر شود و اثربخشی پیشگیری را کاهش دهد. داشتن برنامه روشن و سقف مصرف ماهانه با تأکید بر پیگیری منظم، از این چرخه پیشگیری می کند.

تأخیر در شروع درمان حاد

درمان زودهنگام هنگام آغاز علائم، اثر بهتری دارد. منتظر ماندن تا شدیدترین مرحله، پاسخ را کاهش می دهد و احتمال نیاز به داروهای بیشتر را بالا می برد.

نادیده گرفتن خواب و تغذیه و آب کافی

بی نظمی خواب و وعده های غذایی، کاهش آب بدن و مصرف زیاد کافئین، محرک های شناخته شده حملات هستند. اصلاح این عوامل ساده، پایه پایدار پیشگیری است.

قطع ناگهانی درمان پیشگیری

کاهش یا قطع باید مرحله ای و تحت نظر پزشک انجام شود. قطع ناگهانی می تواند به بازگشت حملات یا عوارض، آن هم در زمان نامناسب، بینجامد.

خوددرمانی با فرآورده های گیاهی و مکمل ها

بسیاری از فرآورده ها شواهد کافی ندارند و می توانند با داروهای دیگر تداخل داشته باشند. هر مکمل باید با پزشک مرور شود و از مصرف فرآورده های نامطمئن پرهیز گردد.

پیگیری ساختارمند و سنجش نتیجه

پایش درمان با ثبت تعداد روزهای سردرد، شدت، نیاز به درمان حاد، اثر بر کارکرد و عوارض داروها انجام می شود. اگر پس از دوره مناسب پاسخ دریافت نشود یا عوارض آزارنده باشد یا الگو تغییر کند، باید برنامه اصلاح شود. در میگرن مزمن و موارد پیچیده، ارجاع به کلینیک سردرد برای ارزیابی روش های پیشرفته و توان بخشی تخصصی مفید است.

پنج اقدام روزمره برای کاهش حملات

• خواب منظم با ساعت خواب و بیداری ثابت
• آب کافی و وعده های غذایی منظم با پرهیز از گرسنگی طولانی
• فعالیت بدنی هوازی متناسب و تمرین های آرام سازی
• کاهش نور شدید و صداهای آزارنده در دوره های حساس
• ثبت دفترچه سردرد و حمل آن به همراه فهرست داروها در هر ویزیت

جمع بندی

میگرن و سردردهای شایع با ابزارهایی روشن قابل تشخیص و مدیریت اند. اصول موفقیت عبارت است از تشخیص مبتنی بر طبقه بندی معتبر، آغاز زودهنگام درمان حاد، انتخاب پیشگیری بر اساس شواهد و ویژگی های فردی، پیگیری ساختارمند و توجه به ایمنی بیمار. همکاری فعال میان بیمار و خانواده و تیم درمان، بهترین مسیر برای کاهش بار سردرد و بازگشت به زندگی معنادار است. این راهنما صرفا آموزشی است و تصمیم های اختصاصی باید پس از معاینه و گفتگو با پزشک اتخاذ شود.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. International Classification of Headache Disorders ICHD 3 Edition [PDF]
2. NICE NG150 Headaches in over 12s Diagnosis and Management [PDF]
3. Cochrane Review Pharmacological therapies for acute migraine in adults
4. AAN Practice Guideline Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults