این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام درمانی در حوزهٔ ریه و دستگاه تنفسی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند تنگینفس شدید یا پیشرونده، کبودی لبها یا انگشتان، درد قفسه سینه، سرفهٔ خونی، تب بالا با لرز یا علائم عفونت کنترلنشده، کاهش سطح هوشیاری یا گیجی، خسخس شدید یا «سینهٔ خاموش» (کاهش صداهای تنفسی)، کاهش اشباع اکسیژن، وقفههای تنفسی در خواب، علائم احتمالی آمبولی ریه، یا واکنش آنافیلاکسی، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
تعریف، اهمیت و چارچوب «سرفهٔ مزمن»
سرفه بهطور کلاسیک برحسب مدتزمان به سه گروه تقسیم میشود: حاد (کمتر از ۳ هفته)، تحتحاد (۳ تا ۸ هفته؛ غالباً پساعفونی) و مزمن (۸ هفته یا بیشتر در بزرگسالان). در کودکان، آستانهٔ «مزمن» معمولاً ۴ هفته در نظر گرفته میشود و الگوی علل و رویکرد ارزیابی با بزرگسالان تفاوتهای معناداری دارد. سرفهٔ مزمن بار قابلتوجهی بر کیفیت زندگی، خواب، تمرکز شغلی/تحصیلی و وضعیت روانی بیمار میگذارد و با پیامدهایی مانند بیاختیاری ادراری فشاری، درد قفسه سینه، اختلال صدا، ریفلاکس، اضطراب و انزوای اجتماعی همراه میشود. اگرچه سرفه معمولاً نشانهای از بیماری زمینهای در دستگاه تنفس یا راههای هوایی فوقانی/گوارش است، در بخشی از بیماران علیرغم بررسی کامل و درمان هدفمند، سرفه پایدار میماند که بهترتیب «سرفهٔ مزمن مقاوم» (RCC) و «سرفهٔ مزمن توضیحناپذیر» (UCC) نامیده میشود. درک این طیف و حرکت «مرحلهبهمرحله» میان تصمیمهای تشخیصی/درمانی، اساس رویکرد ایمن و مبتنی بر شواهد است.
فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی: از رفلکس دفاعی تا «سندروم حساسیتپذیری سرفه»
سرفه رفلکسی دفاعی برای پاکسازی راه هوایی است که با تحریک گیرندههای پرفرازگیر در حلق، حنجره، نای و برونشها و از طریق مسیرهای آوران عصب واگ فعال میشود. در سرفهٔ مزمن، شواهد فزایندهای از «حساسیتپذیری بیش از حد مسیرهای عصبی» (Cough Hypersensitivity Syndrome) وجود دارد: بیماران به محرکهای با شدت کم مانند هوای سرد، بوهای تند، حرفزدن طولانی، خنده یا حتی تغییر وضعیت بسیار حساس میشوند و میل مهارناپذیر به سرفه را تجربه میکنند. این مفهوم توضیح میدهد که چرا حتی پس از کنترل علتهای زمینهای (مثلاً رینوسینوزیت، آسم یا ریفلاکس)، بخشی از بیماران هنوز سرفههای ناتوانکننده دارند و چرا «درمانهای تعدیلکنندهٔ اعصاب» یا «درمانهای رفتاری کنترل سرفه» میتوانند در رهایش علائم مؤثر باشند. شناخت این لایهٔ پاتوفیزیولوژیک به ما کمک میکند رویکرد علتمحور را با راهبردهای «کاهش حساسیت» تکمیل کنیم.
الگوریتم عملی علتیابی: مسیر گامبهگام از شرححال تا درمان هدفمند
هر فرایند تشخیصی موفق با شرححال دقیق، معاینهٔ فیزیکی کامل و آزمونهای پایهٔ ساده آغاز میشود؛ سپس بر اساس «نشانههای خطر»، «رادیوگرافی قفسه سینه» و «اسپیرومتری» تصمیم به تکمیل بررسی یا شروع درمان تجربیِ هدایتشده گرفته میشود. پرسشهای کلیدی در شرححال شامل مدت و الگوی سرفه (خشک/ترشحدار؛ شبانه/روزانه)، محرکها، داروها (بهویژه مهارکنندههای ACE)، مواجهات شغلی/محیطی، سابقهٔ سیگار/قلیان/ویپینگ، علائم بینی/حلق/گوارشی (تب، گلودرد، ترشحات خلفی، سوزش سردل، برگشت اسید)، خسخس/تنگینفس، کاهش وزن/تعریق شبانه/تب، خوابآلودگی روزانه/خرناس و بیماریهای همزمان (آسم، COPD، برونشکتازی، ILD، OSA) است. معاینهٔ دقیق (گوش و حلق و بینی، حنجره غیرمستقیم در صورت مهارت، ریه و قلب، علائم ادم/چماقی انگشتان) جهتدهنده است. در ادامه، گامهای کلیدی الگوریتم را مرور میکنیم.
طبقهبندی مدتزمان سرفه و پیامدهای رویکردی
| دسته | مدتزمان | برداشت اولیه | پیامد برای ارزیابی |
|---|---|---|---|
| حاد | < ۳ هفته | اغلب عفونت ویروسی؛ گاهی پنومونی/آسم حاد/آلودگی | بر اساس علائم خطر و معاینه؛ رادیوگرافی در صورت اندیکاسیون |
| تحتحاد | ۳–۸ هفته | پساعفونی شایع؛ ولی باید روند بهبود را پایش کرد | رد پنومونی باقیمانده؛ مداخلهٔ علامتی کوتاهمدت با پیگیری نزدیک |
| مزمن | ≥ ۸ هفته (بزرگسال) | طیف وسیع علل؛ در کودکان ≥۴ هفته | الگوریتم مرحلهای: CXR، اسپیرومتری ± آزمونهای هدفمند، درمان هدایتشده |
«نشانههای خطر» و اقدام فوری پیشنهادی
| نشانه/یافته | نگرانی بالینی | اقدام اولیه |
|---|---|---|
| هموپتیزی، کاهش وزن، تب پایدار/تعریق شبانه | بدخیمی، سل، برونشکتازی فعال، عفونت جدی | تصویربرداری بهموقع (CXR/CT طبق نظر پزشک)، آزمایشهای هدفمند، ارجاع |
| هیپوکسمی، تنگینفس پیشرونده، صدای «ولووکراکل» دوطرفه | ILD/فیبروز، نارسایی قلبی/ریوی | پایش اکسیژن، CXR و ارزیابی تخصصی |
| سابقهٔ طولانیمدت سیگار + سرفهٔ جدید/تغییر الگو | بدخیمی/برونشیت مزمن/برونشکتازی | CXR، اسپیرومتری، در صورت لزوم CT/ارجاع |
| مصرف مهارکنندهٔ ACE و شروع سرفهٔ خشک | سرفهٔ ناشی از دارو | مشورت برای جایگزینی دارو (مثلاً ARB) و پایش رفع سرفه |
| ایمونوساپرسیون/ریسک آسپیراسیون/اختلال بلع | عفونت غیرمعمول، آسپیرهکردن | ارزیابی فوری و کارup هدفمند، اصلاح عوامل خطر |
آزمونهای پایه و نقش آنها در الگوریتم
برای اکثر بزرگسالان با سرفهٔ مزمن، رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) و اسپیرومتری جزء ضروری ارزیابی اولیهاند. CXR به رد بدخیمی، پنومونی پایدار، ILD یا برونشکتازی آشکار کمک میکند. در صورت طبیعیبودن CXR و معاینه و نبود نشانههای خطر، CT قفسه سینه بهطور روتین توصیه نمیشود و باید بر مبنای شک بالینی و عدم پاسخ به درمان هدفمند درخواست شود. اسپیرومتری الگوی انسدادی/نسبت FEV1/FVC پایین را شناسایی میکند و شدت بار فیزیولوژیک را نشان میدهد؛ در صورت دسترسی، FeNO میتواند به شناسایی فنوتیپ التهابی نوع ۲ و احتمال پاسخ به کورتیکواستروئید استنشاقی کمک کند. آزمونهای تکمیلی (کشت خلط، تست آلرژی، pH-ایمپدانس مری، اندوسکوپی بینی/حنجره، برونکوپرووکاسیون) بر اساس نشانهها/علائم هدفمند درخواستشوند تا از تصویربرداری و آزمایشهای پرهزینهٔ غیرضروری پرهیز شود.
چهار علت شایع در بزرگسال غیرسیگاری با CXR طبیعی
اگر CXR طبیعی است و بیمار سیگاری نیست یا قطع کرده است، چهار گروه علت بیشترین سهم را دارند: سندروم سرفهٔ راه هوایی فوقانی (UACS) شامل رینیت/رینوسینوزیت، آسم/آسمِ فنوتیپِ سرفه و برونشیت ائوزینوفیلیکِ غیرآسمی (NAEB)، ریفلاکس معده–مری/حلقی–حنجرهای، و سرفهٔ دارویی (بهویژه ACEI). ترکیب دو یا چند علت نیز شایع است و تجربهٔ «پاسخ ناقص» به درمان تکمحوری را توضیح میدهد.
علل شایع با CXR طبیعی: نشانهها، آزمونها و رویکرد درمانی
| گروه علت | نکات بالینی/کلیدهای شرححال | آزمونهای مفید | رویکرد درمانی (بدون دوز) |
|---|---|---|---|
| UACS (رینیت/رینوسینوزیت) | گلودرد/ترشحات خلفی بینی، گرفتگی/آبریزش، تشدید شبانه | ارزیابی بینی/حلق؛ در موارد انتخابشده تصویر سینوس | شستوشوی سالین + اسپری استروئیدی داخل بینی بهمدت کافی؛ آنتیهیستامین نسل اول فقط طبق نظر پزشک و با توجه به عوارض خوابآلودگی |
| آسمِ فنوتیپِ سرفه / NAEB | سرفهٔ خشک، تشدید با شب/ورزش/هوای سرد، سابقهٔ آلرژی؛ در NAEB بدون انسداد/واکنشپذیری راه هوایی | اسپیرومتری ± برونکوپرووکاسیون؛ FeNO؛ در صورت دسترسی القای خلط برای ائوزینوفیلی | کورتیکواستروئید استنشاقیِ آزمونی کوتاهمدت؛ ارزیابی پاسخ و بازطراحی درمان نگهدارنده در صورت تأیید فنوتیپ |
| ریفلاکس معده–مری/حلقی–حنجرهای | سوزش سردل، ترشکردن، تشدید پس از غذا/در حالت درازکش؛ ممکن است بیعلامت گوارشی باشد | آزمونهای تخصصی در موارد مقاوم/انتخابشده (pH-ایمپدانس) | تغییر سبک زندگیِ هدفمند؛ درمان دارویی فقط در حضور شواهد/علائم تیپیک و با ارزیابی پاسخ؛ جراحی در «سرفهٔ تنها» توصیه نمیشود |
| سرفهٔ دارویی (ACEI) | سرفهٔ خشک تحریکپذیر، شروع طی هفتهها تا ماهها پس از آغاز ACEI | تشخیص بالینی مبتنی بر زمانبندی و رفع با قطع دارو | قطع ACEI با نظر پزشک و جایگزینی مناسب (مثلاً ARB)؛ سرفه معمولاً ظرف چند هفته رو به بهبود میگذارد |
وقتی پاسخ ناکافی است: RCC/UCC و گزینههای مبتنی بر شواهد
اگر با وجود کاربست الگوریتم و درمان علتهای شایع، سرفه پابرجا بماند یا علت قانعکنندهای یافت نشود، وارد قلمرو سرفهٔ مزمن مقاوم/توضیحناپذیر میشویم. در این مرحله، بررسی عوامل «قابلدرمان» کمتر واضح (مانند اختلال قابلالقای حنجره، OSA، رفلاکس پنهان، تماسهای شغلی/خانگی، مصرف نیکوتین/ویپ) و «کاهش حساسیت» محور مدیریت است. درمان رفتاری کنترل سرفه توسط تیم گفتاردرمانی/فیزیوتراپی تنفسی (آموزش، مهارتهای مهار میل به سرفه، بهداشت صوت، تکنیکهای تنفسی) در مطالعات بهبود معنادار کیفیت زندگی و شدت سرفه را نشان داده است. درمانهای تعدیلکنندهٔ عصبی (بهویژه گاباپنتین/پرگابالین) خارج از برچسب برای UCC/RCC و فقط تحتنظر متخصص و پس از سنجش دقیق سود–زیان بهکار میروند. استفادهٔ روتین از اپیوئیدها به دلیل عوارض و ریسکها توصیه نمیشود و در صورت ضرورت، صرفاً در چارچوب تخصصی و مقرراتی سختگیرانه مطرح است.
گزینههای درمانی در RCC/UCC (بدون دوز و با تأکید بر ایمنی)
| دسته مداخله | نمونه کاربرد | نکتهٔ ایمنی/عملی | شرح جایگاه |
|---|---|---|---|
| درمان رفتاری کنترل سرفه | UCC/RCC با حساسیتپذیری حنجره | نیاز به چند جلسهٔ ساختارمند با درمانگر مجرب | بهبود LCQ و شدت سرفه؛ خط اولِ غیردارویی |
| تعدیلکنندههای عصبی | UCC/RCC پس از رد/درمان علل قابلتصحیح | آفلیبل؛ پایش عوارض (خوابآلودگی، سرگیجه) | گزینهٔ انتخابشده بر اساس راهنماهای تخصصی |
| P2X3 آنتاگونیستها (مثلاً گفاپیکسانت) | RCC/UCC بزرگسالان | طعمپریشی/کاهش چشایی شایع؛ وضعیت مجوز بسته به کشور | در برخی مناطق (مانند اتحادیهٔ اروپا/ژاپن/سوییس) دارای مجوز؛ در آمریکا هنوز تأیید نشده است |
| بررسی/درمان OSA | RCC همراه خرناس/وقفهٔ تنفسی خواب | نیاز به پلیسومنوگرافی و تطبیق CPAP | بهبود شاخصهای زندگی و گاه کاهش سرفه |
| ارجاع به ENT/لارنگولوژی | ظن ILO یا اختلالات صوتی/حنجره | لازم برای تشخیص و توانبخشی هدفمند | مهار محرکهای گلوتیک و تمرینهای اختصاصی |
جزئیات علتها و درمان هدفمند: از بینی تا برونش
۱) سندروم سرفهٔ راه هوایی فوقانی (UACS)
UACS اصطلاح چتری برای علل بالادستی مانند رینیت آلرژیک/غیرآلرژیک و رینوسینوزیت مزمن است. در صورت وجود علائم تیپیک بینی/سینوس، شستوشوی سالین و اسپری استروئیدی داخل بینی به مدت کافی (معمولاً دستکم چند هفته) درمان خط اول هستند. نقش آنتیهیستامین نسل اول در پروتکلهای کلاسیک مطرح است، اما به دلیل خوابآلودگی/آنتیکولینرژیک باید انتخابی و با احتیاط استفاده شود. انتخاب بین درمان علامتی و ارجاع ENT به شدت علائم، پاسخ اولیه و احتمال همپوشانی با اختلالات حنجره وابسته است.
۲) آسمِ فنوتیپِ سرفه و برونشیت ائوزینوفیلیکِ غیرآسمی (NAEB)
در CVA بیمار عمدتاً سرفهٔ خشک دارد و ممکن است اسپیرومتری در حد طبیعی باشد؛ در NAEB، سرفهٔ مزمن با ائوزینوفیلی خلط و بدون انسداد/واکنشپذیری راه هوایی رخ میدهد. آزمون کوتاهمدت با کورتیکواستروئید استنشاقی رویکردی عملی برای تأیید فنوتیپ التهابی است؛ در پاسخ مناسب، درمان نگهدارنده بازطراحی و تکنیک استنشاقی بهدقت آموزش داده میشود. در دسترسبودن FeNO/القای خلط میتواند انتخاب بیمار برای ICS را دقیقتر کند.
۳) ریفلاکس معده–مری (GERD) و حلقی–حنجرهای
ریفلاکس میتواند از طریق رفلکسهای عصبی یا میکروآسپیراسیون سرفه را برانگیزد. اقدامهای سبک زندگی (تفکیک وعدهها و خواب، پرهیز از غذاهای محرک، کنترل وزن، بالا آوردن سر تخت) پایهٔ مدیریتاند. درمانهای ضداسید در «سرفهٔ تنها» و بدون علائم تیپیک/شواهد عینی سود قطعی ندارند و نباید بهصورت طولانیمدت و بیهدف تجویز شوند. اندیکاسیون جراحی ضدریفلاکس در سرفهٔ تنها وجود ندارد مگر با شواهد قوی و ارزیابی چندتخصصی.
۴) سرفهٔ دارویی (ACEI)
سرفهٔ خشک ناشی از مهارکنندههای ACE پدیدهای شناختهشده است که میتواند هفتهها تا ماهها پس از شروع دارو رخ دهد و معمولاً پس از قطع دارو ظرف چند هفته بهبود مییابد (گاهی طولانیتر). راهکار استاندارد، جایگزینی با دستههای دیگر (مثلاً ARB) تحت نظر پزشک است. اثبات علت دارویی با ارتباط زمانی و رفع سرفه پس از جایگزینی انجام میشود.
۵) سرفهٔ «ترشحدار مزمن»: برونشیت مزمن/برونشکتازی
در بیماران با خلط مزمن و سابقهٔ سیگار/آلودگی/عفونتهای مکرر، باید به برونشیت مزمن و برونشکتازی اندیشید. CXR ممکن است طبیعی باشد اما شرححال، معاینه و اسپیرومتری/CT با اندیکاسیون بالینی جهتدهندهاند.
نقش اختلالات خواب و حنجره
آپنهٔ انسدادی خواب (OSA) میتواند با تشدید رفلاکس، التهاب راههای هوایی و میکروآسپیراسیون به حلقهٔ سرفه دامن بزند. در بیماران RCC/UCC با خوابآلودگی روزانه، خرناس و کابوس خفگی، بررسی OSA و تطبیق CPAP بخشی از راهبرد چندوجهی است و بهبود شاخصهای کیفیت زندگی و گاه کاهش سرفه گزارش شده است. همچنین در بخشی از بیماران، اختلال قابلالقای حنجره (ILO) و حساسیت حنجره مطرح است؛ آموزش تکنیکهای بیوفیدبک و گفتاردرمانی تخصصی به مدیریت موفق کمک میکند.
کودکان: «بزرگسال کوچک» نیستند
در کودکان، تعریف مزمن (≥۴ هفته) و الگوی علل متفاوت است: برونشیت باکتریال طولکشیده، آسم/NAEB، جسم خارجی، سرفهٔ عادی متعاقب عفونتهای ویروسی و مشکلات ساختاری/ژنتیکی از علل مهماند. برنامهٔ ارزیابی باید با تأکید بر تاریخچهٔ دقیق (مثلاً شروع ناگهانی با جسم خارجی)، معاینهٔ کامل، CXR و اسپیرومتری متناسب با سن طراحی شود. درمانهای خارج از نسخه و خودسرانه بهویژه آنتیبیوتیکها در کودکان خطرناک است و باید تنها بر اساس ارزیابی تخصصی تجویز شود. آزمونهای کوتاهمدت ICS در برخی کودکان با سرفهٔ خشک و شواهد التهابی میتواند بررسیگر باشد؛ پیگیری بالینی نزدیک (۲–۴ هفته) برای سنجش پاسخ ضروری است.
تصویربرداری و روشهای تهاجمی: چه زمانی و چرا؟
رادیوگرافی قفسه سینه در همهٔ بزرگسالان با سرفهٔ مزمن برای رد بیماریهای واضح توصیه میشود. انجام CT قفسه سینه زمانی مطرح است که CXR غیرطبیعی باشد، نشانههای خطر حاضر باشند، یا علیرغم درمان هدفمند پاسخ کافی حاصل نشده است و شک بالینی به آسیب ساختاری/برونشکتازی/ILD/نئوپلازی وجود دارد. برونکوسکوپی برای ارزیابی هموپتیزی، جسم خارجی یا ضایعات اندوبرونشیال رزرو میشود. انتخاب آزمون تهاجمی باید همیشه با ارزیابی سود–زیان و گفتوگوی آگاهانه با بیمار همراه باشد.
اندازهگیریهای عملکردی و نشانگرهای التهابی
اسپیرومتری به تشخیص انسداد و الگوی مختلط کمک میکند و پاسخ به برونکودیلاتور را نشان میدهد. FeNO بهعنوان نشانگر غیرتهاجمی التهاب نوع ۲ در بیماران منتخب میتواند احتمال پاسخ به ICS را بیشتر کند، هرچند آسیبشناسی سرفه را بهتنهایی تعیین نمیکند. القای خلط برای شمارش ائوزینوفیل در دست مراکز تخصصی میتواند NAEB را تأیید کند. انتخاب و تفسیر این نشانگرها باید در متن بالینی بیمار و با هدف «کمینهسازی آزمایش غیرضروری» انجام شود.
پیشگیری، خودمدیریتی ایمن و آموزش
درمان موفق سرفهٔ مزمن تنها نسخهٔ دارویی نیست؛ آموزش، اصلاح محرکها و بازبینی تکنیکهای استنشاقی نیز ضروریاند. بیماران باید بدانند پاسخ به درمانها بین افراد متفاوت است و حتی در فنوتیپهای مشابه، مسیر بهبود یکنواخت نیست. «بازگویی آموختهها» در پایان ویزیت (Teach-back) و ارائهٔ یک «برنامهٔ اقدام» ساده (چهزمانی مراجعه، چهزمانی ادامهٔ درمان، چهزمانی قطع درمان) کیفیت مراقبت را ارتقا میدهد.
راهبرد مرحلهای علتیابی–درمان
| مرحله | اقدام | هدف | معیار عبور به مرحله بعد |
|---|---|---|---|
| ۱. ارزیابی اولیه | شرححال/معاینه، CXR، اسپیرومتری ± FeNO | شناسایی نشانههای خطر، جهتدهی اولیه | وجود نشانهٔ خطر یا CXR غیرطبیعی → ارجاع/تصویربرداری تکمیلی |
| ۲. درمان هدفمند علل شایع | UACS، آسم/CVA/NAEB، GERD، دارویی | کاهش بار سرفه با رویکرد علتمحور | عدم پاسخ مناسب طی دورهٔ کافی → بازنگری/ارجاع |
| ۳. بررسی تکمیلی انتخابی | CT/اندوسکوپی بینی/pH-ایمپدانس/ارزیابی OSA/ENT | شناسایی علل کمیابتر/ساختاری | اگر علت مشخص نشد یا سرفه پابرجاست → مرحلهٔ ۴ |
| ۴. RCC/UCC | درمان رفتاری کنترل سرفه؛ تعدیلکنندههای عصبی انتخابشده؛ بررسی ILO/OSA؛ در مناطق دارای مجوز بررسی امکان P2X3 آنتاگونیست | کاهش حساسیت سرفه، بهبود کیفیت زندگی | پیگیری دورهای و بازتنظیم بر اساس پاسخ و عوارض |
نقش درمانهای نوین: آنتاگونیستهای P2X3
گفاپیکسانت (Gefapixant) بهعنوان آنتاگونیست گیرندهٔ P2X3 برای درمان RCC/UCC در بزرگسالان در برخی حوزههای نظارتی (اتحادیهٔ اروپا، ژاپن و سوئیس) مجوز دریافت کرده است. شایعترین عارضه، اختلالات چشایی (طعمپریشی/کاهش یا از دستدادن حس چشایی) است که با شدتهای مختلف گزارش میشود و گاهی به قطع درمان میانجامد. در ایالات متحده تاکنون مجوزی صادر نشده است. استفاده از این دارو باید دقیقاً مطابق برچسب منطقهای و پس از ارزیابی سود–زیان انجام شود. تأکید میکنیم که این درمان جایگزین ارزیابی علتهای قابلدرمان یا درمانهای رفتاری نیست، بلکه در چارچوب RCC/UCC و پس از طی مراحل استاندارد مطرح میشود.
دو چکلیست کوتاه برای بیماران (ایمن و عملی)
- بدون نظر پزشک، دوز داروهای نسخهای (استنشاقی/خوراکی) را تغییر ندهید یا بهطور خودسرانه شروع/قطع نکنید.
- اگر علائم خطر (خوناسپوتوم، کاهش وزن، تب پایدار، تنگینفس رو به بدترشدن) دارید، خوددرمانی نکنید؛ ارزیابی فوری نیاز است.
- مصرف نیکوتین/ویپ را قطع کنید؛ مواجهات شغلی/خانگی محرک (گردوغبار، دود، مواد شیمیایی) را کاهش دهید.
- تکنیک صحیح استفاده از اسپری/اسپیسر را با مشاهدهٔ مستقیم بیاموزید و هر چند ماه بازبینی کنید.
- اگر شبها خرناس/وقفهٔ تنفسی دارید یا با CPAP مشکل دارید، موضوع را با پزشک در میان بگذارید.
تمایزهای کلیدی کودکان و بزرگسالان در سرفهٔ مزمن
| محور | کودکان | بزرگسالان |
|---|---|---|
| تعریف مزمن | ≥ ۴ هفته | ≥ ۸ هفته |
| علل برجسته | برونشیت باکتریال طولکشیده، آسم، جسم خارجی، رفلاکس، الگوهای ساختاری | UACS، آسم/NAEB، GERD، ACEI، برونشیت مزمن/برونشکتازی |
| ارزیابی | شرححال دقیق والدین/مدرسه، CXR، اسپیرومتری متناسب با سن | CXR، اسپیرومتری، تستهای انتخابی برحسب نشانهها |
| رویکرد درمان | پرهیز از خوددرمانی؛ پیگیری نزدیک ۲–۴ هفتهای برای سنجش پاسخ | درمان علتمحور؛ ورود به RCC/UCC در صورت عدم پاسخ |
خطاهای شایع و چگونه از آنها پرهیز کنیم
سه خطای رایج، ارزیابی را فرساینده و پرهزینه میکند: نخست، شروع درمانهای متعدد بدون تشخیص جهتدار و بدون زمانبندی مشخص برای ارزیابی پاسخ؛ نتیجه آن است که بیمار همزمان چند دارو میگیرد و هیچکدام بهدرستی ارزیابی نمیشود. دوم، تصویربرداری بیرویهٔ CT در حالی که CXR و معاینه طبیعیاند و نشانهٔ خطری وجود ندارد. سوم، نادیدهگرفتن محرکها و عادات مانند دود دستدوم، ویپینگ، مواجهات شغلی و الگوهای خواب/غذا. راهحل، پایبندی به الگوریتم مرحلهای، هدفگذاری زمانی (مثلاً ۲–۴ هفته برای ارزیابی پاسخ)، و گفتوگوی روشن دربارهٔ انتظارات واقعبینانه است.
پرسشهای بالینی ویژه
پساعفونی: بسیاری از سرفههای تحتحاد، پساعفونیاند و با گذر زمان فروکش میکنند. درمان علامتی کوتاهمدت و پایش روند، رویکردی منطقی است؛ در صورت طولانیشدن، به الگوریتم مزمن وارد شوید. سرفهٔ مرتبط با کار: اگر الگوی علائم با شیفت/محیط کار تغییر میکند، ارزیابی بهداشت حرفهای و کنترل مواجهات ضروری است. بارداری: پرهیز از داروهای غیرضروری، تمرکز بر غیرداروییها و ارزیابی چندتخصصی. بیماران چنددارویی سالمند: مرور فهرست داروها (پلیفارماسی) و ریسک تداخل/عوارض (مثلاً خوابآلودگی ناشی از آنتیهیستامینهای نسل اول) اهمیت دارد.
دو فهرست کوتاه دیگر برای تعامل بهتر بیمار–تیم درمان
- هدف هر مرحله را بنویسید: «اگر ظرف ۳–۴ هفته پاسخ نگرفتم، گام بعد چیست؟»
- ثبت روزانهٔ محرکها/شدت سرفه (مقیاس بصری ساده) به تصمیمگیری کمک میکند.
- اگر درمان رفتاری شروع کردهاید، تمرین روزانهٔ تکنیکهای «مهار میل به سرفه» را جدی بگیرید.
- در صورت استفاده از CPAP، بر تطبیق ماسک و رفع نشتی تمرکز کنید.
- از پزشک بخواهید نسخهٔ «برنامهٔ اقدام» مکتوب به شما بدهد.
جمعبندی
سرفهٔ مزمن یک «نشانگان» با لایههای پاتوفیزیولوژیک و طیفی از علل قابلدرمان است. رویکردی که با CXR و اسپیرومتری آغاز میشود، سپس علل شایع را بهصورت هدفمند درمان میکند و در صورت عدم پاسخ بهسراغ RCC/UCC و درمانهای کاهش حساسیت میرود، هم ایمن و هم کارآمد است. تفاوتهای فردی در پاسخ به درمان قاعدهٔ بازیاند؛ آنچه این تفاوتها را مدیریتپذیر میکند «الگوریتم مرحلهای»، «زمانبندی ارزیابی پاسخ»، «آموزش و مشارکت فعال بیمار» و «استفادهٔ مسئولانه از درمانهای نوین مطابق برچسبهای نظارتی» است.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
British Thoracic Society (BTS) Clinical Statement on Chronic Cough in Adults (2023, PDF)
CHEST Guideline: Treatment of Unexplained Chronic Cough (2016, Full Text/PDF)
EMA Product Information (SmPC) for Gefapixant (Lyfnua) — RCC/UCC in Adults (PDF)
