این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی در حوزهٔ غدد باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت بروز علائم هشدار مانند خونریزی شدید یا طولکشیدهٔ رحمی، درد لگنی ناگهانی و شدید، علائم عفونت تبدار، افسردگی یا اضطراب شدید همراه با افکار آسیب به خود یا دیگران، یا علائم هایپرگلیسمی/هیپوگلیسمی در مبتلایان به اختلال قند، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
چرا «نگاه غدد» به PCOS اهمیت دارد؟
سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS) یک اختلال شایع اندوکرین–متابولیک در سنین باروری است که با سه محور اصلی تعریف میشود: هایپرآندروژنیسم (بالینی یا بیوشیمیایی)، اختلال تخمکگذاری (الیگومنوره/آنومنوره)، و پلیکیستیکبودن تخمدان در سونوگرافی. دستکم دو محور از این سهگانه (پس از رد علل دیگر) تشخیص را محتمل میکند. PCOS فقط «مسئلهٔ زیبایی و پریود» نیست؛ ریشهٔ آن در تعامل پیچیدهٔ محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–گناد، انسولین و بافت چربی نهفته است و پیامدهای متابولیکی مانند اختلال تحمل گلوکز/دیابت نوع ۲، دیسلیپیدمی و کبد چرب را افزایش میدهد. این مقاله با رویکرد غددی، مسیر متابولیسم تا تخمکگذاری را بهصورت مرحلهبهمرحله مرور میکند تا تصمیمگیری ایمن و مبتنی بر شواهد برای بیماران و تیم درمان تسهیل شود.
پاتوفیزیولوژی در یک نگاه: از مغز تا تخمدان و کبد
در PCOS افزایش پالسی GnRH بهسوی FSH/LH نامتعادل میشود؛ نسبت بالاتر LH میتواند سلولهای تکا را به تولید آندروژنها تحریک کند. همزمان، مقاومت به انسولین در بسیاری از زنان—صرفنظر از BMI—وجود دارد و با افزایش انسولین، تولید آندروژن تخمدانی تشدید و SHBG کبدی کاهش مییابد؛ در نتیجه آزادسازی آندروژنهای فعال بیشتر میشود. بافت چربی از طریق آدیپوکینها و التهاب سطح پایین، این حلقه را پایدارتر میکند. اختلال تخمکگذاری حاصلِ نارسایی رشد فولیکول بالغ و عدم افزایش منظم LH پیشازتخمکگذاری است؛ بههمین دلیل سیکلها طولانی و تخمکگذاری نامنظم میشود. این شبکهٔ هورمونی–متابولیک توضیح میدهد چرا مداخلات سبکزندگی، داروهای تنظیم قند و رویکردهای هدفگیر آندروژن همگی جایگاه دارند.
تشخیص: از معیارها تا فنوتیپها
برای تشخیص PCOS در بالغین، معیارهای «روتردام» (پس از رد علل دیگر) بهطور گسترده استفاده میشود: دستکم دو مورد از ۱) هایپرآندروژنیسم بالینی/بیوشیمیایی، ۲) اختلال تخمکگذاری، ۳) مورفولوژی پلیکیستیک در سونوگرافی ترانسواژینال. در نوجوانان (سالهای نخست پس از منارک)، تأکید بر الگوی قاعدگی نامنظم پایدار و شواهد قابلاعتماد هایپرآندروژنیسم است و سونوگرافی معیار تشخیصی محسوب نمیشود؛ برچسبگذاری زودهنگام پرهیز دارد و از اصطلاح «در معرض خطر» با پایش زمانی استفاده میشود.
فنوتیپها و پیام بالینی آنها
ترکیب محورهای سهگانه، فنوتیپهای A تا D را میسازد که از نظر شدت هایپرآندروژنیسم، بار متابولیک، و پاسخ به درمان تفاوتهایی دارند. گرچه درمان مبتنی بر علائم و اهداف بیمار است، شناخت فنوتیپ در تفسیر آزمایشها و بیان پیشآگهی کمک میکند.
معیارهای تشخیصی و فنوتیپهای متداول PCOS (بالغین)
| محور تشخیصی | تعریف عملی | یادداشتهای کلیدی |
|---|---|---|
| هایپرآندروژنیسم | بالینی: هیرسوتیسم/آکنه متوسط تا شدید؛ بیوشیمیایی: افزایش آندروژنهای آزاد/کل (ترجیحاً تستوسترون آزاد/اندکس) | روش سنجش و محدودهٔ مرجع آزمایشگاه اهمیت دارد؛ آندروستندیون/دیهیدروتستوسترون ارزش افزودهٔ محدودی دارند |
| اختلال تخمکگذاری | سیکلهای بیش از ۳۵ روز یا کمتر از ۸ سیکل در سال؛ عدم شواهد فاز لوتئال (پروژسترون پایین) | پروژسترون فاز میانهٔ لوتئال (تقریباً روز ۲۱ در سیکل ۲۸ روزه) برای تأیید تخمکگذاری مفید است |
| مورفولوژی پلیکیستیک | سونوگرافی با وضوح مناسب: فولیکولهای متعدد و/یا حجم تخمدان افزایشیافته | آستانهها به فناوری وابستهاند؛ در نوجوانان معیار تشخیصی نیست |
فنوتیپهای روتردام و نکات بالینی
| فنوتیپ | ترکیب معیارها | ویژگی بارز | نکتهٔ مدیریتی |
|---|---|---|---|
| A | هایپرآندروژنیسم + اختلال تخمکگذاری + مورفولوژی پلیکیستیک | شایعترین؛ بار متابولیک/تناسلی بالاتر | پایش متابولیک گسترده، مداخلات چندمحوری |
| B | هایپرآندروژنیسم + اختلال تخمکگذاری | بدون معیار تصویری | سونوگرافی الزامی برای تشخیص نیست |
| C | هایپرآندروژنیسم + مورفولوژی پلیکیستیک | سیکلها ممکن است منظم باشد | تمرکز بر درمان هایپرآندروژنیسم و متابولیسم |
| D | اختلال تخمکگذاری + مورفولوژی پلیکیستیک | بدون هایپرآندروژنیسم | ارزیابی دقیق علل دیگر آمنوره/اختلال تخمکگذاری |
رد علل دیگر: افتراق هوشمند پیش از برچسب PCOS
PCOS تشخیص «ردّی» است. در هر بیمار با هایپرآندروژنیسم یا اختلال قاعدگی، باید بارداری، اختلالات تیروئید، هایپرپرولاکتینمی, هیپرپلازی مادرزادی خفیف آدرنال (۱۷-هیدروکسیپروژسترون فولیکولی)، تومورهای ترشحکنندهٔ آندروژن (افزایش بسیار زیاد و سریع آندروژن/ویریلیزاسیون)، و کوشینگ در صورت نشانههای بالینی بررسی شوند. مرور داروها (آندروژنها، داروهای آنابولیک، دانازول و…) ضروری است.
افتراق PCOS از علل شایع هایپرآندروژنیسم/اختلال قاعدگی
| علت افتراقی | سرنخ بالینی/آزمایش | آزمونهای پیشنهادی | نکتهٔ تصمیمگیری |
|---|---|---|---|
| کمکاری یا پرکاری تیروئید | اختلالات خلق/وزن، عدم تحمل سرما/گرما | TSH (± FT4) | اختلال تیروئید میتواند الگوی قاعدگی را تقلید کند |
| هایپرپرولاکتینمی | گالاکتوره، آمنوره | پرولاکتین سرم | در نتایج مرزی تکرار و رد استرس/دارو |
| هیپرپلازی مادرزادی خفیف آدرنال | هایپرآندروژنیسم از نوجوانی | ۱۷-هیدروکسیپروژسترون صبحگاهی (فولیکولار) | در غیرطبیعیبودن، تست تحریک ACTH |
| تومور آندروژنساز | ویریلیزاسیون سریع، آندروژن بسیار بالا | تستوسترون کل/آزاد، DHEAS؛ تصویربرداری هدفمند | ارجاع فوری در شک بالینی قوی |
| کوشینگ | استریا پهن ارغوانی، کبودی آسان، ضعف پروگزیمال | کورتیزول بزاقی نیمهشب یا DST یا UFC | بینظمی قاعده/آکنه میتواند با PCOS اشتباه شود |
بار متابولیک PCOS: از انسولین تا کبد چرب
مقاومت به انسولین و هیپرینسولینمی حتی در افراد لاغر مبتلا به PCOS نیز گزارش میشود و خطر اختلال تحمل گلوکز/دیابت نوع ۲، دیسلیپیدمی (افزایش تریگلیسرید/کاهش HDL)، کبد چرب متابولیک، و پرفشاری خون را بالا میبرد. پروفایل التهابی سطح پایین و آپنهٔ خواب نیز در برخی افراد دیده میشود. ارزیابی پایه و پایش دورهای این محورها جزئی از مراقبت ایمن است.
غربالگری و پایش متابولیک پیشنهادی در PCOS
| حوزه | آزمون/اندازهگیری | زمانبندی | یادداشتهای عملی |
|---|---|---|---|
| گلوکز | OGTT ۷۵ گرمی یا قند ناشتا ± HbA1c | در ارزیابی اولیه؛ با ریسک/نتایج، هر ۱ تا ۳ سال | OGTT حساستر است، بهویژه در اضافهوزن/چاقی |
| لیپید | پروفایل لیپید ناشتا | ابتدا و سپس بر حسب ریسک/درمان | HDL پایین و TG بالا شایع است |
| کبد | آنزیمهای کبدی؛ در ریسک بالا ارزیابی NAFLD | ابتدا و در پیگیری هدفمند | کبد چرب در PCOS شایعتر است |
| فشار خون/وزن | فشار خون، BMI، دور کمر | در هر ویزیت | محور قلبی–متابولیک را جدی بگیرید |
| خلق/روان | غربالگری افسردگی/اضطراب | ابتدا و بر حسب علائم | کیفیت زندگی بخشی از مراقبت است |
| آپنهٔ خواب | غربالگری علائمی | در چاقی/خستگی روزانه | ارجاع برای ارزیابی در صورت شک |
اهداف درمان: همترازی علائم، باروری و سلامت متابولیک
درمان باید بر اساس اهداف بیمار شخصیسازی شود: ۱) تنظیم قاعدگی و بهداشت اندومتر، ۲) کنترل علائم هایپرآندروژنیسم (موهای زائد/آکنه)، ۳) بهبود باروری در متقاضیان بارداری، ۴) کاهش خطرات متابولیک. انتخابها ترکیبی از مداخلات سبکزندگی، درمانهای دارویی و مداخلات کمکباروری است.
سبکزندگی: سنگبنای درمان
هیچ الگوی غذایی واحدی برای همه برتر نیست؛ اصل، پایداری و کاهش کالری متناسب با فعالیت و ترجیحات است. فعالیت بدنی هوازی و مقاومتی، کیفیت خواب و مدیریت استرس، محورهای کمهزینه و پراثرند که هم بر متابولیسم و هم بر سیکلها اثر میگذارند. کاهش وزن پایدار در حد ۵ تا ۱۰ درصد—میتواند تخمکگذاری را بهبود دهد و نیاز به دارو را کم کند. در افراد لاغر مبتلا به PCOS، تمرکز بر ترکیب بدنی و فعالیت بدنی منظم اهمیت دارد.
پنج اقدام سبکزندگی با بیشترین شواهد
- الگوی غذایی متعادل و قابل پایبندی (کاهش کالری متناسب با نیاز، تمرکز بر سبزی/پروتئین کافی، کربوهیدرات با شاخص گلایسمی پایین).
- ترکیب منظم فعالیت هوازی و تمرین مقاومتی در هفته، با افزایش تدریجی شدت و زمان.
- بهداشت خواب و مدیریت استرس برای کاهش خوردن احساسی و بهبود هورمونهای اشتها.
- پایش وزن، دور کمر، فشار خون و شاخصهای آزمایشگاهی بهعنوان بازخورد عینی.
- حمایت بینرشتهای (تغذیه، ورزشدرمانی، روانشناسی) برای افزایش ماندگاری تغییرات.
دارودرمانی برای سیکل و هایپرآندروژنیسم
قرصهای ترکیبی استروژن–پروژستین انتخاب خط اول برای تنظیم قاعدگی و کاهش علائم هایپرآندروژنیسم در افرادی است که هدف کوتاهمدتشان بارداری نیست. انتخاب فرمولاسیون باید بر پایهٔ منع مصرف، ریسک ترومبوآمبولی، و ترجیحات باشد. در موارد منع/عدم تحمل، پروژستین دورهای برای محافظت اندومتر و تنظیم خونریزی گزینهٔ سادهای است. متفورمین بهویژه در حضور اضافهوزن/اختلال تحمل گلوکز، با بهبود انسولینمقاومی و چرخهها مفید است؛ ولی برای هیرسوتیسم/آکنه داروی خط اول نیست.
برای موهای زائد، نخست خط درمان حذف مو (لیزر/الکترولیز) و درمانهای پوستی آکنه است. در صورت نیاز به ضدآندروژنها (مانند اسپیرونولاکتون) باید حتماً همزمان روش مؤثر پیشگیری از بارداری بهکار رود؛ مصرف ضدآندروژن بدون پیشگیری مطمئن در سن باروری ممنوع است. فلوتامید و فیناستراید در انتخابهای محدود و با پایش دقیق مطرحاند. کرمهای موضعی کاهش رشد مو میتوانند مکمل باشند.
تخمکگذاری و باروری: از لتروزول تا کمکباروری
در متقاضیان بارداری، لتروزول بهعنوان داروی خط اول تحریک تخمکگذاری در PCOS توصیه میشود. کلومیفن سیترات گزینهٔ مؤثر دیگری است، اما احتمال چندقلویی و مقاومت دارویی در برخی افراد بیشتر است. متفورمین بهتنهایی اثربخشی کمتری در القای تخمکگذاری دارد، ولی بهعنوان کمکی—بهویژه در زنان با اختلال تحمل گلوکز/چاقی—میتواند پاسخ را بهبود دهد. در عدم پاسخ، گنادوتروپینها با پروتکلهای کمدوز و مانیتورینگ دقیق، یا درلینگ لاپاروسکوپیک در موارد انتخابشده مطرحاند. در شکست خطوط اول/دوم یا وجود عوامل ناباروری دیگر، IVF/ICSI با پروتکلهایی که خطر تحریک بیشازحد تخمدان را کم میکنند (مثلاً آنتاگونیست/تریگر مناسب)، گزینهٔ ایمن و مؤثر است.
مسیر دارویی/مداخلهای برای القای تخمکگذاری در PCOS
| گزینه | کاربرد | نقاط قوت | ملاحظات ایمنی/مدیریتی |
|---|---|---|---|
| لتروزول | خط اول القای تخمکگذاری | نرخ بارداری زنده بالاتر نسبت به کلومیفن در بسیاری مطالعات | نیاز به زمانبندی دقیق و پیگیری تخمکگذاری |
| کلومیفن | خط اول/دوم | دسترسی آسان، تجربهٔ طولانی | احتمال چندقلویی/نازکشدن آندومتر؛ مقاومت دارویی در برخی |
| متفورمین | کمکی برای بهبود پاسخ/متابولیسم | بهبود مقاومت به انسولین/وزن در برخی | بهتنهایی القاکنندهٔ قوی نیست؛ عوارض گوارشی ممکن |
| گنادوتروپینها | عدم پاسخ به خوراکیها | قدرت القا بالا | خطر تحریک بیشازحد تخمدان؛ نیاز به مانیتورینگ سونوگرافی/هورمونی |
| درلینگ لاپاروسکوپیک | گزینهٔ جراحی انتخابی | کاهش LH و القای تخمکگذاری در برخی | خطر چسبندگی/کاهش ذخیره؛ انتخاب دقیق بیمار ضروری |
| IVF/ICSI | شکست خطوط قبلی یا عوامل همزمان | کنترل بهتر تکجنینی؛ راهکار برای فاکتورهای همزمان | کاهش OHSS با پروتکل آنتاگونیست/تریگر GnRH و راهبردهای فریز در صورت نیاز |
بارداری در PCOS: قبل، حین و پس از
PCOS با افزایش خطر دیابت بارداری، پرهاکلامپسی و زایمان زودرس همراه است؛ ارزیابی پیش از بارداری با OGTT و بهینهسازی وزن/فشار/لیپیدها توصیه میشود. مصرف روتین متفورمین در دوران بارداری برای پیشگیری از دیابت بارداری یا سقط توصیهٔ عمومی ندارد و باید تصمیمگیری فردی و مبتنی بر شواهد و برچسب دارویی باشد. در طول بارداری، پایش قند، فشار و افزایش وزن ساختاریافته اهمیت دارد. پس از زایمان، ارزیابی مجدد متابولیک و برنامهٔ تنظیم خانواده/شیردهی انجام میشود.
نوجوانان: تشخیص محتاطانه، درمان علامتمحور
در سالهای نخست پس از منارک، بینظمی قاعده میتواند فیزیولوژیک باشد. تشخیص PCOS باید بر دو محور پایدار (قواعد نامنظم ماندگار + هایپرآندروژنیسم معتبر) تکیه کند و سونوگرافی معیار تشخیصی نیست. درمان بر کنترل علائم (قاعدگی/آکنه/هیرسوتیسم)، آموزش سبکزندگی و حمایت روانی متمرکز است. برچسبگذاری زودهنگام و اقدامات غیرضروری، اضطراب و انگزنی را افزایش میدهد.
سلامت روان و کیفیت زندگی
افسردگی، اضطراب و اختلالات خوردن در PCOS شایعتر است و باید بهصورت فعال غربالگری و در صورت نیاز ارجاع شود. ترکیب مداخلات سبکزندگی، درمانهای پوستی/مو و همافزایی با حمایت روانشناختی، کیفیت زندگی را افزایش میدهد. ارتباط شفاف دربارهٔ انتظارات واقعبینانه (مثلاً زمان لازم برای پاسخ هیرسوتیسم/آکنه) از ناامیدی پیشگیری میکند.
پایش و پیگیری: چه زمانی بازبینی کنیم؟
فواصل پیگیری بر اساس اهداف درمانی تعیین میشود. در تنظیم قاعده/آندروژن، ارزیابی ۳ تا ۶ ماهه برای سنجش پاسخ منطقی است. در محور متابولیک، OGTT/لیپیدها بر مبنای ریسک تکرار میشوند. پیش از تغییر/افزودن دارو، مزایا/خطرها مرور و سازگاری با ترجیحات بیمار بررسی میشود. درمانهای کمکباروری نیازمند مانیتورینگ نزدیک سونوگرافیک/هورمونی و مدیریت فعال خطر OHSS هستند.
خطاهای رایج و سوءبرداشتها
«PCOS یعنی ناباروری حتمی»—نادرست. بسیاری از زنان با مداخلات سبکزندگی/دارویی به تخمکگذاری/بارداری میرسند و حتی بدون درمان ممکن است باردار شوند؛ لذا برنامهٔ پیشگیری از بارداری در عدم تمایل به بارداری لازم است. «هر صورت/بدن مویدار یعنی PCOS»—هایپرآندروژنیسم علل متعدد دارد و باید افتراق داده شود. «متفورمین جایگزین همهچیز است»—متفورمین محور متابولیک را هدف میگیرد اما برای هیرسوتیسم/آکنه یا القای تخمکگذاری، داروی خط اول نیست. «سونوگرافی همیشه لازم است»—در بالغین با هایپرآندروژنیسم + اختلال تخمکگذاری، تشخیص بدون نیاز به سونوگرافی ممکن است؛ در نوجوانان، سونو معیار نیست.
ایمنی دارودرمانی: آنچه نباید از نظر دور بماند
پیش از شروع COC، ارزیابی ریسک ترومبوآمبولی (سیگار، BMI بالا، سابقهٔ خانوادگی/فردی) ضرورت دارد. ضدآندروژنها باید همراه با پیشگیری مطمئن از بارداری مصرف شوند. متفورمین با غذا بهتر تحمل میشود و در اختلال کلیوی پیشرفته مناسب نیست. در درمانهای تحریک تخمکگذاری، خطر چندقلویی/تحریک بیشازحد باید با پروتکل و مانیتورینگ مناسب مهار شود. در همهٔ موارد، فردیسازی تصمیمها و مرور منظم مزایا/خطرها اصل ثابت است.
پنج نکتهٔ ایمنی دارویی
- قبل از COC، منعها را بررسی و فشار خون را پایش کنید؛ در سردرد میگرنی با اورا احتیاط ویژه لازم است.
- با ضدآندروژنها، از یک روش مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کنید و در صورت تأخیر قاعده تست بارداری انجام دهید.
- متفورمین را تدریجی افزایش دهید تا عوارض گوارشی کم شود و عملکرد کلیه را دورهای بررسی کنید.
- در گنادوتروپین/IVF، از پروتکلهای کمدوز/آنتاگونیست و تریگر مناسب برای کاهش OHSS بهره ببرید.
- زمانبندی واقعبینانهٔ پاسخ هیرسوتیسم (چند ماه) را توضیح دهید تا انتظارها با فیزیولوژی مو منطبق شود.
جمعبندی
PCOS یک اختلال اندوکرین–متابولیک ناهمگون است که از متابولیسم تا تخمکگذاری را درگیر میکند. رویکرد غددیِ موفق، بر سه اصل استوار است: ۱) تشخیص دقیق و رد علل دیگر بر پایهٔ معیارهای معتبر، ۲) پایدارسازی متابولیک و سبکزندگی با مشارکت فعال بیمار، ۳) مسیرهای درمانی مرحلهبهمرحله برای تنظیم قاعده/آندروژن و القای تخمکگذاری (از لتروزول تا کمکباروری). پاسخها فردبهفرد متفاوت است؛ اما با تصمیمگیری مشترک و پایش ساختاریافته میتوان به اهداف باروری و سلامت عمومی نزدیک شد و از عوارض بلندمدت پیشگیری کرد.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of PCOS (2023) — PDF
AACE/ACE/AE-PCOS: Best Practices in PCOS (Endocrine Practice; Full Text)
ASRM Practice Guidance: Recommendations from the 2023 International PCOS Guideline
