شکستگی های شایع: ثابت سازی، جراحی و توان بخشی

فیزیولوژی ترمیم شکستگی: از التهاب تا بازآرایی

ترمیم شکستگی حاصل سلسله‌مراحلی منظم است. در فاز التهاب، هماتوم بین قطعات استخوانی تشکیل و فاکتورهای رشد آزاد می‌شود. در ادامه، «کالوس نرم» از بافت فیبروکارتیلاژ شکل می‌گیرد و پل اولیهٔ مکانیکی را ایجاد می‌کند. به‌مرور زمان با تمرکز سلول‌های استئوبلاست و رگ‌زایی، کالوس نرم به «کالوس سخت» استخوانی تبدیل می‌شود. سرانجام در فاز بازآرایی (remodeling) که ماه‌ها تا سال‌ها طول می‌کشد، استخوان جدید با جهت‌گیری خطوط تنش بازسازی می‌شود و استحکام عملکردی نزدیک به پیش از آسیب را باز می‌یابد.

سه عامل، مسیر ترمیم را تعیین می‌کنند: پایداری مکانیکی (از طریق گچ/آتل یا فیکساتور/پلاتین/میله)، محیط زیستی (رگ‌زایی، کیفیت بافت نرم، نبود عفونت)، و تحریک مکانیکی کنترل‌شده (بارگذاری تدریجی که سیگنال‌های استخوان‌سازی را فعال می‌کند). تصمیم درمانی باید به‌گونه‌ای باشد که هر سه عامل را به سود ترمیم هدایت کند.

اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی

در همهٔ گروه‌های سنی، شکستگی‌ها از علل اصلی مراجعه به اورژانس‌اند. در جوانان، مکانیسم غالب انرژی‌بالا (تصادف/ورزش) و در سالمندان، «شکستگی‌های شکنندگی» ناشی از پوکی‌استخوان با زمین‌خوردن ساده است. شکستگی‌های شایع در خدمت ارتوپدی عمومی و اورژانس شامل انتهای تحتانی رادیوس (موسوم به «کولس»)، ترقوه، شانهٔ پروگزیمال، بازوی میانی، مچ و قوزک، استخوان‌های کف دست و پا، ساق و ران، گردن فمور/بین‌تروکانتریک و فشردگی مهره‌ها است. شکستگی لگن در سالمندان با مرگ‌ومیر و ناتوانی قابل‌توجه همراه است و «جراحی زودهنگام + توان‌بخشی فعال» سنگ‌بنای بهبود پیامدهاست. در اندام فوقانی، مدیریت عملکرد دست/مچ به بازگشت به کار و کیفیت زندگی گره خورده و بی‌توجهی به توان‌بخشی، خشکی و کاهش مهارت‌های ظریف را به‌دنبال دارد.

طبقه‌بندی عملی شکستگی‌ها برای تصمیم‌گیری

طبقه‌بندی‌های آکادمیک (AO/OTA و غیره) به پژوهش و ارتباط بین متخصصان کمک می‌کنند؛ اما در تصمیم روزمرهٔ بالینی، پاسخ به چند پرسش کلیدی اهمیت بیشتری دارد: آیا شکستگی باز است یا بسته؟ داخل مفصلی است یا خارج مفصلی؟ جابجایی/کوتاهی/چرخش دارد؟ در محور یا صفحهٔ باربر قرار دارد؟ بیمار چه نیازهای عملکردی دارد و چه بیماری‌های هم‌زمانی (مثلاً دیابت، نارسایی کلیه، مصرف دخانیات) که بر ترمیم اثر می‌گذارند؟ پاسخ این پرسش‌ها مسیر «ثابت‌سازی» یا «جراحی» و برنامهٔ توان‌بخشی را مشخص می‌کند.

نشانه‌ها و الگوهای تظاهر

درد موضعی، تورم، کبودی، تغییر شکل و محدودیت عملکرد علامت‌های کلاسیک‌اند. درد نسبت‌به‌تحریک (تپ‌زدن روی استخوان، تحمل وزن) و حساسیت نقطه‌ای راهنماست. در شکستگی‌های مفصلی، قفل‌شدن/لغزش و درد انتهای دامنهٔ حرکت غالب است. در اندام تحتانی، ناتوانی در تحمل وزن حتی برای چند قدم نشانهٔ مهمی است. تغییرات عصبی–عروقی (بی‌حسی، گزگز، رنگ‌پریدگی/سردی، کاهش نبض) «وضعیت‌های اورژانسی» را گوشزد می‌کنند.

مسیر تشخیص: معاینه، تصویربرداری، و تصمیم اولیه

در اورژانس، اصول مراقبت از تروما (حفظ راه هوایی، تنفس، گردش خون) مقدم بر ارزیابی موضعی است. معاینهٔ موضعی شامل نگاه، لمس ملایم، ارزیابی دامنهٔ حرکتی در مفاصل بالا/پایین شکستگی و بررسی دقیق عصبی–عروقی است. رادیوگرافی دو نما (و در مفاصل سه نما) استاندارد است؛ در شکستگی‌های پیچیده یا مشکوک به درگیری مفصلی/خردشدگی، سی‌تی برای برنامه‌ریزی جراحی کمک‌کننده است. ام‌آرآی در شکستگی‌های پنهان (مثلاً گردن فمور یا اسکافوئید بدون شواهد رادیوگرافیک) حساس است. اگر جابه‌جایی تهدیدکنندهٔ پوست/عصب وجود دارد، «جااندازی بستهٔ اورژانسی» پیش از تصویربرداری کامل ضروری می‌شود و سپس فیلم‌های کنترلی گرفته می‌شود.

خط قرمزهای ارجاع فوری/اقدام اورژانسی

• شکستگی باز، آلودگی شدید یا له‌شدگی بافت نرم اطراف شکستگی.
• اختلال عروقی/عصبی (نبض ضعیف/قطع، رنگ‌پریدگی/سردی، بی‌حسی یا ضعف حرکتی پیشرونده).
• شک به سندرم کمپارتمان: درد خارج از تناسب، درد با کشش غیرفعال، سفتی کمپارتمان، پارستزی.
• دررفتگی‌های همراه با شکستگی که نیازمند جااندازی فوری‌اند (مثلاً مچ پا، آرنج، مفصل ران).
• پلی‌تروما یا بی‌ثباتی همودینامیک، درد لگن/کمر با شک به شکستگی لگن/ستون مهره‌ها.

ثابت‌سازی (Immobilization): اصول، ابزارها و کاربردها

ثابت‌سازی هدفی دوگانه دارد: حفاظت زیستی (جلوگیری از جابه‌جایی و صدمهٔ بیشتر بافت نرم) و کاهش درد. ابزارها شامل آتل‌ها و گچ‌های گوناگون‌اند: آتل «شوگرتانگ» برای شکستگی‌های دیستال رادیوس/اولنا، «شست‌اسپایکا» برای اسکافوئید و شست، آتل زیرآرنج/بالاآرنج، گچ کوتاه/بلند ساق، آتل خلفی زانو، بوت‌های قابل‌تنظیم برای مچ/ساق، اسلینگ ساده برای ترقوه و شانه، و بریس‌های عملکردی (مثلاً بریس هومر). اصل مهم در فاز حاد: آتل ترجیح دارد، چون اجازهٔ تطابق با تورم را می‌دهد؛ گچ دایره‌ای در ۴۸–۷۲ ساعت اول آسیب معمولاً توصیه نمی‌شود مگر با پایش بسیار نزدیک.

فیت صحیح، جلوگیری از نقاط فشار (روی برجستگی‌های استخوانی)، آموزش مراقبت از آتل/گچ (خشک‌نگه‌داشتن، بالاگرفتن اندام، حرکت فعال مفاصل آزاد، پایش بی‌حسی/تورم/رنگ) و مراجعهٔ فوری در صورت تشدید درد/سوزن‌سوزن‌شدن بخشی از ایمنی بیمار است. وزن‌گذاری باید دقیقاً طبق نسخهٔ تیم درمان (بدون تحمل وزن، لمس زمین، تحمل وزن جزئی/کامل) انجام شود.

جراحی: چه زمانی و چرا؟

هدف از جراحی فراهم‌کردن پایداری مناسب با کمترین آسیب بافتی برای اجازهٔ ترمیم و توان‌بخشی زودهنگام است. اندیکاسیون‌های معمول جراحی شامل جابجایی/کوتاهی زیاد و پایدارنشدنی، ناپایداری محوری/چرخشی، درگیری داخل مفصلی با پله/گپ، شکستگی باز (پس از شست‌وشو و دبریدمان)، تهدید پوست/عصب/عروق، شکست درمان غیرجراحی، و نیازهای عملکردی خاص (مثلاً ورزشکار نخبه یا کار دستی دقیق) است. روش‌ها شامل جااندازی بسته و پین‌گذاری، باز و فیکساسیون داخلی (ORIF) با پیچ/پلاک، میلهٔ داخل استخوانی برای استخوان‌های بلند، فیکساسیون خارجی (به‌عنوان پل یا روش قطعی در برخی الگوها) و در مفاصل خاص، آرتروپلاستی (مثلاً همی‌آرتروپلاستی/تعویض کامل مفصل ران در برخی شکستگی‌های گردن فمور) است. انتخاب روش به الگوی شکستگی، کیفیت استخوان، وضعیت بافت نرم و پروفایل بیمار بستگی دارد.

جدول ۱: شکستگی‌های شایع و راهبرد اولیهٔ تشخیص–درمان

روش‌های رایج فیکساسیون و جراحی: مزایا و محدودیت‌ها

هیچ روش «بهترین» مطلقی وجود ندارد؛ هدف، دستیابی به پایداری کافی با کمترین آسیب بافتی برای شروع توان‌بخشی زودهنگام است. جداول تصمیم به تیم درمان کمک می‌کنند با توجه به زیست‌شناسی شکستگی و نیازهای فردی، روش را برگزینند.

جدول ۲: روش‌های فیکساسیون و جراحی—کاربردها و نکات عملی

توان‌بخشی: از روز نخست تا بازگشت به عملکرد

توان‌بخشی زودهنگام و ساختارمند بخش جدایی‌ناپذیر درمان شکستگی است. هدف‌ها در هر فاز مشخص‌اند: مدیریت درد و تورم، حفظ حرکت مفاصل آزاد، پیشگیری از خشکی/چسبندگی، بازیابی دامنهٔ حرکتی و قدرت، بازآموزی الگوی حرکت/راه‌رفتن و بازگشت به نقش‌های شغلی/ورزشی. برنامه باید قابل‌اندازه‌گیری، تدریجی و «برگشت‌پذیر» باشد—یعنی اگر علائم تشدید شد، یک مرحله عقب‌گرد انجام شود.

جدول ۳: فازهای توان‌بخشی معیارمحور

توان‌بخشی اختصاصی بر اساس ناحیه

مچ و دست

در شکستگی‌های دیستال رادیوس، حفظ حرکت انگشتان، ساعد (پروناسیون/سوپیناسیون در محدودهٔ مجاز) و شانه کلیدی است. پس از برداشتن آتل/گچ، تمرکز بر Pronation/Supination، Flexion/Extension مچ، گرفتن تدریجی و دکستریتی است. اسکافوئید به‌دلیل خون‌رسانی خاص ممکن است دورهٔ بی‌حرکتی طولانی‌تری نیاز داشته باشد؛ تا زمان تأیید جوش‌خوردگی، بارگذاری/حرکت‌های سنگین ممنوع است.

شانه و ترقوه

حرکات پاندولی زودهنگام مانع خشکی کپسول می‌شود. در ترقوه، تمرکز بر دامنهٔ بدون درد و تقویت پایداری کتف–تنه است. در شانهٔ پروگزیمال با جراحی، برنامه باید با دستور جراح (زاویه‌ها و محدودیت‌ها) همگام باشد تا خطر جابه‌جایی کاهش یابد.

بازو و آرنج

در Humerus شفت غیرجراحی با بریس عملکردی، تمرینات دست/انگشتان/شانه از روز اول و تمرینات آرنج به‌محض اجازهٔ درد انجام می‌شود. در آرنج، پیشگیری از خشکی حیاتی است: حرکات خم/باز ملایم و پروناسیون/سوپیناسیون با راهنمایی درمانگر.

لگن و ران

پس از جراحی شکستگی‌های لگن/ران، تحرک زودهنگام و وزن‌گذاری طبق نسخهٔ تیم جراحی بهترین راهبرد کاهش عوارض (ترومبوز، ذات‌الریه، زخم بستر) است. آموزش استفاده از واکر/عصا، تمرینات تقویت چهارسر/سرینی، تمرینات انتقال و ایمنی منزل بخشی از برنامه است. محدودیت‌های حرکتی پس از آرتروپلاستی (مثلاً پرهیز از فلکسیون/آدوکسیون بیش از حد) باید رعایت شود.

زانو، ساق و قوزک

پس از شکستگی‌های تیبیا/پلاتو، حفظ دامنهٔ حرکتی زانو (در محدودهٔ مجاز) برای جلوگیری از خشکی ضروری است. تمرینات تعادل/پروپریوسپشن در قوزک باید زودهنگام و تدریجی آغاز شود. پیشروندگی وزن‌گذاری به ثبات فیکساسیون و کیفیت جوش وابسته است.

ستون مهره‌ها

در فشردگی‌های پوکی‌استخوانی، کنترل درد، بریس کوتاه‌مدت در موارد انتخابی، آموزش مکانیک صحیح ستون و تمرین تقویت اکستانسورهای پشتی/تعادل محوری توصیه می‌شود. ارزیابی پوکی‌استخوان و پیشگیری از شکستگی‌های بعدی باید در دستور کار قرار گیرد.

گروه‌های خاص

کودکان

شکستگی‌های «بوکله/گرین‌استیک» به‌دلیل پتانسیل بالای بازسازی، اغلب با آتل/گچ کوتاه‌مدت مدیریت می‌شوند. بااین‌حال، سوپراکوندیلار هومروس باید جدی گرفته شود: خطر آسیب عروقی/عصبی افزایش می‌یابد و در جابجایی قابل‌توجه، جااندازی بسته و پین‌گذاری پوستی استاندارد است. در کودکان، پایش نزدیک برای جلوگیری از جابه‌جایی ثانویه ضروری است.

سالمندان

شکستگی‌های شکنندگی (Hip/Vertebrae/Distal Radius) نیازمند مسیر «ارتو–جریاتریک» هماهنگ‌اند: جراحی زودهنگام برای هیپ، کنترل درد چندوجهی (از جمله بلوک‌های عصبی منطقه‌ای در موارد مناسب)، بسیج زودهنگام، ارزیابی تغذیه و شروع برنامهٔ ثانویهٔ پیشگیری از شکستگی (ویتامین D/کلسیم طبق دستور، ارزیابی تراکم استخوان و درمان ضدپوکی بر اساس دستورهای رسمی) توصیه می‌شود. پیشگیری از سقوط با ارزیابی خانه/بینایی/داروها ضروری است.

بارداری

در بارداری، محافظت از جنین با حداقل‌سازی پرتوگیری اصل است. رادیوگرافی با پوشش سربی و تکنیک‌های دوز پایین در صورت ضرورت انجام می‌شود. تصمیم‌های جراحی/بیهوشی باید چندرشته‌ای (زنان، بیهوشی، ارتوپدی) باشد. توان‌بخشی با تمرکز بر ایمنی تعادل و پیشگیری از ترومبوز برنامه‌ریزی می‌شود.

همراهی‌های سیستمیک

دیابت، نارسایی کلیه، مصرف دخانیات و سوءتغذیه ترمیم را کند می‌کنند و خطر عفونت را بالا می‌برند. ترک سیگار، کنترل قند خون، اصلاح کمبودهای غذایی و مدیریت بیماری‌های هم‌زمان بخشی از درمان شکستگی است. در بیماران با مصرف مزمن کورتون یا پوکی‌استخوان، ارزیابی استخوان و پیشگیری ثانویه اهمیت مضاعف دارد.

ایمنی بیمار، مراقبت‌های روزمره و پیشگیری

آموزش عملی، تفاوت بین درمان موفق و مزمن شدن علائم را رقم می‌زند. مراقبت صحیح از گچ/آتل (خشک‌نگه‌داشتن، ارتفاع مناسب، حرکت فعال مفاصل آزاد)، پایش پوست (به‌ویژه در دیابت/نوروپاتی)، تنظیم خواب و درد، تغذیهٔ مناسب (پروتئین کافی، ریزمغذی‌ها طبق نسخه)، و برنامهٔ تدریجی بازگشت به کار/رانندگی جدا از تکنیک جراحی، بر پیامد اثر می‌گذارد. راهنمای وزن‌گذاری باید شفاف، روی کاغذ و قابل‌پیگیری باشد؛ ابزار کمکی (واکر/عصا) باید توسط درمانگر تنظیم شود. علائم ترومبوز ورید عمقی (تورم یک‌طرفهٔ ساق، درد ساق، گرمی، تغییر رنگ) و علائم عفونت (تب، ترشح، بوی بد، قرمزی منتشر) باید به بیمار آموزش داده شود تا در صورت وقوع، فوراً مراجعه کند.

جدول ۴: مراقبت‌های روزمرهٔ پس از شکستگی

اشتباهات رایج بیماران

• برداشتن زودهنگام گچ/آتل یا خیس‌کردن آن: بی‌حرکتی ناقص، جابه‌جایی ثانویه یا سوختگی پوستی ناشی از رطوبت را به‌دنبال دارد. هر تغییری باید با نظر پزشک باشد.
• وزن‌گذاری نامجاز: حتی چند قدم اضافه در «بدون وزن» می‌تواند پلاتین/میخ را به خطر اندازد یا کالوس تازه را بشکند.
• بی‌توجهی به حرکت مفاصل آزاد: بی‌حرکتی کامل باعث خشکی شانه/آرنج/انگشتان می‌شود و دورهٔ توان‌بخشی را طولانی می‌کند.
• چشم‌پوشی از علامت‌های هشدار: درد خارج از تناسب، بی‌حسی، سردی، تب یا ترشح هرکدام زنگ خطر است و به ارزیابی فوری نیاز دارد.
• تداوم سیگار/کنترل نامطلوب قند: ریسک عفونت و جوش‌نخوردن را بالا می‌برد و نتیجهٔ درمان را تضعیف می‌کند.

پاسخ به پرسش‌های رایج بالینی (جمع‌بندی کاربردی)

آیا هر جابجایی نیازمند جراحی است؟ خیر. معیارها شامل اندازهٔ جابجایی/کوتاهی، پایداری محوری–چرخشی، درگیری مفصل، کیفیت استخوان و نیاز عملکردی بیمار است. هدف این است که با کمترین تهاجم، پایداری کافی برای توان‌بخشی زودهنگام فراهم شود.

چه زمانی باید از گچ به اسپلینت قابل‌خروج تغییر داد؟ پس از کاهش تورم و وقتی که فاز بی‌حرکتی مطلق به پایان رسیده باشد به‌ویژه در اندام فوقانی اسپلینت قابل‌خروج به شروع زودتر تمرینات کمک می‌کند؛ اما این تصمیم باید با رادیوگرافی کنترلی و نظر پزشک همراه شود.

نقش «تحمل وزن زودهنگام» چیست؟ در بسیاری از فیکساسیون‌های پایدار، تحمل وزن زودهنگام هدایت‌شده به کاهش عوارض عمومی و تسریع بازگشت به عملکرد کمک می‌کند. بااین‌حال، در شکستگی‌های ناپایدار یا مفصلیِ ترمیم‌شده، محدودیت وزن‌گذاری تا زمان کافی ضروری است.

آیا «ورزش درمانی» واقعاً تفاوت می‌سازد؟ بله. حتی در درمان غیرجراحی، تمرینات هدفمند (ROM، تقویت، تعادل) با کاهش خشکی، جلوگیری از آتروفی و بهبود الگوهای حرکت، نتیجهٔ نهایی را به‌طور معنی‌دار بهبود می‌دهد.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. NICE Guideline NG38 — Fractures (non-complex): Assessment and Management (PDF)
2. NICE Guideline CG124 — Hip Fracture: Management (updated 2023) (PDF)
3. AAOS Clinical Practice Guideline — Management of Distal Radius Fractures (2020) (PDF)
4. AAOS Clinical Practice Guideline — Management of Hip Fractures in Older Adults (2021) (PDF)