اختلالات مفصل گیجگاهی فکی که به اختصار اختلالات مفصل فکی گیجگاهی یا TMD نامیده میشوند، گروهی ناهمگون از شرایط بالینی هستند که مفصل فک، دیسک مفصلی، عضلات جونده و سازوکارهای عصبی درد را درگیر میکنند. این راهنمای جامع برای عموم نوشته شده اما بر شواهد معتبر تکیه دارد و هدف آن این است که والدین، بیماران و حتی دانشجویان علوم سلامت بتوانند با خواندن آن مسیر علائم، تشخیص و درمان را به شکلی مرحله به مرحله و قابل اجرا درک کنند.
در این مقاله ابتدا آناتومی ساده شده و عملکرد مفصل بیان میشود. سپس الگوهای علائمی و دستهبندی تشخیصی معرفی خواهد شد و مسیر ارزیابی بیمار شامل تاریخچه، معاینه، آزمونهای ساده کارکردی و معیارهای استاندارد معرفی میشود. بعد از آن، درمانها به صورت پلکانی از مراقبتهای خانگی و آموزش تا اسپلینتها، فیزیوتراپی، داروها، تزریقات و روشهای مداخلهای بازبینی میشود. در انتها نیز نکات پیگیری، عوامل خطر و باورهای نادرست مرور خواهد شد تا تصمیمگیری بالینی و آگاهانه تسهیل شود.
آشنایی با مفصل گیجگاهی فکی
مفصل گیجگاهی فکی یک مفصل دوگانه است که بین سر فک پایین و استخوان گیجگاهی قرار دارد. یک دیسک فیبروکارتیلاژی میان سطوح مفصلی حرکت میکند و نیروها را توزیع میکند. کپسول و لیگامانها پایداری میدهند و عضلات جونده شامل ماستر، تمپورالیس و پتریگوئیدها حرکت را ایجاد میکنند. این مفصل همزمان لغزشی و چرخشی است. در باز شدن دهان ابتدا چرخش در اتاقک تحتانی رخ میدهد و سپس سر فک روی رامپ مفصلی به سمت جلو میلغزد. هماهنگی این حرکات برای تکلم، بلع و جویدن ضروری است.
وقتی یکی از اجزای این سیستم دچار التهاب، جابجایی دیسک، افزایش تونوس عضلانی، تغییرات دژنراتیو یا حساسیت مرکزی شود، درد، صداهای مفصلی، محدودیت یا قفل شدن ممکن است ایجاد شود. همین ناهمگنی علتها باعث میشود که تشخیص دقیق و درمان مرحلهای اهمیت بالایی داشته باشد.
علائم بالینی و الگوهای شایع
نشانههای استوار بر شکایت بیمار
درد جلوی گوش یا در عمق آن که با جویدن یا باز کردن دهان تشدید میشود یکی از شکایات اصلی است. برخی بیماران از درد منتشر به گونه یا ناحیه شقیقه شکایت دارند. صداهای کلیک یا کراکل هنگام باز و بسته کردن دهان، محدودیت باز شدن دهان، قفل شدن ناگهانی در باز کردن یا بستن، انحراف مسیر باز شدن به یک سمت، خستگی فکی بعد از صحبت طولانی و حساسیت عضلات جونده از الگوهای رایج هستند. سردرد تنشی، درد گردن و علائم گوش مانند احساس پری یا وزوز بدون شواهد بیماری گوش میتواند همراه باشد.
الگوهای بالینی مهم
جابجایی دیسک با کاهش یعنی کلیک دردناک یا غیر دردناک و قفلهای گذرا هنگام باز کردن. جابجایی دیسک بدون کاهش یعنی قفل شدن در باز کردن با محدودیت قابل توجه در باز شدن. آرتروالژی مفصل به صورت درد موضعی مفصلی با حساسیت کپسول ظاهر میشود. درگیری عضلانی با درد منتشر و درد فشاری ماستر و تمپورالیس شناخته میشود. آرتروز مفصل با خشکی، صدای خراشنده و گاهی تغییرات رادیولوژیک همراه است.
نشانههای هشدار که نیاز به ارجاع فوری دارند
- تب، تورم منتشر، محدودیت شدید و پیشرونده در باز کردن دهان پس از عفونتهای ناحیه دهانی یا صورت
- سابقه ضربه شدید به فک با بدشکلی یا انسداد ناگهانی و پایدار
- بیحسی پیشرونده، ضعف عصب صورتی، کاهش وزن بدون علت یا درد شبانه مداوم
وجود هر کدام از موارد فوق ایجاب میکند بیمار در کوتاهترین زمان به پزشک یا دندانپزشک آشنا با بیماریهای مفصل فک یا به بخش اورژانس ارجاع شود تا علل جدی مانند عفونت عمقی، شکستگی، تومور یا بیماریهای سیستمیک رد شود.
عوامل خطر و زمینهها
فعالیتهای پارافانکشن مانند فشار دادن دندانها یا دندانقروچه در خواب، استرس روانی و اختلالات خواب از عوامل تقویت کننده درد مفصل و عضلات جونده هستند. مفصلهای شل و اختلالات بافت همبند مانند سندرم اهلرز دانلوس، روماتیسم مفصلی و سابقه ضربه مستقیم یا باز نگه داشتن دهان به مدت طولانی در اعمال دندانپزشکی نیز میتوانند زمینه ساز باشند. نقش اکلوژن به شکل مستقل به عنوان علت قطعی ضعیف است و اصلاحات غیرقابل برگشت اکلوژنی در خط اول توصیه نمیشود. کمبود خواب، مصرف کافئین زیاد در عصر، عادات نگه داشتن فک در وضعیت جلو آمده و رژیمهای بسیار سفت نیز علائم را بدتر میکند.
طبقهبندی ساده و بالینی اختلالات TMD
دستهبندیهای پژوهشی مانند DC TMD برای پژوهش و تشخیص استاندارد تعریف شده است. برای کاربرد بالینی در مطب میتوان یک طبقهبندی عملی به صورت زیر به کار برد تا ارزیابی و درمان مرحلهای شود.
| گروه اختلال | نمونه تشخیص | الگوی علائم | کلید تشخیصی | محور درمانی نخست |
|---|---|---|---|---|
| دردهای عضلانی | میالژی، درد میوفاشیال | درد منتشر، حساسیت ماستر و تمپورالیس، خستگی با جویدن | درد فشاری عضلانی، دامنه حرکت تقریباً طبیعی | آموزش، خودمراقبتی، فیزیوتراپی، اسپلینت تثبیت کننده |
| اختلالات داخل مفصلی | جابجایی دیسک با یا بدون کاهش | کلیک یا قفل شدن، انحراف مسیر باز شدن | مانورهای حرکتی، گاهی نیاز به ام آر آی | تمرینات و رهاسازی، اسپلینت، در موارد قفل پایدار ارجاع |
| اختلالات التهابی یا دژنراتیو | آرتروالژی، آرتروز | درد موضع مفصل، صداهای خراشنده، صبحگاهی بدتر | معاینه مفصل، در صورت لزوم سی تی یا ام آر آی | داروهای ضد التهاب کوتاه مدت، فیزیوتراپی ملایم، اصلاح عادات |
گامهای تشخیصی از تاریخچه تا تصمیم
تاریخچه هدفمند
مدت و الگوی درد، عوامل تشدید یا تسکین دهنده، وجود صداهای مفصلی، قفل شدن، محدودیت حرکتی و ارتباط با جویدن باید با جزئیات پرسیده شود. سابقه ضربه، اعمال دندانپزشکی طولانی، مصرف داروهایی که خشکی دهان یا اختلال خواب ایجاد میکنند و وجود بیماریهای روماتیسمی اهمیت دارد. پرسش درباره دندانقروچه شبانه، فشار دادن روزانه دندانها، مصرف کافئین و کیفیت خواب برای ارزیابی عوامل تقویت کننده ضروری است. در صورت وجود علائم اضطراب یا خلق پایین بهتر است در همان جلسه به مداخلات رفتاری فکر شود.
معاینه فیزیکی ساختارمند
اندازه گیری باز شدن دهان بین لبههای برشی دندانهای پیشین به همراه اضافه کردن اورجت ثبت میشود. در بیشتر بزرگسالان باز شدن کمتر از سی و پنج میلی متر محدود تلقی میشود. مسیر باز شدن از نظر انحراف یا چرخش بررسی میشود. لمس دقیق مفصل و عضلات ماستر، تمپورالیس و پتریگوئید داخلی برای شناسایی نقاط دردناک انجام میشود. مانورهای فشاری مفصل برای برانگیختن درد مفصلی و تمایز از درد عضلانی کمک کننده است. صداهای کلیک و کراکل با لمس یا گوشی ساده قابل شنیدن است.
ابزارهای استاندارد غربالگری
پرسشنامههای معتبر مبتنی بر DC TMD میتوانند برای شناسایی دردهای مرتبط با مفصل فک در سطح اولیه مفید باشند. این پرسشنامهها از چند پرسش کوتاه درباره درد صورت و دهان و عملکرد فک تشکیل شده است و به پزشک عمومی هم کمک میکند تصمیم بگیرد چه بیمارانی نیاز به ارزیابی تخصصی دارند.
تصویربرداری و آزمایشها
تصویربرداری برای همه بیماران لازم نیست. وقتی شک به اختلال داخل مفصلی پایدار وجود دارد یا علائم با درمانهای محافظه کارانه بهبود نمییابد، ام آر آی بهترین روش برای ارزیابی دیسک و بافت نرم است. سی تی یا سی بی سی تی برای بررسی استخوان و ارزیابی تغییرات دژنراتیو به کار میرود. سونوگرافی در دست افراد باتجربه میتواند در برخی موارد جابجایی دیسک را نشان دهد. آزمایشهای خون تنها زمانی مورد نیاز هستند که شک به بیماریهای سیستمیک مانند روماتیسم یا عفونت وجود داشته باشد.
تشخیص افتراقی از درد دندانی تا نورالژی
بسیاری از علائم TMD با اختلالات دیگر همپوشانی دارد. جدول زیر به افتراق کمک میکند تا از درمانهای غیرضروری یا تاخیر در تشخیص جلوگیری شود.
| تشخیص افتراقی | ویژگی متمایز | نکته ارزیابی |
|---|---|---|
| درد دندانی با منشأ پالپی | درد ضربان دار وابسته به حرارت یا شیرینی | تست vitality و معاینه دندان ضروری است |
| التهاب گوش میانی | تب و درد با حساسیت تراگوس و یافتههای اتوسکوپی | معاینه گوش همزمان با معاینه فک انجام شود |
| نورالژی عصب سه قلو | درد تیرکشنده بسیار کوتاه با محرکهای سبک | رد TMD با معاینه عضلات و مفصل انجام شود |
| سینوزیت ماگزیلاری | درد گونه و دندانهای خلفی با گرفتگی بینی | سابقه عفونت تنفسی و معاینه بینی کمک کننده است |
| آرتریت روماتوئید | خشکی صبحگاهی چند مفصلی و علائم سیستمیک | درگیری مفصل فک ممکن است ثانویه باشد |
اصول درمان گام به گام
هدف در درمان TMD کاهش درد، بازگردانی عملکرد و پیشگیری از عود است. بر اساس شواهد، رویکرد محافظه کارانه و چندبعدی در بیشتر بیماران اثربخش است و درمانهای غیرقابل برگشت باید تنها در موارد انتخاب شده و پس از شکست سایر روشها مطرح شوند.
آموزش و خودمراقبتی
آموزش دقیق درباره ماهیت خوشخیم اغلب موارد، مکانیسم درد و نقش عادات روزانه به تنهایی درد را کاهش میدهد. اصول خودمراقبتی شامل رژیم نرم موقت، پرهیز از باز کردن بیش از حد دهان، پرهیز از جویدن آدامس و آجیل سفت، اصلاح وضعیت بدن هنگام کار با موبایل و رایانه و تمرین ریلکسیشن است. کمپرس گرم یا سرد در دورههای کوتاه در صورت تحمل میتواند درد را کم کند.
تمرینهای کارکردی و فیزیوتراپی
تمرینهای کششی و تقویتی ملایم برای عضلات ماستر و تمپورالیس و تمرین کنترل حرکتی با قرار دادن نوک زبان روی سقف دهان در حین باز و بسته کردن آرام مفید است. فیزیوتراپی میتواند شامل تکنیکهای دستی، آموزش در خانه، بیوفیدبک و اصلاح الگوهای حرکتی باشد. درمانگر باید از حرکات تهاجمی که درد را تشدید میکند پرهیز کند.
اسپلینتهای داخل دهانی
اسپلینت تثبیت کننده سخت که شبها استفاده میشود میتواند بارهای غیرضروری را کاهش دهد و به عضلات فرصت استراحت بدهد. انتخاب طراحی باید ساده و قابل تنظیم باشد. اسپلینتهای نرم ممکن است در برخی بیماران باعث افزایش فعالیت پارافانکشن شوند. تنظیم دقیق و پیگیری منظم برای پیشگیری از مشکلات اکلوژنی ضروری است. استفاده طولانی مدت بدون پیگیری توصیه نمیشود.
دارو درمانی
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی به صورت کوتاه مدت برای فاز حاد درد مفصل یا عضله سودمند هستند. در دردهای مزمن مقاوم، استفاده کم دوز از داروهای تعدیل کننده درد مرکزی تحت نظر پزشک میتواند کمک کند. شل کنندههای عضلانی در دورههای کوتاه برای اسپاسم شدید کاربرد دارند. استفاده طولانی مدت از بنزودیازپینها توصیه نمیشود. در بیماران با اختلالات گوارشی، کلیوی یا قلبی عروقی هر دارویی باید با نظر پزشک تجویز شود.
تزریقات و مداخلات کم تهاجمی
شواهد درباره تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصل ناهمگون است و عوارض بالقوه مانند تغییرات بافتی وجود دارد. تزریق اسید هیالورونیک در برخی بیماران با آرتروپاتی ممکن است بهبود گذرای درد و حرکت ایجاد کند. آرتروسنتز شستشوی مفصل است که در قفلهای مقاوم یا آرتروالژی شدید میتواند دامنه حرکت را بهتر کند. انتخاب این روشها باید پس از شکست درمان محافظه کارانه و با رضایت آگاهانه انجام شود.
جراحی مفصل
جراحی باز مفصل انتخاب اول برای TMD نیست. اندیکاسیونهای محدود مانند آنکیلوز شدید، تومور، تغییر شکل شدید و موارد بسیار مقاوم پس از درمانهای محافظه کارانه طولانی مطرح میشود. پیش از هر تصمیم جراحی ارزیابی تصویربرداری کامل، مشاوره با تیم درد و بررسی پیامدهای عملکردی ضروری است.
خلاصه عملی درمان بر اساس وضعیت بیمار
| وضعیت بالینی | گامهای اولیه | اگر پاسخ ناکافی بود | گزینههای پیشرفته |
|---|---|---|---|
| درد عضلانی غالب | آموزش، خودمراقبتی، فیزیوتراپی، اسپلینت ساده | داروهای کوتاه مدت، مداخلات رفتاری | ارجاع به متخصص درد فاسیال برای روشهای تزریقی انتخابی |
| جابجایی دیسک با کاهش | تمرینهای کنترل حرکتی، اسپلینت شبانه، آموزش | در صورت درد پایدار ارزیابی تصویربرداری | آرتروسنتز در موارد درد مقاوم |
| جابجایی دیسک بدون کاهش با قفل | اقدامات کوتاه مدت برای کاهش درد و تلاش برای بهبود حرکت | ارجاع زودهنگام به متخصص | آرتروسنتز یا آرتروسکوپی بر اساس ارزیابی |
| آرتروز مفصل | تغییر سبک زندگی، داروهای ضد التهاب کوتاه مدت، فیزیوتراپی ملایم | اسپلینت، تزریقهای انتخابی | در موارد نادر جراحی باز یا تعویض مفصل |
رفتاردرمانی، اضطراب و خواب
برای بسیاری از بیماران، تقویت مهارتهای مدیریت استرس و اصلاح خواب مشابه درمانهای دارویی اثربخش است. تکنیکهای آرام سازی، تمرین تنفس عمیق، آموزش توجه به وضعیت فک در طول روز و مداخلات شناختی رفتاری برای درد مزمن میتواند حساسیت مرکزی را کاهش دهد. بهداشت خواب شامل ثابت نگه داشتن زمان خواب و بیداری، کاهش نور آبی قبل از خواب و پرهیز از کافئین در عصر است. اگر دندان قروچه شبانه پررنگ است، ارزیابی اختلالات خواب مانند وقفه تنفسی در خواب ارزشمند است.
مراقبتهای خانگی و نکات روزمره
- دهان را بیش از حد باز نکنید و در خمیازهها با دست از چانه حمایت کنید
- رژیم نرم را برای دوره کوتاه دنبال کنید و لقمهها را به تکههای کوچک تقسیم کنید
- از جویدن آدامس و خوراکی بسیار سفت پرهیز کنید و آب به جای نوشیدنیهای محرک مصرف کنید
- در طول روز آگاهی از وضعیت فک داشته باشید و از تماس مداوم دندانها خودداری کنید
- کمپرس گرم یا سرد کوتاه مدت را بسته به تحمل امتحان کنید و از ماساژ ملایم بهره ببرید
اجرای پیوسته این توصیهها برای چند هفته اغلب کاهش درد و بهبود عملکرد را به همراه دارد. اگر علائم در دو تا سه ماه باقی ماند یا بدتر شد، لازم است درمانهای مرحله بعدی با نظر متخصص آغاز شود.
موارد خاص در کودکان و نوجوانان
در نوجوانان افزایش استفاده از صفحه نمایش، وضعیت بدنی نامناسب و استرسهای تحصیلی میتواند درد عضلانی فک را تشدید کند. خودمراقبتی، آموزش وضعیت صحیح بدن و اسپلینتهای ساده قابل برداشتن در شب با نظارت متخصص قابل استفاده است. در کودکان کم سن باید علل ثانویه مانند آرتریت جوانان و ضربه با دقت ارزیابی شود. هر درمان غیرقابل برگشت باید به تعویق افتد تا زمانی که همه روشهای غیرتهاجمی نتیجه نداده باشد.
ارزیابی موفقیت و پیگیری
معیارهای موفقیت شامل کاهش درد در زندگی روزمره، بهبود دامنه باز شدن دهان، کاهش دفعات قفل شدن و بهبود الگوی خواب است. ثبت ساده امتیاز درد روزانه، فرکانس استفاده از مسکنها و دفعات دندان قروچه شبانه در یک دفترچه به بیمار و تیم درمان برای ارزیابی روند کمک میکند. بازبینی اسپلینتها و تنظیم دورهای آنها ضروری است. در صورت عود، مرور مجدد عوامل رفتاری و استرسها اولین گام است پیش از آن که درمانهای تهاجمی مطرح شود.
باورهای نادرست رایج
اصلاح اکلوژن همیشه مشکل را حل میکند
اکلوژن به تنهایی علت ثابت شده و غالب برای TMD نیست و درمانهای غیرقابل برگشت مانند تراش انتخابی یا جابجایی وسیع دندانها در خط اول توصیه نمیشود. تمرکز بر آموزش، خودمراقبتی، اسپلینت و فیزیوتراپی در بیشتر بیماران نتیجه مطلوب میدهد.
هر صدای کلیکی نشانه بیماری جدی است
کلیک منفرد بدون درد و بدون محدودیت حرکت نیازمند درمان تهاجمی نیست و تنها آموزش و تمرین کنترلی کفایت میکند. درمان بر مبنای درد و ناتوانی عملکردی است نه صرف صدا.
جراحی راه حل سریع است
جراحی در TMD جایگاه محدود دارد و تنها پس از شکست درمانهای محافظه کارانه طولانی و در موارد انتخابی توصیه میشود. در بسیاری از بیماران درد با روشهای غیرتهاجمی به شکل معنی دار کاهش مییابد.
جمعبندی
اختلالات مفصل گیجگاهی فکی شایع و اغلب خوش خیم هستند اما میتوانند کیفیت زندگی را به شدت تحت تاثیر قرار دهند. تشخیص دقیق با تاریخچه و معاینه هدفمند و استفاده سنجیده از تصویربرداری انجام میشود. درمان باید مرحله به مرحله و چندبعدی باشد و بر آموزش، خودمراقبتی، اسپلینتهای ساده، فیزیوتراپی و مدیریت استرس تکیه کند. روشهای تزریقی و جراحی تنها برای افراد انتخاب شده مطرح میشود. با اجرای منظم توصیههای این مقاله، بیشتر بیماران ظرف چند هفته تا چند ماه بهبود قابل توجهی را تجربه میکنند. تصمیم نهایی درباره درمان باید با نظر پزشک یا دندانپزشک و بر اساس شرایط اختصاصی هر فرد گرفته شود.
منابع پیشنهادی برای مطالعه بیشتر
برای حفظ خوانایی مقاله، منابع کلیدی به شکل محدود انتخاب شده اند. این منابع معتبر هستند و به صورت فایل پی دی اف در دسترس قرار دارند.
Temporomandibular Disorders: Rapid Evidence Review. American Family Physician, 2023
Less Is Often Best in Treating TMD. National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2025
