عفونت های بیمارستانی: پیشگیری و مدیریت

مقدمه و دامنه کاربرد

عفونت های بیمارستانی یا عفونت های وابسته به مراقبت سلامت به عفونت هایی گفته می شود که در زمان دریافت مراقبت در بیمارستان یا مراکز درمانی ایجاد یا آشکار می شوند و در زمان پذیرش یا آغاز مراقبت وجود نداشتند. این عفونت ها طیف وسیعی را در بر می گیرند که شامل عفونت خون مرتبط با کاتتر و عفونت ادراری مرتبط با کاتتر و پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و پنومونی اکتسابی بیمارستان و عفونت محل جراحی و عفونت های ناشی از کلستریدیوئیدس دیفیسیل است. پیامد های مستقیم این عفونت ها شامل افزایش طول بستری و نیاز به مصرف ضد میکروبی و اعمال تهاجمی و افزایش هزینه و خطر مرگ است. در سطح نظام سلامت نیز فشار بر تخت بیمارستانی و نیروی انسانی و مصرف تجهیزات و پشتیبانی را بالا می برد و می تواند اجرای برنامه های معمول را مختل کند. هدف این مقاله تشریح چارچوبی عملی و مبتنی بر شواهد برای پیشگیری و مدیریت عفونت های بیمارستانی است تا تصمیم های بالینی با ایمنی بیمار همسو شود و منابع محدود به شکلی اثربخش استفاده گردد.

این چارچوب بر پیوند سه محور استوار است. نخست محور پیشگیری که بر ارکان برنامه های کنترل عفونت و بهداشت دست و مراقبت محیطی و آموزش کارکنان تکیه دارد و به صورت سازمان یافته و با شاخص های قابل اندازه گیری دنبال می شود. دوم محور تشخیص و مدیریت که بر نمونه گیری صحیح و استفاده هدفمند از آزمون های تشخیصی و تفسیر نتایج در بستر بالینی و آغاز به موقع درمان و کنترل منبع تمرکز می کند. سوم محور استواردشیپ ضد میکروبی که هدف آن کاهش استفاده غیر ضروری و بهینه سازی انتخاب و دوز و مدت درمان است و با راهبرد های دی اسکالیشن و تبدیل مسیر وریدی به خوراکی و تعیین مدت منطقی درمان اجرا می شود. هر سه محور تنها در صورتی به نتیجه می رسند که رهبری سازمانی و مسئولیت پذیری تیمی و گزارش دهی شفاف و بازخورد مستمر وجود داشته باشد.

زبان این متن برای استفاده پزشکان و پرستاران و داروسازان بالینی و کارشناسان کنترل عفونت و مدیران واحد های درمانی طراحی شده است. داده های عددی حساس که نیازمند ارجاع دقیق هستند در این متن به صورت کیفی بیان می شوند و برای تصمیم های مبتنی بر عدد باید به اسناد رسمی مراجعه شود. اصول بیان شده مطابق راهنما های بین المللی معتبر تنظیم شده است و سازگاری آن با مقررات ملی و شرایط محلی باید به دست تیم های بیمارستانی بررسی شود.

مبانی میکروبیولوژی و پاتوفیزیولوژی انتقال در محیط بیمارستان

انتقال پاتوژن در بیمارستان از مسیر های گوناگون رخ می دهد. تماس مستقیم از طریق دست کارکنان و تماس غیر مستقیم از طریق سطوح پر تماس و وسایل پزشکی آلوده مهم ترین مسیر های انتقال هستند. قطرات تنفسی و آئروسل در برخی پاتوژن های تنفسی نقش پررنگ دارد و رعایت تهویه و استفاده درست از تجهیزات حفاظتی ضروری است. آب و رطوبت و سیستم های توزیع مایعات و محلول ها نیز می توانند مخازن پنهان ایجاد کنند. میکروفلور بیمارستان با فشار انتخابی ناشی از مصرف ضد میکروبی به سوی ارگانیسم های مقاوم سوق پیدا می کند و این امر تصمیم های درمانی را دشوار تر می سازد. شناخت اکولوژی بخش های مختلف مانند مراقبت ویژه یا اتاق عمل برای طراحی اقدامات پیشگیرانه ضروری است.

کالونیزاسیون با پاتوژن های بیمارستانی به معنای حضور میکروارگانیسم بدون تظاهر بالینی است. تمایز کالونیزاسیون از عفونت در تفسیر نتایج آزمایشگاهی اهمیت دارد زیرا درمان غیر ضروری کالونیزاسیون خطر مقاومت و عوارض دارویی و عفونت های ثانویه را افزایش می دهد. برای نمونه جداسازی سودوموناس از نمونه ترشحات انتوباسیون بدون شواهد بالینی پنومونی لزوماً به معنای نیاز به درمان نیست و باید با یافته های تصویربرداری و شاخص های التهابی و وضعیت تنفسی بیمار همخوانی داشته باشد. همچنین جدا شدن انتروکوک مقاوم از سواب رکتال نشانه سیاست های ایزولاسیون تماس است و نشانگر نیاز به درمان نیست مگر آن که عفونت اثبات شود.

پاسخ میزبان به عفونت در محیط بیمارستان به عوامل پایه ای مانند سن و تغذیه و بیماری زمینه ای و نقص ایمنی بستگی دارد. وجود وسایل تهاجمی مانند کاتتر ورید مرکزی یا ادراری و دریچه مصنوعی و وسایل ارتوپدی مسیر های ورود میکروب را تسهیل می کند و بیوفیلم شکل می گیرد که نفوذ دارو ها را کاهش می دهد. کنترل منبع با برداشت یا تعویض وسیله در کنار درمان دارویی انتخابی شانس بهبود را افزایش می دهد. در عفونت محل جراحی مداخله جراحی برای درناژ یا دبریدمان یا ترمیم نقص اگر لازم باشد شرط اساسی موفقیت درمان است.

اپیدمیولوژی و اهمیت سلامت عمومی و بالینی

عفونت های بیمارستانی یکی از شایع ترین رویداد های ناخواسته در مراقبت سلامت هستند و اثر مستقیم بر مرگ و میر و کیفیت زندگی دارند. در هر زمان درصدی از بیماران در بیمارستان های کشورهای مختلف دست کم یک عفونت وابسته به مراقبت سلامت را تجربه می کنند و تفاوت میان مناطق به سطح منابع و اجرا و فرهنگ ایمنی و بار بیماری بستگی دارد. بیشترین تمرکز بروز در بخش های مراقبت ویژه و بخش های جراحی و بخش های با تراکم وسایل تهاجمی است. در دوره های اپیدمیک تنفسی و در فصل های سرد سال فشار بر سیستم های بیمارستانی افزایش می یابد و رعایت اصول پایه ای پیشگیری مانند بهداشت دست و فاصله گذاری در فضا های بسته اهمیت بیشتری پیدا می کند.

از منظر نظام سلامت کنترل عفونت یک سرمایه گذاری ارزشمند محسوب می شود. اجرای برنامه های مبتنی بر شواهد برای بهداشت دست و باندل های پیشگیری از عفونت در وسایل تهاجمی و بهینه سازی آنتی بیوتیک مصرفی می تواند بار عفونت را به شکل ملموس کاهش دهد و طول بستری و هزینه ها را کم کند. وجود برنامه های نظارت و بازخورد منظم و مقایسه عملکرد واحد ها با یکدیگر فرهنگ رقابت سالم و بهبود مستمر را تقویت می کند. پیاده سازی اصول هسته ای برنامه های کنترل عفونت در سطح بیمارستان با پشتوانه رهبری سازمانی و مشارکت کارکنان و بیماران امکان پذیر است.

تعاریف عملی و الگو های تظاهر و تشخیص افتراقی

در عفونت خون مرتبط با کاتتر نشانه هایی مانند تب و لرز و ناپایداری همودینامیک همراه با کشت خون مثبت از دو مسیر و عدم وجود کانون دیگر مطرح کننده تشخیص است. زمان تا مثبت شدن در نمونه کاتتری نسبت به نمونه محیطی اگر به شکل معنی دار کوتاه تر باشد احتمال منبع کاتتر افزایش می یابد و تصمیم برای برداشت یا تعویض دستگاه باید با توجه به وضعیت بیمار و نوع ارگانیسم و وجود اندیکاسیون های فوری گرفته شود. افتراق آلودگی نمونه از عفونت واقعی بر کیفیت نمونه گیری و تعداد ست ها و هماهنگی بالینی تکیه دارد.

در عفونت ادراری مرتبط با کاتتر وجود علائم سیستمیک یا موضعی مانند تب یا درد پهلو یا حساسیت سوپراپوبیک و یافته های آزمایشگاهی سازگار همراه با نمونه گیری صحیح از پورت کاتتر مطرح کننده تشخیص است. حذف کاتتر غیر ضروری و تعویض در زمان مناسب بخشی از درمان است. در بیماران بدون علامت درمان روتین توصیه نمی شود مگر در شرایط خاص تعریف شده و تصمیم ها باید با هدف کاهش مقاومت و عوارض دارویی گرفته شود.

در پنومونی مرتبط با ونتیلاتور ترکیبی از نشانه های بالینی مانند تب و ترشحات چرکی و کاهش اکسیژناسیون و یافته های تصویربرداری و الگو های تهویه مطرح است. در پنومونی اکتسابی بیمارستان نیز وجود ارتشاح جدید در تصویر ریه و علائم سیستمیک همراه با شواهد میکروبی اهمیت دارد. کیفیت نمونه تنفسی نقشی کلیدی در تفسیر کشت دارد و نمونه های عمیق مانند شستشوی برونکوآلوئولار در بیماران بستری ارزش بیشتری دارد. در عفونت محل جراحی قرمزی و درد و ترشح از زخم و نتایج کشت بافتی پس از دبریدمان راهنمای تصمیم است و کنترل منبع پایه درمان به شمار می آید.

عفونت ناشی از کلستریدیوئیدس دیفیسیل با اسهال آبکی و درد شکم و گاهی تب و لکوسیتوز ظاهر می شود و تشخیص با الگوریتم های چند مرحله ای انجام می شود. انجام آزمایش در افراد بدون اسهال سودی ندارد و تکرار تست برای تایید بهبودی توصیه نمی شود. شدت بیماری از خفیف تا فولمینانت متفاوت است و در موارد شدید اقدامات حمایتی و جراحی ممکن است ضرورت پیدا کند. برنامه های پیشگیری شامل محدود کردن عوامل خطر مانند مصرف بی رویه ضد میکروبی و رعایت احتیاطات تماسی و نظافت محیطی هدفمند است.

جدول ۱. خلاصه عملی برای تفسیر و اقدام در عفونت های بیمارستانی منتخب

عوامل خطر قابل تعدیل و غیر قابل تعدیل

قرار گرفتن در معرض وسایل تهاجمی و مدت استفاده از آنها از قوی ترین عوامل خطر برای عفونت های بیمارستانی است. طولانی شدن کاتتر ورید مرکزی یا ادراری و مدت تهویه مکانیکی احتمال عفونت را بالا می برد و بازنگری روزانه ضرورت وسیله و خروج در اولین زمان ایمن باید بخشی از روتین مراقبت باشد. اعمال جراحی طولانی و اضطراری و وجود بیماری های زمینه ای مانند دیابت و نارسایی کلیه و سوء تغذیه نیز ریسک را افزایش می دهد. شرایطی مانند نقص ایمنی یا مصرف طولانی کورتیکواستروئید یا دریافت درمان های بیولوژیک حساسیت به عفونت و شدت پیامد را بیشتر می کند و در این گروه ها آستانه اقدام باید پایین تر باشد.

در سطح سامانه ای کمبود نیروی انسانی و تراکم بیمار و خستگی تیم و دسترسی ناکافی به مواد ضد عفونی و نبود آموزش مستمر اجرای راهبرد های پیشگیری را دشوار می کند. مدیریت این عوامل به برنامه ریزی مدیریتی نیاز دارد و باید با سنجش بار کاری و تأمین تجهیزات و ایجاد فرهنگ ایمنی و پاسخگویی همراه باشد. داده های مراقبتی نشان می دهد که پایبندی به بهداشت دست در نقاط مراقبت زمانی بهتر می شود که راهکار چندوجهی شامل آموزش و یادآور های دیداری و بازخورد دوره ای و حمایت رهبری اجرا شود و موانع عملی مانند محلول های الکلی در دسترس حل گردد.

الگوریتم تشخیص و ارزیابی پیش از درمان

ارزیابی بیمار مشکوک به عفونت بیمارستانی با ثبت علائم حیاتی و معاینه کامل و مرور عوامل خطر آغاز می شود. سپس بر اساس سندرم بالینی و محل احتمالی درگیری نمونه گیری با کیفیت انجام می شود. در شک به عفونت خون مرتبط با کاتتر باید از دو مسیر مجزا نمونه برداری شود و اگر احتمال منبع کاتتر بالا باشد نمونه از مسیر کاتتر نیز گرفته شود. در پنومونی نمونه عمیق در صورت امکان ارزش بیشتری دارد و نتایج باید با تصویر ریه و وضعیت تنفسی هماهنگ باشد. در عفونت ادراری نمونه از پورت کاتتر و با روش استریل گرفته شود و از نمونه های کیسه جمع آوری پرهیز شود. در عفونت محل جراحی نمونه بافتی پس از دبریدمان سطح بر سواب سطحی ارجح است.

تفسیر نتایج بدون توجه به احتمال پیش آزمون و کیفیت نمونه می تواند گمراه کننده باشد. رشد یک ارگانیسم پوست زی در تنها یک ست کشت خون در غیاب نشانه های سیستمیک بیشتر به آلودگی اشاره دارد و درمان غیر ضروری را توجیه نمی کند. رشد ارگانیسم یکسان در دو ست از دو مسیر مستقل همراه با تابلوی بالینی به نفع عفونت واقعی است و مدیریت فعال را می طلبد. در پنل های مولکولی تنفسی مثبت شدن چند پاتوژن باید با علائم و یافته ها سنجیده شود تا از درمان بی مورد جلوگیری شود. در کلستریدیوئیدس دیفیسیل نتیجه آزمایش تنها در حضور اسهال و تابلوی سازگار معنا دارد و انجام آزمایش برای تایید بهبودی توصیه نمی شود.

جدول ۲. رده بندی اقدامات کنترل عفونت بر اساس رکن برنامه و شاخص پایش

ارکان برنامه کنترل عفونت در بیمارستان

ساختار موفق کنترل عفونت از سطح سیاست گذاری تا اجرا در بالین یک خط پیوسته تشکیل می دهد. وجود کمیته کنترل عفونت با اختیارات روشن و ارتباط مستقیم با مدیریت ارشد و تعریف نقش برای اپیدمیولوژیست بیمارستانی و کارشناس کنترل عفونت پیش شرط موفقیت است. برنامه باید اهداف سالانه و شاخص های قابل اندازه گیری داشته باشد و منابع لازم برای آموزش و نظارت و تجهیزات فراهم شود. مشارکت بیماران و خانواده ها با آموزش ساده و قابل فهم درباره بهداشت دست و مراقبت از وسایل و نشانه های هشدار بخشی از فرهنگ ایمنی است. همکاری نزدیک با داروسازی بالینی و آزمایشگاه و خدمات پرستاری و اتاق عمل و مهندسی بهداشت محیط برنامه را به نتیجه می رساند.

جدول ۳. باندل های کلیدی پیشگیری بر پایه محل خطر

اقدام های سریع با اثر بالا

• استقرار محلول الکلی در همه نقاط مراقبت و پایش دوره ای پایبندی به بهداشت دست
• اجرای چک لیست ورود و نگهداری خط مرکزی و ثبت کامل هر مؤلفه برای هر بیمار
• بازنگری روزانه ضرورت کاتتر ادراری و خروج در اولین زمان ایمن
• زمان دهی درست آنتی بیوتیک پیشگیری در عمل های انتخابی و کنترل دما و گلوکز
• استقرار نظافت هدفمند سطوح پر تماس با ابزار های پایش ساده و بازخورد فوری

اصول مدیریت درمانی و تصمیم گیری بالینی

پس از تشخیص محتمل باید درمان تجربی بر اساس شدت بیماری و ریسک مقاومت و محل عفونت آغاز شود. در بیمار ناپایدار تأخیر در درمان می تواند پیامد های جدی داشته باشد و گرفتن نمونه ها باید با سرعت و دقت انجام شود تا فرصت دی اسکالیشن از دست نرود. انتخاب دارو باید با توجه به الگوی مقاومت محلی و سابقه مصرف ضد میکروبی و بستری های اخیر و تماس با مراکز مراقبتی انجام شود. به محض دریافت نتایج شناسایی و حساسیت باید درمان به طیف محدود تر تغییر کند و در صورت امکان مسیر وریدی به خوراکی تبدیل شود. مدت درمان بر محل درگیری و کنترل منبع و پاسخ بالینی تکیه دارد و از دوره های طولانی بدون اندیکاسیون باید پرهیز شود.

کنترل منبع در بسیاری از عفونت های بیمارستانی شرط موفقیت است. برداشت یا تعویض کاتتر آلوده و درناژ آبسه و دبریدمان بافت نکروتیک و اصلاح نشت صفراوی یا ادراری اقدام هایی هستند که همراه با درمان دارویی احتمال بهبود را بالا می برند. در اندوکاردیت مرتبط با وسیله و در عفونت های پروتزی تصمیم درباره برداشت یا حفظ وسیله باید با توجه به نوع ارگانیسم و شدت عفونت و وضعیت بیمار و امکان مداخله جراحی گرفته شود و مشاوره تخصصی لازم است.

در پنومونی های بیمارستانی بهینه سازی تهویه و مراقبت دهانی و تحرک زودرس و ارزیابی روزانه آمادگی برای اکستوباسیون بر نتایج بالینی اثر مستقیم دارد. در عفونت محل جراحی کنترل درد و حرکت زودرس و تغذیه مناسب و مراقبت از زخم و آموزش بیمار بخشی از برنامه درمان است. در کلستریدیوئیدس دیفیسیل انتخاب درمان بر اساس شدت و عوامل خطر و پایش علائم کم آبی و عوارض مهم است و رعایت نظافت محیطی و احتیاطات تماس برای جلوگیری از انتقال ضروری است.

استواردشیپ ضد میکروبی و نقش آزمایشگاه

استواردشیپ ضد میکروبی بر سه ستون تصمیم متمرکز است. تصمیم آغاز درمان هنگامی که سود درمان بر زیان آن می چربد. تصمیم انتخاب درمان هدفمند بر اساس شناسایی و حساسیت و نفوذ بافتی و وضعیت عضو های حیاتی. تصمیم پایان درمان زمانی که شواهد کافی از کنترل منبع و پاسخ بالینی وجود دارد. اجرای توقف های منظم برای بازنگری درمان و ثبت علت ادامه یا قطع از ابزار های عملی این برنامه است. همکاری نزدیک با آزمایشگاه برای گزارش سریع شناسایی و حساسیت و تفسیر نتایج مانند الگو های مقاومت و حداقل غلظت مهاری و زمان تا مثبت شدن بهینه سازی درمان را ممکن می کند.

پرهیز از درمان کالونیزاسیون اصل اساسی است. کشت مثبت از سوند ادراری بدون علائم یا از خلط با کیفیت پایین یا از سواب زخم سطحی نباید به تجویز دارو منجر شود. در مقابل در حضور شواهد عفونت تهاجمی انتخاب دارو باید با توجه به دسترسی به بافت هدف و وجود بیوفیلم و تداخلات دارویی و عملکرد کلیه و کبد انجام شود. پایش عوارض مانند نوتروپنی و سمیت کلیوی و طولانی شدن فواصل قلبی و برهم کنش با ضد انعقاد ها و دارو های ضد آریتمی بخشی از ایمنی بیمار است.

مراقبت حمایتی و ایمنی بیمار

در کنار درمان ضد میکروبی و کنترل منبع توجه به مراقبت حمایتی بر نتیجه اثر دارد. مایع درمانی متناسب با وضعیت همودینامیک و اکسیژن درمانی و تهویه غیر تهاجمی یا تهاجمی در صورت نیاز و کنترل تب و درد و پیشگیری از ترومبوآمبولی و کنترل دقیق گلوکز و تغذیه کافی عناصر اصلی هستند. پایش عوارض مرتبط با بستری مانند زخم فشاری و دلیریوم و کاهش تحرک و سوء تغذیه باید به طور فعال انجام شود. برنامه های ایمنی دارو و دوباره سنجی دارو های پر ریسک در زمان انتقال بین بخش ها از خطا های دارویی می کاهد.

واکسیناسیون و اقدامات حمایتی برای کارکنان و بیماران

واکسیناسیون کارکنان علیه آنفلوانزا و هپاتیت بی و تکمیل برنامه های واکسیناسیون بیماران بر اساس سن و شرایط زمینه ای به کاهش بار عفونت کمک می کند. سیاست های ماندن در خانه در زمان بروز علائم تنفسی در کارکنان و غربالگری علائم در ورودی بخش ها در فصل های اپیدمیک انتقال را کاهش می دهد. آموزش مبتنی بر شواهد درباره بهداشت تنفسی و روش درست پوشیدن و درآوردن تجهیزات محافظ فردی و دفع ایمن پسماند جزء لازم فرهنگ ایمنی است. مشارکت بیماران و خانواده ها در یادآوری بهداشت دست و شناخت علائم هشدار کیفیت مراقبت را ارتقا می دهد.

گروه های ویژه و تعدیل تصمیم ها

واحد مراقبت ویژه

در مراقبت ویژه تراکم وسایل تهاجمی و شدت بیماری بالا است و اجرای باندل های پیشگیری و بازنگری روزانه ضرورت دستگاه ها اهمیت دوچندان دارد. استقرار تیم های پاسخ سریع برای ارزیابی بیماران پر خطر و بازخورد کوتاه مدت درباره رویداد های عفونی به بهبود نتایج کمک می کند. انتخاب درمان تجربی باید بر الگوی مقاومت محلی و سابقه واحد استوار باشد و به محض دریافت نتایج دی اسکالیشن با جسارت انجام شود. همکاری با فیزیوتراپی و تغذیه و داروسازی بالینی در طرح های تحرک زودرس و کاهش آرام بخش اثر مستقیم بر کاهش پنومونی دارد.

سالمندان و بیماران با هم ابتلایی

در سالمندان تظاهر عفونت ممکن است غیر تیپیک باشد و علائمی مانند گیجی یا کاهش اشتها دیده شود. درمان باکتریوری بدون علامت در این گروه معمولاً سودی ندارد و خطر عوارض را بالا می برد و باید به نشانه های مشخص توجه شود. چند دارویی در سالمندان خطر تداخل و عارضه را افزایش می دهد و پایش نزدیک ضروری است. در بیماران با نارسایی کلیه یا کبد انتخاب و دوز دارو ها باید با دقت تنظیم شود و مسیر های غیر دارویی مانند کنترل منبع اولویت یابد.

نقص ایمنی و پیوند

در افراد دارای نقص ایمنی آستانه اقدام تشخیصی و درمانی باید پایین تر باشد و منفی کاذب در برخی آزمون ها شایع تر است. پنل های مولکولی و تصویربرداری و نمونه گیری هدفمند ارزش بیشتری می یابد. پیشگیری دارویی علیه پنوموسیستیس و هرپس ویروس ها در جمعیت های انتخابی در بسیاری از برنامه های پیوند اجرا می شود و زمان بند آن بر اساس پروتکل مرکز تعیین می شود. تصمیم درباره برداشت وسیله کاشتنی با توجه به نوع ارگانیسم و پایداری بیمار و قابلیت کنترل منبع گرفته می شود و مشارکت چندرشته ای ضروری است.

بارداری و شیردهی

انتخاب دارو ها و زمان بندی مداخلات باید با توجه به ایمنی جنین و نوزاد و مرحله بارداری انجام شود. واکسن های غیرفعال مانند آنفلوانزا در بارداری قابل استفاده هستند و حفاظت دوگانه ایجاد می کنند. هر تصمیم درمانی باید با مشارکت تیم زنان و زایمان و عفونی اتخاذ شود و نظارت نزدیک برای پیشگیری از عوارض لازم است.

نقش محیط و نظافت هدفمند

سطوح پر تماس مانند نرده تخت و میز کنار تخت و پمپ های تزریق و مانیتور ها در انتقال پاتوژن نقش دارند و برنامه نظافت باید بر شدت تماس و ریسک بالینی تمرکز کند. انتخاب ماده ضد عفونی و زمان تماس و روش اجرا باید استاندارد شود و کارکنان خدمات باید آموزش و ابزار مناسب داشته باشند. پایش کیفیت با روش های ساده مانند نشانگر های فلوئورسنت یا چک لیست های ساختاری به همراه بازخورد فوری به بهبود پایبندی کمک می کند. در کلستریدیوئیدس دیفیسیل استفاده از مواد مؤثر بر اسپور در محیط های مرتبط اهمیت دارد.

ارتباطات بالینی و گزارش دهی

موفقیت برنامه کنترل عفونت به ارتباطات مؤثر میان تیم ها وابسته است. قالب های استاندارد برای تحویل بیمار بین شیفت ها و بین بخش ها از خطا های فرآیندی می کاهد. گزارش رویداد های عفونی به صورت دوره ای و شفاف با ذکر اقدام اصلاحی و زمان بندی و مسئول پیگیری فرهنگ پاسخگو ایجاد می کند. تجربه نشان می دهد که نمایش شاخص های واحد ها در تابلو های عمومی داخلی انگیزه برای بهبود را افزایش می دهد. مشارکت بیمار و خانواده در گزارش تغییر علائم و بازخورد درباره کیفیت مراقبت به کشف زودتر مسائل کمک می کند.

اشتباهات رایج بیماران و اثر آنها بر نتیجه درمان

قطع زودهنگام دارو به دلیل بهبود نسبی یا نگرانی از عوارض می تواند به عود بیماری و انتخاب سویه های مقاوم منجر شود و مدت بستری و هزینه ها را افزایش دهد. پایبندی به برنامه تجویز شده و اطلاع از راه های مدیریت عوارض مانند تهوع یا بثورات پوستی با کمک تیم درمان احتمال قطع خودسر را کاهش می دهد.

پنهان کردن مصرف دارو و مکمل با هدف ساده کردن درمان یا ترس از قضاوت به خطای دارویی و تداخل جدی منتهی می شود. بسیاری از ضد میکروبی ها با دارو های قلبی و ضد انعقاد برهم کنش دارند و ثبت دقیق همه دارو ها و مکمل ها هنگام پذیرش و ترخیص برای ایمنی حیاتی است.

نادیده گرفتن آموزش بهداشت دست توسط بیمار و همراهان انتقال پاتوژن را افزایش می دهد. در اتاق های مشترک و در زمان تماس با وسایل و هنگام رفت و آمد رعایت بهداشت دست توسط همه افراد اهمیت دارد و درخواست از همراه برای یادآوری به کارکنان می تواند مؤثر باشد.

لمس پانسمان یا مسیر های تهاجمی برای اطمینان از سلامت زخم یا کنجکاوی می تواند آلودگی ایجاد کند. آموزش بیمار درباره ممنوعیت دستکاری و نحوه گزارش درد یا ترشح یا شل شدن پانسمان از مشکلات جلوگیری می کند.

تأخیر در مراجعه پس از ترخیص با وجود تب یا ترشح زخم یا اسهال شدید می تواند به وخامت وضعیت منجر شود. تعیین کانال ارتباطی و زمان و نشانه های هشدار در خلاصه ترخیص و اطمینان از دسترسی بیمار به این اطلاعات ضروری است.

شاخص ها و ارزیابی عملکرد

پایش موفق نیازمند شاخص های روشن و قابل سنجش است. شاخص های نتیجه مانند نرخ عفونت بر هزار روز دستگاه و نرخ عفونت محل جراحی بر تعداد عمل ها و بروز کلستریدیوئیدس دیفیسیل به تفکیک بخش همراه با شاخص های فرآیندی مانند پایبندی به بهداشت دست و اجزای باندل ها تصویر کاملی از عملکرد ارائه می دهد. تحلیل روند ها و مقایسه با اهداف داخلی و معیار های مرجع و بررسی علل ریشه ای در صورت افزایش ناگهانی لازم است. تیم کنترل عفونت باید نتایج را به زبان ساده و در قالب دیداری برای کارکنان و مدیریت ارائه کند و اقدام اصلاحی با مسئول و زمان بندی مشخص تعریف شود.

ارزیابی اقتصادی و مدیریت منابع

اجرای برنامه های پیشگیری هزینه دارد اما هزینه های ناشی از عفونت های بیمارستانی معمولاً بسیار بیشتر است. مصرف آنتی بیوتیک و آزمایش های تشخیصی و طول بستری و پیامد های قانونی همه بار مالی ایجاد می کنند. تحلیل هزینه منفعت نشان داده است که سرمایه گذاری بر بهداشت دست و باندل های وسایل تهاجمی و آموزش و بازخورد و استواردشیپ ضد میکروبی بازگشت سرمایه مثبت دارد. ثبت دقیق زمان و مواد مصرفی و بهره گیری از فناوری های ساده مانند توزیع کننده های هوشمند محلول الکلی و سامانه های ثبت چک لیست می تواند بهره وری را افزایش دهد.

نکته های کاربردی برای سازگاری با شرایط محلی

هر بیمارستان شرایط خاص خود را دارد و سازگاری راهنما های بین المللی با منابع و فرهنگ و ساختار لازم است. در مراکز با محدودیت منابع تمرکز بر اقدامات کم هزینه و اثر بالا مانند بهداشت دست و بازنگری روزانه ضرورت دستگاه ها و نظافت هدفمند سطوح پر تماس بیشترین بازده را دارد. تدوین پروتکل های کوتاه و روشن و برگزاری تمرین های عملی و استفاده از مربیان در کنار تخت بر انتقال مهارت می افزاید. گردآوری داستان های موفقیت داخلی و انتشار آنها میان کارکنان انگیزه ایجاد می کند و حس مالکیت برنامه را بالا می برد.

جمع بندی

عفونت های بیمارستانی از چالش های اصلی ایمنی بیمار هستند و پیشگیری و مدیریت آنها نیازمند رویکردی یکپارچه است. اجرای برنامه کنترل عفونت با ارکان شناخته شده و پایش و بازخورد و رهبری سازمانی در کنار تشخیص به هنگام و کنترل منبع و استواردشیپ ضد میکروبی و مراقبت حمایتی چارچوبی فراهم می کند که هم با شواهد علمی سازگار است و هم با واقعیت های بالینی. تمرکز بر اقدامات پر اثر و قابل اجرا و پایبندی تیمی و مشارکت بیمار مسیر کاهش بار عفونت و بهبود پیامد ها را هموار می کند. افزودن آموزش مستمر و ثبت دقیق و شفاف سازی نتایج و یادگیری از خطا ها فرهنگ ایمنی را تقویت خواهد کرد و به پایداری دستاورد ها کمک می کند.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. WHO — Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes
2. CDC — Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections
3. NICE — Surgical Site Infections Prevention and Treatment Guideline
4. SHEA and IDSA — Compendium of Strategies to Prevent Healthcare Associated Infections Executive Summary