مقدمه و هدف
سرطان پستان شایعترین بدخیمی در میان زنان است و بخش قابل توجهی از مرگ و ناتوانی ناشی از آن قابل پیشگیری است. دو ستون اصلی در مسیر تشخیص زودهنگام عبارت است از ماموگرافی به عنوان آزمون استاندارد غربالگری و سونوگرافی پستان به عنوان مکمل تشخیصی و در سناریوهای خاص به عنوان مکمل غربالگری. هدف این نوشتار تبیین علمی و بی طرفانه درباره جایگاه ماموگرافی و سونوگرافی در غربالگری و تشخیص، نقش آنها در کاهش مرگ و میر، مسیر ارجاع ایمن و شیوه تفسیر گزارش است. همه توصیهها باید در بستر احتمال پیش آزمون، ویژگیهای فردی، عوامل خطر و ترجیحات بیمار به کار رود و تفسیر نهایی تنها توسط پزشک متخصص انجام میشود.
آناتومی و فیزیولوژی مرتبط با روشهای تصویربرداری پستان
بافت پستان از لوبولها، مجاری و بافتهای چربی و فیبری تشکیل شده است. نسبت چربی به بافت فیبروگلاندولار همان مفهوم چگالی پستان در گزارش تصویربرداری است. چگالی بالا میتواند حساسیت ماموگرافی را کاهش دهد زیرا زمینه سفید ناشی از بافت فیبروگلاندولار میتواند ضایعات سفید را بپوشاند. سونوگرافی در چنین شرایطی به دلیل تکیه بر انتشار امواج صوتی و بازتاب از مرزهای بافتی، توان تمایز ساختارهای جامد و کیستیک را افزایش میدهد. در ماموگرافی کنتراست بین ریزکلسیفیکاسیون و نسج اطراف یکی از کلیدهای تشخیصی است، در حالی که در سونوگرافی الگوی پس آکوستیک، حاشیهها و الگوی عروقی در داپلر اهمیت دارد. فهم این منطق تصویری به تفسیر دقیق و انتخاب درست آزمون کمک میکند.
اصول فنی ماموگرافی و سونوگرافی
ماموگرافی دیجیتال و توموسنتز
ماموگرافی از پرتو ایکس با دوز پایین و فشردگی کنترلشده پستان برای ثبت نماهای استاندارد استفاده میکند. کیفیت تصویر وابسته به فشردگی کافی، کالیبراسیون دستگاه، میدان تابش مناسب و مهارت کارشناس پرتوشناسی است. توموسنتز دیجیتال با ثبت تصاویر در زوایای متوالی و بازسازی لایهای، همپوشانی بافتها را کاهش میدهد و احتمال آشکارسازی ضایعات را به ویژه در چگالی بالا افزایش میدهد. در گزارش غربالگری، تمرکز بر الگوی چگالی، ریزکلسیفیکاسیونها، تودهها، اختلالات ساختار و عدم تقارنها است. مراقبت از پوست و نوک پستان، همراستاسازی درست و جلوگیری از آرتیفکتهای حرکتی، بخش جدایی ناپذیر کیفیت است.
سونوگرافی پستان
سونوگرافی متکی بر امواج صوتی با فرکانس بالا و بدون پرتوی یونیزان است. کاربرد اصلی آن در ارزیابی تودههای لمسشونده، تفکیک کیست از توده جامد، بررسی نواحی مشکل در ماموگرافی و هدایت نمونه برداری است. در چگالیهای بالا به عنوان مکمل غربالگری در برخی سیاستها به کار میرود، اما باید توجه داشت که حساسیت بالا ممکن است با افزایش مثبت کاذب و بیوپسیهای غیر ضروری همراه شود و تصمیم استفاده از آن باید با آگاهی از این توازن انجام گیرد. تنظیم عمق، فوکوس و فشار پروب برای جلوگیری از فشرده شدن بیش از حد نسج و کاهش دید ضایعات کوچک، جزو نکات فنی مهم است.
اپیدمیولوژی، بار بیماری و اهمیت سلامت عمومی
با افزایش امید به زندگی و تغییر الگوهای باروری، جمعیت هدف غربالگری در حال گسترش است. مرگ و میر ناشی از سرطان پستان با اجرای برنامههای غربالگری ساختارمند و پیگیری تشخیصی به موقع کاهش مییابد. با این حال هر برنامه غربالگری باید از دو اصل اساسی پیروی کند. نخست، توجیه بالینی و برآورد سود خالص در جمعیت هدف. دوم، بهینه سازی مسیرهای ارجاع برای پرهیز از پیگیریهای اضافی و کاهش اضطراب و آسیبهای ناشی از مثبت کاذب. تفاوت میان راهنماها در سن آغاز و فاصله غربالگری، ناشی از وزن دهی متفاوت به منافع و زیانها و شرایط سیستم سلامت است. نتیجه عملی برای بیمار این است که تصمیم نهایی باید بر پایه ارزیابی خطر فردی و گفتوگو با پزشک گرفته شود.
اندیکاسیونها و انتخاب آزمون مناسب
در غربالگری زنان بدون علامت با خطر معمول، ماموگرافی آزمون نخست است. در زنان پرخطر بر پایه جهشهای ژنی، سابقه خانوادگی قوی یا پرتودرمانی قفسه سینه در سنین پایین، راهبردهای تشخیصی ممکن است شامل ام آر آی پستان باشد و ماموگرافی همچنان در سنین مناسب نقش حمایتی دارد. سونوگرافی در ارزیابی بالینی نشانهدار مانند توده لمسشونده، ترشح از نوک پستان، قرمزی یا ضخیم شدن پوست و درد موضعی نقش تشخیصی دارد و در زنان باردار یا شیرده که نمیخواهند در معرض پرتو قرار گیرند، آزمون نخست برای ارزیابی نشانهدار محسوب میشود. در زنان با چگالی بالا، استفاده تکمیلی از سونوگرافی در برخی برنامهها مطرح است و تصمیم باید آگاهانه و متناسب با خطر انجام شود.
مسیر تشخیص و ارزیابی پیش از اقدام
پیش از ارجاع برای غربالگری یا بررسی تشخیصی، باید تاریخچه دقیق شامل سن، سابقه خانوادگی، سابقه پرتودرمانی قفسه سینه، مصرف هورمونها، بارداری یا شیردهی و علائم فعلی ثبت شود. هدف از آزمون باید روشن باشد تا پروتکل درست انتخاب شود. در برنامههای غربالگری، دعوت به موقع، آموزش درباره فشردگی پستان و احتمال نیاز به نماهای اضافی یا سونوگرافی تکمیلی، نگرانی بیمار را میکاهد. در مسیر تشخیصی، اگر ماموگرافی یافته مبهم ارائه دهد، سونوگرافی هدفمند و در صورت لزوم تصویربرداری مکمل پیشنهاد میشود. در هر مرحله باید خطر و فایده سنجیده شود، از تکرار آزمون غیر ضروری پرهیز گردد و گزارش نهایی به زبان روشن و همراه با توصیه مدیریت ارائه شود.
بی رادز و مدیریت مرحله به مرحله
سامانه بی رادز چارچوب استاندارد گزارش برای ماموگرافی و سونوگرافی پستان است. این سامانه علاوه بر استانداردسازی واژگان، با طبقه بندی بر اساس احتمال بدخیمی مسیر مدیریت را روشن میکند و به کاهش ابهام و نابرابری در مراقبت کمک مینماید. شناخت دقیق بازخوانی بی رادز و تمایز میان پایش کوتاه مدت با تصویربرداری و نیاز به نمونه برداری، محور تصمیم ایمن است.
جدول یک مرور طبقه بندی بی رادز و مدیریت پیشنهادی
| رده بی رادز | معنای بالینی | مدیریت پیشنهادی | نکته تفسیر |
|---|---|---|---|
| صفر | نیاز به ارزیابی تکمیلی | نماهای اضافی یا سونوگرافی هدفمند یا مقایسه با تصاویر قبلی | گزارش نهایی پس از تکمیل ارزیابی صادر میشود |
| یک | طبیعی | غربالگری در زمان برنامه ریزی شده | در حضور نشانه بالینی، بررسی مجدد بالینی لازم است |
| دو | یافته خوش خیم | غربالگری معمول | ثبت برای مقایسههای بعدی مفید است |
| سه | احتمال بدخیمی بسیار پایین | پیگیری تصویری کوتاه مدت طبق پروتکل مرکز | تغییر اندازه یا شکل در پیگیری تصمیم را دگرگون میکند |
| چهار | مشکوک | نمونه برداری سوزنی هدایت شده | زیرگروه بندی داخلی مرکز میتواند به بحث ریسک کمک کند |
| پنج | به شدت مؤید بدخیمی | نمونه برداری و برنامه ریزی درمانی | گزارش باید مسیر ارجاع فوری را روشن کند |
| شش | بدخیمی تایید شده با نمونه برداری | پیش از درمان، تکمیل مرحله بندی تصویری | به روزرسانی پس از درمان یا جراحی ثبت شود |
ماموگرافی در غربالگری زنان با خطر معمول
در زنان بدون نشانه با خطر معمول، ماموگرافی آزمون پایه غربالگری است. سن آغاز و فواصل غربالگری در راهنماهای معتبر تفاوت دارد، ولی همگرایی بر آغاز زودتر از گذشته به چشم میخورد و در بسیاری از سیاستها شروع از سن چهل سال با فواصل دوساله یا سالانه برای کاهش مرگ و میر توصیه شده است. تفسیر نتیجه غربالگری باید همراه با اطلاع از چگالی پستان، مقایسه با تصاویر قبلی و بیان واضح محدودیتها باشد. افزودن توموسنتز در بسیاری از برنامهها به کاهش فراخوان غیر ضروری و افزایش آشکارسازی ضایعات کمک میکند. با این وجود، تصمیم نهایی برای هر فرد باید با ارزیابی خطر، ترجیح بیمار و امکانات مرکز هماهنگ باشد.
نقش سونوگرافی در غربالگری و تشخیص
سونوگرافی پستان در زنان جوانتر با چگالی بالا و در بارداری یا شیردهی برای ارزیابی نشانه دار آزمون نخست محسوب میشود. در غربالگری زنان بدون نشانه و با چگالی بالا، به عنوان مکمل ماموگرافی در برخی مسیرها استفاده میشود و میتواند آشکارسازی سرطانهای پنهان در ماموگرافی را افزایش دهد. در عوض مثبت کاذب و بیوپسیهای خوش خیم نیز بیشتر میشود و این نکته باید پیش از تصمیم به بیمار توضیح داده شود. سونوگرافی برای هدایت بیوپسی سوزنی، تخلیه کیست، ارزیابی گرههای لنفاوی و تمایز ضایعات کیستیک و جامد ارزش بالایی دارد. کیفیت نتیجه وابسته به مهارت اپراتور، پروب مناسب، تنظیم فوکوس و کسب نماهای استاندارد است.
چگالی پستان و پیامدهای آن
چگالی پستان در گزارش معمولاً به چهار گروه تقسیم میشود و چگالیهای بالا علاوه بر کاهش حساسیت ماموگرافی، با افزایش خطر نسبی سرطان نیز همراهاند. آگاهی بیمار از چگالی پستان و گفتوگو درباره انتخاب مکمل غربالگری مانند ام آر آی در گروههای پرخطر یا سونوگرافی در برخی برنامهها، بخشی از تصمیم آگاهانه است. باید تاکید شود که چگالی بالا به تنهایی معادل نیاز قطعی به آزمون اضافی نیست و تصمیم باید به کمک ارزیابی خطر فردی و راهنمای معتبر گرفته شود. توموسنتز و ماموگرافی کنتراست دار و ام آر آی میتوانند راهکارهای مکمل باشند که هر کدام مزایا و محدودیتهای خود را دارند و در دسترس بودن و مهارت مرکز نیز اثرگذار است.
جدول مقایسه روشها از منظر غربالگری و تشخیص
جدول دو مقایسه ماموگرافی و سونوگرافی و گزینههای مکمل
| روش | ماهیت | نقاط قوت | محدودیتها | کاربرد نمونه |
|---|---|---|---|---|
| ماموگرافی دیجیتال | پرتوی یونیزان با دوز پایین و فشردگی | استاندارد غربالگری و آشکارسازی ریزکلسیفیکاسیونها | کاهش حساسیت در چگالی بالا و احتمال فراخوان | غربالگری زنان با خطر معمول و بررسی اولیه نشانهدار |
| توموسنتز | بازسازی لایهای از نماهای متوالی | کاهش همپوشانی نسج و کاهش فراخوان غیر ضروری | زمان تصویربرداری و نیاز به بازبینی لایهها | بهبود غربالگری به ویژه در چگالی بالا |
| سونوگرافی پستان | امواج صوتی با فرکانس بالا بدون پرتوی یونیزان | مکمل در چگالی بالا و ارزیابی نشانهدار و هدایت بیوپسی | وابسته به اپراتور و افزایش مثبت کاذب در غربالگری | ارزیابی توده لمس شونده و تکمیل ماموگرافی |
| ماموگرافی کنتراست دار | تزریق عامل یددار و ثبت الگوی افزایشی | تقویت آشکارسازی ضایعات در زمینه چگالی بالا | نیاز به عامل یددار و ارزیابی عملکرد کلیه | در مراکز مجرب و برای مسایل تشخیصی منتخب |
| ام آر آی پستان | بدون پرتو با عامل گادولینیوم در بیشتر پروتکلها | بالاترین حساسیت در گروههای پرخطر و چگالی بالا | هزینه، دسترسی، زمان و احتمال مثبت کاذب | غربالگری پرخطر و موارد تشخیصی پیچیده |
دوز پرتوی و ایمنی بیمار در ماموگرافی
دوز در ماموگرافی به مرزهای مرجع تشخیصی و استانداردهای کنترل کیفیت گره خورده است و هدف نگه داشتن دوز در حد لازم برای تصویر قابل تفسیر است. فشردگی مناسب، میدان محدود و کالیبراسیون منظم دستگاه برای بهینه سازی دوز و کیفیت ضروری است. ثبت شاخصهای فنی در سیستم مرکز و پایش دورهای کیفیت به پایداری نتایج کمک میکند. در صورت بارداری یا احتمال بارداری باید با تیم تصویربرداری و پزشک درباره توجیه انجام آزمون و گزینههای جایگزین گفتوگو شود. در شیردهی معمولاً محدودیت خاصی برای ماموگرافی وجود ندارد ولی برنامه ریزی زمانی میتواند راحتی بیمار را افزایش دهد. سونوگرافی به دلیل عدم استفاده از پرتو، در بارداری برای ارزیابی نشانهدار آزمون نخست محسوب میشود.
نمونه برداری و مداخله هدایت شده با تصویر
پس از غربالگری، اگر یافته مشکوک ثبت شود، نمونه برداری سوزنی به کمک هدایت تصویری انجام میشود. انتخاب هدایت با سونوگرافی یا استریوتاکتیک وابسته به دیدپذیری ضایعه است. در ریزکلسیفیکاسیونهایی که در سونوگرافی دیده نمیشوند، نمونه برداری استریوتاکتیک انجام میشود. رعایت اصول استریلیتی، کنترل خونریزی، پیگیری محل نمونه برداری و مستندسازی برای جلوگیری از گم شدگی دادهها ضروری است. گزارش پاتولوژی باید با تصویر و زمینه بالینی تطبیق داده شود و در صورت ناهمخوانی، بازبینی و نمونه برداری مجدد بررسی شود.
گروههای ویژه
زنان جوان و بارداری و شیردهی
در زنان جوان چگالی بالا شایع است و حساسیت ماموگرافی کمتر میشود، بنابراین سونوگرافی در ارزیابی نشانهدار آزمون نخست است. در بارداری، ماموگرافی تنها در صورت ضرورت با محافظت مناسب انجام میشود و سونوگرافی آزمون اول برای نشانهدار است. در شیردهی، سونوگرافی در ارزیابی نشانهدار نقش پررنگ دارد و ماموگرافی بر اساس سؤال بالینی قابل انجام است.
زنان سالمند
در سنین بالا احتمال بیماریهای همراه و محدودیتهای حرکتی بیشتر است و تصمیم برای ادامه غربالگری باید با توجه به امید به زندگی، وضعیت سلامت، ترجیحات بیمار و راهنماهای معتبر اتخاذ شود. بسیاری از برنامهها تا سنین میانی هفتاد ادامه غربالگری را توصیه میکنند و پس از آن تصمیم موردی میشود. هدف همواره توازن سود و زیان و پرهیز از مداخلات غیر ضروری است.
زنان پرخطر
در زنان با خطر بالا به دلیل جهش ژنتیکی یا سابقه خانوادگی قوی یا پرتودرمانی گذشته، غربالگری با ام آر آی پستان به صورت سالانه از سنین پایینتر مطرح میشود و ماموگرافی در سن مناسب افزوده میشود. تصمیم دقیق باید بر پایه ارزیابی خطر فردی، در دسترس بودن امکانات و گفتوگو با تیم چندرشتهای انجام گیرد. در این گروه آموزش درباره مزایا و محدودیتها و مدیریت نتایج مثبت کاذب از ابتدا ضروری است.
کیفیت، خطاهای رایج و چگونه از آنها پرهیز کنیم
کیفیت نتیجه غربالگری و تشخیص به آمادگی بیمار، اجرای درست پروتکل و تفسیر استاندارد وابسته است. ارائه تصاویر گذشته به مرکز، کامل کردن پرسشنامه، اطلاع از بارداری یا شیردهی، برداشتن اجسام فلزی و عطرها و دئودورانتهای پودری در روز ماموگرافی و همکاری در فشردگی مناسب از عناصر کلیدی کیفیت است. در تفسیر، اتکا به گزارش بی رادز و یادداشت محدودیتها به تصمیم درست کمک میکند. در صورت اشاره به پیگیری کوتاه مدت، پایبندی به زمان بندی اهمیت دارد تا از تاخیر در تشخیص جلوگیری شود. از خودتفسیر نتایج و تصمیم دارویی بدون نظر پزشک پرهیز کنید.
پنج گام عملی برای آمادگی و روز مراجعه
- تصاویر و گزارشهای قبلی را همراه داشته باشید تا مقایسه دقیق انجام شود.
- در روز ماموگرافی از دئودورانت پودری و لوسیون روی ناحیه پستان و زیربغل پرهیز کنید.
- اگر باردار یا شیرده هستید یا داروی خاص مصرف میکنید به تیم مرکز اطلاع دهید.
- برای سونوگرافی لباس راحت و قابل دسترسی بپوشید و زیورآلات را بردارید.
- اگر از درد فشردگی نگرانید پیشاپیش با مرکز درباره راهکارهای کاهش ناراحتی گفتوگو کنید.
پنج خطای پرتکرار بیماران
- تفسیر خودسرانه گزارش بدون مشورت با پزشک متخصص و نادیده گرفتن زمینه بالینی.
- عدم پیگیری در زمان توصیه شده برای بی رادز سه و از دست دادن تغییرات مهم.
- پنهان کردن اطلاعاتی مانند بارداری یا دارو که میتواند مسیر آزمون را تغییر دهد.
- اعتماد به تصاویر غیر رسمی با کیفیت نامعلوم و نتیجه گیری عجولانه.
- بی توجهی به چگالی پستان و نقش آن در انتخاب مکمل غربالگری در برخی برنامهها.
جدول مقایسه پیشنهادهای کلی غربالگری از منظر سازمانهای معتبر
جدول سه مرور سیاستهای غربالگری برای زنان با خطر معمول
| نهاد راهنما | سن آغاز پیشنهادی | فاصله غربالگری | یادداشت |
|---|---|---|---|
| کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده | چهل سال | دوساله تا هفتاد و چهار سال | پس از این سن تصمیم موردی و بر پایه شواهد در حال تکمیل |
| کالج آمریکایی رادیولوژی | چهل سال | سالانه برای خطر معمول | ارزیابی خطر تا سن بیست و پنج برای شناسایی پرخطر توصیه میشود |
| جامعه اروپایی تصویربرداری پستان | شروع زودتر از سیاستهای قدیمی و تاکید بر برنامههای ساختارمند | برنامههای ملی متفاوت است و پایبندی به برنامهها توصیه میشود | در پرخطر ام آر آی سالانه از سنین پایینتر مطرح است |
گزارش استاندارد، ارتباط با بیمار و تصمیم مشترک
گزارش خوب، روشن و ساختاریافته است، بی رادز را درج میکند، محدودیتهای فنی را بیان میکند و در صورت نیاز پیشنهاد پیگیری یا نمونه برداری ارائه میدهد. ارتباط صادقانه با بیمار درباره سود و زیان غربالگری، احتمال فراخوان یا بیوپسی خوش خیم و نقش چگالی پستان، به کاهش اضطراب و افزایش پایبندی کمک میکند. در ارزیابی نشانه دار، تأکید بر ترجمان گزارش به تصمیم بالینی و پیگیری نشانهها ضروری است. هدف نهایی، رسیدن به تشخیص به موقع با کمترین زیان و بیشترین سود برای بیمار است.
جمع بندی کاربردی
ماموگرافی آزمون پایه غربالگری برای کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان پستان است و سونوگرافی مکمل تشخیصی ارزشمند به ویژه در چگالی بالا و نشانه دار محسوب میشود. توموسنتز میتواند کارایی غربالگری را ارتقا دهد و در برخی مسیرها سونوگرافی یا روشهای دیگر مانند ماموگرافی کنتراست دار یا ام آر آی به صورت هدفمند به کار میرود. تصمیم درباره سن آغاز، فاصله غربالگری و افزودن آزمونهای مکمل باید بر پایه ارزیابی خطر فردی، راهنماهای معتبر، امکانات مرکز و ترجیحات آگاهانه بیمار انجام شود. تفسیر نهایی نتایج تصویر برداری تنها توسط پزشک متخصص معتبر است و پیگیری منظم بر اساس گزارش و برنامه درمانی، کلید مدیریت ایمن و مؤثر است.
