نوروپاتی محیطی: علت ها، تشخیص و مدیریت درد عصبی

مقدمه و کلیات

نوروپاتی محیطی به آسیب یا اختلال عملکرد اعصاب محیطی گفته می شود که می تواند یک عصب منفرد یا چند عصب یا الگوی قرینه و دور از مرکز بدن را درگیر کند. این اختلال مجموعه متنوعی از تظاهرات حسی و حرکتی و خودکار ایجاد می کند که شدت و سیر و پاسخ آن ها به درمان در افراد مختلف متفاوت است. درد سوزان یا تیرکشنده یا احساس شوک مانند که با لمس خفیف یا لباس تشدید می شود از تظاهرات شایع درد نوروپاتی است. بی حسی و کرختی و گزگز به صورت دستکش و جوراب و کاهش تعادل در تاریکی یا روی سطوح ناصاف از نشانه های درگیری فیبرهای بزرگ و اختلال حس عمقی است. برخی بیماران با گرفتگی یا ضعف عضلانی یا آتروفی و کاهش رفلکس ها مراجعه می کنند. گروهی دیگر با علائم خودکار مانند خشکی دهان و یبوست و اسهال های دوره ای و تپش قلب و عدم تحمل گرما یا سرما و تعریق غیر معمول دیده می شوند. این گستره وسیع به آن معناست که هیچ الگوی واحدی برای همه بیماران وجود ندارد و ارزیابی حضوری دقیق شرط نخست تصمیم گیری ایمن است.

آناتومی و نوروفیزیولوژی مرتبط با نوروپاتی

اعصاب محیطی از آکسون های حسی و حرکتی و خودکار ساخته شده اند که درون لایه های بافتی محافظ قرار دارند. فیبرهای قطور میلینه پیام های سریع مکانیکی و ارتعاشی و موقعیت مفاصل را حمل می کنند و فیبرهای نازک میلینه و بدون میلین بیشتر پیام های درد و دما و برخی سیگنال های خودکار را منتقل می کنند. آسیب در سطح آکسون بیشتر به شکل کاهش دامنه پاسخ در آزمون های الکترودیاگنوستیک دیده می شود و آسیب میلین با کاهش سرعت هدایت و بلاک های گذر پیام همراه است. این تفاوت ها در تفسیر نتایج و محل یابی اختلال اهمیت دارند. مسیرهای درد نوروپاتیک حاصل فعال شدن فیبرهای نازک و حساس شدن محیطی و مرکزی هستند. با تحریک طولانی یا آسیب آکسونی کانال های سدیمی و کلسیمی در انتهای فیبر تغییر بیان می دهند و نورون در حالت تحریک پذیری بالاتر قرار می گیرد. در نخاع و مغز نیز بازآرایی مدارها می تواند به وجود درد خود به خودی و آلودینی و هایپرآلژزی بیانجامد. فهم این منطق کمک می کند که بدانیم چرا بخشی از درمان ها روی مهار انتقال درد یا تثبیت غشا یا تعدیل سیستم های نزولی مهاری تمرکز دارند.

تعاریف و طبقه بندی های بالینی

برای برنامه ریزی تشخیص و درمان ابتدا باید با چند اصطلاح کلیدی آشنا شویم. پلی نوروپاتی قرینه دور از مرکز درگیری تدریجی اعصاب در اندام های دورتر است که معمولا در پاها شروع می شود و سپس به دست ها می رسد. این الگو در دیابت و نارسایی کلیه و الکل و کمبود ویتامین ها شایع است. مونونوروپاتی گیر افتادن یا آسیب یک عصب منفرد است مانند درگیری عصب میانی در مچ یا عصب اولنار در آرنج. مونونوروپاتی های متعدد الگویی ناهمسان دارند که گاه ناشی از واسکولیت یا بیماری های سیستمیک است. نوروپاتی فیبر کوچک عمدتا با درد سوزان و احساس سوز سوز و آلودینی و اختلال دما و تعریق تظاهر می کند و در آزمون هدایت عصبی ممکن است طبیعی باشد و برای اثبات نیاز به بیوپسی پوست و شمارش تراکم فیبرهای ظریف دارد. نوروپاتی فیبر بزرگ با کاهش حس عمقی و ارتعاش و بی ثباتی هنگام راه رفتن در تاریکی برجسته می شود. نوروپاتی حرکتی بیشتر با ضعف و آتروفی و گرفتگی ها شناخته می شود و در بیماری های ایمنی مانند پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن دیده می شود. در سوی دیگر طیف درگیری خودکار با نوسانات فشار خون و اختلال ضربان و تعریق و اختلال دستگاه گوارش بروز می کند. این دسته بندی ها جایگزین تشخیص قطعی نیستند اما به مسیر ارزیابی جهت می دهند.

اپیدمیولوژی و بار بیماری

نوروپاتی یکی از علل مهم درد مزمن و ناتوانی عملکردی و افت کیفیت زندگی است. جمعیت سالمند بزرگ تر و شیوع بالاتر دیابت و چاقی و طولانی تر شدن بقا در بیماران سرطانی که داروهای بالقوه نورو توکسیک دریافت می کنند باعث شده است بار این اختلال در نظام های سلامت افزایش یابد. هزینه های مستقیم شامل ویزیت های مکرر و آزمون های تشخیصی و داروها و توانبخشی و در برخی موارد بستری و جراحی است. هزینه های غیر مستقیم شامل کاهش بهره وری کاری و روزهای از دست رفته و بار مراقبتی خانوادگی و اختلال خواب و خلق و روابط اجتماعی است. پیامدهای بلند مدت مانند زخم پا و عفونت و قطع عضو در دیابت یا سقوط و شکستگی در سالمندان مبتلا به بی حسی عمقی اهمیت فراوان دارند. این تصویر نشان می دهد که مدیریت موفق فراتر از تسکین درد است و به ترکیبی از پیشگیری و درمان علت قابل اصلاح و آموزش و مراقبت طولانی مدت نیاز دارد.

الگوهای تظاهر و افتراق های کلیدی

درد نوروپاتی غالبا با واژه های سوزان یا سوختن یا برق گرفتگی یا تیر کشنده توصیف می شود. آلودینی به معنای درد ناشی از تحریک های معمول مانند لمس لباس یا نسیم نیز شایع است. هایپرآلژزی به معنای پاسخ بیش از حد درد به محرک دردناک وجود دارد. بی حسی و گزگز و احساس پوشیدن جوراب ضخیم یا کاغذ زیر پا از شکایت های متداول است. اختلال تعادل در تاریکی و حس نداشتن موقعیت انگشتان نشان از درگیری فیبرهای بزرگ دارد. در معاینه ممکن است حس ارتعاش با دیاپازون کاهش یابد و تست رفلکس آشیل کم یا غایب باشد. اگر الگو قرینه و دور از مرکز و با سیر آهسته باشد احتمال پلی نوروپاتی متابولیک بالا است. اگر دردی ناگهانی و همراه با ضعف ناحیه ای و کاهش رفلکس همان ریشه وجود داشته باشد باید به رادیکولوپاتی اندیشید. اگر علائم یک طرفه و در مسیر یک عصب در گذرگاه های فشار باشد مونونوروپاتی مطرح است. ضعف پیشرونده و غیر قرینه با درد شدید و کاهش وزن می تواند با واسکولیت اعصاب همراه باشد که نیازمند ارزیابی فوری است. وجود علائم خودکار بارز مانند سنکوپ وضعیتی و بی اختیاری یا احتباس ادرار و اختلال شدید تعریق به ضرر درگیری گسترده سامانه های خودکار است و اهمیت فوری دارد.

جدول الگوهای بالینی در نوروپاتی و سرنخ های محل یابی

علت ها و عوامل خطر

دیابت شایع ترین علت نوروپاتی قرینه دور از مرکز است و کنترل ناقص قند خون و طول مدت بیماری و عوامل قلبی و عروقی خطر را افزایش می دهند. پیش دیابت نیز می تواند با درگیری فیبرهای کوچک همراه باشد. کمبود ویتامین ب دوازده به علت رژیم های محدود یا جراحی های معده یا مصرف طولانی متفورمین یا مهارکننده های اسید معده دیده می شود و با کاهش حس عمقی و بی ثباتی راه رفتن و زبان دردناک بروز می کند. مصرف مزمن الکل با سوء تغذیه و توکسیک شدن مستقیم اعصاب همراه است. نارسایی مزمن کلیه و بیماری های کبدی زمینه ساز پلی نوروپاتی می شوند. کم کاری تیروئید و بیماری سلیاک و سندرم روده تحریک پذیر همراه با سوء جذب می توانند در برخی بیماران نقش داشته باشند. داروهای گوناگون مانند داروهای ضد سرطان از گروه پلاتین و تاکسان و وینکا و تالیدومید و بورتزومیب یا آنتی بیوتیک هایی مانند نیتروفورانتوئین و داروهای قلبی خاص و داروهای ضد بیماری های عفونی خاص ممکن است نوروپاتی ایجاد کنند. عفونت ها مانند اچ آی وی و هپاتیت ث و بیماری های باکتریایی خاص در مناطق اندمیک از علل مهم هستند. بیماری های ایمنی مانند پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن و واسکولیت و سندرم شوگرن و سارکوئیدوز نیز مطرح اند. بیماری های ارثی مانند شارکو مری توث با سابقه خانوادگی و شروع زودتر و تغییر شکل پاها شناخته می شوند. در گروهی از بیماران علت مشخص نمی شود و اصطلاح ایدیوپاتیک به کار می رود که باز هم باید پیگیری و بازبینی دوره ای انجام شود.

جدول علت های شایع و سرنخ های آزمایشگاهی پیشنهادی

مسیر تشخیص و ارزیابی اولیه

ارزیابی با شرح حال ساختاریافته آغاز می شود. زمان شروع و سرعت پیشرفت و توالی درگیری اندام ها و کیفیت درد و تاثیر بر خواب و عملکرد روزانه باید دقیق ثبت شود. فهرست کامل داروها و مکمل ها و تماس های شغلی با سموم و مصرف الکل و سابقه بیماری های مزمن و جراحی ها و سابقه خانوادگی باید بررسی شود. معاینه عصبی شامل نقشه حسی و حس درد و دما و لمس و ارتعاش و موقعیت مفصل و قدرت در گروه های عضلانی کلیدی و رفلکس ها و آزمون تعادل و راه رفتن است. اگر الگو قرینه و آهسته و بدون علامت هشدار باشد نخستین قدم آزمایش های پایه است تا علل شایع قابل اصلاح مشخص شوند. اگر الگو ناهمسان و درد شدید و ضعف سریع و علائم سیستمیک وجود دارد باید ارزیابی فوری و گسترش یافته انجام شود.

آزمایش های پایه و زمان استفاده از آزمون های تخصصی

آزمایش های اولیه در بیشتر بیماران شامل قند ناشتا و هموگلوبین گلیکوزیله برای ارزیابی دیابت و عملکرد کلیه و کبد و شمارش کامل خون و ویتامین ب دوازده با بررسی های تکمیلی بر اساس بالین و هورمون تیروئید است. در صورت شک به درگیری پروتئین های غیر طبیعی در خون بررسی الکتروفورز و ایمونوفیکساسیون انجام می شود. اگر الگو با واسکولیت سازگار باشد مارکرهای التهابی و خودایمنی مفیدند. در الگوهای مرتبط با عفونت ها آزمایش های ویروسی یا باکتریایی به صورت گزینشی درخواست می شود. اگر درد شدید و آلودینی برجسته با آزمون هدایت عصبی طبیعی دیده شود و معاینه حس دما غیر طبیعی باشد بیوپسی پوست برای شمارش تراکم فیبرهای ظریف یک آزمون تخصصی مفید است. آزمون های خودکار مانند تعریق کمی و ارزیابی قلبی خودکار در الگوهای خودکار کمک کننده هستند.

الکترودیاگنوستیک و آن چه از آن می آموزیم

آزمون های هدایت عصبی و الکترومیوگرافی ابزار کلیدی برای تایید درگیری اعصاب بزرگ و تمایز الگوی آکسونی و میلینی و تعیین شدت و توزیع هستند. در الگوی آکسونی دامنه پاسخ ها کاهش می یابد و سرعت نسبتا حفظ می شود. در الگوی میلینی سرعت هدایت کاهش می یابد و تاخیرهای دیستال و بلاک های انتقال دیده می شود. این تفاوت ها در تشخیص برخی بیماری های ایمنی مانند پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن اهمیت دارند زیرا انتخاب درمان می تواند به طور اساسی متفاوت باشد. زمان بندی انجام آزمون نیز اهمیت دارد و در چند روز نخست پس از شروع علائم ممکن است برخی شاخص ها هنوز تغییر نکرده باشند. نتیجه آزمون باید توسط متخصص مجرب در بستر شرح حال و معاینه تفسیر شود زیرا یافته ناهنجار به تنهایی تشخیص قطعی نیست و یافته طبیعی نیز نوروپاتی فیبر کوچک را رد نمی کند.

نقش تصویربرداری و سونوگرافی عصب

تصویربرداری ستون فقرات برای افتراق رادیکولوپاتی از پلی نوروپاتی و در شرایط وجود علائم درگیری نخاع یا ریشه کاربرد دارد. در مونونوروپاتی های گیر افتادگی سونوگرافی عصب می تواند ضخیم شدن موضعی یا تغییر ساختار را نشان دهد و به تصمیم درباره روش های غیر جراحی یا جراحی کمک کند. تصویربرداری برای تشخیص پلی نوروپاتی متقارن در اکثر موارد ضروری نیست و استفاده بی مورد آن هزینه و اضطراب تحمیل می کند. انتخاب روش باید بر اساس اندیکاسیون و با هدف پاسخ به یک پرسش بالینی مشخص انجام شود.

علائم هشدار و موارد نیازمند ارجاع فوری

• ضعف پیشرونده و قابل توجه به ویژه اگر در چند روز تا چند هفته رخ دهد
• اختلال خودکار شدید مانند سنکوپ وضعیتی یا بی اختیاری یا احتباس ادرار
• درد بسیار شدید با کاهش وزن و علائم سیستمیک که واسکولیت را مطرح می کند
• الگوی ناهمسان چند عصب با شروع نسبتا سریع و اختلال عملکرد جدی
• زخم پای دیابتی با بی حسی گسترده یا عفونت یا نشانه های ایسکمی اندام

اصول درمان بر پایه اصلاح علت و کاهش درد

مدیریت موفق ترکیبی از درمان علت قابل اصلاح و مداخلات غیر دارویی و دارویی برای کاهش درد و بهبود عملکرد است. اگر دیابت زمینه ساز است هدف گذاری واقع بینانه برای کنترل قند و فشار خون و چربی و وزن سنگ بنای درمان است. در کمبود ویتامین ب دوازده جایگزینی و اصلاح علت کمبود مانند سوء جذب یا مصرف داروهای مداخله گر اهمیت دارد. در مصرف الکل کاهش و قطع با برنامه و حمایت تخصصی پیشنهاد می شود. اگر داروی نورو توکسیک عامل محتمل است تصمیم درباره ادامه یا جایگزینی باید توسط تیم تخصصی مربوطه گرفته شود تا تعادل بین اثربخشی درمان بیماری زمینه ای و خطر عوارض عصبی برقرار شود. در بیماری های ایمنی مانند پلی نوروپاتی دمیلینه کننده مزمن یا واسکولیت تصمیم درباره ایمنی درمانی باید توسط تیم های با تجربه و براساس راهنماهای معتبر انجام شود و پایش عوارض و واکسیناسیون و پیشگیری از عفونت های فرصت طلب در دستور کار قرار گیرد.

مداخلات غیر دارویی با پشتوانه شواهد

آموزش بیمار و خانواده درباره ماهیت درد نوروپاتیک و انتظارات واقع بینانه پیش نیاز همه برنامه ها است. فیزیوتراپی با تمرکز بر تعادل و قدرت عضلات مرکزی و تمرین های تحمل وزن و آموزش راه رفتن ایمن و استفاده از وسایل کمکی در صورت لزوم به کاهش خطر سقوط و افزایش مشارکت در زندگی روزمره کمک می کند. کار درمانی برای سازگار کردن محیط خانه و معرفی ابزارهای کمکی مانند جوراب پوش های بلند یا دسته های مناسب در حمام مفید است. گفتگوی ساختاریافته درباره خواب و بهداشت آن و راهبردهای آرام سازی می تواند چرخه درد و بی خوابی را بشکند. تحریک الکتریکی پوستی توسط تیم های آشنا در برخی افراد کاهش درد کوتاه مدت ایجاد می کند و به عنوان مکمل برنامه توانبخشی قابل بررسی است. مراقبت از پا در بیماران دیابتی شامل بازرسی روزانه پا و خشک کردن لای انگشتان و پرهیز از حرارت مستقیم و استفاده از کفش مناسب با فضای کافی برای انگشتان اهمیت بنیادی دارد. در بیماران با بی حسی عمقی باید بر جلوگیری از سقوط با روشنایی مناسب و حذف لبه های لغزنده و استفاده از کفش های پایدار تاکید شود.

درمان های دارویی برای درد نوروپاتیک و ایمنی بیمار

انتخاب دارو باید با هدف کاهش درد تا سطح قابل مدیریت و بهبود عملکرد روزانه و خواب انجام شود نه حذف کامل درد در کوتاه مدت. درمان ها به صورت آزمون و اصلاح در بازه زمانی معقول و با پایش عوارض صورت می گیرند. داروهای مهار کننده بازجذب سروتونین و نورآدرنالین و داروهای قدیمی تری که روی سامانه های مونوآمینرژیک اثر دارند و داروهای اثرگذار بر کانال های کلسیمی در پایانه های عصبی از گزینه های شناخته شده هستند. پچ های موضعی حاوی بی حس کننده موضعی برای دردهای موضعی و محدود در مناطق سطحی سودمندند. پچ های موضعی با ماده فعال تند اثر برای برخی انواع درد محیطی توسط تیم های تخصصی و در چارچوب مجوزهای سازمان های ناظر به کار می روند. در همه این موارد عوارض احتمالی مانند خواب آلودگی و گیجی و خشکی دهان و یبوست یا تهوع و اثر بر فشار خون یا ضربان قلب باید پایش شود. ترکیب داروها باید با دقت و به دور از هم پوشانی غیر ضروری انجام شود تا خطر سقوط و حوادث کاهش یابد. داروهای شبه مخدر به دلیل خطر وابستگی و افت تنفسی و یبوست و افت عملکرد شناختی و فقدان سود بلند مدت برای درد نوروپاتیک فقط در شرایط بسیار منتخب و کوتاه مدت و با برنامه خروج روشن قابل طرح هستند. تصمیم ها باید با مشارکت بیمار و با تبیین سود و زیان و گزینه های جایگزین اتخاذ شود. هرگونه تغییر دارویی باید تدریجی و تحت نظر پزشک انجام شود تا علائم برگشتی و عوارض کاهش یابد.

جدول خلاصه گزینه های درمانی درد نوروپاتیک و ملاحظات ایمنی

نقش مدیریت چند رشته ای و سلامت روان

درد مزمن بر خلق و روابط و کارکرد اجتماعی اثر می گذارد و اختلالات اضطرابی و افسردگی می توانند شدت تجربه درد را افزایش دهند. مداخلات روانشناختی مانند درمان شناختی رفتاری و آموزش مهارت های مدیریت درد و پذیرش و تعهد می توانند چرخه درد و تنش و اجتناب را بشکنند. پیوستن به گروه های حمایتی و دریافت آموزش درباره راهبردهای مقابله با درد برای بسیاری از بیماران سودمند است. در صورت وجود اختلال خواب مزمن باید برنامه منظم برای بهبود بهداشت خواب تدوین شود تا تاثیر درمان های دارویی بهتر آشکار شود. هماهنگی بین نورولوژی و طب فیزیکی و روانشناسی و تغذیه و دیابت و قلب و عروق و کلیه با تمرکز بر اهداف عملکردی بیمار نتیجه را پایدارتر می کند.

ایمنی دارویی و احتیاطات عملی

هر دارویی که بر سامانه عصبی تاثیر می گذارد امکان خواب آلودگی و اختلال تعادل دارد. در روزهای آغاز درمان یا افزایش دوز انجام رانندگی یا کار با ابزار خطرناک توصیه نمی شود. در سالمندان خطر سقوط باید فعالانه مدیریت شود و استفاده از فرش های لیز و پله های بدون نرده و نور ناکافی باید اصلاح شود. فهرست دارویی باید در هر ویزیت بازبینی شود تا داروهای با اثرات آنتی کولینرژیک یا آرام بخش غیر ضروری کاهش یابند. در بیمارانی که داروهای ایمنی درمانی دریافت می کنند بررسی واکسیناسیون و پیشگیری از عفونت و پایش فشار خون و قند و چربی باید برنامه ریزی شود. پایش عملکرد کلیه و کبد بر حسب رده داروها مهم است و در صورت کاهش عملکرد باید تنظیم انجام گیرد. مصرف الکل با بسیاری از داروهای درد نوروپاتیک ناهمساز است و خطر عوارض را بالا می برد و باید پرهیز شود.

گروه های خاص

سالمندان

در سالمندان چند دارویی و کاهش ذخیره فیزیولوژیک سبب می شود هر انتخاب درمانی با احتیاط دوچندان انجام شود. شروع با دوز پایین و افزایش کند و پایش فشار خون و تعادل ضروری است. تمرین های تعادلی و قدرتی سبک و ارزیابی خانه برای پیشگیری از سقوط باید در برنامه مراقبت قرار گیرد. مراقبین باید درباره علائم هشدار مانند تشدید ناگهانی ضعف یا بروز زخم پا آموزش ببینند. ارزیابی تغذیه و کمبودهای ویتامینی به ویژه ب دوازده و ویتامین دی اهمیت دارد.

زنان باردار و شیرده

در بارداری انتخاب داروها باید با توجه به ایمنی جنین انجام شود و در بسیاری از موارد تکیه بر مداخلات غیر دارویی ترجیح دارد. مراقبت پا در دیابت بارداری اهمیت خاص دارد. در شیردهی انتخاب دارو باید با بررسی انتقال به شیر و اثر بر نوزاد انجام شود و تصمیم ها با هماهنگی تیم زنان و کودکان باشد. هرگونه داروی آرام بخش باید با احتیاط و با پایش دقیق به کار رود.

نارسایی کلیه و کبد

در نارسایی کلیه تنظیم دوز بسیاری از داروهای درد نوروپاتیک لازم است. در نارسایی کبدی نیز انتخاب ها محدودتر می شود و پایش نزدیک ضروری است. همکاری نزدیک با نفرولوژی و گوارش بهترین مسیر برای ایمنی بیمار است.

دیابت و پیشگیری از زخم پا

پیشگیری از زخم پا به اندازه کاهش درد اهمیت دارد. معاینه دوره ای پا و آموزش مراقبت روزانه و استفاده از کفش مناسب و درمان به موقع پینه ها و ناخن های فرو رفته و اصلاح فشارهای موضعی مسیر اصلی پیشگیری است. اگر کاهش حس عمقی وجود دارد باید ابزارهای هشدار مانند آینه برای دیدن کف پا در خانه استفاده شود. هر زخم یا ترشح یا تغییر رنگ باید فوراً گزارش شود. کنترل دقیق قند و فشار و چربی و ترک سیگار و برنامه فعالیت بدنی منظم خطر عوارض را کم می کند.

نوروپاتی ناشی از داروهای ضد سرطان

در بیماران سرطانی که داروهای نورو توکسیک دریافت می کنند ارزیابی اولیه پیش از شروع درمان و پایش دوره ای علائم و استفاده از پرسشنامه های استاندارد کمک می کند تا سیر عارضه سریع تشخیص داده شود. تصمیم درباره تعویض یا کاهش دوز داروی بنیادی باید با تیم سرطان شناسی اتخاذ شود و تعادل میان اثربخشی درمان و خطر نوروپاتی در مرکز توجه قرار گیرد. توانبخشی و حفاظت از پا و دست و راهبردهای غیر دارویی باید همزمان آغاز شوند.

پایش درمان و تنظیم برنامه در طول زمان

مدیریت درد نوروپاتیک نیازمند بازبینی منظم اثربخشی و عوارض و کیفیت زندگی است. استفاده از مقیاس های ساده درد و پرسشنامه های کوتاه برای ارزیابی خواب و عملکرد و خلق به پزشک و بیمار کمک می کند تصمیم های مبتنی بر شواهد فردی گرفته شود. اگر دارویی اثر کافی ندارد یا عوارض آن آزارنده است باید با منطق روشن و بر اساس راهنماها تغییر داده شود. ترکیب دو رده دارویی در موارد منتخب می تواند سودمند باشد اما باید از هم پوشانی عوارض و تداخلات پرهیز شود. در هر مرحله نقش تمرین و آموزش و اصلاح سبک زندگی باید پررنگ باقی بماند زیرا داروها بدون این ستون ها اثر پایدار ندارند.

خطاهای رایج بیماران و راه های پیشگیری از آن ها

قطع ناگهانی داروهای درد مانند داروهای اثرگذار بر کانال های عصبی یا داروهای اثرگذار بر مونوآمین ها می تواند با برگشت شدید درد و علائم ناخوشایند همراه شود. هر تغییر باید تدریجی و با برنامه و با اطلاع پزشک انجام شود. اتکا به مکمل های بدون شواهد کافی یا فرآورده های گیاهی که با داروهای قلبی یا اعصاب تداخل دارند می تواند زیان بار باشد. بی توجهی به مراقبت پا در دیابت و استفاده از کفش های تنگ و گرمای مستقیم برای پاهای بی حس خطر زخم و سوختگی را بالا می برد. نادیده گرفتن مشکلات خواب و خلق نیز چرخه درد را تشدید می کند. مراجعه دیرهنگام در حضور ضعف پیشرونده یا علائم خودکار شدید می تواند پیامدهای جبران ناپذیر ایجاد کند. گفتگوی صادقانه و منظم با تیم درمان و پیروی از برنامه پیگیری این خطاها را کاهش می دهد.

پنج اقدام کلیدی در مراقبت روزمره

• پیگیری منظم با تیم درمان برای ارزیابی درد و عملکرد و عوارض
• تداوم فعالیت بدنی سبک و ایمن و تمرین های تعادلی و قدرتی بر اساس توان
• مراقبت روزانه پا به ویژه در دیابت و استفاده از کفش مناسب
• بازبینی فهرست دارو و پرهیز از مصرف خودسرانه مکمل ها و الکل
• بهداشت خواب و مدیریت استرس و بهره گیری از حمایت خانواده و گروه های آموزشی

جمع بندی

نوروپاتی محیطی یک چتر بالینی با علل و تظاهرات بسیار متنوع است. تشخیص دقیق با ترکیبی از شرح حال و معاینه و آزمایش های پایه و در صورت نیاز الکترودیاگنوستیک و آزمون های تخصصی انجام می شود. درمان موفق بر اصلاح علت قابل برگشت و آموزش و توانبخشی و مراقبت از پا و کاهش درد با رویکرد مرحله ای استوار است. داروها زمانی بیشترین سود را دارند که در چارچوب تصمیم گیری مشترک و با پایش ایمنی و همراه با مداخلات غیر دارویی به کار روند. تفاوت های فردی در بروز و پاسخ به درمان باید به رسمیت شناخته شود و هدف گذاری ها واقع بینانه باشد. هیچ متن آموزشی جایگزین معاینه حضوری نیست و در صورت بروز علائم هشدار باید ارزیابی فوری انجام شود. با به کارگیری اصول علمی و همکاری نزدیک میان بیمار و خانواده و تیم درمان می توان درد را مهار کرد و کیفیت زندگی را بهبود بخشید.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. American Academy of Neurology Practice Guideline Distal Symmetric Polyneuropathy
2. European Academy of Neurology Guideline on Treatment of Painful Polyneuropathy
3. NICE Neuropathic Pain in Adults Pharmacological Management
4. Cochrane Reviews Neuropathic Pain Evidence Summaries