این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی در حوزهٔ غدد باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت بروز علائم هشدار مانند هیپوگلیسمی شدید (تعریق سرد، لرزش، گیجی، اختلال گفتار)، هیپرگلیسمی همراه با تهوع/استفراغ و تنفس عمیق/بوی استون، درد قفسه سینه و تنگی نفس، تب و علائم عفونت کنترلنشده، یا اختلال سطح هوشیاری، فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.
چرا مدیریت دیابت نوع دو باید «یکپارچه و فردیسازیشده» باشد؟
دیابت نوع دو (T2D) یک اختلال مزمن و ناهمگون است که از برهمخوردن تعادل میان ترشح انسولین، حساسیت بافتی به انسولین و تنظیم گلوکز کبدی ناشی میشود. پیشرفت بیماری معمولاً آهسته است و سالها پیش از تشخیص، تغییرات متابولیک پدیدار میشوند. با اینحال، مسیر هر فرد منحصربهفرد است: برخی در ابتدای مسیر به اهداف قندی میرسند و سپس نیاز به تشدید پیدا میکنند؛ برخی دیگر از ابتدا با عوارض قلبی–عروقی یا کلیوی مراجعه میکنند که انتخاب دارو را از همان آغاز تحت تأثیر قرار میدهد. بنابراین، مدیریت بهینهٔ T2D به «چندسطح» تصمیمگیری نیاز دارد: ۱) تشخیص دقیق و ارزیابی خطر، ۲) هدفگذاری گلیسمی و غیرگلیسمی واقعبینانه، ۳) پایش پویا با A1c، خودپایش یا CGM، ۴) تنظیم داروها بر پایهٔ اثربخشی، ایمنی، وزن و منافع قلبی–کلیوی، و ۵) تغذیه و سبکزندگی قابلپایبندی که در طول زمان پایدار بماند.
تشخیص و سنجش قند: جایگاه A1c در کنار ابزارهای دیگر
A1c شاخصی از میانگین قند خون طی حدود سه ماه گذشته است و بهدلیل سهولت، ابزار رایج ارزیابی کنترل قند محسوب میشود. اما A1c تنها بخش تصویر است: نوسانات روزانه، هیپوگلیسمیهای پنهان، اثر داروها و شرایط فیزیولوژیک (کمخونی، بارداری، برخی هموگلوبینوپاتیها) میتوانند تفسیر A1c را دشوار کنند. مکملهای لازم عبارتاند از خودپایش گلوکز (SMBG) و پایش پیوستهٔ قند (CGM) برای دیدن «الگوهای واقعی» روز و شب. در تصمیمگیری، هم مقدار A1c و هم الگوی قند (قلهها، افتها، زمان در محدوده) اهمیت دارند.
معیارهای تشخیصی دیابت نوع دو
| شاخص | آستانهٔ تشخیصی | نکات عملی |
|---|---|---|
| A1c | برابر یا بیش از ۶٫۵٪ | از روش استاندارد و آزمایشگاه معتبر استفاده شود؛ در موارد تداخل، از معیارهای جایگزین بهره ببرید |
| قند ناشتا (mg/dL) | برابر یا بیش از ۱۲۶ | پس از حداقل ۸ ساعت ناشتایی؛ در نتایج مرزی، تکرار کنید |
| قند ۲ ساعت پس از ۷۵g OGTT (mg/dL) | برابر یا بیش از ۲۰۰ | آزمون حساس برای اختلال تحمل گلوکز؛ توجه به آمادگی بیمار |
| قند تصادفی (mg/dL) با علائم کلاسیک | برابر یا بیش از ۲۰۰ | در حضور پلیاوری/پلیدیپسیا/کاهش وزن غیرقابل توضیح |
هدفگذاری گلیسمی: از A1c تا «زمان در محدوده»
هدف کلی در بسیاری از بزرگسالان غیر باردار، رسیدن به A1c نزدیک به ۷٪ است؛ اما شدت هدف باید بر مبنای سن، طول مدت دیابت، خطر هیپوگلیسمی، بیماریهای همزمان، امید زندگی و ترجیحات بیمار تعیین شود. در کنار A1c، CGM شاخصهای مکمل ارائه میدهد: «زمان در محدوده» (معمولاً ۷۰–۱۸۰ mg/dL)، «زمان زیر محدوده» و «نوسان قند». بهطور عملی، برای بسیاری از افراد، دستیابی به زمان در محدودهٔ حدود ۷۰٪ یا بیشتر (در صورت امکان و ایمنی) هدفی واقعبینانه است، در حالیکه زمان زیر ۷۰ mg/dL باید حداقل نگه داشته شود. ترکیب A1c با دادههای CGM بهویژه هنگام تنظیم داروهای محرک انسولین یا انسولین پایه و هنگام ارزیابی عوارض یا شرایط ویژه، ارزش دارد.
فردیسازی هدف A1c و شاخصهای مکمل
| ویژگیهای بیمار | هدف A1c پیشنهادی | ترجمهٔ عملی با CGM/SMBG | نکات ایمنی |
|---|---|---|---|
| جوان، دیابت کوتاهمدت، بدون بیماری عمده | شدیدتر (مثلاً نزدیک ۶٫۵٪ در صورت ایمنی) | تمرکز بر زمان در محدودهٔ بالا با نوسان کم | پرهیز از هیپوگلیسمی بهویژه شبانه |
| بزرگسال با خطر متوسط | حدود ۷٪ | الگوی یکنواخت روزانه، کاهش قلههای پسغذا | مرور الگوهای افتِ نزدیک وعدهها/فعالیت |
| سالمند یا دارای بیماریهای عمده/ریسک هیپو بالا | سهلگیرانهتر (مثلاً ۷٫۵–۸٪) | تمرکز بر کاهش هیپو؛ زمان زیر ۷۰ mg/dL حداقلی | برنامهٔ سادهتر دارویی و آموزش خانواده |
از داده تا تصمیم: چگونه نتایج A1c، SMBG و CGM را کنار هم بگذاریم؟
اگر A1c هدفگذاریشده را نشان میدهد ولی بیمار علائم هیپوگلیسمی دارد، کاهش داروی محرک انسولین/انسولین و بازتوزیع کربوهیدراتها مدنظر قرار میگیرد. اگر A1c بالاست، بررسی الگوی روزانه تعیین میکند مشکل اصلی «پسغذا» است یا «ناشتا» یا هر دو؛ سپس انتخاب دارو/تغذیه بر همان اساس انجام میشود. زمانی که A1c بهطور نامتناسبی با میانگین قند CGM بالا یا پایین است، باید به شرایط تداخلگر (مانند کمخونی، بیماری کلیوی پیشرفته یا تغییرات در هموگلوبین) فکر کرد و وزن تصمیم را به نفع دادههای CGM/SMBG تغییر داد. هدف نهایی، تصویری شفاف از «قندِ واقعی» بیمار است تا تنظیمات معنادار و ایمن انجام شود.
فریمورک تصمیمگیری دارویی: وزن، قلب، کلیه و هیپوگلیسمی
رویکرد مدرن T2D بر «منافع فراتر از قند» تکیه دارد. در فرد با بیماری قلبی–عروقی آتروسکلروتیک، نارسایی قلب یا بیماری مزمن کلیه، انتخاب دارو باید بهگونهای باشد که خطر رویدادهای قلبی–کلیوی را کاهش دهد؛ حتی اگر A1c نزدیک هدف باشد. برای مدیریت وزن، استفاده از داروهایی که کاهش وزن را پشتیبانی میکنند، میتواند دستاوردهای پایدار ایجاد کند. در سوی دیگر، خطر هیپوگلیسمی و پیچیدگی طرح درمان باید حداقل شود؛ یعنی تا حد امکان از مسیرهای کمهیپو استفاده شود و در صورت نیاز به انسولین، با سادهترین رژیم مؤثر آغاز گردد.
کلاسهای دارویی قند خون در T2D: مقایسهٔ کاربردی
| کلاس | اثربخشی بر A1c (نسبی) | هیپوگلیسمی | اثر بر وزن | منافع قلبی–کلیوی (شواهد کلاس) | نکات ایمنی/عملی برجسته |
|---|---|---|---|---|---|
| متفورمین | متوسط | پایین | بیاثر تا اندکی کاهنده | شواهد خنثی/اندکی مفید؛ ستون آغاز درمان در بسیاری | گوارشی؛ بررسی عملکرد کلیه و تداخل با عوامل حاجب |
| مهارکنندههای SGLT2 | متوسط | پایین | کاهنده | کاهش بستری نارسایی قلب/پیشرفت CKD و در برخی کاهش رویدادهای ASCVD | تعادل مایعات؛ آموزش دربارهٔ روزهای بیماری؛ پایش کلیه طبق برچسب |
| آگونیستهای گیرندهٔ GLP-1 | قوی | پایین | کاهنده (اغلب چشمگیر) | کاهش رویدادهای ASCVD در برخی مولکولها | گوارشی؛ آموزش نحوهٔ تزریق/مصرف؛ توجه به سابقهٔ پانکراتیت |
| آگونیستهای دوگانهٔ اینکرِتینی (GIP/GLP-1) | قوی | پایین | کاهندهٔ قابلتوجه | شواهد رو به رشد برای منافع قلبی–وزنی | تیتراسیون تدریجی برای تحمل گوارشی بهتر |
| مهارکنندههای DPP-4 | ملایم | پایین | خنثی | بدون منافع قلبی–کلیوی اثباتشده | گزینهٔ ساده در عدم تحمل سایر درمانها |
| تیازولیدیندیونها | متوسط | پایین | افزاینده | برخی دادهها دربارهٔ استئاتوهپاتیت؛ احتیاط در نارسایی قلب | ادم/افزایش وزن؛ ارزیابی خطر شکستگی و قلب |
| سولفونیلاورهها | متوسط تا قوی | بالا (نسبی) | افزاینده | بدون منافع قلبی–کلیوی اثباتشده | آموزش پیشگیری از هیپو؛ توجه به سن/بیماری کلیوی |
| انسولین پایه | قوی | بالا (نسبی) | افزاینده | ضروری در برخی سناریوها | شروع ساده، تیتراسیون مرحلهای با هدف قند ناشتا |
الگوریتم عملگرا برای انتخاب دارو
در بیشتر افراد بدون بیماری عمدهٔ قلب/کلیه و با A1c نزدیک آستانهٔ هدف، متفورمین (در صورت تحمل و نبود منع) پایهٔ آغاز است. اگر در ارزیابی اولیه بیماری قلبی–عروقی آتروسکلروتیک، نارسایی قلب یا بیماری مزمن کلیه وجود داشته باشد، انتخاب نخست به سمت کلاسهای دارای منافع اثباتشده حرکت میکند: SGLT2 برای نارسایی قلب/کلیه و GLP-1 RA برای ASCVD. اگر کاهش وزن هدف برجستهٔ بیمار است، گزینههای اینکرتینی با اثربخشی وزنی بالا ترجیح دارند. در صورت نیاز به کنترل سریعتر A1c یا وجود هیپرگلیسمی شدید با علائم، میتوان موقتاً از انسولین استفاده کرد و سپس با بهبود وضعیت، رژیم را سادهسازی نمود. بهطور کلی، هر ۳ تا ۶ ماه باید «شکاف هدف» را مرور و در صورت لزوم، تشدید یا تغییر کلاس انجام داد.
نقشهٔ تصمیمگیری بر پایهٔ همبودها
| وضعیت همراه | انتخابهای ارجح | اهداف غیرگلیسمی | نکات ایمنی/پایش |
|---|---|---|---|
| ASCVD یا خطر بسیار بالا | GLP-1 RA با شواهد کاهش رویداد؛ در برخی موارد SGLT2 | کاهش رویدادهای قلبی، مدیریت LDL/فشار خون | هماهنگی با درمان لیپید/فشار و ضدپلاکت طبق راهنما |
| نارسایی قلب (بهویژه HFrEF) | SGLT2 | کاهش بستری HF، بهبود علائم | پایش حجم/فشار خون؛ آموزش روزهای بیماری |
| CKD (با یا بدون آلبومینوری) | SGLT2؛ در آلبومینوری پایدار، افزودهٔ ns-MRA منتخب | کندکردن افت eGFR، کاهش آلبومینوری | پایش کراتینین/پتاسیم؛ تطبیق دارو با برچسب |
| چاقی/هدف وزنی برجسته | GLP-1 RA یا آگونیست دوگانهٔ اینکرتینی | کاهش وزن پایدار | تیتراسیون آهسته برای تحمل گوارشی |
| خطر هیپو بالا یا شغل حساس | اجتناب از سولفونیلاوره/انسولین در صورت امکان | کمینهسازی هیپو | بهکارگیری CGM/SMBG و آموزش عملی |
زمان و چگونگی شروع انسولین پایه
انسولین پایه در چند سناریو مطرح است: قند خون بسیار بالا همراه با علائم، A1c خیلی بالاتر از هدف با وجود درمان مناسب، یا وجود کتواسیدوز/هایپراسمولار (اورژانس). در بسیاری از بیماران، آغاز با یک انسولین پایهٔ ساده و تیتراسیون هفتگی بر اساس قند ناشتا کافی است. در صورت باقیماندن قلههای پسغذا، بهجای افزودن سریع دوزهای متعدد انسولین، ابتدا به تقویت درمانهای وزنکاه/کمهیپو (مانند GLP-1 RA) فکر کنید. هدف، کمینهسازی پیچیدگی و هیپو است؛ هر بار که درمان را پیچیدهتر میکنیم، باید دلیل و سود خالص آن روشن باشد.
پایش و بازطراحی درمان: چرخهٔ ۳ تا ۶ ماهه
در هر بازهٔ ۳ تا ۶ ماه، A1c، فشار خون، وزن/دور کمر، لیپیدها، عملکرد کلیه و نیازهای آموزشی مرور میشوند. اگر A1c به هدف نرسیده است، سه سؤال کلیدی بپرسید: آیا پایبندی و مهارتهای خودمراقبتی کافی است؟ آیا الگوی قند بیش از حد نوسان دارد یا قلههای پسغذا غالباند؟ آیا همبودها/داروهای جدید مداخله کردهاند؟ پاسخ به این پرسشها تعیین میکند که «تغییر رفتار»، «تنظیم تغذیه/فعالیت»، «افزودن/تعویض دارو» یا «آموزش مجدد دربارهٔ هیپو/CGM» اولویت دارد. هر تغییر باید در جلسهٔ بعدی با شاخصهای عینی و ذهنی ارزیابی شود.
تغذیهٔ پزشکی دیابت: راهبردهای واقعگرایانه و قابلپایبندی
هیچ الگوی غذایی واحدی برای همهٔ بیماران برتر نیست. اصل، ایجاد «کسری انرژی پایدار» در کنار کیفیت غذایی بالا و تناسب با فرهنگ/اقتصاد/سلیقهٔ فرد است. الگوهای مبتنی بر سبزیجات، حبوبات، غلات کامل، مغزدانهها، میوهٔ کامل و پروتئین کافی (حیوانی کمچرب یا گیاهی) بهطور مداوم با بهبود قند، لیپید و وزن همراهاند. کاهش کربوهیدراتهای تصفیهشده و قندهای افزوده، جایگزینی چربیهای اشباع با غیراشباع و توجه به اندازهٔ وعدهها، جزو خطوط مشترک است. برای افراد در معرض هیپو (بهویژه مصرفکنندگان انسولین/سولفونیلاوره)، «هماهنگی کربوهیدرات–دارو–فعالیت» آموزش داده میشود تا از افتهای پیشبینیپذیر پیشگیری شود. مشاورهٔ تغذیهای ساختاریافته توسط متخصص تغذیهٔ آشنا با دیابت، احتمال دستیابی و حفظ تغییرات را افزایش میدهد.
مقایسهٔ الگوهای غذایی کاربردی در T2D
| الگو | ویژگیهای برجسته | مزایا | ملاحظات عملی |
|---|---|---|---|
| مدیترانهای | سبزی/میوهٔ فراوان، روغن زیتون، ماهی، غلات کامل، حبوبات | بهبود A1c/لیپیدها؛ مفید برای قلب | مدیریت اندازهٔ وعده و هزینه/دسترسی |
| کمکربوهیدراتِ هوشمند | کاهش قندهای افزوده و نشاستهٔ تصفیهشده | کاهش قلههای پسغذا و وزن در برخی | پرهیز از افراط؛ کیفیت چربیها مهم است |
| گیاهپایهٔ متعادل | حبوبات/غلات کامل/سبزی/میوه؛ پروتئین گیاهی | کاهش وزن/بهبود قند و لیپید | توجه به ویتامین B12/آهن در برخی افراد |
| DASH | لبنیات کمچرب، سدیم کنترلشده، سبزی/میوهٔ بالا | کاهش فشار خون و بهبود متابولیک | برنامهریزی وعدهها و خواندن برچسبها |
فعالیت بدنی و خواب: دو ستون فراموشنشدهٔ کنترل قند
فعالیت بدنی منظم حساسیت به انسولین را افزایش میدهد، قند پس از غذا را کاهش میدهد و وزن را مدیریتپذیرتر میکند. ترکیب ورزش هوازی (پیادهروی تند، دوچرخه، شنا) با تمرین مقاومتی (وزنه/کش/وزن بدن) توصیه میشود. حتی وقفههای کوتاه ایستادن/راهرفتن میان نشستنهای طولانی، اثر محسوسی بر قند پس از غذا دارد. خواب ناکافی یا نامنظم با افزایش اشتها، تغییر هورمونهای سیری/گرسنگی و افت کیفیت کنترل قند همراه است؛ بنابراین بهداشت خواب و غربالگری آپنهٔ خواب در افراد پرخطر، بخشی از برنامهٔ کنترل قند است.
فشار خون، لیپیدها و کلیه: مدیریت ریسک فراتر از قند
کاهش خطر قلبی–عروقی و کندکردن پیشرفت بیماری کلیه به اندازهٔ پایین آوردن A1c اهمیت دارد. برای بسیاری از افراد با T2D و پرفشاری خون، هدفگذاری فشار خون انفرادیسازی میشود و رسیدن به مقادیر کمخطر (در صورت تحمل) توصیه میگردد. در لیپیدها، استاتین ستون پیشگیری است و در خطر بالاتر، افزودن درمانهای مکمل بر اساس اهداف LDL و خطمشیهای معتبر مطرح میشود. در کلیه، پایش سالانهٔ UACR و eGFR از زمان تشخیص و انتخاب درمانهای دارای منافع کلیوی (مانند SGLT2 در eGFR قابل قبول طبق برچسب) از ارکان حفاظت کلیه است. در آلبومینوری پایدار علیرغم درمان استاندارد، افزودهٔ ns-MRA منتخب و تنظیم دقیق فشار خون به کندکردن پیشرفت کمک میکند.
آموزش، خودمراقبتی و سلامت روان
آموزش ساختاریافتهٔ دیابت، مهارتهای محاسبهٔ کربوهیدرات، مدیریت دارو و پیشگیری/اقدام در هیپو، با بهبود A1c و کاهش بستری همراه است. سلامت روان (افسردگی، اضطراب، فرسودگی دیابتی) بر پایبندی و نتایج اثر مستقیم دارد؛ غربالگری و ارجاع بهموقع به سلامت روان، بخشی از مراقبت استاندارد است. در برنامهریزی، از زبان توانمندساز، اهداف کوچک قابل دستیابی و بازخورد عینی استفاده کنید. مشارکت خانواده و فناوریهای ساده (ثبت الکترونیک، یادآورها، اشتراک دادهٔ CGM/SMBG با تیم درمان) پایبندی را تقویت میکند.
دیابت نوع دو در سناریوهای خاص
سالمندان: اهداف سهلگیرانهتر، رژیمهای دارویی سادهتر و تمرکز بر پیشگیری از هیپو، سقوط و تداخلات دارویی. بارداری: پیش از بارداری، بازبینی داروها (حذف داروهای نامناسب جنینی)، هدفگذاری قند سختگیرانهتر با تیم تخصصی. کبد چرب متابولیک: کاهش وزن، الگوی غذایی با کیفیت و انتخاب داروهای هماهنگ با بهبود کبد. جراحی/بستری: برنامهٔ مشخص برای مدیریت قند حین استرس، تعدیل مایعات و مرور داروهای پرخطر. نژاد/قومیت و عوامل اجتماعی: توجه به موانع دسترسی، هزینهٔ درمانها و ترجیحات فرهنگی در انتخاب الگوهای غذایی و داروها.
دو فهرست کاربردی برای مرور سریع
- پنج اصل هدفگذاری قند: تعیین هدف A1c فردی، استفادهٔ مکمل از CGM/SMBG، تمرکز همزمان بر فشار خون/لیپید/وزن، انتخاب دارو بر پایهٔ منافع قلبی–کلیوی و خطر هیپو، و بازنگری درمان هر ۳ تا ۶ ماه.
- پنج نشانگر پاسخ خوب: A1c رو به بهبود، زمان در محدودهٔ CGM در حال افزایش، کاهش هیپوهای گزارششده، ثبات وزن یا روند کاهشی در صورت هدف وزنی، و رضایت/پایبندی بیمار با کاهش بار درمانی.
- پنج گام در اختلاف A1c و میانگین قند CGM: جستوجوی تداخلهای A1c، مرور الگوهای مخفی هیپو/هیپر، ارزیابی کمخونی/کلیه، اتکا بیشتر به دادهٔ CGM در تنظیم، و تکرار A1c در آزمایشگاه معتبر.
- پنج کلید تغذیهٔ پایدار: کاهش قندهای افزوده و نشاستهٔ تصفیهشده، افزایش فیبر و پروتئین کافی، جایگزینی چربیهای اشباع با غیراشباع، مدیریت اندازهٔ وعده و همزمانی تغذیه با فعالیت/دارو.
- پنج معیار ایمنی روزهای بیماری: هیدراتاسیون کافی، پایش مکرر قند/کتون طبق آموزش، توقف موقت برخی داروها طبق برنامهٔ «روزهای بیماری»، تماس زودهنگام با تیم درمان در علائم هشدار، و ازسرگیری تدریجی درمان پس از بهبود.
پنج نکتهٔ ایمنی پیش از تشدید دارو
- همواره آموزش پیشگیری/اقدام در هیپو را پیش از افزایش دوز یا افزودن داروی هیپوژن تقویت کنید.
- در CKD، انتخاب/دوز داروها باید با برچسب و پایش عملکرد کلیه هماهنگ باشد؛ از ترکیبات با خطر اسیدوز یا تجمع دارویی بدون تطبیق دوز پرهیز کنید.
- در نارسایی قلب، SGLT2 ارجح است و از داروهای احتباس مایع باید پرهیز شود؛ تداخلات فشار خون را بازبینی کنید.
- پیش از شروع یا تغییر داروی وزنکاه یا اینکرتینی، برنامهٔ تیتراسیون و مدیریت عوارض گوارشی را بهصورت مرحلهای توضیح دهید.
- هنگام افزودن انسولین، ساده آغاز کنید (یک انسولین پایه)، اهداف قند ناشتا را مشخص و تیتراسیون هفتگی را با دادهٔ واقعی هدایت کنید.
جمعبندی
مدیریت دیابت نوع دو زمانی بهترین نتایج را میدهد که «اندازهٔ درمان» با «اندازهٔ نیاز» یکی شود. A1c ابزاری ارزشمند است، اما بدون دیدن الگوی روزانهٔ قند، نوسانها و هیپو، تصویر کامل نیست. انتخاب دارو باید علاوه بر کاهش A1c، به منافع قلبی–کلیوی و وزن توجه کند و پیچیدگی درمان به حداقل برسد. تغذیه و فعالیت بدنی زمانی مؤثر میشوند که با زندگی واقعی بیمار سازگار باشند و با آموزش و بازخورد عینی همراه شوند. هیچ نسخهٔ یکسانی برای همه وجود ندارد؛ اما با هدفگذاری فردی، بازنگری دورهای و همکاری نزدیک بیمار–تیم درمان، میتوان به کنترل پایدار قند، کاهش عوارض و ارتقای کیفیت زندگی دست یافت.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
American Diabetes Association (ADA). Standards of Care in Diabetes—2025 (Supplement)
ADA 2025 — Glycemic Goals and Hypoglycemia
