نقرس شایعترین بیماری التهابی مفصل در بزرگسالان است که بهعلت رسوب کریستالهای مونو سدیم اورات (MSU) در مفصل و بافتهای اطراف رخ میدهد. «کریستالوپاتیها» (Crystal Arthropathies) طیفی گستردهتر از اختلالات را در بر میگیرند که مهمترین آنها عبارتاند از: نقرس، رسوب پیروفسفات کلسیم (CPPD؛ شبهنقرس) و رسوب فسفات کلسیم پایه (BCP). درک صحیح پاتوفیزیولوژی، تشخیص دقیق بر پایهٔ مایع مفصلی و تصویربرداری، و اجرای راهبرد «درمانِ مبتنیبر هدفِ اسیداوریک» (Treat-to-Target) میتواند حملات را مهار کند، توفوسها را کوچک سازد و از آسیب ساختاری پیشگیری نماید.
هشدار پزشکی: این مطلب آموزشی است و جایگزین ارزیابی و درمان پزشک نیست. در صورت بروز علائم شدیدی مانند تب بالا همراه با درد مفصل، تورم شدید یک مفصل، قرمزی منتشر و ناتوانی در حرکت، درد قفسهٔ سینه یا تنگی نفس، یا کاهش حجم ادرار، فوراً به اورژانس مراجعه کنید.
مروری بر پاتوفیزیولوژی و بار بیماری
در نقرس، افزایش مزمن اسیداوریک خون (هیپراوریسمی) باعث فوقاشباع مایع بدن و رسوب کریستالهای MSU در مفصل، بورس و تاندون میشود. فعالسازی NLRP3 inflammasome در ماکروفاژها، رهایش IL-1β و جذب نوتروفیلها را در پی دارد و حملهٔ حادِ دردناک ایجاد میشود. در بیماری مزمن، رسوب پیشروندهٔ کریستالها به شکل توفوس و تخریب غضروف/استخوان دیده میشود. در مقابل، در CPPD کریستالهای پیروفسفات کلسیم (شکل رُنبویید، بیرِفرینژ مثبت) در غضروف و مایع مفصل رسوب میکنند و از حملهٔ حاد شبهنقرس تا پلیآرتریت مزمن شبیه RA را رقم میزنند. BCP نیز با رسوب هیدروکسیآپاتیت در تاندونها و بورسها (مثلاً شانهٔ میلواکی) شناخته میشود و بیشتر تصویر دردهای مکانیکی/التهابی موضعی میدهد.
تقسیمبندی عملی کریستالوپاتیها و سیگنالهای تشخیصی
شناسایی نوع کریستال، الگوی مفاصل درگیر، و یافتههای تصویربرداری، مسیر تشخیص و درمان را تعیین میکند. جدول زیر یک مرور بالینی فشرده ارائه میدهد.
مقایسهٔ کریستالوپاتیهای شایع: کریستال، مفصلهای هدف، میکروسکوپ و تصویربرداری
| اختلال | کریستال و میکروسکوپ | مفاصل/ناحیههای شایع | نکات تصویربرداری |
|---|---|---|---|
| نقرس (MSU) | سوزنی؛ بیرِفرینج منفی قوی در پلاریزه | MTP اوّل، مچ پا، زانو، آرنج، مچ دست؛ توفوس در گوش/آکیلس | سونوگرافی: Double contour؛ DECT: کُدگذاری سبزِ رسوب اورات |
| CPPD (شبهنقرس) | رُنبویید؛ بیرِفرینج مثبت ضعیف | زانو، مچ دست، شانه؛ کُندروکلسیفیکاسیون | رادیوگرافی: کلسیفیکاسیون منیسک/غضروف؛ US: اکوی روشن خطی داخل غضروف |
| BCP (هیدروکسیآپاتیت) | غیرقابل رؤیت در پلاریزه رایج؛ نیاز به رنگآمیزی خاص | تاندونهای شانه (سوپرااسپیناتوس)، هیپ/زانو | کلسفیکاسیون تاندونی؛ MRI: التهاب اطراف رسوب |
عوامل خطر و محرکها: چه چیزهایی حمله را شعلهور میکند؟
هیپراوریسمی نتیجهٔ برهمخوردن تعادل تولید و دفع اسیداوریک است. ژنتیک، رژیم غذایی، داروها و بیماریهای همراه، هر یک سهمی دارند. شناسایی این عوامل، ستون پیشگیری از حملات است.
عوامل خطر و محرکهای رایج نقرس
| دسته | نمونهها | نکتهٔ بالینی |
|---|---|---|
| رژیم/سبک زندگی | گوشت قرمز و احشاء، برخی ماهیها و غذاهای دریایی، نوشیدنیهای شیرینشده با فروکتوز، مصرف بالای الکل (بهویژه آبجو و نوشیدنیهای تقطیری)، کمآبی، کاهش وزن سریع | دریافت زیاد پورین و فروکتوز و دهیدراتاسیون، خطر حمله را بالا میبرد |
| داروها | دیورتیکهای تیازیدی/لوپی، سیکلوسپورین/تاکرولیموس، آسپیرین دوز پایین، نیاسین | در صورت امکان، جایگزینی با داروهای خنثی/اوریسوریک (مثلاً لوزارتان، بلوکر کانال کلسیم) را بررسی کنید |
| بیماریهای همراه | بیماری مزمن کلیه، سندروم متابولیک، چاقی، فشارخون، دیابت، پسوریازیس | کاهش دفع اورات یا افزایش تولید؛ نیازمند رویکرد چندرشتهای |
| ژنتیک/قومیت | پُلیمورفیسمهای حملکنندههای اورات (URAT1/GLUT9)؛ HLA-B*58:01 برای حساسیت شدید به آلوپورینول در برخی جمعیتها | در جمعیتهای پرخطر، غربال ژنتیکی برای کاهش ریسک سندرم حساسیت آلوپورینول مدنظر باشد |
رویکرد تشخیصی مرحلهبهمرحله
۱) شرححال و معاینه
زمانبندی شروع درد (شبانه/ناگهانی)، شدت، قرمزی و گرمی پوست، تب، حملات قبلی، داروها، نوشیدنیهای شیرین/الکلی، کمآبی، نارسایی کلیه، سابقهٔ سنگ کلیه و توفوس را جویا شوید. معاینهٔ مفصل از نظر درد شدید با لمس، اریتم براق، محدودیت حرکتی و وجود توفوس اهمیت دارد. در CPPD، درگیری زانو و مچ دست شایعتر است و سابقهٔ جراحی/بیماریهای متابولیک همراه (هایپومنیزمی، هیپرپاراتیروئیدیسم، هماکروماتوز) سرنخ میدهد.
۲) مایع مفصلی: استاندارد طلایی
در هر حملهٔ حادِ مفصلی، آسپیراسیون مفصل برای 排 عفونت و جستوجوی کریستال توصیه میشود. در نقرس، کریستالهای سوزنیِ MSU با بیرِفرینج منفی دیده میشوند؛ در CPPD، کریستالهای رُنبویید با بیرِفرینج مثبت. اگر آرتروسنتز میسر نیست، تصویربرداری و معیارهای طبقهبندی کمککنندهاند، اما جایگزین قطعیِ بررسی مایع نمیشوند.
۳) آزمایشهای خون و ادرار
اندازهگیری اسیداوریک سرم، ESR/CRP، کراتینین و آنزیمهای کبدی بخشی از ارزیابی اولیه است؛ توجه کنید که اسیداوریک در حملهٔ حاد ممکن است طبیعی باشد و بهترین زمان سنجش پایدار، فاصلهٔ بین حملات است. در سنگ کلیهٔ عودکننده یا شک به سنگ اوریکی، ارزیابی ادرار ۲۴ ساعته از نظر دفع اورات و pH مفید است.
۴) تصویربرداری
سونوگرافی با نشاندادن علامت Double contour (رسوب اورات روی غضروف) در نقرس و خطوط اکوی روشن داخل غضروف در CPPD سودمند است. DECT میتواند رسوبات اورات را بهصورت اختصاصی شناسایی کند و برای برنامهریزی درمان توفوسها بهکار رود. رادیوگرافی در CPPD، کُندروکلسیفیکاسیون را نشان میدهد.
۵) معیارهای طبقهبندی نقرس
در پژوهش و تصمیمگیری بالینی، معیارهای ACR/EULAR ۲۰۱۵ میتوانند تشخیص را پشتیبانی کنند. وجود کریستال MSU در مایع مفصلی یا توفوس، بهتنهایی کافی برای طبقهبندی است؛ در غیاب آن، ترکیبی از امتیازهای بالینی، سونوگرافی/DECT و اسیداوریک بهکار میرود.
ابزارهای پاراکلینیک و تفسیر عملی در نقرس/CPPD
| آزمون | چه میگوید؟ | احتیاطها |
|---|---|---|
| مایع مفصلی و پلاریزه | شناسایی قطعی کریستال MSU/CPP | در حملهٔ حاد اولویت دارد؛ آنتیبیوتیک را در شک به سپتیک بهتعویق نیندازید |
| اسیداوریک سرم | ارزیابی هیپراوریسمی و هدفگذاری درمان | در حملهٔ حاد ممکن است طبیعی باشد؛ تفسیر در زمینهٔ بالینی |
| سونوگرافی | Double contour در نقرس؛ کلسیفیکاسیون خطی در CPPD | اپراتور-دیپندننت؛ با یافتهٔ مایع مفصلی همسنجی شود |
| DECT | شناسایی رسوبات اورات (کُدگذاری اختصاصی) | هزینه/در دسترسبودن؛ تداخل با کلسیفیکاسیونها ممکن است |
مدیریت حملهٔ حاد نقرس: کاهش التهاب، بازگشت عملکرد
هدف در حملهٔ حاد، شروع سریع درمان ضدالتهاب، کنترل درد، و بازگشت عملکرد است. انتخاب دارو بر اساس شدت، تعداد مفاصل، بیماریهای همراه و داروهای مصرفی انجام میشود. اگر شروع درمان در ساعات آغازین باشد، پاسخ بهتر است.
گزینههای درمان حاد
کلشیسین با دوز پایین (نسبت به رژیمهای قدیمی با عارضهٔ زیاد) در ۲۴–۳۶ ساعت اول مؤثر است. NSAIDها (مثلاً ناپروکسن/ایبوپروفن بر اساس تحمل) در غیاب کنتراندیکاسیون (بیماری فعال گوارشی، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی دِکمپنسیه) گزینهٔ خوبی هستند. کورتیکواستروئید خوراکی کوتاهمدت یا تزریق داخلمفصلی در درگیری یک یا دو مفصل یا در محدودیت NSAID/کلشیسین، بسیار مؤثر است. در موارد مقاوم یا عدم تحمل، مهار IL-1 (آناکینرا/کاناکینوماب در تنظیمات منتخب) قابل بررسی است.
درمان حملهٔ حاد: انتخاب بر اساس سناریو
| سناریو | گزینهٔ ترجیحی | نکات ایمنی |
|---|---|---|
| درگیری یک مفصل بزرگ | تزریق داخلمفصلی کورتیکواستروئید + استراحت نسبی | 排 سپتیک قبل از تزریق؛ آسپتیک تکنیک |
| حملهٔ چندمفصلی/شدید | کلشیسین دوز پایین یا کورتیکواستروئید خوراکی؛ NSAID در افراد کمخطر | تداخلات دارویی (CYP/P-gp)، عملکرد کلیه/کبد |
| نارسایی کلیه/سالخورده | ترجیح کورتیکواستروئید؛ تنظیم دوز کلشیسین | پایش قند/فشارخون؛ اجتناب از NSAID در CKD پیشرفته |
| ضدانعقاد سیستمیک | کورتیکواستروئید؛ احتیاط در NSAID | خطر خونریزی گوارشی |
آیا میتوان ULT را در حملهٔ حاد آغاز کرد؟
در گذشته توصیه به تعویق بود؛ اما دادههای جدید نشان میدهد آغاز ULT در حین حمله در صورتیکه درمان ضدالتهاب کافی شروع شده باشد میتواند انجام شود. تصمیم نهایی فردمحور است و به پذیرش بیمار و برنامهٔ پوشش ضدالتهاب بستگی دارد.
پیشگیری از حملات: اصول مشترک
پیشگیری موفق مبتنی بر دو ستون است: کاهش پایدار بارِ کریستال با ULT و پروفیلاکسی ضدالتهاب در فاز آغاز و افزایش دوز ULT. هدف سرمی اسیداوریک در بیشتر بیماران کمتر از ۶ mg/dL (کمتر از ۳۶۰ μmol/L) و در بیماری شدیدِ توفوسی کمتر از ۵ mg/dL (کمتر از ۳۰۰ μmol/L) است. در شروع/افزایش دوز ULT بهمدت دستکم ۳–۶ ماه از کلشیسین دوز پایین یا NSAID کمدوز (یا استروئید کمدوز در موارد خاص) برای جلوگیری از فِلِیر استفاده کنید و در صورت تداوم حملات، پروفیلاکسی را طولانیتر ادامه دهید.
درمانِ کاهندهٔ اورات (ULT): چه زمانی و چگونه؟
اندیکاسیونهای شروع ULT
وجود توفوس یا آرتریت نقرسی مزمن، ≥ ۲ حمله در سال، نقرس با درگیری کلیه/افت GFR، سنگ اوریکی/هیپراوریسوری، و شواهد آسیب رادیولوژیک از جمله اندیکاسیونهای روشناند. در نخستین حمله، اگر اسیداوریک بسیار بالا (مثلاً ≥ ۹ mg/dL)، CKD مرحلهٔ ۳ یا بیشتر یا سنگ وجود داشته باشد، شروع زودهنگام ULT قابلبررسی است. آموزش بیمار دربارهٔ هدف درمان و نقش پایبندی، شانس موفقیت را افزایش میدهد.
گزینهها و راهبرد دوزدهی
مهارکنندههای گزانتین اکسیداز (XOI) خط اولاند: آلوپورینول انتخاب نخست؛ فبوکسوستات جایگزین در عدم تحمل/کنتراندیکاسیون یا ناکارایی. آغاز با دوز پایین و افزایش تدریجی هر ۲–۵ هفته تا رسیدن به هدف اورات توصیه میشود. در CKD، آلوپورینول را با دوز بسیار پایینتر آغاز و با پایش دقیق افزایش دهید. اوریسوریکها (پروبنسید؛ در برخی کشورها بنزبروماون) در دفع ناکافی اورات یا عدم تحمل XOIها مفیدند، اما در نارسایی کلیه کارایی محدود و در سنگ اوریکی کنتراندیکه هستند. در نقرس توفوسیِ مقاوم، پِگلوتیکاز (یوریکاز وریدی) گزینهٔ نجاتبخش است.
جدول ۵. ULTهای اصلی: مکانیسم، نکات دوزدهی و ایمنی
| دارو/کلاس | مکانیسم | آغاز و افزایش دوز | نکات ایمنی/ویژه |
|---|---|---|---|
| آلوپورینول (XOI) | مهار XO و کاهش تولید اورات | شروع کم و افزایش تدریجی بر اساس اورات هدف | خطر سندرم حساسیت (AHS)؛ HLA-B*58:01 در جمعیتهای پرخطر؛ تداخل با آزاتیوپرین/۶-MP |
| فبوکسوستات (XOI) | مهار انتخابی XO | گزینهٔ جایگزین در عدم تحمل/ناکامی آلوپورینول | احتیاط در بیماری قلبی–عروقی پرخطر طبق برچسب؛ پایش علائم قلبی |
| پروبنسید (اوریسوریک) | مهار بازجذب اورات در کلیه | در دفع ناکافی اورات؛ نیاز به هیدراتاسیون و قلیاییسازی ادرار در منتخب | کنتراندیکه در سنگ اوریکی فعال/هیپراوریسوری دانهریز؛ کارایی کمتر در CKD پیشرفته |
| پگلوتیکاز (یوریکاز) | تبدیل اورات به آلانتوئین محلول | برای نقرس توفوسی مقاوم؛ تجویز وریدی دورهای | واکنش اینفیوژن/ایمنیزایی؛ نیاز به پیشدارو و پایش نزدیک |
تعاملات و جمعیتهای خاص
ترکیب آلوپورینول با آزاتیوپرین/۶-مرکاپتوپورین میتواند به میِلودپرشن شدید منجر شود؛ در صورت اجبار، دوز تیئوپورین باید بهشدت کاهش و پایش خونی نزدیک انجام شود (مدیریت تخصصی). در بیماران با CKD یا سابقهٔ AHS، ارزیابی ژنتیکی HLA-B*58:01 در جمعیتهای پرخطر و آغاز بسیار تدریجی توصیه میشود. در پیوند کلیه و مصرف مهارکنندههای کلسینورین، تنظیم ULT و مرور داروهای همزمان با نفرولوژیست ضروری است.
تغییرات سبک زندگی و داروهای همزمان: ستونهای فراموشنشدهٔ پیشگیری
کاهش وزن تدریجی، فعالیت بدنی منظم، هیدراتهماندن و کاهش نوشیدنیهای شیرینشده با فروکتوز و الکل (بهویژه آبجو/اسپیریت) توصیه میشود. مصرف محصولات لبنی کمچرب و الگوی غذایی مبتنی بر سبزیجات/حبوبات/غلات کامل مفید است. در صورت امکان، جایگزینی دیورتیکهای افزایندهٔ اورات با لوزارتان یا مسدودکنندهٔ کانال کلسیم، و بررسی قطع نیاسین/دوز پایین آسپیرین غیرضروری انجام شود. «ویتامین C/قهوه» بهعنوان درمان توصیه نمیشوند، هرچند شواهد اپیدمیولوژیک، اثرات خفیفی گزارش کردهاند.
سنگ کلیه، اوریکواسید و قلیاییسازی ادرار
در سنگ اوریکاسیدی، قلیاییکردن ادرار (مثلاً با سیترات پتاسیم در افراد مناسب)، هیدراتاسیون و ULT برای پیشگیری از عود اهمیت دارد. هدف pH ادرار معمولاً ۶–۶٫۵ است. آموزش بیمار برای پایش pH خانگی و مصرف مایعات کافی، سنگسازی را کاهش میدهد.
CPPD (شبهنقرس): تشخیص و درمان
CPPD میتواند بهصورت حملهٔ حاد تکمفصلی/الیگوآرتیکولار (معمولاً زانو/مچ دست) یا پلیآرتریت مزمن با الگوی RA تظاهر کند. تشخیص با دیدن کریستالهای CPP در مایع مفصل و کُندروکلسیفیکاسیون در تصویر است. ارزیابی متابولیک در موارد زودرس/غیرمعمول (هماکروماتوز، هایپرپاراتیروئیدیسم، هایپومنیزمی، هایپوفسفاتازی) اهمیت دارد.
درمان CPPD
در حملهٔ حاد، آسپیراسیون + تزریق داخلمفصلی استروئید (در مفصل منفرد)، یا NSAID/کلشیسین/کورتیکواستروئید خوراکی کوتاهمدت توصیه میشود. برای پیشگیری از عودهای مکرر، کلشیسین دوز پایین گزینهٔ مؤثر است. در فنوتیپ مزمن شبه-RA، درمانهای کمدوز استروئید، هیدروکسیکلروکین یا متوترکسات بهصورت موردی و با تکیه بر شواهد محدود استفاده میشوند. برخلاف نقرس، داروی حذفکنندهٔ کریستال در دسترس نیست و مدیریت بر کنترل التهاب تکیه دارد.
BCP و دردهای کلسیفیکاسیون تاندونی
در رسوب BCP، تصویر بالینی عمدتاً درد مکانیکی/التهابی تاندونی است (مثلاً تندینوپاتی کلسیفیک در شانه). مدیریت شامل آموزش، فیزیوتراپی، NSAID کوتاهمدت و در منتخب، تزریق موضعی استروئید/لاواژ کلسیفیکات تحت هدایت تصویربرداری است. بیحرکتی طولانی توصیه نمیشود.
پایش، اهداف و استراتژیهای تعدیل درمان
راهبرد Treat-to-Target با سنجش دورهای اسیداوریک (مثلاً هر ۲–۵ هفته در فاز افزایش دوز و سپس هر ۳–۶ ماه)، شمار حملات و اندازه/تعداد توفوسها اجرا میشود. در عدم دستیابی به هدف با یک XOI، افزایش دوز تا حد تحمل یا تعویض/ترکیب با اوریسوریک (در افراد با دفع ناکافی و بدون سنگ/CKD پیشرفته) بررسی میشود. پایش ایمنی (کبد/کلیه/خون)، بهروزسازی واکسیناسیون و آموزش نشانههای هشدار عوارض دارویی ضروری است.
خطاهای رایج بالینی که باید از آنها پرهیز کرد
- اتکا به «کنترل علامتی» بدون ULT در بیمارِ در معرض حملات مکرر، توفوس یا آسیب ساختاری؛ این رویکرد بار کریستال را کاهش نمیدهد و پیشرفت بیماری ادامه مییابد.
- شروع ULT با دوز بالا و بدون پروفیلاکسی ضدالتهاب؛ نتیجهٔ آن فِلِیرهای زودهنگام و کاهش پایبندی است.
مطالعهٔ بیشتر (PDF/رسمی)
۱) 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout — PDF
۲) 2016 Updated EULAR Evidence-Based Recommendations for the Management of Gout — Ann Rheum Dis
۳) 2015 ACR/EULAR Classification Criteria for Gout — Ann Rheum Dis
۴) 2011 EULAR Recommendations for Calcium Pyrophosphate Deposition (CPPD) — Ann Rheum Dis
جمعبندی
نقرس بیماریِ قابلکنترل و حتی «قابلدرمان» از منظر حذف بارِ کریستال است، به شرط آنکه تشخیص دقیق (ترجیحاً با مایع مفصلی)، آغاز بهموقع درمان ضدالتهاب در حملهٔ حاد، و اجرای منسجم راهبرد Treat-to-Target برای اسیداوریک با ULT رعایت شود. توجه همزمان به سبک زندگی، داروهای همزمان، سنگهای ادراری و بیماریهای همراه، احتمال عود را کاهش میدهد و کیفیت زندگی را بهبود میبخشد. در CPPD، تمرکز بر کنترل التهاب و پیشگیری از عود با کلشیسین کمدوز و مداخلات داخلمفصلی است؛ زیرا داروی حذف کریستال در دسترس نیست. پیگیری ساختارمند آزمایشگاهی/تصویربرداری و آموزش بیمار، کلید پایداری دستاوردهاست.
