آناتومی و فیزیولوژی استخوان و ارتباط آن با پوکی استخوان
استخوان بافتی زنده و پویا است. لایه بیرونی یا کورتیکال نقش محافظتی و باربری دارد و شبکه درونی یا ترابکولار سطح بسیار بالایی برای بازسازی فراهم میکند. بازسازی استخوان نتیجه تعادل میان جذب توسط استئوکلاست و تشکیل توسط استئوبلاست است. این تعادل به میانجی مسیرهای پیامرسانی مانند Wnt و نیز اثر هورمونها تنظیم میشود. کاهش هورمونهای جنسی در یائسگی با افزایش طول عمر و فعالیت استئوکلاستها تعادل را به سمت جذب میبرد. کمبود ویتامین دی، کمبود کلسیم غذایی، بیتحرکی، مصرف طولانی گلوکوکورتیکوئید، هایپوگنادیسم در مردان، پرکاری تیروئید و اختلالات کلیوی از مسیرهای متفاوت به کاهش کیفیت توده معدنی و شکنندگی ترابکولها منجر میشوند.
از نظر بیومکانیک، مهرهها و هیپ نسبت بالاتری از استخوان ترابکولار دارند و به تغییرات متابولیک حساسترند. بنابراین سنجش DEXA در این نواحی هم برای تشخیص و هم برای پایش درمان بهترین ارزش را دارد. تمرینهای تحمل وزن و مقاومتی تحریک مکانیکی لازم برای استخوانسازی را فراهم میکنند و در نقطه مقابل بیحرکتی طولانی جذب را افزایش میدهد. درک این فیزیولوژی به انتخاب درمان هدفمند کمک میکند و توضیح میدهد چرا برخی داروها که مسیرهای خاصی مانند اسکلروستین یا RANKL را هدف میگیرند تاثیر قابل توجهی بر کاهش شکستگی دارند.
اپیدمیولوژی و بار بالینی شکستگیهای ناشی از پوکی استخوان
با افزایش میانگین سن جمعیت، تعداد افراد در معرض شکستگیهای شکنندگی رو به افزایش است. در بسیاری از کشورها تقریبا از هر دو تا سه زن بالای پنجاه سال یک نفر و از هر چهار تا پنج مرد بالای پنجاه سال یک نفر در طول عمر شکستگی مرتبط با پوکی استخوان را تجربه میکند. شکستگی لگن با بستری طولانی، جراحی، عوارض پس از عمل، کاهش استقلال و افزایش مرگ و میر در سال اول همراه است. شکستگیهای فشاری مهره ممکن است بیعلامت باشند اما خطر شکستگیهای بعدی را بالا میبرند و باعث کاهش قد و کیفوز میشوند. هزینههای مستقیم درمان و هزینههای غیرمستقیم مانند کاهش توان کاری و نیاز به مراقبت طولانی مدت فشار قابل توجهی بر خانواده و نظام سلامت وارد میکند.
از منظر سیاستگذاری سلامت، شکاف میان تشخیص و درمان هنوز بزرگ است. بسیاری از بیماران پس از نخستین شکستگی فرصت پیشگیری ثانویه را از دست میدهند. استقرار مسیرهای پیگیر شکستگی با هماهنگی ارتوپدی، غدد، طب فیزیکی و پرستاری میتواند میزان آغاز به موقع درمان، پایش پایبندی و کاهش شکستگیهای بعدی را بهبود دهد. آگاهی جمعیت عمومی از اهمیت غربالگری در زمان مناسب و یادگیری راههای کاهش خطر سقوط از اجزای کلیدی کاهش بار بیماری است.
علائم پوکی استخوان و الگوهای تظاهر بالینی با نکات افتراقی
پوکی استخوان تا پیش از وقوع شکستگی اغلب بیعلامت است. درد ناگهانی یا تدریجی کمر در فرد سالمند باید احتمال شکستگی فشاری مهره را مطرح کند. کاهش قد قابل توجه در طی چند سال، افزایش قوس پشتی و کاهش فاصله بین دندههای تحتانی و ستیغ خاصره از نشانههای شکستگی مهرهای هستند. درد کشاله ران و ناتوانی در وزنگذاری پس از زمین خوردن نشانه شکستگی هیپ است و نیاز به ارزیابی فوری دارد. شکستگی دیستال رادیوس پس از افتادن روی دست در خانمهای یائسه و سالمندان شایع است و میتواند نخستین هشدار برای بررسی سیستماتیک خطر باشد.
در تشخیص افتراقی باید به علائم هشدار توجه کرد. درد استخوانی منتشر همراه با کاهش وزن، تعریق شبانه، تب یا ضعف عمومی میتواند به نفع بدخیمی یا عفونت باشد و نیاز به بررسیهای آزمایشگاهی و تصویربرداری هدفمند دارد. در بیمارانی که سالها بیس فسفونات دریافت کردهاند درد مبهم ران یا کشاله ران میتواند نشانه شکستگی غیرطبیعی دیافیز فمور باشد و باید با رادیوگرافی و در صورت نیاز ام آر آی ارزیابی شود. در صورت وجود علائم عصبی مانند ضعف اندام یا بیاختیاری در زمینه درد شدید کمر، اورژانس بودن حالت و نیاز به بررسی فشردگی عصبی باید جدی گرفته شود.
علل و عوامل خطر پوکی استخوان با تاکید بر موارد قابل تعدیل
ریسک فردی حاصل برهمکنش عوامل غیرقابل تغییر مانند سن، جنس زن، سابقه خانوادگی شکستگی لگن، قومیت و زمینه ژنتیکی با عوامل قابل تغییر است. تمرکز بر اصلاح عوامل قابل تغییر علاوه بر کاهش سرعت افت تراکم، پاسخ به درمان دارویی را نیز بهبود میدهد. در این بخش بر عوامل قابل تغییر تاکید میشود تا مسیر مداخله روشن باشد.
- مصرف دخانیات و محصولات نیکوتینی باعث افزایش جذب استخوان و کاهش کیفیت ترابکولها میشود و ترک کامل توصیه میشود.
- مصرف الکل به ویژه در مقادیر بالا خطر سقوط و تضعیف استخوان را افزایش میدهد و باید محدود شود.
- بیتحرکی و فعالیت بدنی ناکافی باعث نبود محرک مکانیکی برای استخوانسازی میشود و برنامه تمرین منظم لازم است.
- نقایص تغذیهای شامل دریافت ناکافی پروتئین، کلسیم و ویتامین دی باید اصلاح شود و در صورت کمبود واقعی مکمل هدفمند استفاده شود.
- داروهایی مانند گلوکوکورتیکوئید، مهارکننده آروماتاز و برخی ضدتشنجها خطر را بالا میبرند و باید با نظارت پزشک مدیریت شوند.
غربالگری با DEXA و ارزیابی خطر با FRAX
هدف از غربالگری شناسایی افرادی است که پیش از وقوع شکستگی در معرض خطر بالا قرار دارند تا بتوان با مداخلات سبک زندگی و درمان دارویی از شکستگی پیشگیری کرد. در خانمهای بالای شصت و پنج سال انجام سنجش تراکم با DEXA یک استاندارد پذیرفته شده است. در خانمهای یائسه زیر شصت و پنج سال که عوامل خطر بالینی دارند سنجش هدفمند توصیه میشود. در مردان شواهد برای غربالگری جمعیتی کافی نیست اما در بسیاری از سیستمهای درمانی غربالگری مردان بالای هفتاد سال یا مردان در معرض خطر بر اساس قضاوت بالینی انجام میشود. تصمیم گیری در مردان باید فردمحور و مبتنی بر ترکیب ریسکهای بالینی، نتایج آزمایش و گفت و گوی آگاهانه باشد.
ابزار FRAX خطر ده ساله شکستگی بزرگ و شکستگی هیپ را با استفاده از سن، جنس، سابقه خانوادگی، مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف گلوکوکورتیکوئید و دیگر عوامل محاسبه میکند و میتواند با یا بدون وارد کردن نتیجه تراکم استخوان کار کند. در برخی کشورها مانند ایالات متحده درمان دارویی در آستانههای رایج زیر انجام میشود. اگر خطر ده ساله شکستگی هیپ برابر یا بالاتر از سه درصد باشد یا خطر شکستگیهای بزرگ برابر یا بالاتر از بیست درصد باشد درمان دارویی در کنار اصلاح سبک زندگی توصیه میشود. در بریتانیا چارچوب NOGG آستانههای وابسته به سن تعریف میکند و استفاده از دادههای جمعیتی بومی را پیشنهاد میدهد. استفاده از افزونه کیفیت میکرومعماری ترابکولار یا همان TBS در کنار DEXA میتواند دقت پیشبینی شکستگی را افزایش دهد و در افراد با دیابت نوع دو یا چاقی تفسیر مناسبتری به دست دهد.
برای جلوگیری از خطا در تفسیر باید به نواحی مناسب سنجش توجه کرد. سنجش در هیپ تام یا گردن فمور و ستون کمری از مهره یک تا چهار استاندارد است. در صورت ناسازگاری نتایج کمری به علت آرتروز شدید یا کلسیفیکاسیون آئورت تکیه بر هیپ منطقی است. در بیمارانی که هر دو هیپ قابل سنجش نیست یا بیماریهای ستون کمری تفسیر را نامطمئن میکند استفاده از یک سوم دیستال رادیوس در ساعد مفید است. ارزیابی شکستگی مهرهای با روش VFA در دستگاه DEXA برای افرادی که کاهش قد قابل توجه یا نشانههای بالینی دارند توصیه میشود تا شکستگیهای خاموش شناسایی شود.
رده بندی تراکم استخوان و اقدام بالینی پیشنهادی
| رده تراکم | آستانه عددی تقریبی | توصیف خطر | اقدام پیشنهادی |
|---|---|---|---|
| طبیعی | تی اسکور برابر یا بیشتر از منفی یک | خطر شکستگی نزدیک به جمعیت جوان | ادامه سبک زندگی سالم و برنامه پایش متناسب با سن و ریسک |
| کاهش تراکم یا استئوپنی | تی اسکور بین منفی یک تا منفی دو و نیم | افزایش نسبی خطر شکستگی | محاسبه فرکس و درمان در صورت عبور از آستانه خطر یا وجود شکستگی قبلی |
| پوکی استخوان | تی اسکور برابر یا کمتر از منفی دو و نیم | خطر شکستگی بالا | شروع درمان دارویی همراه با اصلاح سبک زندگی و پیشگیری از سقوط |
| پوکی استخوان شدید | تی اسکور برابر یا کمتر از منفی دو و نیم همراه با شکستگی شکنندگی | خطر بسیار بالا | ترجیح آغاز با داروی آنابولیک و سپس ادامه با داروی ضدجذب |
مقایسه روشهای تصویربرداری و سنجش در ارزیابی پوکی استخوان
| روش | کاربرد | مزیت | محدودیت |
|---|---|---|---|
| DEXA مرکزی | تشخیص و پایش استاندارد در هیپ و ستون کمری | دوز اشعه پایین و تکرارپذیری مناسب | آرتروز کمری و کلسیفیکاسیون آئورت میتواند نتیجه را بالا نشان دهد |
| ارزیابی شکستگی مهرهای با DEXA | شناسایی شکستگیهای خاموش مهرهای | افزوده کم هزینه به سنجش تراکم | در موارد مشکوک نیاز به رادیوگرافی استاندارد یا ام آر آی دارد |
| سی تی کم دوز یا کیو سی تی | اندازه گیری حجمی تراکم و تفکیک کورتیکال از ترابکولار | حساس به تغییرات ترابکولار | اشعه بالاتر و دسترسی محدود و نبود استاندارد مرجع برای درمان |
| اولتراسوند پاشنه | غربالگری اولیه در دسترسی محدود | بدون اشعه و هزینه کمتر | برای تشخیص یا پایش استاندارد محسوب نمیشود |
| شاخص کیفیت ترابکولار یا تی بی اس | تخمین کیفیت میکرومعماری از روی دادههای DEXA | بهبود پیش بینی شکستگی در ترکیب با فرکس | وابسته به کیفیت تصویر و شاخص توده بدنی و جایگزین DEXA نیست |
مسیر تشخیصی عملی و تفسیر نتایج برای تصمیم درمانی
در ویزیت نخست باید تاریخچه کامل شامل شکستگیهای قبلی، سابقه خانوادگی، مصرف داروها، وضعیت قاعدگی یا یائسگی، الگوی غذایی، مصرف الکل و دخانیات، سطح فعالیت و سقوطهای اخیر ثبت شود. معاینه فیزیکی شامل قد، وزن و مقایسه با قد قبلی، ارزیابی قامت و کیفوز، بررسی تعادل و قدرت عضلانی و ارزیابی دهان و دندان پیش از آغاز درمانهای ضدجذب انجام میشود. سنجشهای پایه آزمایشگاهی برای جستجوی علل ثانویه به انتخاب مورد کمک میکند. در مواردی مانند کمبود ویتامین دی، پرکاری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، نارسایی کلیه، بیماری سلیاک و میلوم یکپارچه اصلاح یا درمان علت زمینهای برای موفقیت درمان پوکی استخوان ضروری است.
آزمایشهای رایج برای بررسی علل ثانویه پوکی استخوان
| آزمایش | هدف | نکته عملی |
|---|---|---|
| اندازه گیری ویتامین دی | شناسایی کمبود قابل اصلاح | اصلاح کمبود پیش از آغاز درمان ضدجذب ضروری است |
| کلسیم، فسفر و پاراتورمون | بررسی اختلالات پاراتیروئید و تعادل کلسیم | پرکاری پاراتیروئید با جذب استخوان همراه است |
| کارکرد کلیه و کبد | انتخاب دارو و تنظیم دوز | برخی داروها در نارسایی کلیه محدودیت دارند |
| هورمونهای تیروئید | رد پرکاری تیروئید به عنوان علت ثانویه | تصحیح پرکاری سرعت جذب استخوان را کاهش میدهد |
| سرولوژی سلیاک و الکتروفورز پروتئین | جستجوی بیماری سلیاک و میلوم | در شکستگیهای مکرر یا افت شدید تراکم مدنظر قرار گیرد |
هنگام تفسیر گزارش DEXA باید کمترین مقدار تی اسکور معتبر را مبنای تصمیم گیری قرار داد و اطمینان حاصل کرد که سنجشهای بعدی با همان دستگاه و همان پروتکل انجام میشود. مفهوم کمترین تغییر قابل اطمینان یا ال اس سی در گزارش مرکز سنجش درج میشود و تغییرات کمتر از این مقدار ممکن است فقط نوسان اندازه گیری باشد. در آغاز درمان یا هنگام تغییر درمان، تکرار سنجش در بازه یک تا سه سال بسته به ریسک و نوع دارو انجام میشود. در صورت شکستگی جدید در طی درمان باید علت احتمالی مانند پایبندی ناکافی، کمبود اصلاح نشده ویتامین دی یا داروهای تداخل کننده بررسی شود.
خط قرمز برای ارجاع فوری شامل درد کمر همراه با علائم عصبی یا بیاختیاری، ناتوانی در وزنگذاری پس از زمین خوردن، درد پایدار ران در بیمار دارای درمان طولانی با بیس فسفونات و علائم سیستمیک همراه با درد استخوانی است. در این موارد ارزیابی اورژانسی تصویربرداری و مشاوره ارتوپدی یا نورولوژی لازم است.
درمان پوکی استخوان به صورت مرحله ای و استاندارد روز
انتخاب درمان باید مبتنی بر سطح خطر، ترجیح بیمار، بیماریهای همراه، عملکرد کلیوی و کبدی، خطر سقوط و دسترس پذیری دارو باشد. درمان غیر دارویی برای همه ضروری است و درمان دارویی برای افرادی که تی اسکور بسیار پایین دارند یا آستانه خطر فرکس را پشت سر گذاشتهاند یا شکستگی قبلی دارند توصیه میشود. در افراد با خطر بسیار بالا مانند تی اسکور بسیار پایین همراه با شکستگی اخیر آغاز درمان با داروی آنابولیک و سپس ادامه با داروی ضدجذب موثرتر از شروع مستقیم با ضدجذب است.
خلاصه داروهای اصلی در درمان پوکی استخوان
| گروه دارویی و نمونهها | مکانیسم اثر | اثر بر شکستگی | ایمنی و ملاحظات کلیدی |
|---|---|---|---|
| بیس فسفونات مانند آلندرونیت، ریزدرونیت، زولدرونیک اسید | مهار فعالیت استئوکلاست و کاهش جذب | کاهش شکستگی مهرهای، غیر مهرهای و هیپ در گروههای پرخطر | احتیاط در نارسایی کلیه، احتمال التهاب مری در نوع خوراکی، موارد بسیار نادر نکروز فک و شکستگی غیرطبیعی فمور |
| دنوزوماب | مهار مسیر RANKL و کاهش تشکیل و فعالیت استئوکلاست | کاهش قابل توجه شکستگی مهرهای و هیپ و افزایش تراکم | خطر کاهش کلسیم در نارسایی کلیه پیشرفته و نیاز به برنامه دقیق هنگام توقف برای جلوگیری از جهش جذب |
| تری پاراتاید و آبالوپاراتاید | تحریک مستقیم استخوانسازی به صورت آنابولیک | افزایش سریع تراکم و کاهش شکستگی مهرهای | دوره درمان محدود و نیاز به ادامه با داروی ضدجذب برای حفظ دستاورد |
| روموزوزوماب | مهار اسکلروستین و تقویت مسیر ساخت استخوان همراه با اثر ضدجذب | افزایش سریع تراکم و کاهش شکستگیها در دوره یک ساله | استفاده در افراد بدون رویداد قلبی عروقی اخیر و نیاز به ادامه با ضدجذب پس از پایان دوره |
| رالوکسیفن | مدولاتور انتخابی گیرنده استروژن با اثر محافظتی بر استخوان | کاهش شکستگی مهرهای | خطر ترومبوآمبولی و اثر محدود بر شکستگی غیر مهرهای و هیپ |
| هورمون درمانی یائسگی در بیماران منتخب | جایگزینی استروژن به همراه پروژسترون در زنان دارای رحم | پیشگیری از افت تراکم و کاهش علائم یائسگی | انتخاب دقیق بیمار با توجه به ریسک سرطان پستان و ترومبوآمبولی و سن آغاز درمان |
در افراد پرخطر که با بیس فسفونات شروع میشوند پایبندی به دستور مصرف اهمیت زیادی دارد. داروهای خوراکی باید ناشتا با آب ساده مصرف شوند و بیمار حداقل سی تا شصت دقیقه در وضعیت نشسته یا ایستاده بماند. در افرادی که مشکلات مری یا تحمل پایین دارند شکل تزریقی سالانه گزینه مناسبی است. مفهوم استراحت دارویی باید متناسب با ریسک باقی مانده طراحی شود. در بیمار با ریسک پایین پس از چند سال درمان پایدار میتوان دورهای بدون دارو در نظر گرفت و از سوی دیگر در بیمار با ریسک بالا ادامه یا تغییر کلاس دارو منطقی است. تصمیم باید با ارزیابی منظم خطر و نتایج DEXA انجام شود.
دنوزوماب دارویی بسیار موثر است اما توقف ناگهانی آن میتواند با جهش مارکرهای جذب و کاهش سریع تراکم و افزایش شکستگی مهرهای همراه باشد. اگر نیاز به توقف وجود دارد باید پیش از موعد برنامه پل با یک بیس فسفونات تزریقی یا خوراکی تنظیم شود تا اثر محافظتی ادامه یابد. در بیماران دارای نارسایی کلیه پیشرفته مدیریت دنوزوماب به تبحر نیاز دارد و پایش کلسیم سرم پس از هر تزریق ضروری است. برای داروهای آنابولیک دوره درمان محدود است و بهتر است پس از پایان دوره با داروی ضدجذب ادامه یابد تا دستاورد آنابولیک پایدار شود.
در درمان های هورمونی یائسگی هدف اولیه کاهش علائم و پیشگیری از افت تراکم در سال های نخست یائسگی در بیماران منتخب است و نباید به صورت عمومی برای همه تجویز شود. رالوکسیفن بیشتر برای بیمارانی مناسب است که نیاز به کاهش خطر سرطان پستان دارند و هدف اصلی کاهش شکستگی مهرهای است. در همه حالات مشارکت بیمار در تصمیم و توضیح مزایا و محدودیتها پایه رعایت و ایمنی درمان است.
گروههای خاص در پوکی استخوان و نکات کاربردی
سالمندان با چند بیماری همراه
در سالمندان مدیریت ریسک سقوط تعیین کننده است. ضعف عضلانی، اختلال بینایی، پلی فارماسی و محیط خانه پر از موانع اصلیترین عوامل سقوط هستند. ارزیابی داروهای خواب آور و آرام بخش، اصلاح عیوب انکساری و استفاده از عینک مناسب، پایش فشار خون قائم و برنامه تمرینهای تعادلی و مقاومتی چند بار در هفته خطر سقوط را کم میکند. انتخاب داروی ضد پوکی باید با پروفایل ایمنی مناسب انجام شود و زمان بندی شروع درمان پس از شکستگی باید به محض پایدار شدن وضعیت عمومی باشد. آغاز پیشگیری ثانویه پس از شکستگی هیپ یا مهره با همراهی تیم ارتوپدی و توانبخشی نتایج عملکردی را بهبود میدهد.
بارداری و شیردهی
پوکی استخوان مرتبط با بارداری یا دوره پس از زایمان پدیدهای نادر است که میتواند با درد شدید کمر و شکستگی مهرهها یا لگن تظاهر کند. در این وضعیت انتخاب تصویربرداری با توجه به ایمنی جنین یا نوزاد انجام میشود و تصمیمهای درمانی باید جمعی و با مشارکت تخصصهای مرتبط باشد. به طور کلی استفاده از بیشتر داروهای ضد پوکی استخوان در دوران بارداری و شیردهی توصیه نمیشود و تمرکز بر مدیریت درد، تغذیه مناسب و کاهش بار مکانیکی است.
بیماران با نارسایی کلیه
در مرحلههای پیشرفته بیماری کلیه مدیریت اختلالات استخوان و مواد معدنی پیچیده است. دنوزوماب ممکن است کاهش کلسیم قابل توجه ایجاد کند و نیازمند پایش دقیق و تامین کافی ویتامین دی و کلسیم طبق نسخه تخصصی است. بیس فسفوناتها در نارسایی شدید کلیه محدودیت دارند و انتخاب دارو باید با مشارکت نفرولوژی انجام شود. اهداف درمان با توجه به خطر سقوط و سابقه شکستگی تنظیم میشود و توازن بین سود درمان و خطر عوارض باید سنجیده شود.
گلوکوکورتیکوئید القایی
مصرف سیستمیک گلوکوکورتیکوئید برای سه ماه یا بیشتر حتی در دوزهای نسبتا کم خطر شکستگی را افزایش میدهد. پیشگیری در این گروه شامل کمینه سازی دوز و مدت مصرف در هماهنگی با پزشک معالج، تامین ویتامین دی و کلسیم در صورت نیاز، انجام سنجش DEXA در شروع و پیگیری و آغاز زودهنگام درمان ضد پوکی در افراد پرخطر است. در محاسبه فرکس باید تنظیم مربوط به مصرف گلوکوکورتیکوئید در نظر گرفته شود تا خطر واقعی بیش از حد دست کم گرفته نشود.
مردان و پوکی استخوان
اگرچه شواهد غربالگری جمعیتی در مردان محدود است اما بسیاری از مردان در معرض خطر از ارزیابی هدفمند و درمان بهره میبرند. هایپوگنادیسم، درمان محرومیت آندروژن در سرطان پروستات، مصرف الکل و دخانیات، اختلالات مزمن جذب و مصرف طولانی داروهای تداخل کننده از عوامل مهم هستند. آستانههای درمان در حضور شکستگی یا تی اسکور برابر یا کمتر از منفی دو و نیم مشابه زنان است و استفاده از فرکس به تصمیم گیری کمک میکند.
کودکان و نوجوانان
پوکی استخوان اولیه در کودکی نادر است و اغلب به علل ژنتیک مانند استئوژنز ایمپرفکتا یا بیماریهای التهابی مزمن و مصرف داروها مرتبط است. معیارهای تشخیصی با بزرگسالان متفاوت است و تمرکز بر شکستگیهای بالینی، ارزیابی رشد و علل ثانویه است. تصمیمهای درمانی باید در همکاری نزدیک فوق تخصص غدد و ارتوپدی اطفال انجام شود.
مراقبتهای روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار در پوکی استخوان
مداخلات غیر دارویی برای همه بیماران لازم است و حتی در غیاب درمان دارویی میتواند خطر شکستگی را کاهش دهد. کیفیت اجرای این توصیهها بر موفقیت داروها اثر مستقیم دارد. برای سادگی مرور، پنج محور کلیدی در ادامه آمده است.
- تغذیه بهینه با تاکید بر پروتئین کافی و دریافت کلسیم از غذا و تکمیل کمبود واقعی با مکمل طبق نسخه پزشک
- تامین ویتامین دی تا رسیدن به سطح کافی سرمی و حفظ آن همراه با مواجهه ایمن با نور خورشید
- برنامه تمرین شامل پیاده روی تند و بالا رفتن از پله به عنوان تمرین تحمل وزن و تمرینهای مقاومتی و تعادلی دو تا سه نوبت در هفته
- پیشگیری از سقوط با حذف موانع در منزل، دستگیره در حمام، نورپردازی مناسب، کفش پایدار و بازبینی داروهای مضعف سیستم عصبی
- بهداشت دهان و دندان پیش از آغاز داروهای ضدجذب قوی و مراجعه منظم دندانپزشکی برای کاهش خطر نکروز فک
اشتباهات رایج بیماران در مدیریت پوکی استخوان و راه اصلاح
قطع خودسرانه دنوزوماب یک خطای مهم است زیرا میتواند با جهش جذب و شکستگیهای متعدد مهرهای همراه شود. توقف باید فقط با برنامه پل مناسب انجام شود و بیمار باید از پیش بداند که ادامه محافظت با بیس فسفونات لازم است.
اتکا صرف به مکملها جایگزین درمان دارویی نیست. ویتامین دی و کلسیم پایه سلامت استخوان هستند اما در افراد پرخطر به تنهایی کافی نیستند و درمان دارویی طبق آستانههای خطر باید اضافه شود.
نادیده گرفتن درد ران در مصرف طولانی بیس فسفونات میتواند باعث از دست رفتن زمان تشخیص شکستگی غیرطبیعی شود. هر درد مبهم جانبی ران یا کشاله ران باید جدی گرفته شود و ارزیابی تصویربرداری انجام شود.
مصرف اشتباه بیس فسفونات خوراکی مانند مصرف با نوشیدنیهای غیر از آب یا خوابیدن بلافاصله پس از مصرف میتواند التهاب مری ایجاد کند و اثربخشی را کاهش دهد. رعایت دقیق دستور مصرف ضروری است.
غفلت از پایش با این تصور که درمان یک بار برای همیشه انجام شده است نتیجه را به خطر میاندازد. سنجش DEXA و ارزیابی بالینی باید در بازههای مناسب انجام شود تا در صورت نیاز تغییر مسیر درمانی انجام شود.
عدم گزارش داروهای همزمان مانند مهارکننده آروماتاز یا برخی ضدتشنجها به پزشک سبب تصمیمهای ناقص میشود. فهرست داروها باید در هر ویزیت بازبینی شود.
بی توجهی به تعادل و قدرت عضلانی حتی با تراکم مناسب، سقوط مهمترین محرک شکستگی است. تمرینهای تعادلی و مقاومتی باید بخشی از برنامه همیشگی باشد.
نادیده گرفتن سلامت دهان پیش از شروع داروهای قوی ضدجذب خطر نکروز فک را بالا میبرد. معاینه و درمان مشکلات دهان پیش از شروع درمان به کاهش خطر کمک میکند.
پایش درمان، پایبندی و برنامه ویزیتهای بعدی
پایش ساختاریافته شامل سه محور است. نخست پایبندی و تحمل دارو و اصلاح سبک زندگی باید در هر ویزیت سنجیده شود. دوم سنجش مجدد DEXA در بازه یک تا سه سال بسته به ریسک، نوع دارو و ثبات نتایج انجام میشود و تفسیر تغییرات باید با توجه به کمترین تغییر قابل اطمینان مرکز سنجش باشد. سوم پایش عوارض نادر اما مهم مانند نکروز فک و شکستگی غیرطبیعی فمور، کاهش کلسیم در برخی درمانها و رخدادهای قلبی عروقی در داروهای خاص باید به صورت فعال انجام شود. در صورت وقوع شکستگی در حین درمان باید به دنبال علت احتمالی مانند پایبندی ناکافی، کمبود اصلاح نشده ویتامین دی، تداخل دارویی یا نیاز به تغییر کلاس درمان بود. مشارکت بیمار در تصمیمها، دریافت اطلاعات شفاف درباره سود و خطرات و دسترسی به تیم مراقبت چندرشتهای بهترین ضامن موفقیت درمان است.
