پاتوبیولوژی بیماری های لثه از بیوفیلم تا پاسخ میزبان

بیوفیلم میکروبی و چرا مسواک و نخ دندان اهمیت دارند

باکتری ها در دهان به صورت اجتماع های پیچیده و سازمان یافته ای به نام بیوفیلم روی سطوح دندانی و زیر لثه ای استقرار می یابند. این ساختار با ماتریکسی از پلی ساکاریدها احاطه شده و به آن ها امکان مقاومت در برابر عوامل شیمیایی و دفاع میزبان را می دهد. ژنژیویت زمانی ایجاد می شود که بیوفیلم در حاشیه لثه تجمع یابد و پاسخ ایمنی موضعی باعث التهاب شود. اگر این وضعیت با پلاک های پایدار و عوامل خطر تشدیدکننده ادامه یابد، تخریب تدریجی لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئول رخ می دهد و پریودنتیت شکل می گیرد. نکته ی کلیدی این است که تخریب در پریودنتیت نه صرفا نتیجه حضور باکتری بلکه حاصل تعامل پیچیده میان بیوفیلم و پاسخ التهابی میزبان است. به همین دلیل، درمان موفق سیستمی دارد که هم بار میکروبی را کاهش دهد و هم عوامل تشدیدکننده پاسخ میزبان را مدیریت کند.

عوامل خطر و تعدیل کننده های پاسخ

سیگار، دیابت کنترل نشده، سابقه ی پریودنتیت پیشرفته، بهداشت ناکافی، استرس مزمن، برخی داروها که باعث خشکی دهان می شوند و زمینه های ژنتیکی از مهم ترین ریسک فاکتورها هستند. کنترل قند خون، ترک سیگار، بهبود بهداشت، اصلاح عادات تغذیه ای و مدیریت استرس نه فقط مکمل درمان هستند بلکه گاهی شرط لازم برای پاسخ درمانی قابل قبول به حساب می آیند. جدول زیر جمع بندی کاربردی از عوامل مهم و قدرت شواهد در تاثیر بر پیش آگهی را نشان می دهد.

تشخیص و طبقه بندی نوین پریودنتیت

شاخص های کلینیکی و پاراکلینیکی

تشخیص نیازمند مجموعه ای از داده هاست. خون ریزی هنگام پروبینگ، عمق پاکت، از دست رفتن اتصال کلینیکی، تحلیل استخوان در رادیوگرافی و وجود ضایعات فورکیشن از معیارهای اصلی هستند. حساسیت دندان، تحلیل لثه، حرکت دندانی و وضعیت بهداشت نیز باید ثبت شود. رادیوگرافی بایت وینگ برای ارزیابی کرست استخوان بین دندانی مفید است و پانورامیک تصویر کلی ارائه می دهد. سی بی سی تی برای موارد انتخابی مانند ارزیابی دقیق فورکیشن، عیوب استخوانی پیچیده یا برنامه ریزی جراحی بازسازی به کار می رود، مشروط بر اینکه توجیه بالینی روشن و میدان دید محدود وجود داشته باشد.

مرحله بندی و درجه بندی بر اساس چارچوب جدید

مرحله بندی شدت و گستره ی بیماری را مشخص می کند و درجه بندی سرعت پیشرفت و عوامل خطر را نشان می دهد. مرحله ها از یک تا چهار طبقه بندی می شوند. درجه ها از آ تا ج تعیین می شوند و با سیگار و کنترل دیابت قابل ارتقا هستند. جدول های زیر خلاصه ای کاربردی از این نظام ارائه می کنند تا در مطب قابل استفاده باشد.

درمان غیر جراحی جرمگیری و روت پلنینگ

اهداف و اصول

هدف درمان غیر جراحی کاهش بیوفیلم و جرم، صاف و پاک سازی سطح ریشه از سموم چسبیده و فراهم کردن محیطی است که بیمار بتواند با بهداشت خانگی پاک بماند. جرمگیری پلاک و جرم فوق لثه ای را برمی دارد و روت پلنینگ به پاک سازی زیر لثه ای و صاف شدن سطح ریشه می پردازد. بی حسی موضعی برای راحتی توصیه می شود و انتخاب ابزار شامل دستگاه های اولتراسونیک با نوک ظریف و کورت های دستی متناسب با آناتومی است. حرکت های کوتاه و کنترل شده، فشار سبک و شست شوی پیوسته با سرم به کاهش تروما کمک می کند.

اولتراسونیک در برابر ابزار دستی

ابزار اولتراسونیک با ارتعاش بالا و خروجی آب جرم های سخت را می شکند و بیوفیلم را مختل می کند. مزیت سرعت و دسترسی مناسب دارد و گرمای حاصل با آب خنک می شود. ابزار دستی به احساس لمسی دقیق تر و تصحیح نقاط باقی مانده کمک می کند و در سطوح خاص مانند فرو رفتگی های ریشه یا فورکیشن ها ارزشمند است. ترکیب هر دو رویکرد در اغلب بیماران نتیجه ی بهتری می دهد.

پروتکل های جلسه ای و ترتیب درمان

جرمگیری و روت پلنینگ می تواند به صورت بخش بخش و در چند جلسه یا در نسخه های فشرده انجام شود. انتخاب بر اساس گستره ی درگیری، تحمل بیمار، زمان در دسترس و برنامه ی مطب تعیین می شود. مهم تر از ترتیب، کیفیت پاک سازی و آموزش دقیق نگهداری است. برای نواحی با پاکت های عمیق، قرار دادن داروهای موضعی ضد میکروبی در برخی موارد انتخابی می تواند کمک کننده باشد، اگرچه تکیه ی اصلی باید همچنان بر دِبریدمان مکانیکی کامل و قابل تکرار باشد.

داروها و آنتی بیوتیک ها در کنار روت پلنینگ

درمان غیر جراحی در اکثر بیماران بدون مصرف سیستمیک آنتی بیوتیک نتیجه ی مطلوب می دهد. آنتی بیوتیک سیستمیک برای موارد انتخابی و همراه با پروتکل دقیق و نظارت به کار می رود. مثال ها شامل پریودنتیت سریع در جوانان، عفونت های حاد همراه با علائم سیستمیک یا پاسخ ضعیف به دِبریدمان است. دهان شویه های ضد میکروبی مانند کلرهگزیدین در دوره ی کوتاه پس از درمان می توانند بار میکروبی را کاهش دهند، اما استفاده ی طولانی ممکن است باعث تغییر مزه و لکه شود. تصمیم درباره ی دارو باید شخصی سازی و مستند شود.

مدیریت حساسیت دندانی پس از درمان

پس از روت پلنینگ به دلیل حذف جرم و باز شدن توبول های عاجی حساسیت گذرا ممکن است رخ دهد. درمان با خمیر دندان های دِسِنسیتایزینگ حاوی نیترات پتاسیم یا استرانسیوم، ژل های فلوراید و در صورت نیاز درمان های کلینیکی مانند رزین های نفوذی کمک کننده است. آموزش بیمار درباره ی رژیم غذایی کم اسید و تکنیک صحیح مسواک نیز ضروری است.

زمان و معیارهای ارزیابی مجدد

سه تا دوازده هفته پس از تکمیل دِبریدمان، ارزیابی مجدد انجام می شود. شاخص های مورد توجه شامل کاهش خون ریزی هنگام پروبینگ، کاهش عمق پاکت، بهبود وضعیت بهداشت و رضایت بیمار است. پاکت های باقی مانده با خون ریزی تکرار شونده، محلی برای عود محسوب می شوند و باید دوباره درمان شوند یا در صورت باقی ماندن به جراحی ارجاع شوند. تدوین فرم خلاصه ی ارزیابی و گفت و گوی روشن با بیمار درباره ی نتایج، پایبندی به برنامه ی بعدی را بهبود می دهد.

جدول گام های عملی درمان غیر جراحی

چه زمانی از غیر جراحی به جراحی می رویم

اندیکاسیون های جراحی

اگر پس از درمان غیر جراحی پاکت های عمیق با خون ریزی مکرر باقی مانده باشد، نقص های استخوان عمودی سه دیواره یا دو دیواره وجود داشته باشد، درگیری فورکیشن کلاس دو در مولرها با بهداشت پذیری دشوار دیده شود یا شکل آناتومیک ریشه ها مانع دسترسی کامل به سطح شود، جراحی منطقی است. انتخاب نوع جراحی بر اساس هدف درمان یعنی کاهش پاکت، بهبود قابلیت تمیزکاری و در صورت امکان بازسازی بافت های نگهدارنده انجام می شود.

پیش نیازهای ورود به فاز جراحی

پیش از هر جراحی باید التهاب کنترل شده، بهداشت خانگی قابل قبول باشد، عوامل سیستمیک مانند سیگار و قند خون مدیریت شوند و انتظارات بیمار درباره ی روند و نتایج روشن گردد. تصویربرداری تکمیلی برای نقشه برداری نقص های عمقی در موارد لازم انجام می شود. انتخاب بین فلپ اصلاحی، جراحی بازسازی هدایت شده و روش های رزکتیو تابع هندسه ی نقص، مهارت جراح و ترجیح بیمار است.

جراحی بازسازی هدف، مواد و تکنیک ها

کدام نقص ها شانس بازسازی دارند

نقص های استخوانی عمودی که دیواره های باقیمانده ی کافی داشته باشند بهترین کاندید بازسازی هستند. نقص های سه دیواره و برخی نقص های مختلط دو دیواره در صورتی که دیواره های باقی مانده پایداری لازم را ایجاد کنند پاسخ خوبی می دهند. در فورکیشن های کلاس دو مولرهای پایین در مواردی می توان با تکنیک های انتخابی بهبود پایداری به دست آورد. در فورکیشن های کلاس سه یا نقص های دِهیست بزرگ پاسخ محدود است و رویکردهای رزکتیو یا تغییر طرح اکلوزال و اصلاح پروتزی بیشتر مطرح می شود.

گزینه های مواد پیوندی و بیولوژیک

گزینه ها شامل اتوگرافت، آلوگرافت، زنوگرافت و مواد سنتتیک هستند. انتخاب ماده بر اساس ثبات حجمی، سرعت جایگزینی با استخوان میزبان، دسترسی و تجربه ی جراح انجام می شود. غشاهای مانع قابل جذب یا غیر قابل جذب برای هدایت بافتی در نقص های انتخابی به کار می روند تا از نفوذ بافت نرم جلوگیری و فضای بازسازی حفظ شود. مشتقات ماتریکس مینای دندان و برخی بیولوژیک ها می توانند در برخی نقص ها با هدف تحریک بازسازی سمان جدید، لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئول مفید باشند. موفقیت هر تکنیک وابسته به کنترل پلاک، طراحی فلپ پایدار، بسته شدن بدون کشش و بهداشت پس از عمل است.

طراحی فلپ و مدیریت بافت نرم

دسترسی کافی به نقص و حفظ پاپیلا برای زیبایی در ناحیه قدامی حیاتی است. فلپ های حفظ کننده ی پاپیلا برای جراحی های بازسازی قدامی مفید هستند و فلپ های با دسترسی وسیع تر برای نقص های خلفی کاربرد دارند. آزادسازی پریوست برای بستن بدون کشش و تثبیت غشا یا پیوند با بخیه های محکم جزء اصول کلیدی است. استفاده از میکروسکوپ یا بزرگ نمایی به دقت کار و کاهش تروما کمک می کند.

کنترل آلودگی و مراقبت پس از عمل

حین جراحی از تماس با بزاق و خون ریزی کنترل نشده باید اجتناب شود تا خطر آلودگی کاهش یابد. پس از عمل، دهان شویه ی ضد میکروبی کوتاه مدت، محدود کردن مسواک مکانیکی در ناحیه ی عمل تا زمان تعیین شده، رژیم نرم و پیگیری نزدیک توصیه می شود. حساسیت و ناراحتی با مسکن های مناسب کنترل می شود. بیمار باید بداند که بازسازی بافتی زمان بر است و ارزیابی قطعی موفقیت چند ماه بعد انجام می شود.

جراحی رزکتیو چه زمانی ارجح است

در پاکت های عمیق با نقص های افقی گسترده یا در فورکیشن هایی که بازسازی پیش بینی پذیر نیست، فلپ اصلاحی با بازآرایی استخوان برای کاهش پاکت و افزایش بهداشت پذیری انتخاب می شود. در نواحی قدامی با نیاز زیبایی می توان از جراحی های مخاطی برای پوشش ریشه استفاده کرد که در دسته ی جراحی های پلاستیک پریودنتال قرار می گیرند.

پایش و نگهداری ستون پایداری نتایج

چرا نگهداری حیاتی است

حتی پس از درمان موفق غیر جراحی و جراحی، اگر بیوفیلم دوباره کنترل نشود و عوامل خطر باقی بمانند، عود محتمل است. برنامه ی نگهداری شامل ویزیت های دوره ای برای ارزیابی خون ریزی هنگام پروبینگ، عمق پاکت ها، پلاک، بهداشت، و در صورت نیاز رادیوگرافی است. آموزش دوباره و اصلاح تکنیک های بهداشت در هر ویزیت ضروری است. فواصل نگهداری بر اساس ریسک فردی تنظیم می شود و می تواند از سه ماه تا یک سال متغیر باشد. بیمارانی با دیابت، سیگار یا سابقه ی پریودنتیت پیشرفته معمولا نیازمند فواصل کوتاه تر هستند.

شاخص های موفقیت در نگهداری

اهداف شامل کاهش خون ریزی هنگام پروبینگ به زیر ده درصد قوس، عمق پاکت های پایدار در محدوده ی سه تا چهار میلی متر، عدم پیشرفت تحلیل رادیوگرافیک و گزارش رضایت بیمار از راحتی جویدن و زیبایی است. پاکت های باقی مانده با خون ریزی نیازمند درمان انتخابی هستند. جدول زیر به عنوان چک لیست پیگیری می تواند در پرونده ی بیمار ثبت شود.

نقش سبک زندگی و شرایط سیستمیک در موفقیت درمان

سیگار و پاسخ درمانی

سیگار شدت التهاب را افزایش می دهد، بهبود بافت را به تأخیر می اندازد و پاسخ به جرمگیری و جراحی را کاهش می دهد. برنامه ی ترک سیگار که شامل مشاوره ی کوتاه ساختاریافته در مطب، ارجاع به برنامه های تخصصی و در صورت نیاز دارو درمانی باشد شانس موفقیت را بالا می برد. ثبت وضعیت سیگار در هر ویزیت و بازخورد مثبت به بیمارانی که کاهش یا ترک داشته اند ضروری است.

دیابت و کنترل گلیسمی

دیابت کنترل نشده با افزایش خطر عفونت و اختلال در بازسازی بافتی همراه است. هماهنگی با پزشک برای بهبود HbA1c، تنظیم داروهای قندی در روز جراحی، و انتخاب زمان مناسب درمان ضرورت دارد. آموزش بیمار درباره ی ارتباط دو سویه ی دیابت و پریودنتیت، انگیزه ی پایبندی به درمان را افزایش می دهد.

داروهای تاثیرگذار بر لثه و استخوان

برخی داروها مانند آنتی هیپرتانسیوهای خاص، ضد تشنج ها و سیکلوسپورین می توانند باعث رشد بیش از حد لثه شوند و رعایت بهداشت را دشوار سازند. داروهای ضد بازجذب استخوان مانند بیس فسفونات ها در تراکم بالا ریسک نکروز استخوان فک را افزایش می دهند. مستندسازی، مشورت با پزشک و انتخاب زمان بندی مناسب درمان اهمیت دارد.

پرسش های عملی اتاق درمان و نکات ظریف

آیا لیزر جایگزین روت پلنینگ است

ابزارهای مبتنی بر انرژی می توانند به عنوان کمک در برخی شرایط استفاده شوند اما جایگزین دِبریدمان مکانیکی دقیق نمی شوند. شواهد قوی ترین اثر را برای جرمگیری و روت پلنینگ با آموزش بهداشت نشان می دهند و هر ابزار کمکی باید ارزش افزوده ی واقعی و ایمنی روشن داشته باشد.

چه زمانی از آنتی بیوتیک سیستمیک استفاده می شود

در پریودنتیت های خاص با پیشرفت سریع یا در شرایط حاد با علائم سیستمیک، و همچنین در بیماران انتخابی که پاسخ ضعیفی به درمان مکانیکی داشته اند استفاده می شود. انتخاب نوع و دوز باید بر اساس پروتکل و ارزیابی فردی باشد و از مصرف بی رویه پرهیز شود.

آیا شست و شوی دهانی طولانی مدت مفید است

دهان شویه های ضد میکروبی برای دوره های کوتاه پس از درمان می توانند سودمند باشند اما استفاده ی طولانی مدت می تواند عوارضی مانند تغییر مزه و لکه ی دندانی ایجاد کند. تاکید اصلی باید بر روش های مکانیکی کنترل پلاک و تکنیک صحیح بیمار باشد.

نقش اسپلینت و اصلاح اکلوزال

در مواردی که تحرک دندانی باعث اختلال عملکرد یا مانع تمیزکاری می شود، اسپلینت موقت می تواند راحتی و عملکرد را بهبود دهد. اصلاح اکلوزال باید با احتیاط و با هدف کاهش تروما در تماس های زودرس انجام شود و هرگز جایگزین کنترل عفونت و التهاب نیست.

راهنمای کوتاه مراقبت خانگی برای بیماران

اجرای صحیح بهداشت خانگی سنگ بنای موفقیت درمان است. تکنیک صحیح مسواک با برس نرم و زاویه ی چهل و پنج درجه به سمت شیار لثه ای، استفاده ی روزانه از نخ دندان یا برس های بین دندانی متناسب با فاصله ی بین دندانی، و محدود کردن میان وعده های قندی و نوشیدنی های اسیدی از اصول پایه محسوب می شوند. در دوره ی پس از جراحی باید دستورهای خاص درمانگر درباره ی زمان شروع تمیزکاری مکانیکی در ناحیه ی عمل و نوع دهان شویه دنبال شود. مراجعه ی منظم و طرح نگهداری شخصی سازی شده تضمین می کند که نتایج درمان در سال های آینده نیز پایدار بماند.

دو فهرست کاربردی کوتاه

• نشانه هایی که نیاز به مراجعه ی زودتر دارند شامل خون ریزی مداوم هنگام مسواک، بوی بد دهان پایدار، درد یا تورم ناگهانی، لق شدن جدید دندان ها و حساسیت شدید به سرما هستند.
• عادات روزمره ی محافظتی شامل مسواک منظم با برس نرم، استفاده از نخ یا برس بین دندانی، محدود کردن سیگار و نوشیدنی های بسیار اسیدی و رعایت برنامه ی نگهداری تعیین شده توسط درمانگر است.

جمع بندی

بیماری های لثه می توانند به شکل خاموش پیشروی کنند و در صورت بی توجهی باعث از دست رفتن دندان ها شوند، با این حال در بیشتر موارد با رویکرد علت محور و مرحله ای قابل کنترل هستند. جرمگیری و روت پلنینگ پایه ی درمان را تشکیل می دهد و با آموزش بهداشت و مدیریت عوامل خطر، التهاب فروکش می کند و عمق پاکت ها کاهش می یابد. در مواردی که نقص های استخوانی مناسب و پاکت های پایدار باقی می مانند، جراحی های بازسازی با انتخاب دقیق نقص، طراحی فلپ پایدار، استفاده ی منطقی از مواد پیوندی و غشا و مراقبت پس از عمل می تواند بافت های نگهدارنده را بازسازی کند. کلید موفقیت بلندمدت، نگهداری ساختاریافته و مشارکت فعال بیمار در مراقبت روزانه است. نگاه تیمی، مستندسازی دقیق و استفاده از منابع علمی روزآمد، کیفیت درمان را افزایش می دهد و از درمان های غیر ضروری و کم بازده جلوگیری می کند.

منابع پیشنهادی برای مطالعه ی بیشتر

سه مرجع معتبر انگلیسی زبان برای تعمیق دانش بالینی درباره ی درمان غیر جراحی و جراحی بازسازی. هر سه با دسترسی مستقیم به نسخه ی PDF در دسترس هستند.

Treatment of periodontitis stages I to III, EFP S3 level clinical practice guideline, Journal of Clinical Periodontology

Treatment of stage IV periodontitis, EFP S3 level clinical practice guideline, Journal of Clinical Periodontology

The Good Practitioner’s Guide to Periodontology, British Society of Periodontology