نفریتها (التهابهای گلومرولی با سیر عمدتاً «نفریتی») و سندرم نفروتیک (الگوی بالینی ناشی از آسیب سد فیلتر گلومرولی با پروتئینوری شدید، هیپوآلبومینمی، ادم و هیپرلیپیدمی) دو طیف کلاسیک از بیماریهای گلومرولی هستند که تمایز درست آنها، تصمیمگیری درمانی را بهطور بنیادی جهت میدهد. نفریت میتواند بهصورت هماتوریای میکروسکوپی یا ماکروسکوپی، فشارخون و افت ناگهانی عملکرد کلیه تظاهر کند؛ درحالیکه سندرم نفروتیک بیش از هرچیز با ادم منتشر (پردهٔ پلک/ساقها/شکم)، خستگی، مستعدی به عفونتها و ترومبوز همراه است. هر دو طیف ممکن است «اولیه/ایدیوپاتیک» باشند (مانند بیماری حداقل تغییرات، FSGS، نفروپاتی IgA، نفروپاتی غشایی) یا ثانویه به بیماریهای سیستمیک/داروها/عفونتها (مانند لوپوس اریتماتوی سیستمیک، واسکولیتهای ANCA، دیابت، هپاتیتهای ویروسی و HIV). این مقاله با تکیه بر راهنماهای روزِ بینالمللی، نقشهٔ راهی عملی برای شناسایی علل ثانویه و مدیریت گامبهگام ارائه میکند.
این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ در صورت بروز علائم هشدار مانند تنگینفس شدید، کاهش سطح هوشیاری، تورم ناگهانی و شدید اندامها، کاهش محسوس ادرار، یا درد پهلوی/قفسهٔ سینه، مراجعهٔ حضوری فوری به مراکز درمانی ضروری است.
آناتومی و فیزیولوژی مرتبط با موضوع
سد فیلتراسیون گلومرول از سه لایهٔ همافزا تشکیل شده است: آندوتلیوم منفذدار مویرگ، غشای پایهٔ گلومرولی (GBM) و پودوسیتها با دیافراگم اسلیت. هر لایه آنتیژنها/پروتئینهای خاصی دارد و آسیب ایمونولوژیک یا ساختاری در هرکدام، الگوی بالینی متفاوتی میسازد. آسیب غالب به پودوسیتها معمولاً به «پروتئینوری نفروتیک» میانجامد (مانند MCD یا FSGS)؛ در مقابل، درگیری GBM و مزانژیوم همراه با التهاب و شکستهشدن یکپارچگی مویرگ، هماتوریای دیسمورفیک و سیلندرهای گلبول قرمز را پدید میآورد (الگوی نفریتی).
از دید پاتوفیزیولوژی، نفروتیکسندرم محصول «نشت گستردهٔ آلبومین» است که فشار اونکوتیک پلاسما را پایین میآورد و به ادم و هیپوولمی نسبی منجر میشود. فعالشدن RAAS و ترشح آنتیدیورتیکهورمون، احتباس سدیم/آب را تشدید میکند. در نفریتهای فعال، واسطههای التهابی، کمپلمان و اتوآنتیبادیها (مثلاً ضد GBM یا ANCA) درگیرند و ممکن است «هلال»های گلومرولی شکل بگیرند که ظرف روزها_هفتهها به نارسایی حاد یا زیرحاد کلیه میانجامند.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی
بیماریهای گلومرولی یکی از علل اصلی نارسایی مزمن کلیهاند. در کودکان، سندرم نفروتیک غالباً ناشی از MCD و حساس به کورتیکواستروئید است؛ در نوجوانان و بزرگسالان، طیف گستردهتری از تشخیصهای افتراقی (FSGS، MN، IgA) مطرح میشود. نفریت لوپوسی در سنین فعال باروری زنان، و واسکولیتهای ANCA در دهههای پنج و شش زندگی شایعترند. بار بالینی و اقتصادی این بیماریها بهسبب بستریهای مکرر، نیاز به بیوپسی، درمانهای ایمونوساپرسیو، مراقبتهای پیشگیرانه (واکسنها/پروفیلاکسی)، و پیگیری طولانیمدت بالاست. علاوهبر پیامدهای کلیوی، خطر عوارض قلبی–عروقی و ترومبوآمبولی و نیز بار روانی–اجتماعی (محدودیت فعالیت/شغل/بارداری) قابلتوجه است.
الگوهای تظاهر بالینی و نکات افتراقی
تظاهر «نفریتی» با هماتوریای دیسمورفیک، سیلندر RBC، کاهش eGFR، افزایش فشار خون و پروتئینوری خفیف تا متوسط همراه است؛ درحالیکه «نفروتیک» با پروتئینوری شدید (معمولاً > ۳٫۵ گرم/روز در بزرگسال)، آلبومین سرم پایین، ادم، هیپرلیپیدمی و ریسک ترومبوز شناخته میشود. بااینحال، همپوشانی شایع است: در لوپوس یا IgA ممکن است ترکیب نفریتی–نفروتیک ببینیم، و در MN با افت عملکرد کلیه، المانهای نفریتی هم بروز کند. وجود علائم سیستمیک (راش، آرتریت، تب طولکشیده، سینوزیت/هموپتیزی، نوریت محیطی) ظن به علتهای ثانویه (لوپوس، واسکولیت) را بالا میبرد.
مقایسهٔ کاربردی بین الگوی نفریتی و سندرم نفروتیک
| ویژگی | الگوی نفریتی | سندرم نفروتیک |
|---|---|---|
| پروتئینوری | خفیف تا متوسط (معمولاً < ۳٫۵ گرم/روز) | سنگین (≥ ۳٫۵ گرم/روز در بالغین) |
| هماتوری | دیسمورفیک + سیلندر RBC شایع | غیرشایع؛ اگر باشد افتراقی وسیعتر |
| عملکرد کلیه | اغلب افت ناگهانی/زیرحاد | معمولاً پایدار؛ ممکن است کاهش تدریجی |
| فشار خون | اغلب افزایش مییابد | متغیر؛ در ادم شدید میتواند بالا رود |
| خطر VTE | معمولی | بالا (بهویژه در MN و آلبومین خیلی پایین) |
علل و عوامل خطر
گروهبندی علتها
اولیه/ایدیوپاتیک: بیماری حداقل تغییرات (MCD)، اسکلروز سگمنتال و کانونی (FSGS)، نفروپاتی غشایی (MN)، نفروپاتی IgA (با یا بدون پورپورای هنوخ–شونلاین)، گلومرولونفریتهای ایمیونوکمپلکس (مانند پس از عفونت/استافیلوکوکی)، گلومرولوپاتیهای وابسته به کمپلمان (C3G/MPGN).
ثانویه: لوپوس اریتماتوی سیستمیک، واسکولیتهای ANCA، عفونتها (HBV/HCV/HIV، عفونتهای استافیلوکوکی مزمن)، نئوپلاسمها (بدخیمیهای جامد/هماتولوژیک در MN)، داروها و سموم (NSAID، لیتیوم، اینترفرونها، پمیدرونات/بیسفسفوناتهای خاص، هروئین)، بیماریهای متابولیک (دیابت—بهعنوان افتراق مهم برای پروتئینوری شدید اما الگوی پاتولوژیک متفاوت)، و شرایط فیزیولوژیک/ایمنولوژیک خاص (بارداری).
عوامل خطر اصلاحپذیر عبارتاند از: کنترل ناکافی فشارخون/قند، چاقی، مصرف دخانیات، مواجهه با داروهای نفروتوکسیک (OTC/گیاهی)، و تأخیر در مراجعه برای ارزیابی پروتئینوری/هماتوری پایدار.
مسیر تشخیصی: از آزمایش ادرار تا بیوپسی
تشخیص دقیق بر سه ستون بنا میشود: ۱) فنوتیپ بالینی و آزمایش ادرار، ۲) بررسیهای سرولوژیک/ایمنی و عفونی هدفمند، ۳) پاتولوژی بافتی (بیوپسی کلیه). تصمیم برای بیوپسی با توجه به احتمال پیشآزمون، خطرات و تأثیر نتیجه بر درمان گرفته میشود. در اغلب گلومرولوپاتیها، بیوپسی معیار قطعی است؛ اما در موارد منتخبِ MN با سندرم نفروتیک و آنتیبادی PLA2R مثبت با تیتر بالا و سناریوی بالینی مشخص، امکان آغاز درمان بدون بیوپسی—با قید پایش نزدیک—مطرح میشود. در کودکان با سندرم نفروتیک تیپیک و پاسخ سریع به کورتیکواستروئید، بیوپسی معمولاً ضروری نیست مگر در الگوهای غیرتیپیک/مقاوم.
چکلیست بالینی کوتاه برای تمایز الگوها و هدایت ارزیابی
- پروتئینوری سنگین همراه با ادم منتشر و آلبومین پایین → به نفروتیک فکر کنید؛ LDL بالا و مستعدی به ترومبوز را بسنجید.
- هماتوری دیسمورفیک/سیلندر RBC یا افت سریع eGFR → الگوی نفریتی/هلالی محتمل است؛ ارجاع فوری برای بیوپسی.
- راش، آرتریت، زخم دهان، فتوفوبیا یا سیرولوژی ANA/anti-dsDNA مثبت → لوپوس نفریت را بررسی کنید.
- رینوزیت مزمن، هموپتیزی، نوروپاتی محیطی، یا ANCA مثبت → واسکولیتهای ANCA را مدنظر بگیرید.
- PLA2R مثبت با سندرم نفروتیک در بالغ غیردیابتی → MN اولیه محتمل است؛ ارزیابی خطر و برنامهٔ درمانی را آغاز کنید.
ارزیابی مرحلهای آزمایشگاهی و تفسیر عملی
| حوزه | آزمونها | نکتهٔ تفسیر |
|---|---|---|
| ادرار | UA با میکروسکوپی، نسبت آلبومین/کراتینین (ACR) یا پروتئین/کراتینین، سیلندرها | RBC دیسمورفیک/سیلندر RBC → نفریت؛ چربیٔ بیضیشکل/سیلندر چرب → نفروتیک |
| کلی و متابولیک | کراتینین/eGFR، آلبومین، لیپید، الکترولیت، کلسیم/فسفر | هیپوآلبومینمی شدید + LDL بالا ← نفروتیک؛ بررسی خطر VTE |
| ایمنی | ANA، anti-dsDNA، C3/C4، ANCA، anti-GBM، آنتی PLA2R/THSD7A | کاهش C3/C4 در گلومرولونفریتهای کمپلکسی/لوپوس؛ PLA2R مثبت شاخص MN اولیه |
| عفونت | HBsAg/anti-HBc، HCV Ab/RNA، HIV، استرپتولیزین O در سناریو منتخب | در صورت مثبت، درمان علت مقدم بر ایمونوساپرسیو |
| تصویربرداری | سونوگرافی کلیه (اندازه/اکوژنیسیته) | آترُفی/اکوژنیسیتهٔ بالا مؤید مزمنبودن؛ برای برنامهریزی بیوپسی سودمند است |
بیوپسی کلیه: اندیکاسیونها و موارد احتیاط
بیوپسی در پروتئینوری پایدار متوسط/شدید، سندرم نفروتیک بالغین، هماتوری همراه با کاهشی در eGFR، و هر ظن به گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده (RPGN) اندیکاسیون دارد. موارد احتیاط شامل اختلال انعقادی اصلاحنشده، کلیهٔ تک عملکردی با ریسک بالا، عفونتهای کنترلنشده و عدم امکان تغییر تصمیم درمانی است. مشاورهٔ دقیق دربارهٔ خطر خونریزی، پروتکل پس از بیوپسی (آرامش، هیدراتاسیون، پایش هموگلوبین/ادرار) و برنامهٔ پاسخدهی به عوارض ضروری است.
خط قرمزهای ارجاع/بستری فوری
- کاهش سریع eGFR با الیگوری/آنوری یا شواهد اورمی.
- هماتوری ماکروسکوپی مکرر همراه با لخته/کاهش هموگلوبین.
- ادم ریه، هیپرکالمی/اسیدوز مقاوم یا بحران فشارخون.
- شک قوی به واسکولیت سیستمیک با درگیری ریه/عصب یا ضد GBM.
- سندرم نفروتیک شدید با آلبومین بسیار پایین و علائم ترومبوز.
درمانها: از مراقبت حمایتی تا ایمونوساپرسیو اختصاصی
مدیریت گلومرولوپاتیها دو سطح دارد: الف) مراقبت حمایتی که تقریباً در همهٔ بیماران لازم است و پیامدها را بهبود میدهد؛ ب) درمان اختصاصی بر اساس تشخیص پاتولوژیک/سرولوژیک. تصمیمها باید «فردمحور» باشند: سن، همبودها، میل به بارداری، خطر عفونت، دسترسی به دارو/پایش و ترجیحات بیمار در کنار شواهد راهنما وزن میگیرند.
پایههای مراقبت حمایتی (برای اغلب بیماران)
کنترل فشارخون با هدفهای فردی (اغلب رسیدن به محدودههای زیر ۱۳۰/۸۰ در تحمل مناسب)، بلوک RAAS برای کاهش پروتئینوری (با پایش کراتینین/پتاسیم پس از شروع/افزایش دوز)، محدودیت سدیم غذایی و تنظیم مایعات، دیورتیکها برای ادم، بهینهسازی مدیریت لیپید (استاتین در پرخطرها)، واکسیناسیونهای توصیهشده (بهویژه قبل از ایمونوساپرسیوهای سنگین)، غربالگری و پیشگیری از VTE در نفروتیک شدید (بر پایهٔ خطرسنجی خونریزی/ترومبوز)، و درمان علت ثانویهٔ زمینهای (مهار عفونت/قطع داروی محرک) ارکان ثابتاند. در CKD همراه، کنترل دیابت، استفادهٔ منتخب از مهارکنندههای SGLT2 و مدیریت متابولیک_استخوانی میتواند مفید باشد.
مینیکورسهای تشخیصی–درمانیِ بیماریهای شایع
۱) بیماری حداقل تغییرات (MCD)
شایعترین علت سندرم نفروتیک در کودکان و علت مهم در بالغین. در کودکان اغلب «حساس به استروئید» است. در بالغین، بیوپسی معمولاً تأییدکننده است. درمان خط اول، کورتیکواستروئید سیستمیک با الگوهای دوزبندی استاندارد و کاهش تدریجی تحت پایش پروتئینوری است. در عودهای مکرر/وابستگی به استروئید یا مقاومت، از مهارکنندههای کالسینورین (تاکرولیموس/سیکلوسپورین)، آلکیلهکنندهها (در سناریوهای منتخب)، و ریتوکسیماب در بالغین/کودکان منتخب استفاده میشود. بهداشت عفونت، پیشگیری از عوارض استروئید (قند/استخوان/وزن/فشار)، و پایش عملکرد کلیه ضروری است.
۲) FSGS (اولیه در برابر ثانویه)
تشخیص پاتولوژیک است. تمایز بین «اولیه» (پودوسیتوپاتی با سندرم نفروتیک) و «ثانویه» (پاسخ تطبیقی به چاقی، کاهش تودهٔ نفرونی، HIV، داروها) منش درمان را تغییر میدهد. در اولیه، کورتیکواستروئید دوزبالا خط اول است؛ در مقاومت یا عدم تحمل، مهارکنندههای کالسینورین برای چندین ماه و سپس نگهدارنده استفاده میشوند. در ثانویه، بر قطع عامل محرک و اقدامات حمایتی تمرکز میشود. ریتوکسیماب در برخی موارد مقاوم استفاده شده و شواهد رو به گسترش است. در خطر بالای ترومبوز ناشی از نفروتیک، پروفیلاکسی طبق ریسکسنجی مدنظر قرار میگیرد.
۳) نفروپاتی غشایی (MN)
در بالغین، یکی از علل اصلی سندرم نفروتیک. ارزیابی آنتیبادیهای anti-PLA2R (و در منفیها THSD7A) به تشخیص و پایش پاسخ کمک میکند. راهبرد مدرن مبتنی بر طبقهبندی خطر (میزان پروتئینوری پایدار، eGFR، سطح PLA2R، و عوارض) است. در خطر متوسط تا بالا، ریتوکسیماب یک گزینهٔ نخستخط پرکاربرد است؛ ترکیبهای کورتیکواستروئید–سیکلوفسفامید (طرح کلاسیک) یا مهارکنندهٔ کالسینورین نیز بسته به شرایط فردی/دسترسی انتخاب میشوند. کاهش PLA2R سرمی اغلب «پاسخ ایمنی» را بازتاب میدهد و میتواند جلوتر از افت پروتئینوری رخ دهد. در آلبومین بسیار پایین و عوامل خطر، پیشگیری از VTE (مثلاً ترومبوز ورید کلیه) با ملاحظات ایمنی انجام میشود.
۴) نفروپاتی IgA و واسکولیت IgA
از «هماتوریای اپیزودیک پس از عفونتهای تنفسی» تا پروتئینوری و کاهش eGFR طیفی دارد. خط اول مراقبت، اقدامات حمایتیِ بهینه بهویژه بلوک RAAS و رژیم کمسدیم است. در موارد پرخطرِ پایدار (پروتئینوری بالاتر بهرغم درمان، یا روند نزولی eGFR)، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای دورهٔ محدود در برخی بیماران منتخب مطرح میشوند. «بودسونید آزادشوندهٔ هدفمند» در برخی جمعیتها سودمند گزارش شده است. تصمیم ایمونوساپرسیو باید پس از کنارزدن علل ثانویه و با سنجش دقیق ریسک–فایده باشد.
۵) لوپوس نفریت
طبقهبندی پاتولوژیک ISN/RPS نوع درمان را هدایت میکند. رویکردهای بهروز بر «درمان ترکیبی/مداوم» تأکید دارند: کورتیکواستروئید با دوز اولیهٔ محدود و سپس کاهش تدریجی، همراه با دو عامل ایمونوساپرسیو در بسیاری از الگوهای کلاس III/IV (با یا بدون V) توصیه میشود؛ ترکیبهای رایج شامل مایکوفنولات + بلیموماب یا مایکوفنولات + یک مهارکنندهٔ کالسینورین، یا چرخهٔ کوتاه سیکلوفسفامید + بلیموماب و سپس جایگزینی با MPAA هستند. در کلاس V خالصِ با پروتئینوری قابلتوجه، ترکیب MPAA + CNI همراه با گلوکوکورتیکوئیدها مطرح است. هدف، رسیدن به دوز پایین استروئید در ۶ ماه و ادامهٔ ایمونوساپرسیو (فراتر از هیدروکسیکلروکین) برای چند سال در صورت دستیابی به پاسخ کامل کلیوی است. پایش دقیق فشار، پروتئینوری، مکملها، و عوارض دارویی الزامی است.
۶) واسکولیتهای ANCA و GN هلالی
در الگوهای تهدیدکنندهٔ کلیه/حیات، درمان باید فوری آغاز شود. ریتوکسیماب یا سیکلوفسفامید همراه با گلوکوکورتیکوئیدها، ستونهای القا هستند و سپس نگهدارنده (مایکوفنولات/آزاتیوپرین یا ریتوکسیماب در فواصل) دنبال میشود. استفاده از آواکپان بهعنوان جایگزین/کاهندهٔ استروئید در برخی سناریوها مطرح شده و میتواند بار کورتون را کاهش دهد. تبادل پلاسما بهطور روتین در AAV توصیه نمیشود و بیشتر در ضد GBM یا موارد انتخابی بسیار شدید مطرح است. ارزیابی ریه، گوش–حلق–بینی و اعصاب و پایش عوارض عفونی درمان، بخش جداییناپذیر مراقبت است.
۷) گلومرولونفریتهای مرتبط با عفونت و کمپلمان
در عفونتمرتبط، درمان علت (آنتیبیوتیک/کنترل منبع) مقدم است و ایمونوساپرسیو معمولاً یا کاربرد ندارد یا با نهایت احتیاط بهکار میرود. در C3G/MPGN وابسته به کمپلمان، درمان حمایتی اساس کار است؛ استفاده از مهارکنندههای مسیر کمپلمان (مانند اکلوییزوماب) در مراکز منتخب و موارد خاص با تصمیم چندرشتهای بررسی میشود.
داروهای ایمونوساپرسیو پرتواتر و نکات کاربردی
| گروه/نمونه | کاربرد غالب | پایش ایمنی | عوارض/هشدارها |
|---|---|---|---|
| گلوکوکورتیکوئیدها | تقریباً در همهٔ الگوهای فعال بهعنوان بخش القا | قند/فشار/استخوان/عفونت، برنامهٔ کاهش منطقی | هیپرگلیسمی، عفونت، پوکی استخوان؛ هدف کاهش دوز در ۶ ماه |
| مایکوفنولات (MMF/MPA) | LN (القایی/نگهدارنده)، برخی MN/IgA منتخب | CBC، آنزیمهای کبدی، بارداریپذیری | تراتوژن بالقوه؛ تعاملات دارویی؛ عفونت |
| سیکلوفسفامید | LN/AAV شدید انتخابی | CBC، پروفیلاکسی PJP در صورت نیاز، باروری | میلوسرکوبی، سیستیت هموراژیک، ناباروری |
| ریتوکسیماب | MN، AAV، موارد مقاوم MCD/FSGS و LN منتخب | HBV، IgG، واکسیناسیون پیشینی | عفونت، واکنش انفوزیون؛ پایش IgG |
| مهارکنندههای کالسینورین (تاکرولیموس/سیکلوسپورین) | MN، LN (در ترکیب)، MCD/FSGS مقاوم | سطح دارو، فشارخون/قند/کراتینین | نفروتوکسیسیتی، هیپرتانسیون، دیابت جدیدپسازپیوندمانند |
| بلیموماب/آواکپان | LN (با MPAA/CNI) / AAV برای کاهش استروئید | پایش عفونت، علائم روانی، تداخلات | احتمال عفونت؛ نیاز به مرکز با تجربه |
تطبیق تشخیص پاتولوژیک با گزینههای درمانی اول–دوم
| تشخیص | گزینهٔ اول | گزینهٔ دوم/ویژه | نکات انتخاب |
|---|---|---|---|
| MCD بزرگسال | کورتیکواستروئید با کاهش تدریجی | CNI یا ریتوکسیماب در وابسته/مقاوم | پایش قند/فشار/استخوان؛ برنامهٔ پیشگیری عفونت |
| FSGS اولیه | استروئید دوزبالا | CNI طولانیتر؛ ریتوکسیماب منتخب | علل ثانویه؛ ریسک ترومبوز در نفروتیک |
| MN اولیه پرخطر | ریتوکسیماب | استروئید+سیکلوفسفامید یا CNI | پایش PLA2R؛ خطرسنجی VTE |
| IgA پرخطر | حمایتی بهینه + استروئید منتخب | بودسونید هدفمند یا کارآزماییها | سنجش دقیق ریسک–فایده |
| لوپوس نفریت III/IV | GC با کاهش منطقی + MPAA + (بلیموماب یا CNI) | چرخهٔ کوتاه CYC + بلیموماب سپس MPAA | هدف دوز پایین GC ≤ ۶ ماه؛ تداوم ۳–۵ سال در پاسخ کامل |
| AAV شدید | GC + ریتوکسیماب یا CYC | آواکپان بهعنوان کاهشدهندهٔ GC | PEX معمولاً نه؛ ضد GBM استثنا |
گروههای خاص
کودکان
اکثر سندرمهای نفروتیک کودکی «حساس به استروئید»اند و بدون بیوپسی درمان میشوند. در عود مکرر/وابسته یا مقاوم، CNI، آلکیلهکنندهها یا ریتوکسیماب (در مراکز با تجربه) بهکار میروند. مراقبت از رشد، تغذیه، سلامت استخوان و واکسیناسیون، و کاهش مواجههٔ طولانی با استروئید از اهداف کلیدی است. در سناریوهای غیرتیپیک (هماتوری پایدار، هیپرتانسیون شدید، کاهش eGFR یا سن زیر ۱ سال/بالای ۱۲ سال با تابلوی غیرمعمول)، بیوپسی توصیه میشود.
سالمندان
خطر عفونت/عوارض دارویی و همبودهای قلبی–عروقی تصمیمها را محتاطانهتر میکند. اهداف فشارخون باید ایمن و قابلتحمل باشند و انتخاب ایمونوساپرسیو با کمترین سمیّت (مثلاً پرهیز نسبی از دوزهای بالای استروئید و ترجیح ریتوکسیماب در برخی سناریوها) در نظر گرفته شود. خطر خونریزی بیوپسی و تداخلات چنددارویی باید بهطور فعال مدیریت شود.
بارداری
تمایز پرهاکلامپسی از شعلهورشدن گلومرولوپاتی چالشبرانگیز است. برخی ایمونوساپرسیوها (آزاتیوپرین، تاکرولیموس) قابلاستفادهاند؛ مایکوفنولات، سیکلوفسفامید و مهارکنندههای RAS ممنوع هستند. برنامهریزی پیش از بارداری، کنترل فشار/پروتئینوری، و مراقبت مشترک مامایی–نفرولوژی پایهٔ ایمنی مادر/جنین است. در MN/نفروتیک فعال، خطر VTE در بارداری/پس از زایمان افزایش مییابد و باید بر اساس ریسک فردی مدیریت شود.
پیوند کلیه
عود برخی گلومرولوپاتیها (FSGS اولیه، MN) پس از پیوند محتمل است و پایش زودهنگام پروتئینوری و مارکرهای سرمی (PLA2R در MN) اهمیت دارد. درمانهای هدفمند (پلاسمافرز + ریتوکسیماب در عود FSGS؛ ریتوکسیماب در MN عودکننده) در مراکز تخصصی انجام میشود. تنظیم تداخلات دارویی با مهارکنندههای کالسینورین و مراقبت از عفونتها بخشی از پیگیری است.
مراقبتهای روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار
آموزش بیمار دربارهٔ اندازهگیری فشار در خانه و ثبت اعداد، پایش وزن/ادم، پایبندی دارویی، شناخت علائم عفونت (تب، سرفهٔ پایدار، زخم پوستی)، اجتناب از NSAID و مصرف خودسرانهٔ دارو/گیاهان، و پیگیری آزمایشهای دورهای (کراتینین، پتاسیم، شمارش سلولی، لیپید) کلید موفقیت است. رژیم کمنمک، پروتئین کافی بر حسب وضعیت تغذیهای، نوشیدنی کافی اما نه افراطی، فعالیت بدنی ملایم و خواب کافی توصیه میشود. واکسنهای غیرفعال (آنفلوانزا، پنوموکوک، HBV برحسب وضعیت) قبل از شروع ایمونوساپرسیو یا در فواصل مناسب تجویز میشوند. در نفروتیک شدید، آموزش علائم VTE (درد/تورم پا، تنگینفس ناگهانی) ضروری است.
اشتباهات رایج بیماران (و چگونه از آنها پرهیز کنیم)
بهتعویق انداختن ارزیابی پروتئینوری/هماتوری: «میگذرد» معمولاً درست نیست؛ تشخیص زودهنگام از فیبروز برگشتناپذیر پیشگیری میکند.
تکیه بر ظاهر ادم بهجای آزمایش: شدت ادم با خطر ترومبوز/عفونت یا نیاز به ایمونوساپرسیو همواره همبستگی خطی ندارد؛ اعداد آزمایش راهنما هستند.
قطع خودسرانهٔ داروها: بلاککنندههای RAS، دیورتیکها یا ایمونوساپرسیوها را بدون نظر پزشک قطع نکنید؛ بازگشت پروتئینوری یا شعلهوری بیماری محتمل است.
نادیدهگرفتن واکسنها: واکسیناسیون بخشی از درمان است، نه حاشیهٔ آن—بهویژه پیش از درمانهای B-cell depleting.
بیتوجهی به علائم عفونت: در ایمونوساپرسیوها، تب/سرفه/سوزش ادرار میتواند جدی باشد؛ تأخیر پیامدهای سنگین دارد.
توقع پاسخ فوری از درمان ایمونوساپرسیو: کاهش پروتئینوری در MN/IgA ممکن است ماهها پس از «پاسخ ایمنی» رخ دهد؛ پایش روند مهمتر از یک عدد منفرد است.
عدم گزارش مصرف OTC/گیاهی: برخی مکملها با داروها تداخل دارند یا نفروتوکسیکاند؛ هر چیز جدید را به تیم درمان بگویید.
کاملاً نادیده گرفتن سلامت روان: اضطراب و افسردگی شایعاند و درمانپذیر—درخواست کمک بخشی از مراقبت استاندارد است.
رعایتنکردن رژیم کمنمک: سدیم بالا دیورتیکها را بیاثر و ادم را مقاوم میکند؛ مهارت «برچسبخوانی» را تمرین کنید.
بیتوجهی به پیگیری هدفمند: آزمایشهای دورهای (CBC، کراتینین/پتاسیم، لیپید) و معاینهٔ فشار دقیق اساس ایمنی درمان است.
سناریوهای نمونه و جمعبندی کاربردی
سناریو ۱: سندرم نفروتیک بالغ با PLA2R مثبت
آقای ۵۴ ساله با ادم پلکی/ساق و پروتئینوری ۸ گرم/روز؛ PLA2R مثبت با تیتر بالا، آلبومین پایین. پس از ارزیابی خطر، درمان با ریتوکسیماب آغاز و مراقبت حمایتی (کاهش سدیم، دیورتیک، استاتین) اجرا میشود. طی ۳ ماه تیتر PLA2R افت میکند و در ماههای بعدی پروتئینوری کاهش مییابد. تصمیم برای آنتیکوآگولاسیون بر پایهٔ ریسک خونریزی/ترومبوز اتخاذ میشود.
سناریو ۲: هماتوری و افت eGFR با ANCA مثبت
خانم ۶۶ ساله با سرفهٔ خشک و هماتوری میکروسکوپی، کراتینین رو به افزایش و ANCA مثبت. درمان القایی سریع با ریتوکسیماب و گلوکوکورتیکوئید با طرح کاهش منطقی آغاز میشود؛ آواکپان بهمنظور کاهش بار استروئید اضافه میشود. پایش نزدیک عفونت/پرفیوژن و برنامهٔ نگهدارندهٔ ریتوکسیماب طبق پاسخ اجرا میگردد.
سناریو ۳: نوجوان با هماتوری پس از گلودرد
پسر ۱۵ ساله با هماتوری ماکروسکوپی پس از عفونت تنفسی فوقانی و پروتئینوری خفیف–متوسط. پس از علل دیگر، IgA محتمل است. مراقبت حمایتی (RAAS بلاکر، رژیم کمنمک) و پایش eGFR/پروتئینوری آغاز و دربارهٔ نقش استروئید در صورت پایداری خطر بالا گفتوگو میشود.
سناریو ۴: کودک با سندرم نفروتیک حساس به استروئید
دختر ۶ ساله با ادم واضح و آلبومین پایین. درمان استروئیدی طبق راهنمای کودکان آغاز و بهمحض رسیدن به بهبود، کاهش تدریجی و برنامهٔ پیشگیری از عوارض (کلسیم/ویتامین D، ارزیابی فشار/قد/وزن) اجرا میشود. آموزش خانواده دربارهٔ علائم عفونت و پیگیری منظم انجام میگیرد.
جمعبندی
تمایز بهموقع بین الگوی نفریتی و نفروتیک، انجام ارزیابی مرحلهایِ هدفمند (ادرار، سرولوژی، عفونتها) و اتکای هوشمندانه به بیوپسی کلیه، مسیر درمان را کوتاه میکند. مراقبت حمایتی دقیق در کنار درمان اختصاصی مبتنی بر راهنما—از ریتوکسیماب و CNI در MN تا «درمان ترکیبی/مداوم» در لوپوس و راهبردهای القا/نگهداری در AAV بهترین شانس حفظ کلیه و ارتقای کیفیت زندگی را فراهم میکند. تصمیمها باید مشترک، واقعبینانه و هماهنگ با اولویتهای فردی باشند؛ و پایش ساختاریافته، کلید دوام پاسخ است.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
KDIGO 2021 Glomerular Diseases Guideline – Executive Summary (PDF)
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Lupus Nephritis (PDF)
ACR 2024 Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis (PDF)
ACR/Vasculitis Foundation 2021 Guideline for ANCA-Associated Vasculitis (PDF)
