سکته مغزی: علائم هشدار، تشخیص و توان بخشی

تعریف ها و اصطلاحات کلیدی

سکته ایسکمیک زمانی رخ می دهد که رگی در مغز یا مسیرهای تغذیه کننده آن بسته شود و بخشی از بافت مغز به علت کاهش خون رسانی آسیب ببیند. این انسداد می تواند ناشی از لخته روی پلاک های آترواسکلروتیک یا ناشی از آمبولی از قلب یا از دیگر شریان ها باشد. سکته هموراژیک نتیجه پارگی رگ و خونریزی در بافت مغز یا فضای اطراف آن است. شدت و محل خونریزی بر علائم و تصمیم های درمانی اثر می گذارد. خونریزی زیر عنکبوتیه نوعی خونریزی در فضای اطراف مغز است که معمولا با سردرد ناگهانی بسیار شدید و گاهی با سفتی گردن و کاهش سطح هوشیاری شناخته می شود و نیازمند درمان متخصصان مغز و اعصاب و جراحی عروق مغزی است. حمله ایسکمیک گذرا رویدادی است که علائم شبیه سکته ایجاد می کند اما در زمان کوتاه برطرف می شود. این وضعیت بدون پیگیری و پیشگیری مناسب می تواند خبر از خطر سکته ایسکمیک پایدار در آینده نزدیک بدهد بنابراین نباید آن را بی اهمیت تلقی کرد.

نورواناتومی و منطق محل یابی علائم

کارکرد هر ناحیه مغز ویژگی های خاص خود را دارد. درگیری گردش خون نیمکره ای قدامی به ویژه شاخه های شریان مغزی میانی می تواند سبب ضعف و بی حسی یک سمت بدن و اختلال زبان و گفتار شود. درگیری گردش خون خلفی که شامل ساقه مغز و مخچه و لوب پس سری است ممکن است با سرگیجه شدید و عدم تعادل و اختلال بلع و دوبینی و نقص میدان بینایی تظاهر کند. آسیب لوب های پیشانی و آهیانه و گیجگاهی هر کدام نشانگان شناختی و رفتاری ویژه دارند. شناخت این منطق محل یابی به تصمیم گیری درباره نوع تصویربرداری و تفسیر یافته ها کمک می کند و به بیمار و خانواده در درک دلیل علائم یاری می رساند.

اپیدمیولوژی و بار بیماری به زبان ساده

سکته مغزی یکی از علل پیشرو ناتوانی طولانی مدت در جهان است. افزایش سن جمعیت و شیوع بالاتر عوامل خطر مانند فشار خون بالا و دیابت و دیس لیپیدمی و فیبریلاسیون دهلیزی نقش مهمی در بار بیماری دارد. پیامدهای سکته تنها محدود به ضعف یا اختلال گفتار نیست و شامل افسردگی و اضطراب و اختلال شناخت و خستگی پایدار و درد شانه ناشی از دررفتگی جزئی یا اسپاستیسیته و مشکلات بلع و سوء تغذیه و عفونت ریه و عفونت ادراری نیز می شود. از منظر اقتصادی هزینه های مستقیم مانند بستری و تصویربرداری و دارو و روش های تهاجمی و توان بخشی و هزینه های غیر مستقیم مانند کاهش بهره وری کاری و نیاز به مراقبت خانگی و سازگاری محیطی قابل توجه هستند. با این حال آگاهی عمومی از علائم هشدار و اقدام سریع و دسترسی به واحدهای تخصصی سکته و پیگیری ساختارمند می تواند پیامدها را بهبود دهد.

شناخت علائم هشدار و اقدام فوری

شناسایی سریع علائم هشدار نخستین حلقه نجات است. اگر هر کدام از نشانه های زیر ناگهان ظاهر شد زمان را از دست ندهید و بلافاصله با اورژانس تماس بگیرید. خودتان رانندگی نکنید و منتظر بهبود خود به خودی نمانید. حتی اگر علائم در چند دقیقه برطرف شد باز هم مراجعه ضروری است چون ممکن است حمله گذرا باشد که نیازمند ارزیابی و پیشگیری فوری است.

نشانه های هشدار که تماس فوری با اورژانس را ضروری می کند

• افت ناگهانی تقارن صورت یا لبخند کج یا بی حرکتی یک سمت صورت
• ضعف یا بی حسی ناگهانی در دست یا پا به ویژه در یک سمت بدن
• اختلال تکلم یا گفتار نامفهوم یا ناتوانی در یافتن واژه مناسب
• اختلال ناگهانی بینایی یا دوبینی یا تار شدن شدید یک یا هر دو چشم
• سردرد بسیار شدید متفاوت از گذشته یا سرگیجه شدید همراه با عدم تعادل

تشخیص افتراقی و وضعیت های شبیه سکته

همواره باید رویدادهای دیگری را که می توانند شبیه سکته به نظر برسند در نظر گرفت. افت قند خون می تواند سبب کاهش هوشیاری یا علائم کانونی گذرا شود و اندازه گیری سریع قند خون در اورژانس ضروری است. میگرن با اورا ممکن است علائم بینایی یا حسی پدید آورد که به تدریج گسترش می یابد و اغلب با سردرد میگرنی دنبال می شود. تشنج می تواند با فاز پس از تشنج همراه باشد که در آن ضعف گذرا دیده می شود. مشکلات گوش داخلی می توانند سرگیجه شدید ایجاد کنند اما معمولا با علائم کانونی دیگر همراه نیستند. خونریزی زیر عنکبوتیه معمولا با سردرد ناگهانی بسیار شدید دیده می شود و در برخی افراد اختلال هوشیاری رخ می دهد. افتراق دقیق بر پایه شرح حال و معاینه و تصویربرداری انجام می شود و تا زمان سکته مغزی باید اصول ایمنی رعایت شود.

مسیر ارزیابی در اورژانس با تاکید بر ایمنی

در اورژانس نخستین گام حفظ راه هوایی و تنفس و گردش خون است. پایدار سازی علائم حیاتی و قند خون و دمای بدن و اصلاح کمبود اکسیژن مقدم بر هر اقدام دیگر است. همزمان تیم سکته فعال می شود تا ارزیابی عصبی ساختاریافته انجام شود. استفاده از مقیاس های استاندارد برای سنجش شدت کم یاری می کند تا زبان مشترکی برای تصمیم گیری فراهم شود. این مقیاس ها ابزار آموزشی هستند و جایگزین معاینه بالینی نمی شوند. پس از پایدار سازی سریع، تصویربرداری بدون تزریق برای خونریزی در اسرع وقت انجام می شود تا امکان بررسی گزینه های درمان باز کننده رگ یا روش های مداخله ای فراهم شود. در افراد با علائم سازگار با درگیری گردش خون خلفی که ممکن است تصویر اولیه طبیعی باشد MRI با توالی های حساس به انتشار می تواند ارزش افزوده داشته باشد.

جدول مقایسه انواع سکته و سرنخ های کلیدی در ارزیابی اولیه

تصویربرداری و آزمون های تکمیلی

سی تی بدون تزریق نخستین ابزار برای خونریزی است و تصمیم های حیاتی را جهت می دهد. سی تی آنژیوگرافی می تواند انسداد در شریان های بزرگ را نشان دهد و در انتخاب بیماران برای روش مکانیکی ارزشمند است. تصویربرداری پرفیوژن گاهی برای برآورد بافت در معرض خطر و بافت غیر قابل برگشت استفاده می شود. ام آر آی با انتشار در کشف سکته های کوچک و درگیری گردش خون خلفی حساس تر است. اکو قلب و نوار قلب برای بررسی منبع آمبولی قلبی به ویژه در فیبریلاسیون دهلیزی مفید است. سونوگرافی کاروتید در ارزیابی تنگی شریان کاروتید گردن ارزش دارد و همراه با سی تی یا ام آر آی آنژیوگرافی می تواند نقشه کاملی به دست دهد. آزمایش های خون شامل شمارش سلول های خون و قند و الکترولیت و عملکرد کلیه و کبد و بررسی های انعقادی با توجه به درمان های در نظر گرفته شده انجام می شود. انتخاب آزمون ها باید پرسش محور باشد و از انجام آزمایش های غیر هدفمند پرهیز شود.

جدول ابزارهای تشخیصی و زمان کاربرد آموزشی

درمان مرحله حاد به صورت آموزشی و غیرفرد محور

درمان مرحله حاد سکته مغزی بر سه اصل استوار است. نخست حفظ فیزیولوژی پایه شامل اکسیژن رسانی کافی و کنترل دما و پیشگیری از افت یا افزایش شدید قند و مدیریت فشار خون بر اساس نوع سکته و برنامه درمانی. دوم ارزیابی سریع امکان باز کردن رگ با داروهای ترومبولیتیک مورد تایید در بازه زمانی محدود و در صورت وجود انسداد در شریان های بزرگ ارزیابی برای روش مکانیکی باز کردن رگ که در مراکز دارای تیم مداخله عروقی انجام می شود. سوم پذیرش در واحد تخصصی سکته که تمرکز آن بر پایش عصبی پیوسته و پیشگیری از عوارض و شروع ارزیابی توان بخشی است. انتخاب یا عدم انتخاب هر گزینه به عوامل زیادی وابسته است و باید توسط تیم درمانی مطابق راهنماهای معتبر و امکانات مرکز انجام شود.

در سکته هموراژیک تمرکز بر کنترل دقیق فشار خون و مدیریت اختلالات انعقادی و پایش فشار داخل جمجمه و ارزیابی توسط نوروسرجری برای مواردی مانند هماتوم بزرگ یا هیدروسفالی یا خونریزی مخچه ای است. در خونریزی زیر عنکبوتیه پس از پایدار سازی اصولی، بررسی عروق برای تعیین روش بسته یا باز کردن آنوریسم انجام می شود و پیشگیری از اسپاسم عروقی و کنترل درد و پیشگیری از عوارض در واحدهای تخصصی صورت می گیرد. در همه انواع سکته غربالگری بلع پیش از تغذیه خوراکی و پیشگیری از آسپیراسیون و عفونت ریه اهمیت دارد. انتخاب دارو و دوز و زمان بندی در این متن ارائه نمی شود و باید تحت نظر پزشک بر اساس آخرین راهنماها و شرایط فردی تعیین شود.

پیشگیری ثانویه و مدیریت عوامل خطر

پس از عبور از مرحله حاد هدف اصلی پیشگیری از رویدادهای بعدی است. راهبردهای پیشگیری بر اساس علت احتمالی سکته تنظیم می شوند. در سکته های غیر قلبی معمولا درمان ضد پلاکتی به عنوان سنگ بنای پیشگیری مطرح است. در وجود فیبریلاسیون دهلیزی یا شواهد منبع قلبی رقابت بین خطر سکته و خطر خونریزی بررسی می شود و راهبرد ضد انعقادی بر اساس ارزیابی پزشک انتخاب می گردد. کنترل دقیق فشار خون و قند و چربی ها و ترک دخانیات و مدیریت وزن و فعالیت بدنی منظم و درمان آپنه انسدادی خواب نقش کلیدی دارد. در تنگی شدید کاروتید علامت دار که معیارهای انتخاب را داشته باشد ارجاع به تیم جراحی عروق یا مداخله کاروتید می تواند سودمند باشد. در برخی بیماران جوان با سوراخ باز بیضی در قلب ارزیابی چند رشته ای درباره بستن آن مطرح می شود. انتخاب هر گزینه باید مستند به شواهد و متناسب با ارزش های فرد و خطرهای همراه باشد.

توان بخشی چند رشته ای از روزهای نخست

توان بخشی ستون اصلی بازگشت به زندگی روزمره است و باید از روزهای نخست پس از سکته آغاز شود. فیزیوتراپی بر راه رفتن ایمن و تعادل و قدرت عضلات مرکزی و اندام ها و پیشگیری از کوتاهی عضلات و درد شانه تمرکز می کند. کار درمانی مهارت های فعالیت های روزمره مانند لباس پوشیدن و انتقال از تخت به صندلی و استفاده ایمن از سرویس بهداشتی و سازگاری محیط منزل و ابزارهای کمکی را آموزش می دهد. گفتار درمانی برای اختلال گفتار و زبان و نیز ارزیابی و درمان اختلال بلع حیاتی است. توان بخشی شناختی با تمرین های هدفمند توجه و حافظه و عملکردهای اجرایی همراه با راهبردهای جبرانی مانند استفاده از یادآورها و ساختاردهی روزانه انجام می شود. روانشناسی سلامت به مدیریت افسردگی و اضطراب و سازگاری بیمار و خانواده با شرایط تازه کمک می کند. مدیریت اسپاستیسیته شامل کشش های ساختاریافته و وضعیت دهی و استفاده از اسپلینت و در موارد انتخابی درمان های دارویی و تزریق بوتولینوم توسط تیم مجرب است. برنامه توان بخشی باید هدف محور و قابل اندازه گیری باشد و با پیشرفت بیمار به روز شود.

جدول توان بخشی چند رشته ای و اهداف قابل اندازه گیری

پیگیری ساختارمند و شاخص های کیفیت مراقبت

پس از ترخیص باید پیگیری منظم در بازه های مشخص برای ارزیابی کنترل عوامل خطر و پایش عوارض و به روز رسانی برنامه توان بخشی انجام شود. ثبت سازمان یافته علائم و رویدادهای جدید و مصرف داروها و فشار خون خانگی می تواند به پزشک در تصمیم گیری کمک کند. تصویربرداری پیگیری در برخی بیماران برای ارزیابی پاسخ به درمان یا برنامه ریزی های بعدی مورد نیاز است. غربالگری افسردگی و اضطراب و خستگی مزمن و اختلال شناخت باید جدی گرفته شود. مشاوره تغذیه درباره رژیم های الگوی سلامت قلب و مغز و تنظیم کالری و پروتئین و مایعات بخش مهمی از پیگیری است. هماهنگی با پزشک خانواده و تیم توان بخشی و متخصص قلب یا غدد یا کلیه بسته به عوامل خطر موجود پیشنهاد می شود.

ایمنی بیمار در خانه و جامعه پس از ترخیص

آماده سازی خانه برای پیشگیری از سقوط و آسپیراسیون و سوختگی از اولویت ها است. برداشتن لبه های لغزنده و فرش های کوچک و نصب دستگیره در حمام و کنار توالت و بهبود نور راهرو ها و استفاده از کفش با زیره پایدار توصیه می شود. آشپزی باید با ظروف سبک و اجاق ایمن انجام شود و قابلمه ها دور از لبه قرار گیرند. هنگام حمام از آب با دمای کنترل شده استفاده شود و حضور همراه در مراحل آغازین مفید است. رانندگی نیازمند تصمیم فردی بر اساس بهبود حرکتی و بینایی و شناخت و قوانین محلی است و باید از مراجع رسمی پیگیری شود. پایبندی دقیق به دارو با استفاده از جعبه های هفتگی و یادآورهای تلفنی کمک کننده است. در صورت تغییر دارو یا ظهور عارضه مانند خونریزی یا کبودی یا سرگیجه یا خواب آلودگی باید با پزشک تماس گرفته شود. پیگیری واکسیناسیون های لازم به ویژه در افرادی که داروهای خاص دریافت می کنند اهمیت دارد.

گروه های خاص

سالمندان در معرض خطر بالاتر عوارض و چند دارویی هستند و انتخاب درمان و توان بخشی باید با تمرکز بر ایمنی و اهداف عملکردی واقع بینانه انجام شود. ارزیابی تعادل و بینایی و شنوایی و شناخت و محیط خانه برای پیشگیری از سقوط ضروری است. زنان در بارداری و شیردهی نیازمند تصمیم های مشترک با تیم زنان و مامایی و نورولوژی هستند و انتخاب درمان ها باید با توجه به ایمنی جنین و مادر انجام شود. بیماران با نارسایی کلیه یا کبد نیازمند تنظیم دقیق دوز بسیاری از داروها و پایش آزمایشگاهی هستند. کودکان و نوجوانان به علت الگوهای خاص علل سکته ارزیابی اختصاصی می خواهند و توان بخشی باید با توجه به رشد و مدرسه برنامه ریزی شود. افراد با سکته بدخیم نیمکره ممکن است به تصمیم های جراحی برای کاهش فشار داخل جمجمه نیاز داشته باشند که باید در مراکز با تجربه بررسی شود.

اشتباهات رایج بیماران و راه های پیشگیری

نادیده گرفتن علائم هشدار و منتظر ماندن برای بهبود خود به خودی

تاخیر در تماس با اورژانس می تواند امکان درمان های باز کننده رگ یا روش های مکانیکی را از بین ببرد و وسعت آسیب را افزایش دهد. در صورت شک به سکته باید به سرعت اقدام کرد.

قطع ناگهانی داروها یا تغییر خودسرانه

قطع خودسرانه یا جا انداختن مکرر دوز می تواند خطر سکته مجدد را بالا ببرد. هر تغییر باید با مشورت پزشک و با برنامه روشن انجام شود.

اتکا به تصویربرداری قدیمی و نادیده گرفتن ارزیابی کنونی

تصاویر گذشته وضعیت امروز را نشان نمی دهند. تصمیم های درمانی باید بر پایه معاینه و تصویر تازه و اهداف به روز باشد.

پرهیز طولانی از حرکت به بهانه ترس از آسیب

بی حرکتی طولانی خطر زخم فشاری و کاهش ظرفیت هوازی و لخته و افسردگی را افزایش می دهد. توان بخشی زودهنگام با برنامه ایمن باید آغاز شود.

کم توجهی به خلق و شناخت

افسردگی و اضطراب و اختلال شناخت رایج هستند و درمان آن ها نتیجه توان بخشی را بهبود می دهد. گفتگو با تیم درمان درباره این موضوعات بخشی از مراقبت استاندارد است.

پرسش های کلیدی برای گفت وگوی مشترک با تیم درمان

پس از مرحله حاد خوب است با تیم درمان درباره علت احتمالی سکته و برنامه پیشگیری و اهداف توان بخشی و شاخص های سنجش پیشرفت و زمان بندی ویزیت های پیگیری و نقش هر عضو تیم صحبت شود. روشن کردن این موارد به کاهش اضطراب و افزایش پایبندی کمک می کند. اگر برنامه بارداری دارید یا شغل شما نیازمند رانندگی است یا نیازهای اجتماعی خاصی دارید بهتر است این نکات را از ابتدا مطرح کنید تا مسیر مراقبت با ارزش های شما هماهنگ تر شود.

پنج اقدام کلیدی برای زندگی روزمره پس از سکته

• پایبندی دقیق به دارو و ثبت فشار خون و قند و وزنی که پزشک توصیه می کند
• انجام برنامه توان بخشی و فعالیت بدنی منظم مطابق توان و پرهیز از بی حرکتی
• اصلاح محیط منزل برای پیشگیری از سقوط و برنامه ایمن برای حمام و آشپزی
• بهداشت خواب و مدیریت استرس و مراجعه به موقع برای علائم خلقی یا شناختی
• پیگیری ساختارمند با تیم درمان و طرح پرسش های مشخص در هر ویزیت

جمع بندی

سکته مغزی وضعیت اورژانسی است که با شناخت علائم هشدار و اقدام سریع می توان پیامدهای آن را بهبود داد. تشخیص دقیق مبتنی بر معاینه و تصویربرداری هدفمند مسیر درمان را مشخص می کند. در سکته ایسکمیک در بازه زمانی محدود و بر اساس معیارهای ایمنی، درمان های باز کننده رگ و روش های مکانیکی می توانند سودمند باشند و در سکته هموراژیک تمرکز بر کنترل عوارض و تصمیم های نوروسرجری است. توان بخشی از روزهای نخست سنگ بنای بازگشت به زندگی روزمره است و باید هدف محور و چند رشته ای باشد. پیشگیری ثانویه با کنترل عوامل خطر و درمان های بیوشیمیایی و مداخله ای انتخابی در بیماران مناسب از اهمیت ویژه برخوردار است. تصمیم های درمانی باید همواره مشترک و مبتنی بر شواهد و ارزش های فردی باشد. این متن آموزشی است و نمی تواند جایگزین معاینه و برنامه اختصاصی برای یک فرد باشد.

منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. AHA ASA Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke [PDF]
2. European Stroke Organization Guideline Documents on Acute Stroke Care [PDF]
3. NICE NG128 Stroke and TIA Diagnosis and Initial Management [PDF]
4. WHO Rehabilitation in Health Systems with Stroke Rehabilitation Considerations [PDF]