سرطان معده و کبد: رویکرد تشخیصی و درمانی

یادآوری آموزشی (عدم‌جایگزینی با معاینه): این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ اگر با علائم هشدار مانند خونریزی گوارشی، زردی و خارش منتشر، درد شدید شکم، استفراغ مکرر، سیاه‌مدفوع، کاهش سطح هوشیاری، یا تب و لرز همراه با ضعف عمومی روبه‌رو هستید، مراجعهٔ حضوری فوری به پزشک یا اورژانس ضروری است.

آناتومی و فیزیولوژیِ مرتبط با موضوع

معده: اندامی عضلانی-غدّی در قسمت فوقانی شکم است که وظیفهٔ مخلوط‌کردن و هضم اولیهٔ غذا را بر عهده دارد. پوشش داخلی معده شامل سلول‌های مختلف (موکوس‌ساز، پاریتال، اصلی) است و در فوندوس و تنه تولید اسید و فاکتور داخلی (Intrinsic Factor) صورت می‌گیرد. سرطان معده عمدتاً از اپی‌تلیوم غددی منشأ می‌گیرد (آدنوکارسینوم) و به‌لحاظ پاتولوژیک در الگوی «روده‌ای» و «انتشاری/دیفوز» (طبقه‌بندی لورن) توصیف می‌شود. تهاجم تومور از مخاط به زیرمخاط و لایهٔ عضلانی و سرم می‌تواند مسیرهای لنفاوی متعددی را درگیر کند که مبنای برداشت غدد لنفاوی گسترده (D2) در جراحی‌های درمانی است.

کبد: بزرگ‌ترین غدهٔ بدن است که از هپاتوسیت‌ها، مجاری صفراوی و شبکهٔ عروقی پورت-سیستمیک تشکیل شده است. ریزمعماری لوبولار، وجود سینوزوئیدها، و دو جریان خون (شریان کبدی و ورید پورت) ویژگی‌های منحصر به‌فردی برای رشد و انتشار تومور ایجاد می‌کند. HCC غالباً بر بستر «سیروز» یا بیماری‌های مزمن کبدی رخ می‌دهد؛ در چنین بستری، ظرفیت رزرو کبد و فشار پورتال، برای امکان‌سنجی درمان‌هایی مانند رزکسیون یا بیهوشی طولانی حیاتی است. در کلانژیوکارسینوما، منشأ از سلول‌های مجرای صفراوی است و تظاهر بالینی به‌صورت زردی انسدادی، خارش و اختلالات آزمایش‌های کبدی با الگوی کلستاتیک شایع است.

مقایسهٔ اجمالی زیست‌پاتولوژی و مسیر انتشار

اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی (به زبان ساده)

بروز سرطان معده در شرق آسیا بالاتر و در دهه‌های اخیر در بسیاری از کشورها رو به کاهش است، هرچند در زیرگروه «کاردیا» و «نوع انتشاری» الگوها متفاوت‌اند. بار سرطان کبد با شیوع هپاتیت‌های ویروسی، الکل و کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) ارتباط دارد و در بسیاری از نقاط جهان رو به افزایش است. اهمیت بالینی هر دو سرطان، علاوه بر شیوع، به این برمی‌گردد که اگر در مراحل زودرس تشخیص داده شوند، شانس درمان قطعی به‌مراتب بیشتر است؛ اما دیر تشخیص‌دادن غالباً به بیماری پیشرفته با کیفیت زندگی پایین ختم می‌شود. از منظر نظام سلامت، ایجاد مسیرهای ارجاع سریع برای علائم هشدار گوارشی یا اختلالات آزمایش‌های کبدی، و اجرای برنامه‌های غربالگری هدفمند برای افراد پرخطر (مثلاً مبتلایان به سیروز) از مؤثرترین مداخلات جمعیتی است.

علائم و الگوهای تظاهر (عمومی + نکات افتراقی)

سرطان معده: بی‌اشتهایی، سیری زودرس، سوءهاضمهٔ مقاوم، درد اپی‌گاستر، تهوع، کاهش وزن، کم‌خونی فقر آهن (به‌ویژه در مردان یا زنان غیرقاعده)، سیاه‌مدفوع یا خونریزی گوارشی آشکار. درگیری کاردیا می‌تواند با دیسفاژی یا ریفلاکس پایدار تظاهر کند. در نوع انتشاری (Signet-ring)، لاینیتیس پلاستیکا سفتی دیواره می‌دهد و ممکن است با نفخ و کاهش وزن مبهم پیشرونده همراه باشد.

سرطان کبد (HCC): درد مبهم ربع فوقانی راست، کاهش وزن، بی‌اشتهایی، بزرگی کبد، بدترشدن نشانه‌های سیروز (آسیت، ادم، خونریزی از واریس)، یرقان در صورت انسداد صفراوی یا نارسایی کبد. بسیاری از موارد HCC در پیگیری‌های سونوگرافی دوره‌ایِ بیماران سیروتیک «تصادفی» کشف می‌شوند. در کلانژیوکارسینوما، زردی انسدادی، مدفوع بی‌رنگ، خارش و اِلِویشن آلکالین‌فسفاتاز شایع‌اند.

الگوهای تظاهر و یافته‌های افتراقی مهم

علل و عوامل خطر (با تأکید بر موارد قابل‌تعدیل)

سرطان معده: عفونت هلیکوباکتر پیلوری، رژیم‌های سرشار از نمک و گوشت‌های دودی/نمک‌سود، مصرف دخانیات، الکل، چاقی (برای نوع کاردیا)، گاستریت آتروفیک/کم‌خونی پرنیشیوز، سابقهٔ خانوادگی، جهش‌های ژنتیکی (مانند CDH1 در سرطان معدهٔ ارثی منتشر)، و قرارگیری طولانی‌مدت در معرض عوامل شغلی خاص. قابل‌تعدیل‌ها: ریشه‌کن‌کردن H. pylori، اصلاح رژیم غذایی (کاهش نمک و فرآورده‌های دودی، افزایش میوه و سبزی تازه)، ترک دخانیات و مدیریت وزن.

سرطان کبد (HCC): هپاتیت B و C مزمن، مصرف الکل، کبد چرب غیرالکلی/سندرم متابولیک، آفلاتوکسین، هموکروماتوز ارثی، کمبود آلفا-۱ آنتی‌تریپسین، ویلسون؛ و برای کلانژیوکارسینوما: کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC)، عفونت‌های انگل کبدی (فلوک‌ها)، هیپرپلازی/سنگ‌های مجاری صفراوی. قابل‌تعدیل‌ها: واکسیناسیون HBV، درمان‌های ضدویروسی مؤثر برای HBV/HCV، پرهیز از الکل، کنترل دیابت و وزن، و پایش تصویری دوره‌ای در سیروز.

مسیر تشخیص: معاینه، ابزارها/تصویربرداری و خط قرمزهای ارجاع

رویکرد تشخیصی باید «سرنخ‌محور» و همسو با استانداردهای روز باشد. در سرطان معده، آندوسکوپی فوقانی (EGD) با نمونه‌برداری معیار طلایی تشخیص است و برای مرحله‌بندی موضعی، سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS) جهت تعیین عمق نفوذ (T) و درگیری گره‌ها (N) به‌کار می‌رود. CT قفسه/شکم-لگن با کنتراست برای مرحله‌بندی سیستمیک و بررسی متاستاز ضروری است؛ در بسیاری از مراکز، لاپاروسکوپی تشخیصی با شست‌وشوی صفاقی برای کشف کاشت‌های پنهان قبل از اعمال بزرگ توصیه می‌شود. انتخاب PET/CT باید موردی و با توجه به سؤال بالینی باشد. آزمون‌های بیومارکری شامل HER2، MSI/dMMR، PD-L1 (CPS) و در برخی کشورها CLDN18.2 در تصمیم‌گیری درمان سیستمیک نقش مستقیم دارند.

در سرطان کبد، در زمینهٔ سیروز، تشخیص تصویربرداری‌محور تودهٔ کبدی با الگوی «تقویت شریانی و شست‌وشوی دیررس» در CT/MRI چندفازی اغلب کفایت می‌کند و نیاز به بیوپسی ندارد؛ در ضایعات غیرتیپیک یا در افراد غیرسیروتیک، بیوپسی با سوزن ظریف/هسته‌ای برای تأیید بافت‌شناسی مطرح است. برای ارزیابی امکان‌سنجی درمان، اندازه و تعداد ضایعات، درگیری عروقی (به‌ویژه ورید پورت)، وضعیت خارج‌کبدی، و «رزرو کبد» (Child-Pugh، ALBI) اهمیت حیاتی دارند. در کلانژیوکارسینوما، MRCP، CT پانکراتوبیلیاری و در موارد انتخابی ERCP با برس‌برداری/بیوپسی به تشخیص کمک می‌کند؛ مارکر CA19-9 به‌تنهایی تشخیصی نیست.

ابزارهای تشخیصی و نقش آنها در عمل

خط قرمزهای ارجاع فوری: خونریزی گوارشی بالا (هماتمز/ملنا)، دیسفاژی پیشرونده، کاهش وزن سریع همراه با آنمی، یرقان انسدادی با خارش و رنگ‌پریدگی مدفوع، درد شدید ربع فوقانی راست با تب، نشانه‌های دِکمپنسیشن سیروز (آسیت مقاوم، آنسفالوپاتی)، و هر تودهٔ کبدی با رشد سریع یا درد شدید.

درمان‌ها: مرحله‌ای/استانداردهای روز، گزینه‌ها، مزایا/محدودیت‌ها

سرطان معده

ضایعات بسیار اولیهٔ انتخاب‌شده: در آدنوکارسینوم محدود به مخاط (T1a) با ویژگی‌های پاتولوژیک مناسب (اندازه و درجهٔ تمایز، بدون شواهد درگیری لنفی)، برداشتن اندوسکوپیک (EMR/ESD) در مراکز باتجربه امکان‌پذیر است و می‌تواند از گاسترکتومی اجتناب کند. انتخاب بیمار باید بر اساس پروتکل‌های دقیق و بررسی پاتولوژی قطعی باشد.

بیماری موضعی قابل جراحی (غالباً ≥T2): رویکرد پذیرفته‌شده در بسیاری از دستورالعمل‌ها «شیمی‌درمانی پری‌اوپراتیو» پیش و پس از عمل (مانند رژیم‌های مبتنی بر ترکیبات فلوروپیریمیدین/پلاتین ± داروهای دیگر) به‌همراه گاسترکتومی با برداشت غدد لنفاوی D2 است. در جاهایی که شیمی‌درمانی پیش‌عمل انجام نشده، «شیمی‌درمانی ادجوانت» پس از جراحی ممکن است توصیه شود. «شعاع‌درمانی» به‌صورت انتخابی و بر اساس حاشیه‌ها، مرحله و سیاست منطقه‌ای به‌کار می‌رود.

بیماری متاستاتیک/پیشرفته: درمان سیستمیک با هدف افزایش بقا و حفظ کیفیت زندگی است. بیومارکرمحوری در اینجا نقش تعیین‌کننده دارد: در تومورهای HER2-مثبت، افزودن داروی هدفمند ضد-HER2 به شیمی‌درمانی خط اول توصیه می‌شود؛ در بیماران با عدم‌ثبات میکروساتلایت (MSI-H/dMMR)، ایمونوتراپی می‌تواند نقش برجسته داشته باشد؛ در تومورهای با PD-L1 بالا (برحسب امتیاز CPS)، ترکیب‌های ایمونوشیمیایی یا مهارکننده‌های محور PD-1/PD-L1 برگزیده می‌شوند؛ و در برخی نظام‌های سلامت، در تومورهای CLDN18.2-مثبت، درمان هدفمند اختصاصی قابل‌استفاده است. در خطوط بعدی، ترکیبات دیگری از شیمی‌درمانی و در برخی کشورها آنتی‌بادی‌های دارویی-دارونگار (ADC) برای بیماران انتخاب‌شده مطرح‌اند. مراقبت حمایتی تغذیه‌ای، مدیریت درد، و پیشگیری/کنترل عوارض گوارشی (مانند انسداد خروجی معده) جزء جدایی‌ناپذیر درمان‌اند.

سرطان کبد (HCC)

اصل بنیادین: انتخاب درمان در HCC به‌طور هم‌زمان به «مرحلهٔ تومور»، «رزرو کبد» و «وضعیت عملکردی» گره خورده است. به‌صورت عملی، بسیاری از مراکز از چارچوب BCLC برای هدایت تصمیم‌ها استفاده می‌کنند.

گزینه‌های با قصد درمان قطعی: رزکسیون در بیماران غیرسیروتیک یا سیروتیک با فشار پورتال پایین و عملکرد کبدی خوب (Child-Pugh A) و آناتومی مناسب؛ پیوند کبد در بیماران در محدودهٔ معیارهای پذیرفته‌شده (مانند معیارهای میلان) که امکان درمان «بیماری زمینه‌ای» و «تومور» را توأمان فراهم می‌کند؛ و ابلیشن حرارتی (RFA/MWA) برای ضایعات کوچک انتخاب‌شده. پل‌زدن/Downstaging با TACE/ابلیشن در مسیر پیوند رایج است.

روش‌های موضعی-منطقه‌ای: TACE (Chemoembolization) برای بیماری «میانی» (Intermediate) بدون درگیری عروقی ماکروسکوپیک و بدون خارج‌کبدی مناسب است؛ رادیوتراپی درونی انتخابی (TARE/SIRT با Y-90) در برخی شرایط کلینیکی/آناتومیک ترجیح داده می‌شود؛ و پرتودرمانی خارجی در بیماران انتخاب‌شده به‌ویژه با درگیری عروقی یا درد مقاوم می‌تواند مفید باشد.

درمان‌های سیستمیک: در خط اول، ترکیب ایمونوتراپی-ضدتکثیر عروقی (مانند مهارکنندهٔ PD-L1 به‌همراه ضد-VEGF) برای بیماران فاقد منع مصرف ضد-VEGF و با وضعیت عمومی مناسب، یک استاندارد رایج است؛ ترکیب‌های ایمونوتراپی دیگر نیز بر اساس پروفایل بیمار و دسترسی مطرح‌اند. در مواردی که ایمونوتراپی/ضد-VEGF مناسب نیست، مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز به‌عنوان جایگزین در خط اول/دوم استفاده می‌شوند؛ در خطوط بعدی، گزینه‌هایی مانند مهارکننده‌های دیگر کینازی یا داروهای هدفمند برحسب نشانگرها و تحمل بیمار به‌کار می‌روند. انتخاب دقیق باید با درنظرگرفتن فشار پورتال، خونریزی واریسی، نیاز به «اسکرینینگ واریس» قبل از داروهای ضد-VEGF، و تداخلات دارویی انجام شود.

کلانژیوکارسینوما (CCA): در بیماری‌های غیرقابل برداشت، ترکیب‌های مبتنی بر جمسیتابین/پلاتین در خط اول متداول‌اند و افزودن ایمونوتراپی در برخی نظام‌های سلامت پذیرفته شده است. در بیماری موضعی قابل جراحی، برداشت رو به بالا با بازسازی صفراوی و تأمین حاشیهٔ منفی هدف است؛ نقش شیمی‌درمانی ادجوانت بر اساس خطرهای پاتولوژیک و سیاست مرکز تعیین می‌شود. درمان‌های هدفمند مبتنی بر نشانگرهای ژنی (مانند FGFR2 و IDH1 در زیرگروه‌های خاص) در مراکز دارای امکان تست مولکولی مطرح‌اند.

گروه‌های خاص (کودکان، سالمندان، بارداری، همراهی‌های سیستمی)

کودکان: سرطان معده در کودکی نادر است و غالباً با زمینه‌های ژنتیکی/سندرمی همراه می‌شود؛ مدیریت باید کاملاً تخصصی باشد. HCC در کودکان نیز نسبت به بزرگسالان الگوی متفاوتی دارد و اغلب با بیماری‌های متابولیک زمینه‌ای همراه است؛ تصمیم‌گیری چندرشته‌ای در مراکز اطفال ضروری است.

سالمندان: پلی‌فارماسی، کاهش ذخایر فیزیولوژیک و همبودی‌ها (قلبی-عروقی، کلیوی) آستانهٔ تحمل درمان‌های شدید را پایین می‌آورد. در سرطان معده، توجه به خطر سوءتغذیه و سارکوپنیا پیش از جراحی/شیمی‌درمانی اهمیت دارد. در HCC، ارزیابی دقیق رزرو کبد و ریسک خونریزی واریسی کلیدی است.

بارداری: تصمیم‌ها باید با کمترین خطر برای جنین اتخاذ شود: ترجیح با تصویربرداری بدون تابش (MRI بدون کنتراست، سونوگرافی)، پرهیز از داروهای تراتوژن، و برنامه‌ریزی زمانی مداخلات تهاجمی با مشارکت زنان و زایمان/بیهوشی. بسیاری از درمان‌های سیستمیک در بارداری منع دارند.

همراهی‌های سیستمی: در دیابت، چاقی و بیماری‌های قلبی-عروقی، عوارض جراحی و درمان‌های سیستمیک بیشتر است؛ پیشگیری ثانویه (مثلاً درمان ضدویروسی در HBV/HCV) می‌تواند عوارض HCC را کاهش دهد. در نارسایی کلیه، تنظیم دوز داروها و انتخاب پروتکل‌های کم‌نفروتوکسیک ضروری است.

مراقبت‌های روزمره/پیشگیری/ایمنی بیمار

پیشگیری در سرطان معده و کبد دو لایه دارد: «پیشگیری اولیه» (کاهش مواجهه با عوامل خطر) و «پیشگیری ثانویه» (شناسایی زودهنگام). ریشه‌کنی H. pylori، کاهش نمک غذایی و الگوهای غذایی سالم، ترک دخانیات و کنترل وزن و دیابت، پایه‌های پیشگیری اولیه در سرطان معده‌اند. در سرطان کبد، واکسیناسیون HBV، درمان ضدویروسی برای HBV/HCV، پرهیز از الکل، مراقبت از کبد چرب با فعالیت بدنی و رژیم مناسب، و پایش دوره‌ای سونوگرافی/AFP در افراد سیروتیک یا گروه‌های پرخطر توصیهٔ رایج است. ایمنی بیمار با آموزش‌های دقیق دربارهٔ علامت‌های هشدار (خونریزی، زردی، درد شدید)، مدیریت عوارض درمان (تهوع، اسهال، درماتیت، خستگی)، و مسیر تماس فوری با تیم درمانی افزایش می‌یابد.

اشتباهات رایج بیماران (هر مورد یک پاراگراف توضیحی)

نادیده‌گرفتن علائم هشدار گوارشی: سوءهاضمهٔ مقاوم، سیری زودرس، یا کاهش وزنِ غیرقابل‌توضیح را به استرس یا رژیم غذایی نسبت دادن می‌تواند تشخیص سرطان معده را ماه‌ها به‌تعویق بیندازد.

تکیه بر آزمایش خون به‌جای آندوسکوپی: هیچ آزمایش خونی جای EGD با نمونه‌برداری را در تشخیص قطعی آدنوکارسینوم نمی‌گیرد؛ تأخیر در اندوسکوپی فرصت درمان زودرس را از بین می‌برد.

مصرف خودسرانهٔ آنتی‌اسیدها و مسکن‌ها: تسکین موقت علائم به‌معنای حل مشکل نیست؛ برخی داروها می‌توانند علائم را پنهان و تشخیص را دشوار کنند.

بی‌توجهی به برنامهٔ پایش سیروز: در بیماران سیروتیک، رهاکردن سونوگرافی‌های دوره‌ای به از دست رفتن فرصتِ کشف HCC در مرحلهٔ قابل‌درمان می‌انجامد.

شروع دیرهنگام درمان ضدویروسی: در HBV/HCV تأخیر در درمان می‌تواند روند فیبروز را سرعت داده و ریسک HCC را بالا ببرد.

قطع خودسرانهٔ درمان‌های سیستمیک: عوارض داروها قابل‌مدیریت‌اند؛ قطع بی‌برنامهٔ داروها می‌تواند اثر درمان را از بین ببرد و مقاومت یا عود زودرس ایجاد کند.

توجه‌نکردن به تغذیه و مراقبت دهانی: سوءتغذیه پیش از جراحی/شیمی‌درمانی با عوارض بیشتر و تأخیر در ترمیم زخم همراه است؛ مشاورهٔ تغذیه و مراقبت دهانی را جدی بگیرید.

نادیده‌گرفتن خطر خونریزی واریسی: پیش از داروهای ضد-VEGF، اسکرینینگ و درمان واریس مهم است؛ بی‌توجهی به آن می‌تواند به خونریزی شدید منجر شود.

غفلت از بهداشت زخم و پیگیری پس از عمل: عفونت زخم یا نشتی آناستوموزی پیامدهای جدی دارند؛ پایبندی به ویزیت‌های پیگیری حیاتی است.

اطلاعات نادرست از منابع غیرعلمی: رژیم‌ها یا مکمل‌های «معجزه‌آسا» جایگزین درمان‌های استاندارد نیستند و می‌توانند مضر باشند.

سناریوهای نمونه/جمع‌بندی کاربردی

سناریو ۱ — سوءهاضمهٔ مقاوم و آنمی فقر آهن

مرد ۵۸ ساله با سوءهاضمهٔ ۳ ماهه و خستگی مراجعه می‌کند؛ Hb 9.8 g/dL و فریتین پایین دارد. EGD ضایعهٔ اولسراته در آنتروم را نشان می‌دهد؛ پاتولوژی آدنوکارسینوم و تست H. pylori مثبت است. CT شکم-لگن متاستاز دوردست را رد می‌کند. تصمیم تیم چندتخصصی: شیمی‌درمانی پری‌اوپراتیو و سپس گاسترکتومی با برداشت غدد لنفاوی D2. آموزش تغذیه‌ای پیش از جراحی و برنامهٔ بازتوانی تعریف می‌شود.

سناریو ۲ — تودهٔ کبدی در بیمار سیروتیک

زن ۶۴ ساله با سیروز ناشی از HCV در سونوگرافی دوره‌ای، ندول ۲.۵ سانتی‌متری در سگمان ۶ دارد. MRI چندفازی الگوی تقویت شریانی و شست‌وشوی دیررس را تأیید می‌کند (LI-RADS 5). Child-Pugh A، فشار پورتال کنترل‌شده. تیم تصمیم به ابلیشن حرارتی با قصد درمان قطعی می‌گیرد و پلن پیگیری سه‌ماهه تصویری تدوین می‌شود.

سناریو ۳ — یرقان انسدادی و خارش

مرد ۷۰ ساله با زردی پیشرونده، خارش شدید و مدفوع روشن مراجعه می‌کند. آزمایش‌ها الگوی کلستاتیک را نشان می‌دهند. MRCP انسداد مجرای هپاتیک مشترک را مطرح می‌کند؛ ERCP با برس‌برداری انجام می‌شود و پاتولوژی کلانژیوکارسینوما را تأیید می‌کند. بیمار برای استنت‌گذاری صفراوی، ارزیابی مرحله‌بندی دقیق و تصمیم‌گیری دربارهٔ شیمی‌درمانی سیستمیک ارجاع می‌شود.

سناریو ۴ — بیمار سیروتیک کاندید داروی ضد-VEGF

مرد ۶۲ ساله با HCC غیرقابل برداشت و Child-Pugh A برای رژیم ایمونوتراپی-ضد-VEGF در نظر گرفته می‌شود. پیش از شروع، آندوسکوپی برای غربالگری واریس انجام و در صورت نیاز باندینگ می‌شود تا خطر خونریزی کاهش یابد. برنامهٔ پایش فشار خون، پروتئینوری و عملکرد کلیه تدوین می‌شود.

جمع‌بندی: در سرطان معده، آندوسکوپی با بیوپسی و مرحله‌بندی دقیق محور تصمیم‌گیری درمانی است و ادغام بیومارکرها در انتخاب درمان سیستمیک اهمیت فزاینده دارد. در سرطان کبد، تشخیص تصویربرداری‌محور در سیروز، توجه همزمان به مرحلهٔ تومور و رزرو کبد و بهره‌گیری از ترکیب درمان‌های موضعی، جراحی/پیوند و سیستمیک، شانس بقا را افزایش می‌دهد. مراقبت چندتخصصی، پیشگیری اولیه/ثانویه و آموزش بیمار، ستون‌های کاهش مرگ‌ومیر و بهبود کیفیت زندگی هستند.

الگوی خلاصهٔ مرحله‌بندی و درمان (نگاه تطبیقی)

چک‌لیست عملی کوتاه (ارجاع/پیشگیری/ایمنی)

• در سوءهاضمهٔ مقاوم یا آنمی غیرقابل‌توضیح، EGD را به‌تعویق نیندازید.
• در سیروز، پایش شش‌ماههٔ سونوگرافی (±AFP) را منظم انجام دهید.
• پیش از داروهای ضد-VEGF، غربالگری واریس مری و مدیریت آن ضروری است.
• H. pylori را درمان و عوامل سبک زندگی (نمک بالا، دخانیات، الکل) را اصلاح کنید.
• واکسیناسیون HBV و درمان ضدویروسی HBV/HCV را طبق استاندارد دنبال کنید.

نشانه‌های قرمز بالینی (برای بیماران و اطرافیان)

• خونریزی گوارشی (هماتمز، ملنا)، سیاه‌مدفوع یا استفراغ قهوه‌ای‌رنگ.
• زردی پوست و چشم، خارش منتشر، تیره‌شدن ادرار و بی‌رنگی مدفوع.
• درد شدید/جدید ربع فوقانی راست شکم یا تب با لرز.
• کاهش وزن سریع، بی‌اشتهایی شدید یا استفراغ‌های مکرر.
• گیجی، خواب‌آلودگی غیرعادی یا تجمع مایع شکم (آسیت) با تنگی نفس.

منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر

1. NICE NG83 — Oesophago-Gastric Cancer: Assessment and Management in Adults (PDF)
2. EASL Clinical Practice Guidelines — Management of Hepatocellular Carcinoma (PDF)
3. AASLD 2023 Practice Guidance — Prevention, Diagnosis, and Treatment of HCC (Full Text)
4. NICE NG12 — Suspected Cancer: Recognition and Referral (PDF)