خون ریزی از دستگاه گوارش یکی از شایع ترین اورژانس های داخلی و گوارشی است و از مری و معده و دوازدهه تا روده باریک و کولون و رکتوم می تواند رخ دهد. طیف تظاهرات از خفیف و خود محدود شونده تا شدید با ناپایداری همودینامیک متغیر است. هماتمز معمولاً نشانه منشأ فوقانی است و ملنا بیشتر با خون ریزی از بخش های پروگزیمال دیده می شود و هماتوشزی اغلب به منشأ کولونی نسبت داده می شود هرچند در خون ریزی فوقانی بسیار شدید نیز ممکن است رخ دهد. رویکرد علمی و ایمن در این بیماران دو ستون اساسی دارد که شامل تثبیت فوری علائم حیاتی و سپس تلاش منظم برای یافتن منشأ و درمان هدفمند است. در دهه های اخیر با پیشرفت آندوسکوپی تشخیصی و درمانی و رادیولوژی مداخله ای و تدوین راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد کیفیت مراقبت و بقای بیماران بهبود یافته است. با این حال ناهمگنی بیماران از نظر سن و بیماری های هم زمان و داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت و وجود سیروز یا بیماری کلیوی و قلبی باعث می شود تصمیم ها فرد محور و مرحله ای اتخاذ شوند. این نوشتار با زبان روشن و علمی و با تکیه بر منابع بین المللی معتبر مسیر ارزیابی اولیه و درمان و پیشگیری ثانویه را بازآرایی می کند تا برای تیم درمان و مخاطب عام قابل استفاده باشد.
فیزیولوژی و آناتومی مرتبط با خون ریزی
دیواره گوارش از مخاط و زیر مخاط و لایه عضلانی و سروز تشکیل می شود و شبکه عروقی زیر مخاطی غنی دارد. در معده عوامل محافظتی مخاط شامل لایه موکوس و بیکربنات و جریان خون مخاط و پروستاگلاندین ها هستند و هر اختلال در این سپر سبب آسیب مخاطی و خون ریزی می شود. در مری منابع خون ریزی شامل پارگی موضع اتصال مری و معده که به نام پارگی مالوری وایس شناخته می شود و واریس های مری در زمینه پرفشاری پورت هستند. در معده و دوازدهه شایع ترین منشأ زخم پپتیک است که با هلیکوباکتر پیلوری و مصرف داروهای ضد درد غیر استروئیدی ارتباط دارد. در روده باریک و کولون مجموعه ای از ضایعات عروقی و دیورتیکول ها و التهاب و ایسکمی و تومورها و منابع آنورکتال می توانند سبب خون ریزی شوند. در سیروز به علت افزایش فشار پورتال شبکه های عروقی مری و معده و دئودنوم و حتی کولون مستعد اتساع و پارگی می شوند و خون ریزی واریسی رخ می دهد که نیازمند مسیر درمان اختصاصی است.
اهمیت بالینی و بار نظام سلامت
خون ریزی دستگاه گوارش سهم قابل توجهی از پذیرش های بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد و با مصرف منابع فراوان و خطر بستری در بخش مراقبت ویژه و نیاز به مداخلات تخصصی همراه است. بهبود بقا و کاهش عود نیازمند اجرای بسته های مراقبتی هماهنگ از اورژانس تا ترخیص است. این بسته شامل ارزیابی سریع و ریسک سنجی منطقی و تصمیم درباره سطح مراقبت و استفاده به موقع از آندوسکوپی و در صورت نیاز رادیولوژی مداخله ای و پایش پس از هموستاز و برنامه پیشگیری ثانویه است. استراتژی انتقال خون محدود کننده و شروع داروهای وازواکتیو و آنتی بیوتیک در سیروز هنگام شک به واریس از مؤلفه های کلیدی هستند. راهنماهای معتبر نیز بر همین محور تأکید کرده اند و اجرای آنها به کاهش مرگ و میر و مدت بستری و هزینه ها کمک می کند.
الگوهای تظاهر و افتراق منشأ
هماتمز نشان دهنده منشأ فوقانی است و اگر با شوک همراه شود احتمال خون ریزی فعال و پرحجم بالا است. ملنا به علت حضور خون هضم شده در مدفوع اغلب به خون ریزی از معده یا دوازدهه یا گاهی روده باریک اشاره دارد. هماتوشزی بیشتر به خون ریزی از کولون مربوط است اما در خون ریزی شدید از معده نیز ممکن است دیده شود. شرح حال دقیق درباره داروها به ویژه ضد انعقادها و ضد پلاکت ها و داروهای ضد درد غیر استروئیدی و سلامت کبد و کلیه و سابقه زخم یا خون ریزی قبلی حیاتی است. معاینه فیزیکی باید بر علائم حیاتی و نشانه های کم خونی و دهیدراسیون و وجود سیگناتور پوست و چشم در بیماری کبدی و معاینه رکتال و ارزیابی شکم متمرکز باشد. این اطلاعات اولیه جهت دهنده انتخاب آزمایش و تصویربرداری و زمان مناسب آندوسکوپی است.
اصل های تثبیت اولیه بر مبنای ایمنی بیمار
در برخورد با هر بیمار دچار خون ریزی دستگاه گوارش اصل های ساده ولی حیاتی باید رعایت شود. حفظ راه هوایی و اطمینان از تهویه و اکسیژناسیون در اولویت است به ویژه در هماتمز پر فشار یا کاهش سطح هوشیاری. گردش خون با دسترسی وریدی مناسب و تزریق کریستالوئید هدف محور و پایش فشار خون و نبض و دیورز و لاکتات ارزیابی می شود. از همان ابتدا نمونه گیری برای شمارش کامل خون و کراتینین و اوره و الکترولیت و مارکرهای کبدی و تعیین گروه خونی و تطابق انجام می شود. وضعیت ضد انعقاد و ضد پلاکت باید در نخستین دقیقه ها مشخص شود و در صورت اندیکاسیون بر اساس راهنماها تصحیح شود. تیم آندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای و بیهوشی بر حسب ریسک فراخوان می شوند و سطح مراقبت میان بخش عادی یا ارتقا یافته یا مراقبت ویژه تعیین می شود. ارتباط منظم با بیمار و خانواده برای شرح خطر و برنامه درمانی نیز بخشی از ایمنی بیمار است.
آزمایش های ضروری و نقش تصویربرداری
در آزمایش های اولیه علاوه بر هموگلوبین و پلاکت و شاخص های انعقادی توجه به الگوی کبدی صفراوی و نسبت نیتروژن اوره به کراتینین می تواند به افتراق منشأ کمک کند. در بیمارانی که بی علامتی قلبی ندارند و سن بالا دارند ثبت نوار قلب برای کشف ایسکمی ناشی از کم خونی یا هیپوولمی مفید است. در تصویربرداری سونوگرافی در اورژانس برای ارزیابی صفراوی یا آسیت می تواند سرنخ بدهد اما نقش اصلی برای تعیین محل خون ریزی فعال در خون ریزی های شدید با سی تی آنژیوگرافی است. این روش مکان خون ریزی را مشخص می کند و به رادیولوژیست در برنامه ریزی آمبولیزاسیون انتخابی کمک می کند. در خون ریزی فوقانی آندوسکوپی ابزار تشخیصی و درمانی اصلی است. در خون ریزی های پایینی پس از آماده سازی روده کولونوسکوپی روش نخست است مگر اینکه بیمار ناپایدار باشد که در آن صورت ابتدا سی تی آنژیوگرافی انجام می شود. در مواردی که منشأ در روده باریک باشد آنتروسکوپی یا کپسول آندوسکوپی یا سی تی آنتروگرافی راهگشا است.
تمایز منشأ و انتخاب مسیر درمان
جدول مقایسه ویژگی های خون ریزی در سه بخش اصلی
| گروه آناتومیک | تظاهرات شاخص | روش تشخیصی اولیه | درمان نخستین پیشنهادی | نکته ایمنی برجسته |
|---|---|---|---|---|
| بخش فوقانی شامل مری و معده و دوازدهه | هماتمز و ملنا و گاه هماتوشزی در خون ریزی بسیار شدید | اندوسکوپی فوقانی با آمادگی مناسب | مهار اسید در غیر واریسی و درمان اندوسکوپیک و در سیروز آغاز داروی وازواکتیو و آنتی بیوتیک | در شک به واریس آغاز درمان دارویی پیش از اندوسکوپی ضروری است |
| روده باریک | ملنای پایدار با نتیجه منفی در اندوسکوپی فوقانی و کولونوسکوپی | سی تی آنژیوگرافی و آنتروسکوپی و کپسول | آمبولیزاسیون انتخابی یا درمان اندوسکوپیک اختصاصی بر حسب ضایعه | پایش نزدیک برای عود و برنامه ریزی مرحله ای |
| بخش پایینی شامل کولون و رکتوم | هماتوشزی و گاه ملنا از کولون راست | کولونوسکوپی پس از آماده سازی یا سی تی آنژیوگرافی در خون ریزی فعال | هموستاز اندوسکوپیک یا آمبولیزاسیون شریانی و در موارد خاص جراحی | در ناپایداری ابتدا سی تی آنژیوگرافی سپس اقدام مداخله ای |
ریسک سنجی و زمان بندی مداخله
رده بندی خطر به تصمیم درباره ترخیص امن یا بستری و انتخاب سطح مراقبت و زمان مناسب آندوسکوپی کمک می کند. در خون ریزی بخش فوقانی امتیاز گلاسگو بلچفورد برای ارزیابی خطر در اورژانس به کار می رود و امتیاز بسیار پایین می تواند امکان ترخیص با پیگیری نزدیک را مطرح کند. امتیاز راکال پیش از آندوسکوپی برای برآورد خطر مرگ و عود ارزش دارد و پس از آندوسکوپی نسخه کامل آن دقیق تر می شود. در خون ریزی بخش پایینی امتیاز اوکلند جهت تشخیص بیماران مناسب ترخیص کاربرد دارد. این ابزارها جایگزین قضاوت بالینی نیستند و باید در کنار ارزیابی بالینی و آزمایشگاهی و تصویربرداری استفاده شوند.
خلاصه ابزارهای ریسک سنجی و کاربرد بالینی
| نام ابزار | مؤلفه های کلیدی | کاربرد بالینی | نکته تفسیری |
|---|---|---|---|
| گلاسگو بلچفورد | فشار خون و نبض و هموگلوبین و نیتروژن اوره و وجود ملنا یا سنکوپ و بیماری های همراه | تریاژ در اورژانس و انتخاب میان ترخیص امن یا بستری | امتیاز نزدیک صفر نشانه کم خطری برای ترخیص انتخابی است |
| راکال پیش از اندوسکوپی | سن و نشانه های شوک و بیماری های هم زمان | پیش بینی مرگ و عود و برنامه ریزی مراقبت | پس از اندوسکوپی نسخه کامل آن کاربرد دقیق تری دارد |
| اوکلند | سن و جنس و علائم حیاتی و هموگلوبین و یافته های بالینی | در خون ریزی بخش پایینی برای ارزیابی ترخیص امن | ابزاری کمکی است و جایگزین تصمیم بالینی نمی شود |
درمان حمایتی و اصول احیا
درمان حمایتی پایه مدیریت است و هم زمان با ارزیابی آغاز می شود. مایع درمانی باید هدف محور باشد تا از یک سو پرفیوژن بافتی بهبود یابد و از سوی دیگر از اضافه بار مایع پرهیز شود. پایش دیورز و فشار خون و نبض و لاکتات و هماتوکریت به راهبری این روند کمک می کند. انتقال خون بر اساس راهبرد محدود کننده و فقط در صورت اندیکاسیون انجام می شود و در بیماران دچار ایسکمی قلبی یا نشانه های کاهش اکسیژن رسانی باید تصمیم فرد محور و محافظه کارانه تر باشد. کنترل درد و ضد تهوع و مراقبت از راه هوایی و پیشگیری از آسپیراسیون نیز اهمیت دارد. در سیروز و شک به منشأ واریسی درمان وازواکتیو و آنتی بیوتیک باید بدون تأخیر آغاز شود و در غیر واریسی مهار اسید قبل و پس از اندوسکوپی نقش کمک کننده دارد.
تنظیم داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت
مقابله با اثر ضد انعقادها و ضد پلاکت ها باید متناسب با خطر خون ریزی و خطر ترومبوتیک انجام شود. در بیمارانی با دریچه مکانیکی یا استنت کرونری تازه کاشته شده بازگشت زودتر درمان ضد ترومبوتیک پس از کنترل خون ریزی برای پیشگیری از رویدادهای قلبی عروقی لازم است و این تصمیم باید مشترک با تیم قلب و نورولوژی و گوارش گرفته شود. در مواردی که ضرورت درمان ضد پلاکتی برای پیشگیری ثانویه قطعی است ادامه آسپیرین تک دارویی پس از هموستاز در بسیاری از بیماران توصیه می شود و افزودن مهار کننده اسید به کاهش خطر گوارشی کمک می کند. هرگونه معکوس سازی باید بر اساس راهنماهای به روز و وضعیت بالینی فرد انجام گیرد.
درمان اندوسکوپیک در خون ریزی غیر واریسی
اندوسکوپی علاوه بر تشخیص امکان درمان هم زمان را فراهم می کند. در زخم های با خطر بالا مانند اسپوریج فعال یا عروق قابل مشاهده درمان ترکیبی بر درمان تک روش برتری دارد. ترکیب تزریق اپی نفرین با روش مکانیکی مانند کلیپ گذاری یا روش حرارتی با تماس باعث کاهش عود می شود. ضایعات عروقی تخت مانند آنژیودیسپلازی اغلب با کوآگولاسیون پلاسمای آرگون درمان می شوند. در پارگی مالوری وایس فعال روش های مکانیکی ارجح هستند. در دیئولافوا که یک شریان زیر مخاطی با نقص کوچک مخاط سبب خون ریزی می شود کلیپ گذاری یا روش مکانیکی دقت و اثربخشی بالایی دارد. استفاده از داروی پروکینتیک کوتاه اثر پیش از اندوسکوپی در برخی بیماران باعث بهبود دید و کاهش احتمال آندوسکوپی غیر تشخیصی به علت لخته می شود. شست شوی معده ارزش محدودی دارد و تنها برای بهبود دید در موارد انتخابی ممکن است انجام شود.
جدول روش های اندوسکوپیک و نکته های کاربردی
| روش اندوسکوپیک | کاربرد اصلی | نکته فنی و ایمنی | محدودیت های رایج | یادداشت عملی |
|---|---|---|---|---|
| تزریق اپی نفرین به عنوان روش کمکی | کاهش جریان خون و تسهیل روش مکانیکی یا حرارتی | به تنهایی کافی نیست و باید با روش دیگر همراه شود | اثر کوتاه مدت و خطر عود در صورت عدم همراهی با روش دیگر | در زخم های پرخطر به صورت بخشی از درمان ترکیبی استفاده شود |
| کلیپ مکانیکی | زخم پپتیک با عروق قابل مشاهده و پارگی مالوری وایس و دیئولافوا | قراردهی دقیق و اطمینان از بسته شدن بافت هدف کلید موفقیت است | در ضایعات وسیع یا با فیبروز ضخیم ممکن است دشوار باشد | در ضایعات دشوار نوع کپسول دار می تواند مزیت داشته باشد |
| حرارت با تماس | زخم های خون ریز با بستر مناسب و ضایعات عروقی | تنظیم انرژی و مدت زمان تماس برای پیشگیری از نکروز عمقی مهم است | خطر آسیب حرارتی در صورت کاربرد نادرست | اغلب با تزریق همراه می شود تا اثربخشی افزایش یابد |
| پلاسما آرگون | آنژیودیسپلازی و ضایعات عروقی سطحی | عمق محدود نفوذ برای پیشگیری از سوراخ شدگی مزیت است | برای عروق بزرگ یا زخم با شریان در معرض مناسب نیست | در کولون راست با احتیاط و با پایش گازها به کار رود |
خون ریزی واریسی در سیروز
خون ریزی از واریس مری یا فوندوس معده از خطرناک ترین وضعیت ها در گوارش است و باید با مسیر درمان اختصاصی مدیریت شود. با اولین شک بالینی در بیمار سیروتیک درمان وازواکتیو مانند اکتروتاید یا سوماتواستاتین یا ترلی پرسین و آنتی بیوتیک برای پیشگیری از عفونت باید بلافاصله آغاز شود. اندوسکوپی اورژانسی با هدف باندینگ واریس مری یا تزریق یا چسب در واریس معده انجام می شود. در بیماران با خطر بسیار بالا یا خون ریزی کنترل نشده بررسی برای انجام شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی به صورت زودرس در مراکز دارای تجربه می تواند مرگ و میر و عود را کاهش دهد. پس از کنترل خون ریزی برنامه پیشگیری ثانویه شامل باندینگ دوره ای و در صورت امکان استفاده از بتابلاکر غیر انتخابی و مدیریت جامع سیروز و تغذیه و پیشگیری از عفونت ها باید دنبال شود. بررسی آسیت و آنسفالوپاتی و تغذیه کافی و واکسیناسیون بخش مهمی از مراقبت پس از بحران است.
خون ریزی بخش پایینی و نقش رادیولوژی مداخله ای
در خون ریزی کولونی تصمیم ها بر اساس پایداری علائم حیاتی و سرعت جریان تنظیم می شود. در بیمار پایدار کولونوسکوپی پس از آماده سازی روده روش انتخابی است و امکان تشخیص و درمان هم زمان مانند کلیپ گذاری یا انعقاد را فراهم می کند. در جریان های شدید با ناپایداری ابتدا سی تی آنژیوگرافی جهت مشخص کردن محل خون ریزی انجام می شود و سپس رادیولوژی مداخله ای با آمبولیزاسیون انتخابی اقدام می کند. منابع شایع شامل بیماری دیورتیکولار و ضایعات عروقی و منابع آنورکتال هستند و کولیت ایسکمیک یا عفونی یا التهابی نیز می تواند منشأ باشد. جراحی زمانی مطرح می شود که اندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای ناکام باشند یا خون ریزی گسترده تکرار شود یا شرایط عمومی بیمار اجازه روش های دیگر را ندهد. برنامه جایگزینی آهن پس از کنترل خون ریزی و اصلاح یبوست و مدیریت بیماری های زمینه ای مانند دیورتیکولوز در کاهش عود مؤثر است.
خون ریزی روده باریک و خون ریزی پنهان
وقتی اندوسکوپی فوقانی و کولونوسکوپی منشأ را نشان ندهند و بیمار همچنان ملنا یا کم خونی فقر آهن ناشی از خون ریزی مزمن داشته باشد منشأ روده باریک مطرح می شود. کپسول آندوسکوپی ابزار غیر تهاجمی برای بررسی کامل روده باریک است و در موارد منتخب آنتروسکوپی با امکان درمان هدفمند استفاده می شود. در خون ریزی فعال سی تی آنژیوگرافی می تواند محل را مشخص کند و در صورت امکان رادیولوژی مداخله ای با آمبولیزاسیون اقدام می کند. ضایعات عروقی مانند آنژیودیسپلازی و تومورهای کوچک و زخم ناشی از داروها یا بیماری های التهابی از علل رایج هستند. پیگیری نزدیک و تنظیم داروهای ضد انعقاد و اصلاح کم خونی و در صورت نیاز درمان اندوسکوپیک مرحله ای بخشی از مسیر مراقبت است.
دارو درمانی های کمکی و نقش هر کدام
جدول خلاصه دارو درمانی ها و زمینه کاربرد
| دسته دارویی | زمینه کاربرد | هدف درمانی | نکته های ایمنی و پایش |
|---|---|---|---|
| مهار کننده پمپ پروتون | خون ریزی غیر واریسی بخش فوقانی پیش و پس از اندوسکوپی | کاهش اسید معده و پایدار سازی لخته و کاهش عود | بررسی تداخل دارویی و ادامه درمان خوراکی پس از سه روز نخست بر اساس یافته اندوسکوپی |
| داروهای وازواکتیو | خون ریزی واریسی از لحظه شک بالینی | کاهش جریان خون پورت و بهبود هموستاز | پایش فشار خون و سدیم و بررسی اسپاسم عروق کرونر در بیماران در معرض خطر |
| آنتی بیوتیک در سیروز | پیشگیری از عفونت و کاهش عود در خون ریزی واریسی | کاهش عفونت و مرگ و عود خون ریزی | انتخاب بر اساس الگوهای مقاومت و عملکرد کلیه و کبد |
| آنتی فیبرینولیتیک در موارد منتخب | در شرایط خاص با نظر تیم درمان | کاهش تجزیه لخته | ارزیابی خطر ترومبوز و انتخاب بیمار دقیق |
ایمنی سدیشن و پیشگیری از عفونت در اندوسکوپی درمانی
پیش از اندوسکوپی درمانی باید ارزیابی پیش از سدیشن شامل طبقه بندی وضعیت عمومی بیمار و بررسی راه هوایی و مرور داروهای همراه خصوصاً ضد انعقاد و ضد پلاکت انجام شود. حین اقدام پایش مداوم فشار خون و نبض و اکسی متری ضروری است و در سدیشن عمیق یا بیهوشی استفاده از کپنوگرافی در مراکز دارای امکانات توصیه می شود. معیارهای ترخیص شامل پایداری علائم حیاتی و بازگشت سطح هوشیاری و امکان همراه برای بازگشت امن به منزل است. برای پیشگیری از عفونت رعایت آموزش های بازفرآوری استاندارد اندوسکوپ و کنترل کیفیت و مستندسازی دقیق فرآیند ضروری است و در اقدامات طولانی برای درناژ مجموعه های عفونی آنتی بیوتیک بر اساس اندیکاسیون به کار می رود. فرهنگ ایمنی و گزارش دهی شفاف خطاها به بهبود کیفیت کمک می کند.
گروه های ویژه و تطبیق تصمیم ها
در سالمندان به علت ذخیره فیزیولوژیک کمتر و بیماری های هم زمان متعدد تصمیم های مربوط به مایع درمانی و انتقال خون و سدیشن باید محتاطانه تر باشد و آستانه انتقال به سطح مراقبت بالاتر پایین تر در نظر گرفته شود. در بارداری ارزیابی منشأ باید با کمترین پرتودهی انجام شود و سونوگرافی و اندوسکوپی با حداقل سدیشن ارجح است و سی تی آنژیوگرافی تنها در ضرورت و با حفاظت جنین انجام می شود. در بیماران کلیوی و کبدی اختلالات انعقادی و تغییرات فارماکوکینتیک داروها تصمیم ها را پیچیده می کند و تنظیم دوز و پایش دقیق لازم است. در کودکان و نوجوانان منابع متفاوتی مانند بلع جسم خارجی یا ضایعات مادرزادی مطرح است و تصمیم اندوسکوپیک باید با همکاری گوارش اطفال انجام شود و همه داروها بر اساس وزن تنظیم شود. در بیماران دارای درمان ضد انعقاد یا ضد پلاکت تصمیم درباره قطع موقت و معکوس سازی و زمان شروع مجدد باید متوازن میان خطر خون ریزی و خطر ترومبوتیک و بر پایه ارزیابی تیمی باشد.
انتقال خون و فرآورده ها و راهبرد محدود کننده
انتقال گلبول قرمز باید با توجه به راهبرد محدود کننده و شاخص های بالینی انجام شود و صرفاً بر اساس یک عدد هموگلوبین تصمیم گیری نشود. هدف از این راهبرد کاهش عوارض انتقال و بهبود پیامدها است. در بیماران با کم خونی طولانی یا بیماری عروق کرونر یا علائم کاهش اکسیژن رسانی ممکن است آستانه تصمیم متفاوت باشد و باید فرد محور تنظیم شود. فرآورده های دیگر مانند پلاکت یا پلاسما در اختلال های انعقادی خاص یا هنگام آماده سازی برای مداخله تهاجمی و بر اساس اندیکاسیون به کار می روند. پایش پاسخ به انتقال و بررسی عوارض مانند اضافه بار مایع یا واکنش های همولیتیک بخش جدایی ناپذیر مراقبت است.
رادیولوژی مداخله ای و جراحی در مسیر مرحله ای
رادیولوژی مداخله ای با آمبولیزاسیون شریانی انتخابی در خون ریزی های فعال که محل با سی تی آنژیوگرافی مشخص شده نقش برجسته دارد و در بیمارانی که اندوسکوپی ناکام بوده یا در خون ریزی بخش پایینی با جریان سریع می تواند نجات بخش باشد. جراحی زمانی مطرح می شود که درمان های کمتر تهاجمی موفق نباشند یا خون ریزی گسترده و مکرر ادامه یابد یا ضایعه نیازمند برداشت باشد. برای تصمیم جراحی نقشه دقیق محل و شرایط عمومی بیمار و خطر بیهوشی باید در نظر گرفته شود. رویکرد مرحله ای که از کم تهاجمی به سمت تهاجمی تر حرکت می کند عموماً با پیامد بهتر و عوارض کمتر همراه است.
آموزش بیمار و مراقبت پس از ترخیص
پس از کنترل خون ریزی آموزش دقیق بیمار درباره نشانه های هشدار و نحوه مصرف داروها و زمان مراجعه برای پیگیری ضروری است. در زخم پپتیک باید آزمون هلیکوباکتر و درمان مناسب در صورت مثبت بودن انجام شود و مصرف داروهای ضد درد غیر استروئیدی بازنگری شود و در صورت ضرورت پوشش محافظتی در نظر گرفته شود. در سیروز نیز برنامه پیشگیری ثانویه شامل باندینگ دوره ای و استفاده از بتابلاکر غیر انتخابی در صورت امکان و توجه به تغذیه و الکل و واکسیناسیون و مراقبت از عفونت ها باید دنبال شود. در خون ریزی بخش پایینی اصلاح یبوست و رژیم غذایی مناسب و جایگزینی آهن در صورت کم خونی و برنامه ویزیت کنترل اهمیت دارد. ارتباط شفاف و مستمر میان بیمار و تیم درمان کیفیت مراقبت را بهبود می دهد.
خطاهای رایج بیماران از نگاه ایمنی
یک خطای رایج تأخیر در مراجعه به علت فروکش موقت علائم است. خاموش شدن گذرا علائم به معنی توقف خون ریزی نیست و تأخیر می تواند به عود شدید و شوک منجر شود. خطای دیگر مصرف خودسرانه داروهای ضد درد غیر استروئیدی پس از ترخیص است که سد مخاطی را تضعیف می کند و عود زخم را افزایش می دهد. توقف زودهنگام مهار کننده اسید یا داروهای تجویزی یا بی توجهی به آزمون هلیکوباکتر نیز باعث عود زخم می شود. در سیروز حذف آنتی بیوتیک از بسته درمانی یا عدم تداوم داروی وازواکتیو در روزهای نخست با عفونت و عود ارتباط دارد. قطع یا ادامه نسنجیده ضد انعقاد یا ضد پلاکت بدون ارزیابی مشترک نیز می تواند به خون ریزی یا رویداد ترومبوتیک منجر شود.
بهبود کیفیت و مدیریت مبتنی بر نظام سلامت
اجرای مسیرهای بالینی استاندارد که از تریاژ در اورژانس تا ترخیص و پیگیری را پوشش دهند به کاهش ناهمگنی مراقبت و بهبود پیامدها کمک می کند. این مسیرها شامل استفاده منظم از ابزارهای ریسک سنجی و تعیین آستانه های واضح برای فراخوان تیم اندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای و معیارهای انتقال خون و زمان بندی اندوسکوپی و ثبت ساختارمند یافته ها است. بازبینی منظم موارد دشوار و تشکیل نشست های بازآموزی میان رشته ای و پایش شاخص های عملکرد مانند زمان تا اندوسکوپی یا میزان عود و مدت بستری باعث یادگیری سازمانی می شود. آموزش عمومی درباره نشانه های هشدار و ضرورت مراجعه فوری نیز در کاهش تأخیر نقش دارد.
چک لیست اقدامات فوری و هدف هر کدام
- اطمینان از راه هوایی و تهویه و اکسیژن رسانی و آمادگی برای محافظت راه هوایی در هماتمز پر فشار
- دسترسی وریدی مناسب و احیای هدف محور با کریستالوئید و پایش دیورز و لاکتات
- نمونه گیری برای آزمایش ها و تعیین گروه خونی و ارزیابی وضعیت ضد انعقاد و ضد پلاکت
- فراخوان هماهنگ تیم های اندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای و بیهوشی بر اساس ریسک
- تصمیم درباره سطح مراقبت و انتقال به بخش ارتقا یافته یا مراقبت ویژه در صورت نیاز
علائم هشدار که نیاز به ارزیابی فوری دارند
- افت فشار خون پایدار یا تاکی کاردی مقاوم یا کاهش سطح هوشیاری
- استفراغ مکرر خون تازه یا دفع خون روشن با حجم زیاد از مقعد
- نشانه های عفونت یا سپسیس به ویژه در بیماران سیروتیک
- افت پیشرونده هموگلوبین یا اسیدوز لاکتیک علی رغم احیای مناسب
- شک بالینی به منشأ واریسی یا کولیت ایسکمیک یا نکروز روده
جمع بندی
خون ریزی دستگاه گوارش یک وضعیت پیچیده ولی قابل مدیریت است و ستون فقرات مراقبت شامل احیای هدف محور و ریسک سنجی دقیق و استفاده به موقع از آندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای و تصمیم گیری چند رشته ای است. در خون ریزی بخش فوقانی اندوسکوپی به موقع و درمان اندوسکوپیک مناسب و مهار اسید و راهبرد انتقال خون محدود کننده پیامدها را بهبود می دهد. در سیروز آغاز بی درنگ داروی وازواکتیو و آنتی بیوتیک و باندینگ و بررسی برای شنت داخل کبدی زودرس در بیمار پرخطر کلید کاهش مرگ و میر است. در خون ریزی بخش پایینی سی تی آنژیوگرافی و آمبولیزاسیون در جریان های شدید نقش برجسته دارد و کولونوسکوپی پس از آماده سازی در بیماران پایدار انجام می شود. آموزش بیمار و برنامه پیشگیری ثانویه حلقه پایانی مدیریت است و از عود می کاهد. تصمیم ها باید فرد محور و منطبق بر شواهد به روز و با تأکید بر ایمنی بیمار اتخاذ شوند.
