آناتومی و فیزیولوژی سامانه دهلیزی: بنیان فهم سرگیجه
گوش داخلی علاوهبر شنیدن، «حس تعادل» را نیز مدیریت میکند. بخش دهلیزی از دو زیرسامانه تشکیل شده است: ۱) کانالهای نیمدایره (خلفی، افقی، قدامی) که شتاب زاویهای را حس میکنند و ۲) ارگانهای اتولیتی (اوتریکول و ساکول) که شتاب خطی و جهت گرانش را درک میکنند. سلولهای مویی با انحنای استریوسیلیا تحریک میشوند؛ انحراف به سمت کینوسیلیوم، دپلاریزاسیون و افزایش نرخ تخلیه عصب ایجاد میکند و بالعکس. سیگنالها از طریق عصب دهلیزی به هستههای دهلیزی ساقه مغز میرسند، در شبکههای مخچه و مسیرهای چشم-سر ادغام میشوند و نهایتاً تعادل، نگاه پایدار و درک پیکرهای را میسازند. هر اختلالی که این زنجیره را برهم زند—از جابهجایی ذرات کربنات کلسیم (اتوکونیا) در BPPV تا التهاب نورونهای دهلیزی در نورونیت—میتواند سرگیجهٔ محیطی ایجاد کند. در منییر، پاتوفیزیولوژی غالب به «هیدروپس اندولنفاتیک» (افزایش فشار مایع اندولنف) نسبت داده میشود که با نوسان عملکرد کوکله و دهلیز همراه است و تظاهرات گوشی (وزوز، پری و افت شنوایی) را برجسته میکند.
اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی به زبان ساده
BPPV شایعترین علت محیطیِ سرگیجهٔ چرخشیِ کوتاهمدت است و بهویژه در میانسالی و سالمندی بروز دارد. بیماری منییر بسیار کمشیوعتر از BPPV است اما بهسبب حملات طولانیتر، نوسان شنوایی و کیفیت زندگی پایینتر، بار بالینی قابلتوجهی دارد. نورونیت دهلیزی/آسیب حاد یکطرفه دهلیزی، معمولاً با یک حملهٔ حادِ طولانیِ چندروزه همراه تهوع و عدمتعادل شدید تظاهر میکند و اغلب بهبود تدریجی دارد؛ بااینحال، در فاز مزمن میتواند «سرگیجهٔ القاشونده با حرکت» و عدمتعادل سبک باقی بگذارد که نیازمند توانبخشی است. اهمیت تمایز این سه در آن است که برخی درمانها بسیار اختصاصیاند (مانند مانورهای جابهجایی ذرات در BPPV)، برخی نیازمند برنامه طولانیمدت (مثل اصلاح سبک زندگی و درمانهای مرحلهای در منییر)، و برخی دیگر بر «شروع زودِ توانبخشی» تکیه دارند (نورونیت).
تعاریف کاربردی و منطق افتراق
BPPV بهصورت «سرگیجهٔ چرخشیِ کوتاه (چند ثانیه تا کمتر از یک دقیقه)» در اثر تغییر وضعیت سر نسبت به گرانش (درآوردن از رختخواب، خمشدن، چرخیدن روی بالش) رخ میدهد. شنوایی و عصبشناسی معمولاً طبیعیاند. آزمون دیکس–هالپایک یا غلتیدن در حالت طاقباز، سرگیجه و نیستاگموس ویژگیدار را القا میکند. منییر با حملات خودبهخودیِ طولانیتر (۲۰ دقیقه تا ۱۲ ساعت)، وزوزِ همزمان، احساس پری گوش و نوسانِ شنوایی حسی–عصبی (اغلب فرکانسهای پایین در آغاز) تعریف میشود. نورونیت دهلیزی (آسیب حاد یکطرفه دهلیزی/AUVP) با «سندرم دهلیزی حاد» مشخص است: سرگیجهٔ مداوم برای ≥۲۴ ساعت، نیستاگموسِ جهتثابت، تهوع/استفراغ، ناتوانی در راهرفتن، ولی بدون علائم مرکزی یا افت شنوایی حاد.
جدول ۱. الگوهای افتراقیِ BPPV، منییر و نورونیت دهلیزی
| ویژگی | BPPV | منییر | نورونیت دهلیزی (AUVP) |
|---|---|---|---|
| آغاز/برهمزننده | حملات ثانیهای با تغییر وضعیت (خمشدن، چرخش روی بالش) | حملات خودبهخودی ۲۰ دقیقه تا ۱۲ ساعت | شروع ناگهانی؛ سرگیجه پیوسته ≥۲۴ ساعت |
| علائم گوشی | معمولاً ندارد | وزوز، پری گوش، نوسان شنوایی (ابتدا فرکانسهای پایین) | معمولاً ندارد (شنوایی طبیعی) |
| آزمون اختصاصی | دیکس–هالپایک/غلتیدن طاقباز مثبت با نیستاگموس تیپیک | ادیومتری با افت حسی–عصبی نوسانی؛ رد علل دیگر | هدایمپلْس یکطرفه غیرطبیعی؛ HINTS با الگوی محیطی |
| یافته نیستاگموس | جهت و الگوی کانالمحور (مثلاً پسسری-ابرمداری در کانال خلفی) | در حین حمله ممکن است وجود داشته باشد اما اختصاصی نیست | افقی ضربانی به سمت گوش سالم، سرکوبپذیر با تثبیت نگاه |
| درمان خط اول | مانورهای جابهجایی ذرات (Epley، Semont، Gufoni/Barbecue برای کانال افقی) | آموزش، رژیم کمنمک، دیورتیکها؛ تزریق داخلگوشی در مقاوم | حمایتی کوتاهمدت + توانبخشی دهلیزی؛ استروئید در موارد منتخب |
مسیر تشخیص: تاریخچه دقیق، معاینه هدفمند، آزمونهای ضروری
تشخیص صحیح از شنیدن داستان دقیق بیمار آغاز میشود: مدت و الگوی حمله، محرکهای وضعیتی، همراهیِ علائم گوشی، عدمتعادل بین حملات، داروها، سابقه سردرد/میگرن، مواجهات اخیر، و عوامل خطر عروقی. در معاینه، ارزیابی نیستاگموس در نگاه مستقیم و با عینک فِرنزل، سنجش راهرفتن و نگهداشتن وضعیت، و مانورهای تحریک (دیکس–هالپایک برای کانال خلفی/قدامی؛ غلتیدن طاقباز برای کانال افقی) کلیدیاند. آزمون HINTS (هدایمپلْس، الگوی نیستاگموس، تست کجی) در سندرم دهلیزی حاد، اگر توسط فرد آموزشدیده انجام شود، میتواند بین علت محیطی و مرکزی افتراق بگذارد؛ بااینحال، اجرای غیرحرفهای آن میتواند گمراهکننده باشد و در حضور علائم عصبی یا عوامل خطر بالای عروقی، تصویربرداری انتخاب میشود. ادیومتری گفتاری–تون خالص برای ثبت شنوایی (بهویژه در شک به منییر) و در موارد منتخب، ویدیوانیستگموگرافی/کالریک یا تست تکانهٔ سر با ویدئو (vHIT) برای مستندسازی عدمتقارن دهلیزی بهکار میروند.
جدول ۲. ابزارهای تشخیصی و کاربرد در سه اختلال
| ابزار/تست | چه میسنجد؟ | یافتهٔ مؤید BPPV | یافتهٔ مؤید منییر | یافتهٔ مؤید نورونیت دهلیزی |
|---|---|---|---|---|
| دیکس–هالپایک | القای نیستاگموس کانالمحور | نیستاگموس پسسری–ابرمداری با تأخیر کوتاه (کانال خلفی) | غیرتشخیصی | غیرتشخیصی |
| غلتیدن طاقباز | کانال افقی | نیستاگموس افقی جهتی/غلتشی متناسب با نوع | — | — |
| HINTS (توسط فرد آموزشدیده) | تفکیک محیطی/مرکزی در AVS | — | — | هدایمپلْس مثبت به سمت مبتلا، نیستاگموس جهتثابت، بدون کجی عمودی |
| ادیومتری | آستانههای شنوایی و گفتار | طبیعی | SNHL کم–میانهفرکانس نوسانی | طبیعی |
| vHIT/کالریک | کمکاری دهلیزی یکطرفه | طبیعی | ممکن است طبیعی یا متغیر | کاهش بهره قوسی در گوش مبتلا/عدم تقارن کالریک |
| MRI متقاطع پسحفره | رد علل مرکزی | فقط در موارد غیرتیپیک/علامت عصبی | در شک به سندرمهای شاخه هشتم/نامتقارنی شنوایی | در شک به سکتهٔ مخچه/ساقه |
خط قرمزهای ارجاع/تصویربرداری فوری
- سردرد شدید ناگهانی، نقص عصبی کانونی، دوبینی پایدار یا اختلال گفتار.
- نیستاگموس عمودی یا تغییر جهت در نگاه جانبی بدون الگوی محیطیِ قانعکننده.
- بیثباتی شدید راهرفتن که مانع ایستادن مستقل میشود (بهویژه با عوامل خطر عروقی).
- کاهش شنوایی ناگهانی یکطرفه، وزوز ضرباندار یا سایر علائم گوشی نگرانکننده.
- ترومای اخیر سر/گردن یا شک بالینی به سکتهٔ حاد پسحفره.
اصول درمان مبتنی بر شواهد: سه مسیر، سه منطق
تعیین نوع اختلال مسیر درمان را روشن میکند. در BPPV، «درمان مکانیکی» با مانورهای جابهجایی ذرات خط اول و پُراثر است؛ در منییر، «مدیریت مزمن» با اصلاح سبک زندگی، دارودرمانی و در موارد مقاوم، تزریق داخلگوشی/جراحی مطرح میشود؛ در نورونیت دهلیزی، «حمایت کوتاهمدت + توانبخشی ساختاریافته» هستهٔ درمان است و نقش کورتیکواستروئیدها محدود به سناریوهای منتخب و زمانبندی اولیه است. در ادامه، جزئیات هرکدام را مرور میکنیم.
BPPV: تشخیص و درمان با مانورهای جابهجایی ذرات
در شکل کلاسیک (درگیری کانال خلفی)، مانور Epley یا Semont با هدایت درمانگر یا آموزش صحیح به بیمار، اغلب طی یک یا چند جلسه علائم را برطرف میکند. در درگیری کانال افقی، Gufoni یا «غلتغلتِ» ۳۶۰ درجه (Barbecue roll) مناسب است؛ در کانال قدامی، مانور «سر آویختهٔ عمیق» کاربرد دارد. در cupulolithiasis (چسبندگی ذرات به کوپولا)، مانورهای رهاساز (مانند Semont liberatory) ترجیح دارد. داروهای ضدسرگیجه/آنتیهیستامین فقط برای کنترل تهوع کوتاهمدت مفیدند و جایگزین مانور نیستند. محدودیتهای سنتی پس از مانور (مثلاً نخوابیدن به پهلوی مبتلا یا بستن گردنبند) طبق شواهد، سود قطعی ندارند و معمولاً ضروری نیستند؛ تمرکز باید بر اجرای دقیق مانور و پیگیری بالینی باشد. عود شایع است، اما پاسخ مجدد به مانور معمولاً خوب است و در موارد عود مکرر، آموزش نسخهٔ خانگیِ ایمن (پس از ارزیابی) میتواند مفید باشد.
بیماری منییر: مدیریت مرحلهای از سبک زندگی تا مداخلات داخلگوشی
درمان منییر هم «کنترل حملات» و هم «حفظ شنوایی/تعادل» را هدف میگیرد. آموزش بیمار درباره ماهیت نوسانی بیماری، ثبت روزانهٔ علائم، و شناسایی محرکهای فردی (استرس، محرکهای رژیمی) نقطهٔ شروع است. کاهش نمک رژیم (معمولاً تا حدود ۱٫۵–۲ گرم سدیم در روز) و دیورتیکها میتوانند فرکانس/شدت حملات را کم کنند. شواهد دربارهٔ برخی داروهای علامتی/پیشگیری (مانند بتاهیستین) متناقض است؛ استفادهٔ آنها باید فردمحور و با سنجش سود/خطر باشد. در حملهٔ حاد، ضدتهوع/آنتیهیستامین کوتاهمدت قابلاستفاده است، اما مصرف مزمن بنزودیازپینها توصیه نمیشود. تزریق داخلگوشی استروئید برای کاهش حملات با حداقل خطر به شنوایی، و در موارد مقاوم با شنوایی از دست رفته، جنتامایسین داخلگوشی برای کنترل ورتیگو (با پذیرش ریسک کاهش دهلیزی) مطرح است. توانبخشی دهلیزی در فاز بینحملات برای عدمتعادل مزمن سودمند است. گزینههای جراحی (دکمپرسیون کیسه اندولنف/شانت، قطع عصب دهلیزی، لابیرینتکتومی) به شرایط شنوایی، سن و ترجیحات بیمار وابستهاند و در مراکز باتجربه انجام میشوند.
نورونیت دهلیزی/آسیب حاد یکطرفه دهلیزی (AUVP): از بحران حاد تا بازتوانی
در فاز حاد (روزهای نخست)، هدف کنترل تهوع/استفراغ، هیدراتاسیون و پیشگیری از سقوط است. داروهای سرکوبکنندهٔ دهلیزی (آنتیهیستامینها، بنزودیازپینها) فقط برای چند روز اول و با حداقل دوز تجویز میشوند؛ مصرف طولانیمدت بازیابی مرکزی را به تأخیر میاندازد. توانبخشی دهلیزیِ زودهنگام (تمارین تثبیت نگاه، سازگارسازی و تعادل) شالودهٔ درمان است و بر شواهد قوی تکیه دارد. دربارهٔ استروئیدها، متاآنالیزها و مرورهای سیستماتیک نشان دادهاند که سود آنها—اگر باشد—محتاطانه و بیشتر بر بهبود آزمونهای فیزیولوژیک است تا پیامدهای عملکردی؛ اگر تصمیم به استفاده گرفته شود، باید در ۷۲ ساعت اول آغاز و با ارزیابی سود/خطر (دیابت، فشارخون) همراه باشد. آنتیویروسها جایگاهی ندارند. در حضور قرائن مرکزی، نامتقارنی غیرمعمول، یا سیر آتیپیک، ارزیابی تصویربرداری و نورولوژیک ضرورت دارد.
جدول ۳. راهبردهای درمانی بهتفکیک تشخیص
| تشخیص | درمان خط اول | گزینههای جایگزین/تکمیلی | نکات پیگیری |
|---|---|---|---|
| BPPV (کانال خلفی) | مانور Epley یا Semont | Brandt–Daroff در دسترسنبودن درمانگر/عود مکرر؛ ضدتهوع کوتاهمدت | آموزش عود؛ بررسی کانال افقی در نبود پاسخ |
| BPPV (کانال افقی) | Gufoni یا Barbecue roll | مانورهای رهاساز در cupulolithiasis | بازآزمون غلتیدن؛ پرهیز از محدودیتهای بیفایده پس از مانور |
| منییر | رژیم کمنمک + دیورتیک | تزریق داخلگوشی استروئید؛ جنتامایسین در مقاوم؛ توانبخشی تعادل | پایش شنوایی و کیفیت زندگی؛ ارزیابی نیاز به توانبخشی/شنوایییار |
| نورونیت دهلیزی | حمایتی کوتاهمدت + توانبخشی زودهنگام | استروئید در ۷۲ ساعت اول در موارد منتخب | پایش سقوط؛ تعدیل/قطع سرکوبکنندهها؛ بازگشت تدریجی فعالیت |
گروههای خاص و نکات ظریف
کودکان
BPPV در کودکان کمتر است ولی رخ میدهد (مثلاً پس از ضربهٔ خفیف سر یا میگرن دهلیزی). الگوهای غیرتیپیک یا کاهش شنوایی/علائم عصبی همزمان باید با حساسیت بیشتری بررسی شوند. آموزش والدین برای ایمنی در مانورها و پیگیری با متخصص اطفال/نورولوژی در موارد مشکوک ضرورت دارد.
سالمندان
خطر سقوط، چنددارویی و بیماریهای قلبی–عروقی، ریسک ارزیابی و درمان را تغییر میدهد. در BPPV سالمندان، پاسخ به مانورها خوب است اما عود شایعتر است. در نورونیت، استفادهٔ طولانی از سرکوبکنندهها پیامدها را بدتر میکند؛ تمرکز بر توانبخشی و ایمنسازی محیط خانه (نور کافی، برداشتن لغزشزا) حیاتی است. در منییر، همپوشانی با پیرگوشی و افت شناختی میتواند تشخیص را دشوارتر کند.
بارداری
مانورهای BPPV در اغلب موارد در بارداری ایمناند (با احتیاط در وضعیتها و فشار گردن)، اما انتخاب داروهای ضدتهوع/سرکوبکننده باید با نظر پزشک و بر اساس ایمنی جنینی باشد. راهبردهای غیر دارویی (هیدراتاسیون، پرهیز از وضعیتهای برانگیزنده) اولویت دارند.
همراهیهای سیستمیک
دیابت و پرفشاری خون در تصمیمگیری برای استروئید در نورونیت دخیلاند؛ داروهای اتوتوکسیک/دهلیزتوکسیک (بعضی آمینوگلیکوزیدها، جنتامایسین داخلگوشی) باید با دوز و اندیکاسیون دقیق بهکار روند. در بیمار با میگرن، «میگرن دهلیزی» یک تشخیص افتراقی مهم است و رویکرد درمانی متفاوت (پروفیلاکسی میگرن) دارد.
مراقبتهای روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار
موفقیت درمان فقط به اتاق معاینه محدود نیست؛ رفتارهای روزمرهٔ بیمار بر پایداری نتیجه اثر میگذارد. پس از مانورِ موفق BPPV، بازگشت تدریجی به فعالیت و پرهیز از بیحرکتی طولانی بهنفع سازگارسازی مرکزی است. در منییر، توصیههای تغذیهای و مدیریت استرس در کنار پایش شنوایی اهمیت دارند. در نورونیت، برنامهٔ منظم تمرینهای تثبیت نگاه/تعادل و کاهش تدریجی داروهای سرکوبکننده دهلیزی کلید بهبودی است.
چکلیست کوتاه روزمره برای ایمنی و پیشگیری
- پس از دورهٔ حاد، داروهای سرکوبکنندهٔ دهلیزی را به حداقل برسانید و توانبخشی را آغاز کنید.
- در خانه محیط را ایمنسازی کنید (نور کافی، برداشتن فرشهای لغزنده، نردهٔ حمام).
- در منییر، رژیم کمنمک پایدار، هیدراتاسیون کافی و ثبت حملات را جدی بگیرید.
- در BPPV عودکننده، مانورهای تأییدشده را با آموزش صحیح انجام دهید؛ از «نسخههای اینترنتیِ بیراهنما» بپرهیزید.
- در هر زمان علائم «مرکزی» یا هشداردهنده دیدید، خوددرمانی را متوقف و فوراً ارزیابی تخصصی بگیرید.
اشتباهات رایج بیماران (و راه درست)
جایگزینکردن کامل درمان با داروهای سرکوبکننده: در BPPV مانورهای جابهجایی ذرات درمان اصلیاند؛ دارو فقط برای تهوع کوتاهمدت است. در نورونیت، مصرف طولانی دارو بازیابی را کند میکند؛ توانبخشی زودهنگام برتر است.
انجام نادرست مانورها از روی ویدئو: موقعیتگیری اشتباه سر/تنه میتواند بیاثر یا بدترکننده باشد. اجرای مانور باید زیر نظر متخصص یا پس از آموزش دقیق انجام شود.
نادیدهگرفتن علائم گوشی در حملات طولانی: وزوز/پری گوش با نوسان شنوایی به نفع منییر است و مسیر درمان متفاوتی دارد؛ بهویژه اگر شنواییتان «روزبهروز» تغییر میکند، ارزیابی ادیومتریک لازم است.
بیحرکتی طولانی در نورونیت: استراحت مطلق طولانیمدت، جبرانیات مرکزی را به تأخیر میاندازد؛ باید با برنامهٔ تدریجی به حرکت برگشت.
اتکا به محدودیتهای پس از مانور: اجبار به نخوابیدن روی پهلو یا گردنبندهای طولانیمدت سود اثباتشدهای ندارند؛ تمرکز بر اجرای دقیق و پیگیری کافی است.
نادیدهگرفتن خط قرمزها: دوبینی، ضعف اندام، اختلال گفتار، نیستاگموس عمودی یا تغییر جهت، و سردرد ناگهانی باید سریع ارزیابی شوند.
جمعبندی
BPPV، منییر و نورونیت دهلیزی سه چهرهٔ مهم سرگیجهٔ محیطیاند که هرکدام الگوی زمانی، همراهیهای گوشی/نورولوژیک و درمان خاص خود را دارند. BPPV با مانورهای جابهجایی ذرات، منییر با مدیریت مرحلهای و در صورت نیاز مداخلات داخلگوشی، و نورونیت با حمایت کوتاهمدت و توانبخشی زودهنگام به بهترین نتایج میرسند. دقت در شرححال و معاینه، توجه به خط قرمزها، و پایبندی به برنامهٔ پیگیری، مسیر درمان ایمن و مؤثر را هموار میکند.
منابع معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
- AAO-HNSF Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update 2017) — PDF
- AAO-HNSF Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease (2020) — PDF
- Bárány Society Consensus: Acute Unilateral Vestibulopathy/Vestibular Neuritis (2022) — Open Access
- Cochrane Review: Epley (Canalith Repositioning) for Posterior Canal BPPV — Full PDF
