اختلال شیپور استاش: احساس پری گوش و راهکارهای درمانی

آناتومی و فیزیولوژی شیپور استاش

شیپور استاش از دیواره جانبی حلقِ بینی (نزدیک توروس توباریوس) تا حفره گوش میانی امتداد می‌یابد. یک‌سوم خارجی (استخوانی) به حفره تمپان متصل است و دوسوم داخلی (غضروفی) سمت حلق قرار دارد. باز و بسته شدن این مجرا عمدتاً با انقباض عضله لبه‌بالابر نرم‌کام (levator veli palatini) و عضله کشنده کام (tensor veli palatini) در هنگام بلع و خمیازه رخ می‌دهد. سه نقش اصلی این مجرا عبارت‌اند از: ۱) تهویه و هم‌فشاری (pressure equalization) برای نزدیک کردن فشار گوش میانی به فشار محیط، ۲) پاک‌سازی ترشحات به کمک ضربان مژک‌ها و حرکت پریستالتیک دیواره، و ۳) محافظت مکانیکی در برابر صعود ترشحات و پاتوژن‌ها از حلق به گوش میانی. هرگونه اختلال در این فرایندها می‌تواند به احساس پری، کاهش شنوایی هدایتی خفیف تا متوسط، صدای «کلیک» و گاه درد منجر شود.

در حالت طبیعی، فشار گوش میانی به تدریج رو به منفی می‌رود و با باز شدن دوره‌ای شیپور استاش به حالت نزدیک به اتمسفریک برمی‌گردد. کیفیت این بازشدن به ساختار غضروفی انفیه، تون عضلانی، سلامت مخاط و نبود موانع مکانیکی در دهانه حلقی بستگی دارد. تفاوت‌های فردی (زاویه ورود، طول و قطر مجرا) و تغییرات مرتبط با سن (شیب مجرا در کودکان افقی‌تر است) نیز بر کارایی سیستم اثرگذار است.

اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی

اختلال شیپور استاش در اشکال حاد و مزمن گزارش می‌شود و تخمین‌ها حاکی از آن است که درصد قابل‌توجهی از جمعیت در دوره‌هایی از زندگی—مثلاً هنگام عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی، آلرژی فصلی یا سفرهای هوایی—علائم گذرا را تجربه می‌کنند. بار بالینی این اختلال صرفاً به آزار حسی محدود نیست؛ در صورت تداوم، تغییرات پاتولوژیک مانند تجمع ترشح در گوش میانی (افیوژن)، رتراکشن پرده صماخ و افزایش خطر اوتیت میانی ممکن است رخ دهد. در کودکان، ناکارآمدی نسبی شیپور استاش یکی از عوامل مهم در بروز «اوتیت میانی با افیوژن» است؛ در بزرگسالان، الگوهای خاص مانند «اختلال ناشی از تغییر فشار محیط» در غواصان و مسافران هوایی برجسته‌تر است. اهمیت بالینی زمانی بیشتر می‌شود که علائم بیش از سه ماه دوام یابند، کیفیت زندگی را مختل کنند یا با یافته‌های عینی (تیمپانوگرام نوع C، رتراکشن) همسو باشند.

تعریف، انواع و الگوهای تظاهر بالینی

از منظر عملی، اختلال شیپور استاش به اختلال در عملکرد تهویه‌ای آن اطلاق می‌شود و معمولاً با احساس پری، «پاپ» یا کلیک، کاهش شنوایی هدایتی، صدای خش‌خش با بلع و گاهی اتوفونی (شنیدن غیرطبیعی صدای خود) تظاهر می‌یابد. از نظر زمانی، «حاد» (کمتر از ۳ ماه) اغلب پس از یک سرماخوردگی یا شعله‌وری رینیت آلرژیک رخ می‌دهد و «مزمن» (۳ ماه یا بیشتر) می‌تواند با تغییرات ساختاری و مخاطی همراه شود.

زیربخش‌بندی بالینی سودمند شامل سه دسته اصلی است: ۱) اختلال دیلاتوری (انسدادی) که در آن شیپور به قدر کافی باز نمی‌شود (به دلیل التهاب مخاط، نقص عملکرد عضلانی یا مانع آناتومیک مثل آدنویید یا توده)، ۲) اختلال وابسته به چالش فشاری (بارو-چلنج) که فقط در شرایط تغییر فشار محیط (فرود هواپیما، غواصی) علامت‌دار می‌شود و در سطح زمین ممکن است معاینه طبیعی باشد، و ۳) شیپور استاش پاتولوس که در آن مجرا بیش‌ازحد باز می‌ماند و اتوفونی، احساس اکو شدن صدای تنفس/گفتار و بهبود نسبی در حالت درازکش دیده می‌شود؛ کاهش وزن اخیر یکی از محرک‌های شناخته‌شده برای پاتولوس است.

مقایسه انواع اختلال شیپور استاش (تعریف بالینی و نشانه‌ها)

علل و عوامل خطر

در اختلال دیلاتوری، التهاب مخاطی ناشی از عفونت ویروسی یا رینیت آلرژیک شایع‌ترین محرک است. انحراف تیغه بینی، هیپرتروفی شاخک‌ها، پولیپ‌های بینی، آدنویید بزرگ‌سالارانه یا توده‌های نازوفارنکس می‌توانند دهانه حلقی را باریک و تهویه را مختل کنند. بیماری‌های مجاور مانند رینوسینوزیت مزمن و ریفلاکس حنجره‌ای-حلقی نیز از طریق التهاب مزمن مخاط نقش دارند. در شاخه بارو-چلنج، زمان‌بندی تماس با اختلاف فشار (مانند فرود سریع) و آماده‌سازی ناکافی گوش (ناتوانی در مانور والسالوا/توینبی) اهمیت دارد. در پاتولوس، عوامل کاهش حجم بافت نرم اطراف دهانه (کاهش وزن قابل‌توجه، دهیدراسیون) یا اختلالات عصبی-عضلانی مطرح‌اند.

عوامل خطر تعدیل‌پذیر شامل کنترل ضعیف آلرژی، تماس با دود دخانیات، عفونت‌های مکرر ویروسی در فصل‌ها، عدم رعایت بهداشت بینی و الگوهای خواب/هیدراتاسیون ناکافی است. در غواصان و خدمه پروازی، آموزش تکنیک‌های برابر‌سازی فشار و برنامه‌ریزی صعود/فرود تدریجی از بروز اپیزودها پیشگیری می‌کند.

مسیر تشخیص: از شرح‌حال هدفمند تا ابزارهای کمکی

تشخیص ETD بر «ترکیب علائم و شواهد عینی» استوار است. شرح‌حال دقیق شامل ماهیت پری، ارتباط با تغییر فشار، یک‌طرفه/دوطرفه بودن، تداوم بیش از ۳ ماه، سابقه آلرژی/عفونت و مواجهات شغلی (پرواز، غواصی) است. معاینه با اتوسکوپی به‌دنبال رتراکشن پرده، خطوط رترکشن یا افیوژن می‌گردد. تیمپانومتری اگر در دسترس باشد، فشار منفی گوش میانی (الگوی نوع C) را مستند می‌کند. ادیوگرام ممکن است کاهش شنوایی هدایتی خفیف تا متوسط را نشان دهد. در موارد منتخب، ناسوفارنژوسکوپی (آندوسکوپی بینی) برای ارزیابی دهانه حلقی شیپور و رد ضایعات فضاگیر سودمند است.

از ابزارهای گزارش‌محور بیمار، پرسشنامه ۷ سؤالی ETDQ-7 رایج است. نمره کلی بالاتر نشانه علائم شدیدتر بوده و در مطالعات مختلف آستانه‌هایی نظیر میانگین آیتم ≥۲٫۱ (نمره کل ≥۱۴٫۵) برای افتراق افراد مبتلا از سالم گزارش شده است؛ بااین‌حال، این ابزار جایگزین سنجش‌های عینی نیست و ترجیحاً در کنار تیمپانومتری/ادیوگرافی و معاینه تفسیر می‌شود.

ابزارهای تشخیصی و نحوه تفسیر

خط قرمزهای ارجاع فوری و ارزیابی تکمیلی

چند وضعیت نیازمند ارزیابی تخصصی بدون تأخیر هستند، زیرا ممکن است بیانگر پاتولوژی‌های مهم‌تر باشند یا در صورت غفلت به آسیب پایدار منجر شوند:

• کاهش شنوایی ناگهانی یا پیش‌رونده، وزوز یک‌طرفه جدید یا سرگیجه شدید همراه با تهوع/استفراغ.
• درد شدید گوش همراه تب بالا، ترشح چرکی یا علائم عفونت سیستمیک.
• پری گوش یا افیوژن یک‌طرفه پایدار در بزرگسالان، به‌ویژه همراه با گرفتگی بینی، خونریزی بینی یا کاهش وزن غیرقابل‌توضیح.
• شک به آسیب باروتروماتیک (مثلاً پس از غواصی/پرواز) با درد شدید یا افت شنوایی واضح.
• وجود توده قابل‌مشاهده در نازوفارنکس یا یافته‌های غیرطبیعی در معاینه بینی/حلق.

رویکرد درمانی: مرحله‌بندی منطقی از مراقبت‌های ساده تا مداخلات پیشرفته

انتخاب درمان بر اساس نوع (دیلاتوری/بارو-چلنج/پاتولوس)، شدت علائم، طول مدت (حاد در برابر مزمن)، وجود بیماری‌های هم‌زمان بینی/سینوس و شواهد معاینه/تست‌ها انجام می‌شود. هدف، بازگرداندن تهویه مناسب، کاهش فشار منفی و بهبود کیفیت زندگی است. در ادامه رویکردی عملی و مرحله‌ای ارائه می‌شود:

مرحله اول: آموزش، خودمراقبتی و درمان زمینه‌ای بینی

در اپیزودهای حاد مرتبط با ویروس یا آلرژی فصلی، علائم اغلب طی چند روز تا چند هفته تخفیف می‌یابد. شست‌وشوی بینی با محلول سالین ایزوتون می‌تواند مخاط را مرطوب، بار ترشح را کاهش و تخلیه را تسهیل کند. کنترل بهینه رینیت آلرژیک (پرهیز از آلرژن‌ها، کورتیکواستروئید داخل بینی و آنتی‌هیستامین خوراکی در صورت اندیکاسیون) با کاستن التهاب مخاطی دهانه حلقی، امکان بازشدن شیپور را بهبود می‌دهد. در عفونت‌های ویروسی، درمان‌های علامتی کفایت می‌کنند و آنتی‌بیوتیک نقشی ندارد مگر شواهد اوتیت میانی باکتریال یا سینوزیت باکتریال همراه وجود داشته باشد.

روش‌های اتوانفلاسیون (خود-باددهی) مانند مانور والسالوا یا استفاده از وسایل ساده‌ای که فشار مثبت ملایم در حفره بینی ایجاد می‌کنند، برای برخی بیماران در کاهش گذرای احساس پری و بهبود تهویه گوش میانی مفید هستند، به‌ویژه در کودکان با افیوژن گوش میانی. البته انجام مکرر و پر فشار مانورها توصیه نمی‌شود و در موارد التهاب شدید یا مشکوک به سوراخ پرده باید پرهیز کرد.

مرحله دوم: مدیریت اختصاصی‌تر بر اساس نوع اختلال

الف) دیلاتوری (انسدادی): پس از اصلاح عوامل بینی-سینوسی، اگر علائم و یافته‌های عینی پایدار باشند، گزینه‌هایی مانند تیوب تهویه (گذاشتن VT) مطرح می‌شود؛ این کار با کنارزدن موقت نیاز به عملکرد شیپور، فشار را متعادل می‌کند. تیوب‌ها معمولاً پس از چند ماه دفع می‌شوند و گاهی نیاز به تجدید دارند. ریسک کوچک سوراخ پایدار پرده، انسداد یا عفونت تیوب باید برای بیمار تشریح شود.

بالون‌دیلاتاسیون شیپور استاش (BDET): در سال‌های اخیر، اتساع بالونیِ بخش غضروفی شیپور، به‌عنوان مداخله‌ای اندوسکوپیک برای بیماران منتخب با ETD مزمن مقاوم به درمان طبی مطرح شده است. در این روش با بی‌حسی موضعی یا بیهوشی عمومی، کاتتر بالونی از راه بینی به دهانه شیپور هدایت و برای حدود دو دقیقه تا فشار حدود ۱۰–۱۲ بار پر می‌شود؛ هدف، اصلاح لومن و بهبود تهویه است. شواهد راهنما‌های تخصصی حاکی از ایمنی و کارایی قابل‌قبول در چارچوب انتخاب بیمار مناسب و پایش نتایج است. باید توجه داشت که پاسخ همگانی نیست و داده‌های تکرار عمل یا پیامدهای بلندمدت هنوز در حال تکمیل است.

ب) وابسته به چالش فشاری: آموزش تکنیک‌های برابر‌سازی (والسالوا، توینبی، بلع با گیره بینی)، برنامه‌ریزی صعود/فرود تدریجی، استفاده کوتاه‌مدت از ضداحتقان‌ها پیش از پرواز/غواصی (در افراد بدون منع مصرف) و پرهیز از پرواز هنگام عفونت فعال دستگاه تنفس فوقانی اصول اصلی‌اند. در غواصی، آزمون تحمل فشار در اتاقک هایپرباریک و تمرینات تخصصی می‌تواند ریسک باروترومای گوش را کاهش دهد.

ج) پاتولوس: توصیه‌های سبک‌زندگی شامل هیدراتاسیون کافی، پرهیز از کافئین/ضداحتقان‌ها و در صورت احتمال نقش کاهش وزن اخیر، تعدیل منطقی وزن (نه بازگشت به اضافه‌وزن) است. قطره‌های سالین بینی می‌توانند با افزایش ادم فیزیولوژیک مخاط دهانه حلقی، اتوفونی را موقتاً کاهش دهند. روش‌های جراحی (تزریق مواد حجیم‌کننده اطراف دهانه، فلپ‌های مخاطی/غضروفی) مختص مراکز دارای تجربه و برای موارد مقاوم مدنظر قرار می‌گیرند؛ تصمیم‌گیری در این حوزه به ارزیابی دقیق اندوسکوپیک و سنجش نسبت سود/خطر وابسته است.

مرحله سوم: پیگیری، ارزیابی اثربخشی و انتخاب مجدد مسیر

صرف‌نظر از درمان انتخابی، پایش علائم (مثلاً با ETDQ-7)، معاینه و تیمپانومتری در بازه‌های ۶ هفته تا ۳ ماه کمک می‌کند اثر مداخله سنجیده شود. در نبود پاسخ، بازنگری تشخیص افتراقی (TMJ، هیدروپس کوکلئار، نقص لوله تهویه، اختلالات تعادل) و بررسی‌های تکمیلی (ادیومتری دقیق‌تر، تصویربرداری در صورت شک بالینی به پاتولوژی غیرگوشی) توصیه می‌شود. در کودکان، ارزیابی گفتار/زبان و شنوایی به‌منظور پیشگیری از پیامدهای رشدی اهمیت ویژه دارد.

گروه‌های خاص: نکات عملی

کودکان

زاویه افقی‌تر و قطر کمتر شیپور در کودکان، تخلیه را دشوار و آنان را نسبت به افیوژن گوش میانی مستعدتر می‌کند. در صورت علائم پایدار یا تأثیر بر شنوایی و گفتار، تصمیم درباره تیوب تهویه بر اساس راهنماهای تخصصی اطفال/اوتولارینگولوژی اتخاذ می‌شود. اتوانفلاسیون با وسایل ساده در برخی کودکان همکاری‌پذیر می‌تواند سودمند باشد. در کودکی که افیوژن یک‌طرفه مزمن دارد، بررسی آدنویید و وضعیت بینی ضروری است.

سالمندان

خشکی مخاط، مصرف چنددارویی (به‌ویژه ضداحتقان‌ها و دیورتیک‌ها) و همراهی بیماری‌های مزمن (ریفلاکس، رینوسینوزیت) می‌توانند کارکرد شیپور را تضعیف کنند. رویکرد باید به عوارض دارویی و تداخلات توجه ویژه داشته باشد و از ضداحتقان‌های سیستمیک پرهیز منطقی صورت پذیرد.

بارداری

تغییرات هورمونی و احتقان مخاطی می‌توانند احساس پری را تشدید کنند. تمرکز بر شست‌وشوی سالین، آموزش مانورهای ملایم و پرهیز از داروهای غیرضروری است. در صورت ضرورت، انتخاب داروها باید با نظر پزشک و بر اساس ایمنی در بارداری انجام شود.

مشاغل در معرض تغییر فشار

خدمه پروازی، غواصان و ورزشکاران کوهستانی باید آموزش‌های فشرده برابر‌سازی فشار دریافت کنند. تمرین منظم مانورهای ایمن، برنامه‌ریزی پروفایل صعود/فرود و پرهیز از فعالیت در زمان عفونت فعال توصیه می‌شود. ارزیابی تخصصی پیش از شروع فعالیت حرفه‌ای مفید است.

مراقبت‌های روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار

مراقبت مؤثر، ترکیبی از اصلاح عوامل مستعدکننده و به‌کارگیری عادت‌های ساده است. تهویه مناسب محیط، مرطوب‌سازی بینی با سالین ایزوتون، مدیریت آلرژی (اقدامات محیطی، داروهای داخل بینی طبق دستور) و پرهیز از دود دخانیات از ارکان پیشگیری‌اند. اگر سفر هوایی پیشِ‌رو دارید، پیش از پرواز اقدامات ساده‌ای مانند آدامس جویدن، بلع مکرر، نوشیدن آب و در صورت توصیه پزشک، استفاده از ضداحتقان موضعی کوتاه‌اثر می‌تواند کمک‌کننده باشد. در غواصی، آموزش تخصصی برای تکنیک‌های برابر‌سازی و آشنایی با علائم هشدار باروترومای گوش اهمیت دارد.

چک‌لیست کوتاه اقدامات روزمره مفید

• شست‌وشوی منظم بینی با سالین ایزوتون برای کاهش التهاب دهانه شیپور.
• کنترل آلرژی: پرهیز از محرک‌ها، استفاده از اسپری کورتیکواستروئید بینی طبق تجویز.
• یادگیری و تمرین ملایم مانورهای برابر‌سازی (بدون افراط) به‌ویژه پیش از پرواز.
• هیدراتاسیون کافی و پرهیز از ضداحتقان‌های سیستمیک بدون مشورت پزشک.
• ترک دخانیات و پرهیز از دود دست‌دوم برای کاهش التهاب مخاطی.

اشتباهات رایج بیماران (و راه اصلاح)

تکیه صرف بر «محکم» انجام‌دادن والسالوا: افراط در افزایش فشار می‌تواند به باروتروما یا بدترشدن علائم بینجامد. مانورها باید ملایم، کوتاه و در تعداد محدود اجرا شوند و اگر درد ایجاد شد، متوقف شوند. به‌ویژه در وجود التهاب شدید یا سوراخ پرده، این مانورها منع دارند.

استفاده خودسرانه و طولانی از ضداحتقان‌های بینی/خوراکی: مصرف مزمن می‌تواند ریکاوری مخاطی را مختل یا رینیت دارویی ایجاد کند. ضداحتقان‌ها اگر هم توصیه شوند باید کوتاه‌مدت و با نظارت باشند.

نادیده‌گرفتن علائم یک‌طرفه پایدار: هرچند اغلب علل خوش‌خیم‌اند، در برخی بزرگسالان باید به ضایعات نازوفارنکس اندیشید؛ ارزیابی اندوسکوپیک به‌موقع اهمیت دارد.

بی‌توجهی به آلرژی و سلامت بینی: درمان علامتی گوش بدون کنترل التهاب بینی، به نتیجه پایدار منجر نمی‌شود.

تعویق بی‌مورد پیگیری: در علائم مزمن یا عودکننده، پیگیری با تیمپانومتری/ادیوگرام به‌موقع مانع از پیشرفت رتراکشن و عوارض ساختاری می‌شود.

سناریوهای نمونه و جمع‌بندی کاربردی

سناریو ۱: مسافر هوایی با پری گوش هنگام فرود

بیمار ۳۵ ساله، سالم، با شکایت پری گوش و درد هنگام فرود. معاینه و تیمپانومتری بین پروازها طبیعی است. تشخیص: اختلال وابسته به چالش فشاری. راهکار: آموزش مانورهای برابر‌سازی، شروع بلع/آدامس از ابتدای فرود، هیدراتاسیون و در برخی مواقع ضداحتقان موضعی کوتاه‌اثر پیش از پرواز. نتیجه: کاهش قابل‌توجه شدت علائم در پروازهای بعدی.

سناریو ۲: معلم با رینیت آلرژیک و احساس پری مزمن

بیمار ۴۲ ساله با رینیت فصلی کنترل‌نشده، پری گوش ۴ ماهه و گاه کاهش شنوایی. تیمپانوگرام نوع C و رتراکشن خفیف پرده. تشخیص: ETD دیلاتوری مزمن. راهکار: کنترل آلرژی (اسپری استروئید بینی، آنتی‌هیستامین در صورت نیاز)، سالین، آموزش اتوانفلاسیون ملایم و پیگیری ۶–۸ هفته‌ای. در صورت پایداری علائم: بررسی برای تیوب تهویه یا ارزیابی اندیکاسیون BDET.

سناریو ۳: ورزشکار با اتوفونی و کاهش وزن اخیر

بیمار ۲۸ ساله با اتوفونی، تشدید با ورزش، بهبود در حالت خوابیده و کاهش وزن ۱۰ کیلوگرمی در ۳ ماه گذشته. معاینه: حرکت پرده با تنفس. تشخیص: پاتولوس. راهکار: هیدراتاسیون، پرهیز از ضداحتقان‌ها، سالین بینی، بازبینی اهداف کاهش وزن و—اگر مقاوم—ارجاع برای گزینه‌های جراحی اختصاصی.

جمع‌بندی

اختلال شیپور استاش طیفی از مشکلات تهویه‌ای از «اپیزودهای گذرای مرتبط با فشار» تا «نارسایی مزمن با پیامدهای ساختاری» را شامل می‌شود. کلید مدیریت اثربخش، تشخیص نوع اختلال، توجه به عوامل مستعدکننده بینی/سینوس، به‌کارگیری اقدامات ساده خانگی و انتخاب سنجیده مداخلات مثل تیوب تهویه یا بالون‌دیلاتاسیون در بیماران مناسب است. پیگیری سازمان‌یافته با تکیه بر علائم، معاینه و تست‌های ساده مانند تیمپانومتری، مسیر درمان را روشن می‌سازد و از عوارض پیشگیری می‌کند.

منابع برای مطالعهٔ بیشتر

1. NICE Interventional Procedures Guidance IPG665 — Balloon dilation for chronic Eustachian tube dysfunction (2019) [PDF]
2. Schilder AGM et al. Eustachian tube dysfunction: consensus statement on definition, types, clinical presentation and diagnosis (Clin Otolaryngol, 2015) [Open Access]
3. AAO-HNSF Clinical Consensus Statement: Balloon Dilation of the Eustachian Tube (Otolaryngol Head Neck Surg, 2019) [Abstract/LinkOut]
4. Cochrane Review: Autoinflation for otitis media with effusion in children (2023) [Full text]