لک های پوستی (ملاسما/پس التهابی): درمان و پیشگیری از عود

لک‌های قهوه‌ای صورت و بدن از شایع‌ترین علل مراجعه به کلینیک‌های پوست‌اند و هم اثر روانی–اجتماعی بالایی دارند و هم درمانشان نیازمند صبر و برنامهٔ منظم است. دو تشخیص بالینی که بیشترین سهم را در «هایپرپیگمانتاسیون» دارند عبارتند از ملاسما (لک‌های قرینهٔ صورت با ارتباط تنگاتنگ با نور و هورمون‌ها) و هایپرپیگمانتاسیون پس‌التهابی یا PIH (تیرگی باقی‌مانده پس از التهاب—از آکنه و اگزما تا سوختگی و روش‌های زیبایی). هرچند هر دو به‌صورت «لک تیره» دیده می‌شوند، اما پاتوفیزیولوژی، محرک‌ها، مدت درمان و ریسک عود در آن‌ها متفاوت است؛ و همین تفاوت‌هاست که انتخاب درمان، سرعت بهبود و راهبرد پیشگیری را تعیین می‌کند.

ملاسما اختلالی مزمن و عودکننده است که در آن فعالیت ملانوسیتی، تولید ملانین و انتقال آن به کراتینوسیت‌ها افزایش می‌یابد و در لایه‌های گوناگون پوست (اپیدرم/درم) رسوب می‌کند؛ درحالی‌که در PIH، تیرگی عمدتاً پیامد «التهاب قبلی» است—به‌گونه‌ای که هرچه التهاب دیرتر کنترل شود، تیرگی پایدارتر و درمان دشوارتر خواهد بود. نور آفتاب (UV و حتی نور مرئی)، زمینهٔ ژنتیک، هورمون‌ها، برخی داروها و اصطکاک/آسیب‌های تکرارشونده از محرک‌های مشترک و مهم‌اند. این مقاله با رویکردی کاملاً کاربردی، از فیزیولوژی و الگوهای تظاهر تا تشخیص، درمان مرحله‌ای و پیشگیری از عود را پوشش می‌دهد تا بیمار و پزشک بتوانند «نقشهٔ راه» واقع‌بینانه‌ای تدوین کنند.

یادآوری آموزشی: این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست؛ در صورت وجود علائم هشدار، تغییرات سریع رنگ پوست، ضایعات غیرمعمول، یا تداخل دارویی، مراجعهٔ حضوری به متخصص پوست ضروری است.

آناتومی و فیزیولوژی مرتبط با ملاسما و PIH

ملانوسیت، ملانین و مسیر انتقال

رنگ پوست عمدتاً به‌وسیلهٔ ملانین تعیین می‌شود که در ملانوسیت‌های لایهٔ بازال اپیدرم ساخته و به‌صورت «ملانوزوم» به کراتینوسیت‌ها منتقل می‌شود. آنزیم کلیدی در ساخت ملانین «تیروزیناز» است و مسیرهای تنظیمی مختلف (α-MSH، گیرندهٔ MC1R، مسیرهای التهابی/استرسی، هورمون‌ها) روی آن اثر می‌گذارند. از سوی دیگر، تماس مزمن با UV (به‌ویژه UVA) و حتی نور مرئی آبی، با فعال‌سازی ملانوسیت و افزایش ملانوژنز، لک‌ها را تشدید می‌کند. در ملاسما، علاوه بر فعالیت ملانوسیتی، تغییرات در درم (مانند نشت عروقی خُرد، افزایش فاکتورهای رشد، و حضور ملانوفاژها) نیز گزارش شده که علت ماندگاری برخی لک‌ها و پاسخ آهسته‌تر به درمان‌های سطحی را توضیح می‌دهد.

اپیدرمال در برابر درمال: چرا «عمق» مهم است؟

از نظر بالینی و با کمک ابزارهایی مانند لامپ وود، می‌توان الگوی غالب را اپیدرمال (سطحی)، درمال (عمقی) یا مختلط دانست. لک‌های اپیدرمال غالباً واضح‌تر، رنگ قهوه‌ای تیره‌تر و با مرز مشخص دارند و به درمان‌های سطحی مانند مهارکننده‌های تیروزیناز بهتر پاسخ می‌دهند؛ درحالی‌که الگوی درمال (به‌ویژه در پوست‌های تیره‌تر) رنگ خاکستری–آبی و پاسخ کندتر دارد و نیازمند صبر و راهبردهای چندوجهی است. البته تشخیص دقیق «عمق» صرفاً با نور وود همیشه قابل‌اعتماد نیست و در پوست تیره حساسیت آن کاهش می‌یابد.

PIH: ردّپای التهاب

PIH نتیجهٔ انتقال سیگنال‌های التهابی به ملانوسیت و افزایش ملانوژنز است؛ اگر التهاب به درم نفوذ کرده باشد، ملانین در درم رسوب می‌کند و با حضور «ملانوفاژها» ماندگارتر می‌شود. کنترل سریع و صحیح التهابِ اولیه (مثلاً آکنه، درماتیت یا سوختگی خفیف)، بیش از هر چیز دیگری شانس «پیشگیری» از PIH را بالا می‌برد.

اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی (به زبان ساده)

ملاسما عمدتاً بزرگسالان، به‌ویژه زنان را درگیر می‌کند و در اقلیم‌های آفتابی و پوست‌های تیره‌تر شایع‌تر است. الگوی توزیع کلاسیک در صورت سنترواوفاشیال (پیشانی، گونه، لب بالا)، مالار (گونه‌ها) و ماندیبولار (خط فک) است. بارداری («کلوآسما») و مصرف برخی هورمون‌ها (مثل برخی قرص‌های پیشگیری از بارداری) می‌توانند محرک عنوان شوند. PIH در همهٔ سنین و هر دو جنس دیده می‌شود و پس از التهاب‌هایی مانند آکنه، اگزما، لیزر/پیلینگ، یا حتی تحریک‌های سادهٔ پوستی رخ می‌دهد. پیامدهای روانی–اجتماعی هر دو تشخیص قابل‌توجه است؛ از کاهش اعتمادبه‌نفس تا اجتناب از حضور اجتماعی. از نگاه پزشکی، مدیریت انتظارات و تداوم مراقبت رکن اصلی موفقیت‌اند، زیرا حتی درمان‌های مؤثر هم بدون فوتوپروتکشن و پیگیری منظم، پایدار نمی‌مانند.

علائم و الگوهای تظاهر (و نکات افتراقی)

ملاسما

لک‌های قهوه‌ای–مایل به خاکستری، قرینه، با مرز نسبتاً مشخص که در گونه، پیشانی و لب بالا شایع‌اند. اغلب بدون علامت هستند اما با نور، گرما و تغییرات هورمونی تشدید می‌شوند. تشخیص افتراقی شامل خال‌های آفتابی، کک‌ومک، اوٹا/ایتو و برخی اختلالات متابولیک است؛ توزیع قرینه و پیوستگی لک‌ها به نفع ملاسماست.

PIH (هایپرپیگمانتاسیون پس‌التهابی)

تیرگی قهوه‌ای یا خاکستری در محل التهاب/آسیب قبلی (مثلاً جای جوش، خراش، سوختگی سطحی، درماتیت). برخلاف ملاسما، الگوی قرینه ندارد و دقیقاً ردّ التهاب اخیر را دنبال می‌کند. در پوست‌های تیره‌تر، PIH شایع‌تر و ماندگارتر است.

نقش درموسکوپی و ثبت تصویری

درموسکوپی می‌تواند ناهمگنی رنگ، نقاط قهوه‌ای/آبی و رگ‌های ریز را نشان دهد و به افتراق اپیدرمال/درمال کمک کند. ثبت عکس استاندارد (نور یکنواخت، فاصلهٔ ثابت، پس‌زمینهٔ تیره) برای پایش پاسخ درمانی ضروری است. استفاده از شاخص‌های نیمه‌کمی مانند MASI/mMASI در کلینیک‌ها به استانداردسازی ارزیابی کمک می‌کند.

جدول ۱ — تفاوت‌های کلیدی ملاسما و PIH برای طراحی درمان

علل و عوامل خطر (با تأکید بر موارد قابل‌تعدیل)

در ملاسما، قرارگیری مزمن در آفتاب، مواجهه با نور مرئی، گرما (مثلاً آشپزخانه‌های داغ)، بارداری و برخی هورمون‌ها/داروها نقش دارند. زمینهٔ ژنتیک و پوست‌های تیره‌تر (تیپ IV–VI) مستعدترند. در PIH، هرگونه التهاب پوستی (آکنه، درماتیت، سوختگی‌های سطحی، درمان‌های تهاجمی با انرژی/اسیدهای قوی) اگر درست مدیریت نشوند، به لک پایدار می‌انجامند. عامل مشترکِ قابل‌مدیریت در هر دو، محافظت دقیق نوری و کاهش التهاب است.

مسیر تشخیص: معاینه، ابزارها/اندازه‌گیری و «خط قرمزهای ارجاع»

چه چیزهایی را باید در شرح‌حال و معاینه ثبت کنیم؟

زمان شروع، محرک‌های احتمالی (نور، بارداری/هورمون‌ها، گرما، داروها، روش‌های زیبایی اخیر)، الگوی توزیع و سابقهٔ اختلالات پوستی/آلرژی مهم‌اند. در معاینه، رنگ و حدومرز ضایعه، وجود التهاب فعال، اسکار، یا درگیری پلک/مخاط بررسی می‌شود. ابزارهای کمکی: لامپ وود (برای برآورد عمق)، درموسکوپی، عکاسی استاندارد و در مراکز تخصصی «کلرایمتری/مکسا‌متری» برای پایش عددی.

خط قرمزهای ارجاع یا تعویق درمان تهاجمی

• ضایعات پیگمانتهٔ نامعمول/نامتقارن با حاشیه‌های نامنظم یا تغییرات سریع (排除 نئوپلازی‌های پیگمانته).
• درگیری گستردهٔ بدن، علائم سیستمیک یا سابقهٔ بیماری‌های متابولیک کنترل‌نشده (نیاز به بررسی علت زمینه‌ای).
• پوست بسیار تحریک‌پذیر/درماتیت فعال (ابتدا ترمیم سد پوستی، سپس درمان لک).
• بارداری در صورت برنامه‌ریزی برای روش‌های تهاجمی/داروهای پرریسک (انتخاب‌های ایمن‌تر را جایگزین کنید).
• پوست تیره با سابقهٔ PIH شدید پس از روش‌های قبلی (پارامترهای محافظه‌کارانه و آزمون نقطه‌ای ضروری است).

اصول پایهٔ درمان: بدون این‌ها «هیچ درمانی پایدار نیست»

فوتوپروتکشن چندلایه (UV + نور مرئی)

محافظت از نور فقط «SPF بالا» نیست. برای ملاسما/PIH، دو محور حیاتی‌اند: (۱) طیف‌گسترهٔ UV (UVA/UVB) با SPF بالا و PA مناسب، و (۲) نور مرئی—که با فیلترهای حاوی اکسید آهن یا ضدآفتاب‌های «تینت‌دار» بهتر مهار می‌شود. استفادهٔ روزانه و تمدید هر ۲–۳ ساعت در فضای باز، بعلاوهٔ اقدامات فیزیکی (کلاه لبه‌دار، سایه، عینک) ضروری است. در محیط‌های داغ، تلاش برای کاهش گرمای مستقیم صورت (مثلاً فاصله از منبع حرارتی) کمک‌کننده است.

ترمیم سد پوستی و «ضدالتهاب هوشمند»

پوست تحریک‌شده، درمان مهارِ ملانوژنز را سخت‌تر می‌پذیرد و خودش PIH را تشدید می‌کند. پاک‌کنندهٔ ملایم، مرطوب‌کنندهٔ غیردستکاری‌کننده، و پرهیز از اسکراب/تونرهای الکلی/عطرهای قوی، پیش‌نیاز شروع هر برنامهٔ ضدلک است. کنترل التهاب آکنه/اگزما—به‌موقع و استاندارد—به‌تنهایی می‌تواند از PIH پیشگیری کند.

درمان‌های موضعی: ستون فقرات مدیریت ملاسما و PIH

هیدروکینون (HQ)

مؤثرترین مهارکنندهٔ تیروزیناز در درمان کوتاه‌مدت لک‌های اپیدرمال است. غلظت‌های رایج ۲–۴٪ هستند. به‌عنوان تک‌دارو یا در قالب «ترکیب سه‌گانه» (HQ + رتینوئید + مقدار کم کورتیکواستروئید برای کاهش التهاب و بهبود نفوذ) به‌کار می‌رود. ایمنی: استفادهٔ پیوسته و طولانی‌مدت غلظت‌های بالا می‌تواند به تحریک، PIH پارادوکسیک و به‌ندرت «اوکرونوز خارجی» منجر شود. راهبرد معقول، چرخه‌های محدود (مثلاً ۸–۱۲ هفته) با فواصل نگهدارنده و پایش نزدیک است—به‌ویژه در پوست‌های تیره.

اسید آزالئیک

با مهار تیروزیناز و اثر ضدالتهابی، هم در PIH پس از آکنه و هم در ملاسما سودمند است. تحمل‌پذیری خوبی دارد و برای دوران بارداری/پوست‌های حساس گزینهٔ مناسب‌تری است. اثر آن تدریجی است و با فوتوپروتکشن و روتین ملایم بهتر می‌شود.

رتینوئیدهای موضعی

با افزایش نوسازی اپیدرم و اثرات ضدالتهابی، هم‌افزای مهارکننده‌های تیروزیناز هستند. در ترکیبات سه‌گانه نقش کلیدی دارند. تحریک اولیه (خشکی/گزگز) با شروع آهسته، استفادهٔ شبانه و مرطوب‌کنندهٔ مناسب کاهش می‌یابد. در بارداری، رتینوئیدهای موضعی معمولاً اجتناب می‌شوند.

سایر مهارکننده‌های ملانوژنز

کوجیک‌اسید، آربوتین، نیاسینامید، ترکیبات لیکوریس (گلابریدین) و «سیستئامین» از گزینه‌های تکمیلی‌اند. کیفیت شواهد در برخی کمتر است، اما در ترکیب‌های چندجزئی، تحمل بهتر و اثر افزایشی دیده می‌شود. انتخاب برند معتبر و اجتناب از فرآورده‌های بی‌برچسب/دست‌ساز برای پرهیز از استروئید/جیوهٔ مخفی ضروری است.

درمان‌های سیستمیک و تزریقی منتخب

ترانگزامیک‌اسید (TXA)

TXA با مهار مسیر پلاسمین/تورم التهابی و اثرات غیرمستقیم بر ملانوژنز، در ملاسما مقاوم به‌عنوان درمان کمکی مطرح شده است (موضعی، خوراکی یا مزوی موضعی در مراکز منتخب). در پوست‌های تیره و الگوهای مختلط می‌تواند کمک‌کننده باشد. ایمنی: در افراد با سابقهٔ ترومبوآمبولی، اختلالات انعقادی، مصرف برخی داروهای هورمونی یا ریسک بالای قلبی–عروقی باید اجتناب شود. تصمیم‌گیری، فردمحور و با پایش دقیق است و معمولاً دوره‌ها محدود و به‌عنوان «پل» همراه با فوتوپروتکشن/موضعی‌ها به‌کار می‌روند.

پروسیجرها: پیلینگ، لیزر/دستگاه‌ها—چه زمانی و با چه احتیاطی؟

پیلینگ‌های سطحی

گلیکولیک‌اسید (۲۰–۵۰٪)، سالیسیلیک‌اسید (۲۰–۳۰٪)، لاکتیک‌اسید و فرمول‌های ترکیبی (جسـنر) در پروتکل‌های دوره‌ای می‌توانند سرعت پاک‌سازی لک‌های اپیدرمال را افزایش دهند—به‌ویژه در PIH پس از آکنه. کلید ایمنی: انتخاب فرد مناسب، آماده‌سازی پوستی (فوتوپروتکشن و مهارکنندهٔ تیروزیناز ۲–۴ هفته پیش از پیل)، آزمون نقطه‌ای در پوست تیره، و پرهیز از غلظت‌های متوسط/عمیق در تیپ‌های IV–VI مگر در مراکز بسیار مجرب.

لیزرها و دستگاه‌های مبتنی بر انرژی

لیزرهای پالس‌کوتاه (Q-switched) با انرژی پایین/تکرار بالا («تونینگ») و فرکشنال‌های غیرابلیتیو (مثل ۱۹۲۷ نانومتر) در برخی بیماران، به‌عنوان مکمل پس از تثبیت روتین موضعی و فوتوپروتکشن، قابل‌طرح‌اند؛ اما ریسک PIH، عود و هایپوپیگمانتاسیون نقطه‌ای به‌ویژه در پوست‌های تیره قابل‌توجه است. بنابراین، اولویت با درمان‌های موضعی پایدار است و مداخلهٔ دستگاهی باید محافظه‌کارانه، با آزمون نقطه‌ای و اطلاع‌رسانی دقیق انجام شود. استفادهٔ نابجا یا پارامترهای بالا می‌تواند نتیجه را بدتر کند.

جدول ۲ — درمان‌های موضعی کلیدی: مکانیزم، نقاط قوت و محدودیت‌ها

الگوریتم عملی: از شروع تا نگهدارنده

گام‌های آغازین (۴–۸ هفته)

همهٔ بیماران: فوتوپروتکشن طیف‌گسترده + ضدآفتاب تینت‌دار روزانه، روتین ملایم، قطع محرک‌ها (حرارت مستقیم به صورت، محصولات تحریک‌کننده). ملاسما اپیدرمی/PIH خفیف: آغاز با مهارکنندهٔ ملانوژنز تحمل‌پذیر (مثلاً اسید آزالئیک/کومبوهای غیراستروئیدی) + رتینوئید شبانه (اگر قابل‌تحمل). ملاسما متوسط/مقاوم: دورهٔ محدود ترکیب سه‌گانه (۸–۱۲ هفته) با پایش تحریک، سپس گذر به نگهدارنده.

گام‌های میانی (۸–۱۲ هفته تا ۶ ماه)

در پاسخ ناکافی، افزودن/تعویض جزئیات (مثلاً افزودن HQ دوره‌ای، یا ترکیب با پیلینگ سطحی محافظه‌کارانه) انجام می‌شود. در موارد منتخب و مقاوم، با لحاظ ریسک‌ها، TXA به‌عنوان درمان کمکی کوتاه‌مدت مطرح است. برای PIH، کنترل فعالِ بیماری‌های زمینه‌ای (آکنه/اگزما) اولویت دارد.

نگهدارنده و پیشگیری از عود

پس از روشن‌شدن، استفاده از ترکیبات بدون استروئید (مثلاً نیاسینامید/اسید آزالئیک/رتینوئیدهای قابل‌تحمل) با فواصل ۳–۵ شب در هفته و ادامهٔ سختگیرانهٔ فوتوپروتکشن، بهترین راهبرد پیشگیری از عود است. برای ملاسما مزمن، «چرخه‌های کوتاه HQ» در فواصل چندماهه می‌تواند در صورت نیاز تکرار شود. هرگونه روش تهاجمی جدید باید با آزمون نقطه‌ای و فصل مناسب انجام شود.

جدول ۳ — پروسیجرها و جایگاه آن‌ها در ملاسما/PIH

گروه‌های خاص: کودکان، سالمندان، بارداری و همراهی‌های سیستمی

کودکان و نوجوانان

PIH پس از آکنه/درماتیت شایع است. محور مدیریت، کنترل التهاب اولیه و فوتوپروتکشن است. از مهارکننده‌های ملانوژنز با تحمل بهتر (مثل نیاسینامید/آزالئیک) استفاده می‌شود. پروسیجرهای تهاجمی به‌ندرت و بسیار محافظه‌کارانه مطرح‌اند.

سالمندان

پوست نازک‌تر و درمان‌های همراه (ضدانعقاد/ضدفشارخون) انتخاب‌ها را محتاط‌تر می‌کند. تحریک کمتر تحمل می‌شود؛ بنابراین، رژیم‌های ملایم و تدریجی ارجح است. ضایعات پیگمانتهٔ جدید/نامعمول باید با آستانهٔ پایین برای 排除 بدخیمی ارزیابی شوند.

بارداری و شیردهی

در بارداری، ملاسما شایع‌تر و حساس‌تر به نور است. ایمن‌ترها: فوتوپروتکشن سختگیرانه، ترکیبات ملایم مانند اسید آزالئیک/نیاسینامید، روتین ساده. رتینوئیدهای موضعی و ترکیب‌های استروئیدی/غلظت‌های بالای HQ معمولاً اجتناب می‌شوند. پس از زایمان ممکن است به‌تدریج بهبود نسبی رخ دهد. در شیردهی، انتخاب‌ها همچنان محافظه‌کارانه باقی می‌مانند.

همراهی‌های سیستمی/دارویی

داروهای فتوسنسیتیو (برخی آنتی‌بیوتیک‌ها/ضدصرع‌ها/ضدالتهاب‌ها) و بیماری‌های هورمونی می‌توانند لک‌ها را تشدید کنند. مرور فهرست داروها و اصلاح سبک زندگی (کاهش مواجههٔ حرارتی/UV) بخشی از درمان است. در ملاسما مقاوم، ارزیابی هورمونی در زنان منتخب می‌تواند مطرح باشد.

مراقبت‌های روزمره، پیشگیری و ایمنی بیمار

روتین مراقبت باید ساده، پایدار و قابل‌تحمل باشد: پاک‌کنندهٔ ملایم دوبار در روز، مرطوب‌کنندهٔ بی‌عطر، ضدآفتاب تینت‌دار روزانه و تمدید منظم. از اسکراب‌های خشن، لایه‌بردارهای خانگیِ پرقدرت و ماسک‌های تحریک‌کننده پرهیز کنید—تحریک مزمن برابر با PIH مقاوم است. انتخاب آرایش‌های معدنی/حاوی اکسید آهن علاوه بر پوشانندگی، از نور مرئی نیز حفاظت نسبی می‌دهد. برای بدن، تماس‌های اصطکاکی (کمربند/کیسه‌حمام/اپیلاسیون خشن) را به حداقل برسانید.

اشتباهات رایج بیماران (هر مورد در یک پاراگراف)

توقع بهبود سریع و قطع زودهنگام: مهار ملانوژنز زمان‌بر است؛ ارزیابی واقعی پس از ۸–۱۲ هفته انجام می‌شود. قطع زود یا استفادهٔ ناپیوسته سبب «روشن–تیره شدن» نوسانی و ناامیدی می‌شود.

بی‌توجهی به نور مرئی: بسیاری فقط SPF می‌بینند؛ در ملاسما، ضدآفتاب «تینت‌دار» یا حاوی اکسید آهن برای مهار نور مرئی حیاتی است.

فرمول‌های بی‌برچسب/ترکیبات دست‌ساز: کرم‌های روشن‌کنندهٔ نامعتبر ممکن است حاوی استروئید قوی/جیوه باشند و به آتروفی، آکنهٔ استروئیدی و PIH بدتر منجر شوند.

لایه‌برداری‌های مکرر و خانگی پرقدرت: تحریک مزمن سد پوستی را می‌شکند و «چرخهٔ التهاب → PIH» را پایدار می‌کند.

روش‌های تهاجمی زودهنگام: لیزر/پیلینگ پیش از تثبیت روتین و فوتوپروتکشن، در پوست‌های تیره به PIH بیشتر می‌انجامد.

عدم کنترل بیماری زمینه‌ای: در PIH ناشی از آکنه/اگزما، اگر التهاب فعال باقی بماند، هر ضدلکی شکست می‌خورد.

مصرف طولانی‌مدت HQ بدون پایش: استفادهٔ ممتد و پرغلظت HQ خطر اوکرونوز و تحریک را بالا می‌برد؛ چرخه‌ای مصرف کنید.

نادیده‌گرفتن گرما: گرمای محیطی (آشپزی/سونا) می‌تواند ملاسما را شعله‌ور کند؛ کاهش تماس مستقیم مفید است.

بی‌توجهی به مرطوب‌کننده: پوست خشکِ تحریک‌پذیر هر دارویی را کمتر تحمل می‌کند و PIH را تشدید می‌کند.

خوددرمانی با استروئید قوی: ممکن است موقتاً روشن کند اما عوارض طولانی‌مدت (آتروفی/تلانژکتازی/آکنه) و بازگشت شدیدتر ایجاد می‌کند.

سناریوهای نمونه و جمع‌بندی کاربردی

سناریو ۱ — ملاسما اپیدرمال در زن ۳۲ ساله با تشدید تابستانی

برنامه: ضدآفتاب تینت‌دار طیف‌گسترده روزانه + مهارکنندهٔ ملانوژنز (اسید آزالئیک صبح‌ها) + رتینوئید شبانه با شروع آهسته. در صورت پاسخ ناکافی پس از ۸–۱۲ هفته، چرخهٔ کوتاه ترکیب سه‌گانه اضافه و سپس گذار به نگهدارنده. آموزش تمدید ضدآفتاب، کلاه و پرهیز از منابع گرمایی مستقیم.

سناریو ۲ — PIH پس از آکنه در مرد ۲۵ ساله با پوست تیپ IV

برنامه: کنترل استاندارد آکنه (برای قطع محرک التهاب) + اسید آزالئیک/نیاسینامید + ضدآفتاب تینت‌دار. پیلینگ سالیسیلیک ملایم دوره‌ای فقط پس از فروکش التهاب. ارزیابی ماهانه با عکس استاندارد و درموسکوپی.

سناریو ۳ — ملاسما مختلط مقاوم در زن ۳۸ ساله با پاسخ جزئی به HQ

برنامه: تثبیت روتین و فوتوپروتکشن، سپس بررسی افزودن TXA کوتاه‌مدت با ارزیابی ریسک فردی. در صورت دسترسی، فرکشنال ۱۹۲۷ محافظه‌کارانه به‌عنوان مکمل، تنها پس از موفقیت نسبی موضعی و با آزمون نقطه‌ای. نگهدارندهٔ طولانی‌مدت بدون استروئید.

سناریو ۴ — لک‌های بارداری (کلوآسما) در سه‌ماههٔ دوم

برنامه: ضدآفتاب تینت‌دار + کلاه/عینک + روتین ملایم. انتخاب موضعی‌های ایمن‌تر (اسید آزالئیک/نیاسینامید). اجتناب از رتینوئید/چرخه‌های HQ پرغلظت. بازبینی پس از زایمان و تصمیم‌گیری دربارهٔ درمان‌های قوی‌تر در صورت لزوم.

سناریو ۵ — PIH پس از پیلینگ خانگی پرقدرت

برنامه: توقف محرک، ترمیم سد پوستی (مرطوب‌کنندهٔ بی‌عطر)، ضدالتهاب ملایم در صورت نیاز، سپس آغاز تدریجی مهارکنندهٔ ملانوژنز. آموزش دربارهٔ خطرات روش‌های خانگی پرقدرت و اهمیت مراقبت حمایتی.

جمع‌بندی

درمان موفق ملاسما و PIH سه پایه دارد: فوتوپروتکشن هوشمند، مهار ملانوژنز پایدار و قابل‌تحمل، و کنترل محرک‌ها/التهاب. روش‌های تهاجمی نقش کمکی دارند و زمانی معنا پیدا می‌کنند که پایه‌ها مستقر شده باشند. پیشگیری از عود با نگهدارندهٔ ملایم و فرهنگ مراقبت روزانه ممکن می‌شود.

منابع برای مطالعهٔ بیشتر

1. Cochrane Skin — Interventions for melasma (Systematic Review, PDF)
2. Evidence-based & Consensus Recommendations for Diagnosis and Management of Melasma (IJDVL, PDF)
3. British Association of Dermatologists — Melasma: Patient Information Leaflet (PDF)
4. DermNet NZ — Post-inflammatory Hyperpigmentation: Overview (PDF)