این مطلب صرفاً آموزشی است و جایگزین معاینه و توصیهٔ اختصاصی پزشک نیست. تصمیم برای هر اقدام تشخیصی یا درمانی در حوزهٔ آسم، آلرژی و ایمونولوژی باید پس از ارزیابی حضوری، مرور گزینهها/ریسکها/مزایا و امضای رضایت آگاهانه انجام شود. در صورت مشاهدهٔ علائم هشدار مانند حملهٔ آسم شدید (تنگی نفس پیشرونده، ناتوانی در صحبت کردن جملات کامل، استفاده از عضلات فرعی تنفسی، کبودی)، آنافیلاکسی (کهیر منتشر، تورم زبان/حنجره، خسخس یا تنگی نفس، افت فشار/سنکوپ، تهوع/استفراغ شدید بعد از مواجهه با آلرژن)، کهیر و تورم سریع صورت/لبها با اختلال تنفس یا بلع، درد قفسه سینه یا تنگی نفس شدید، تب بالا با سرفهٔ چرکی یا خوندار، گیجی یا کاهش سطح هوشیاری، یا هر واکنش شدید پس از تزریق دارو/واکسیناسیون، فوراً از اپینفرین خودتزریق (در صورت تجویز قبلی) استفاده کنید و به اورژانس مراجعه کنید.
خلاصهٔ اجرایی (برای خوانندهٔ غیرپزشک)
- اسپیرومتری و سنجش نیتریکاکسید بازدمی (FeNO) ابزارهای عینیِ مکمل برای «تشخیص»، «پایش التهاب نوع ۲» و «تنظیم درمان» در آسم آلرژیکاند؛ هیچکدام بهتنهایی جایگزین شرححال و معاینه نمیشوند.
- در بزرگسالان، «پاسخ برونکودیلاتور» کلاسیک (افزایش FEV1 ≥۱۲٪ و ≥۲۰۰ میلیلیتر) نشانهٔ تغییرپذیری راههای هوایی است؛ استاندارد تفسیری ۲۰۲۲ ATS/ERS گزارش «تغییر >۱۰٪ از مقدار پیشبینیشده» را نیز مجاز میداند.
- FeNO پایین (<۲۵ ppb در بزرگسالان؛ <۲۰ ppb در کودکان) احتمال التهاب ائوزینوفیلی را کم میکند؛ FeNO بالا (>۵۰ ppb بزرگسالان؛ >۳۵ ppb کودکان) با پاسخ بهتر به کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) همراه است. مقادیر میانی را باید با زمینهٔ بالینی تفسیر کرد.
- در مسیرهای درمانی بهروز، پرهیز از «SABA تنها» و تکیه بر درمانهای حاوی ICS (از جمله ICS–فورموتِرولِ نیاز-محور و MART) ایمنتر است. «بیشمصرف SABA» (≥۳ کنیستر در سال؛ ≥۱۲ کنیستر با خطر مرگ) زنگ خطر کنترل ناکافی است.
- تنظیم درمان باید پویا باشد: ارزیابی ۴–۶ هفتهای، بازآموزی تکنیک استنشاق، بررسی پایبندی، سنجش عوامل محرک/همعوامل، و استفادهٔ هوشمندانه از FeNO و اسپیرومتری برای «بالا/پایینبُردن» درمان مطابق راهنماها.
آسم آلرژیک و جایگاه آزمونهای عینی
آسم آلرژیک زیرگروهی از آسم با غلبهٔ التهاب «نوع ۲» (Type 2) است که معمولاً با حساسیت به آلرژنهای استنشاقی، ائوزینوفیلی و پاسخ مطلوب به ICS/بیولوژیکها همراه است. تشخیص آسم، بر پایهٔ «علائم تنفسی متغیر» (خسخس، تنگی نفس، سرفهٔ خشک، احساس فشار قفسهٔ سینه) و «شواهد تغییرپذیری جریان بازدمی» است. اسپیرومتری و FeNO در این میان نقش مکمل دارند: اسپیرومتری برای نشاندادن انسداد متغیر راههای هوایی و FeNO برای سنجش غیرتهاجمی التهاب نوع ۲. در عمل، هیچ تستی بهتنهایی «تشخیص» یا «رد» آسم را تضمین نمیکند؛ همنشینی دادههای بالینی، عملکردی و زیستنشانگرها، تصمیمساز است.
اسپیرومتری: کیفیت، معیارها و تفسیر در آسم آلرژیک
اسپیرومتری سنجش استاندارد عملکرد ریوی است و با معیارهای فنی دقیق اجرا/تفسیر میشود. کیفیت آزمون، نخستین گام است: مانورِ بازدمِ سریع و پایدار تا رسیدن به «پلاتوی پایاندم» (End-of-test plateau)، حداقل سه مانور قابلقبول، و «تکرارپذیری» مطلوب (نزدیکیِ دو بهترین FEV1 و FVC، معمولاً ≤۱۵۰ میلیلیتر؛ در حجمهای پایینتر، ≤۱۰۰ میلیلیتر). تکیه بر «نمودار خام» و بازبینی بصری بههمراه شاخصهای خودکار، احتمال خطا را کم میکند. تفسیر باید با مقادیر «مرجع مناسب» (GLI-2012) و توجه به «حد پایین طبیعی/LLN» انجام شود، نه صرفاً درصدِ پیشبینیشده.
پاسخ برونکودیلاتور: معیار کلاسیک و استاندارد تفسیری ۲۰۲۲
برای نشاندادن تغییرپذیری جریان بازدمی، آزمونِ گشادکنندهٔ برونش (پس از ۴ پاف SABA استاندارد و ۱۵ دقیقه انتظار) بهکار میرود. معیار کلاسیکِ مثبتشدن، افزایش FEV1 ≥۱۲٪ و ≥۲۰۰ میلیلیتر از خط پایه است. استاندارد تفسیر ۲۰۲۲ ATS/ERS پیشنهاد میکند تغییر بهصورت «درصدی از مقدار پیشبینیشده» گزارش شود و حد «>۱۰٪ از مقدار پیشبینیشده» را برای مثبتشدن در نظر میگیرد. بسیاری از راهنماهای بالینی همچنان معیار کلاسیک را میپذیرند؛ مهم این است که آزمایش با کیفیتِ فنیِ خوب و در زمینهٔ شرححال تفسیر شود.
مقایسهٔ معیارهای متداول برای «پاسخ برونکودیلاتور»
| منبع/چارچوب | تعریف پاسخ مثبت | نقاط قوت | محدودیت/نکتهٔ اجرایی |
|---|---|---|---|
| معیار کلاسیک بالینی | افزایش FEV1 ≥۱۲٪ و ≥۲۰۰ میلیلیتر از خط پایه (یا FVC) | ساده و آشنا برای نسخهنویسی/مقایسههای گذشته | وابسته به اندازهٔ ریه؛ در افراد کوچکاندام «ت bias» ممکن است |
| استاندارد تفسیری ATS/ERS ۲۰۲۲ | افزایش >۱۰٪ نسبت به «مقدار پیشبینیشده» در FEV1 یا FVC | کاهش سوگیری ناشی از قد/جنس/اندازهٔ ریه؛ گزارش بهروز | نیاز به نرمافزار/گزارشدهی سازگار؛ هنوز همهگیر نشده است |
شاخصهای کلیدی در گزارش اسپیرومتری و کاربرد آنها
در آسم آلرژیک، «FEV1/FVC» پایینتر از LLN بهنفع انسداد است؛ بااینحال، ممکن است در فواصلِ بدون علامت «طبیعی» باشد. «FEV1» معیار شدت انسداد و پیشآگهی بخشی است؛ «PEF» برای پایش خانگی تغییرپذیری مفید است (بیشنوسانی میانگینِ روزانهٔ >۱۰٪ در بزرگسالان و >۱۳٪ در کودکان طی دو هفته، در جهت تشخیص کمککننده است). «پاسخ به درمان ضدالتهابی» نیز شاخص تغییرپذیری است: بهبود FEV1 ≥۱۲٪ و ≥۲۰۰ میلیلیتر پس از ۴–۱۲ هفتهٔ درمان مناسب، بهنفع آسم است.
پارامترهای پرکاربرد اسپیرومتری و تفسیر در آسم آلرژیک
| پارامتر | چه میگوید؟ | تفسیر عملی | نکات کیفیت/اجرایی |
|---|---|---|---|
| FEV1/FVC (نسبت) | انسداد راههای هوایی | کمتر از LLN → انسداد؛ طبیعی بودن ردکنندهٔ آسم نیست | استفاده از معادلات GLI و توجه به سن/قد/جنس |
| FEV1 (% پیشبینیشده یا Z-score) | شدت اختلال و ریسک | پایینبودن با خطر تشدید مرتبط؛ مبنایی برای مرحلهبندی | ارزیابی تکرارپذیری (اختلاف ≤۱۵۰ mL بین بهترینها) |
| پاسخ برونکودیلاتور | تغییرپذیری انسداد | مثبتشدن به سود آسم؛ منفیبودن آسم را نمیکند | قطع داروهای برونکودیلاتور طبق زمانهای استاندارد پیش از تست |
| PEF (کلینیک/خانگی) | نوسانپذیری روزانه | بیشنوسانی >۱۰٪ (بزرگسال) یا >۱۳٪ (کودک) طی ۲ هفته | آموزش تکنیک، دستگاه کالیبره و ثبت منظم صبح/شب |
FeNO: فیزیولوژی، آستانهها و کاربرد بالینی در آسم آلرژیک
نیتریکاکسید بازدمی «کسرِ ۵۰ میلیلیتر بر ثانیه» (FeNO50) شاخص غیرتهاجمیِ التهاب نوع ۲ و «کورتیکواستروئید-پاسخ» در راههای هوایی است. منبع اصلیِ افزایش FeNO سلولهای اپیتلیال فعالشده توسط سیتوکینهای نوع ۲ (بهویژه IL-13) است که «NOS القایی» را بالا میبرند. FeNO با کنترل ائوزینوفیلیِ راههای هوایی و مصرف منظم ICS کاهش مییابد و با اگزما/رینیت آلرژیک کنترلنشده، قرارگرفتن در فصل گردهها یا قطع ICS افزایش مییابد. سیگار کشیدن FeNO را پایین میآورد؛ سن/جنس/قد و ریتم شبانهروزی نیز بر مقادیر اثر میگذارند.
آستانههای تفسیری و نقش آنها در تصمیمگیری
در عملِ بالینی، آستانههای زیر بهطور گسترده بهکار میروند: در بزرگسالان، FeNO <۲۵ ppb «پایین»، ۲۵–۵۰ «میانی» و >۵۰ «بالا» تلقی میشود؛ در کودکان بهترتیب <۲۰، ۲۰–۳۵ و >۳۵ ppb. FeNO بالا احتمال التهاب ائوزینوفیلی و پاسخ بهتر به ICS را افزایش میدهد؛ FeNO پایین احتمال «غیر نوع ۲» بودن التهاب را مطرح میکند و در حضور علائم، مسیرهای تشخیصی/درمانی دیگری (از جمله بررسی پایبندی به ICS، تحریکپذیری عصبی، یا تشخیصهای افتراقی) را برجسته میسازد. بهروزرسانیهای اخیر همچنین بر «تأثیر دوز ICS» بر تفسیریافتن آستانهها تأکید دارند؛ برای نمونه، در مصرفکنندگانِ دوزهای بالاتر ICS، حتی FeNO ≥۲۰–۲۵ ppb میتواند معنادار باشد. در کنار اینها، کار «گروه جهانی مرجع عملکرد ریه» (GLI) برای ارائهٔ مقادیر مرجع سنی/جنسیِ FeNO منتشر شده است، اما هنوز در نسخهنویسی روزمره بهطور گسترده پیاده نشده است.
آستانهها و کاربرد بالینی FeNO
| گروه | پایین | میانی | بالا | کاربرد تصمیمگیری |
|---|---|---|---|---|
| بزرگسال | <۲۵ ppb | ۲۵–۵۰ ppb | >۵۰ ppb | پایین: احتمال اندک التهاب نوع ۲/پاسخ ICS؛ بالا: احتمال زیاد التهاب نوع ۲/پاسخ ICS و «خطر تشدید» بیشتر |
| کودک | <۲۰ ppb | ۲۰–۳۵ ppb | >۳۵ ppb | تفسیری مشابه با تعدیل سنی؛ افزایش FeNO در رینیت/فصل گردهها رایجتر است |
اندازهگیری صحیح FeNO و عوامل مداخلهگر
استانداردِ اندازهگیری، بازدمِ آهسته و یکنواخت با «جریان ثابت ۵۰ mL/s» از طریق دهان و با فیلترِ دهانی است. از فعالیت شدید، غذای پرنیترات و سیگار/قلیان پیش از تست پرهیز شود. آلرژی بینیِ فعال، فصل گردهها، جنسیت (مقادیر بالاتر در مردان)، سن و قد، و سیگار/سیگار الکترونیک بر مقادیر اثر دارند. کاهش سریع FeNO پس از آغاز یا تقویت ICS (مثلاً ظرف ۲–۴ هفته) مؤید اثربخشی و/یا بهبود پایبندی است. در تصمیمگیری، «روند» (Trend) در کنار «نقطهٔ برش» اهمیت دارد.
ادغام اسپیرومتری و FeNO در تشخیص آسم آلرژیک
هدف، افزایش «قطعیت تشخیص» و «طبقهبندی فنوتیپی» است. در بیمارِ با علائم تیپیک، «انسداد متغیر» در اسپیرومتری (یا بیشنوسانی PEF) تشخیص را تقویت میکند؛ اگر اسپیرومتری در فاصلهٔ بدون علامت طبیعی است، تکرار یا استفاده از شاخصهای دیگر (از جمله FeNO و بیومارکرهای خون) و/یا پاسخ به درمان ضدالتهابی کمدوز در ۴–۱۲ هفته، تصمیمساز است. FeNO بالا در زمینهٔ علائم تیپیک، در کنار ائوزینوفیل خون (مثلاً ≥۳۰۰ سلول/µL)، فنوتیپ «نوع ۲» را تقویت میکند؛ اما FeNO پایین آسم را رد نمیکند (مثلاً آسم «نوع ۲ پایین»، آسم مرتبط با چاقی، یا سوءپایبندی/تکنیک نادرست استنشاق).
ماتریس عملی برای تلفیق FeNO و اسپیرومتری در تصمیمگیری
| الگوی نتایج | تفسیر محتمل | گام بعدی |
|---|---|---|
| انسداد متغیر مثبت + FeNO بالا | آسم آلرژیک (نوع ۲) با احتمال پاسخ خوب به ICS | شروع/تقویت ICS یا مسیر ICS–فورموتِرول؛ بررسی آلرژنها/رینیت؛ طرح اقدام |
| انسداد متغیر مثبت + FeNO پایین | آسم «نوع ۲ پایین» یا اثر سیگار/دارو؛ امکان سایر فنوتیپها | تمرکز بر ICS پایه و عوامل تشدید؛ در صورت نیاز سایر درمانها/ارزیابیها |
| اسپیرومتری طبیعی + FeNO بالا + علائم تیپیک | آسم محتمل با فاز بینحملات؛ التهاب نوع ۲ فعال | تکرار اسپیرومتری/PEF، شروع ICS کمدوز و پایش پاسخ (۴–۱۲ هفته) |
| اسپیرومتری طبیعی + FeNO پایین | آسم کمتر محتمل؛ تشخیصهای افتراقی یا سوءپایبندی | بازبینی تکنیک/پایبندی، ارزیابی افتراقی (EILO، سرفهٔ بیشحسی)، پیگیری |
تنظیم درمان: از اصول GINA تا شخصیسازی با FeNO
راهنماهای بهروز، بر پرهیز از راهبرد «SABA تنها» و تکیه بر درمانهای حاوی ICS تأکید دارند. در بزرگسالان/نوجوانان، «مسیر ترجیحی» استفاده از ICS–فورموتِرول بهعنوان مسکّنِ ضدالتهاب (و در مراحل بالاتر، بهصورت «نگهدارنده و مسکّن واحد/MART») است. «مسیر جایگزین» استفاده از ICS روزانه با مسکّن SABA است؛ اما در بیماران با پایبندیِ متغیر، خطرِ قرار گرفتن در معرض SABA تنها وجود دارد و ایمن نیست. خطر «بیشمصرف SABA» باید جدی گرفته شود: دریافت ≥۳ کنیستر ۲۰۰ پاف در سال با افزایش خطر تشدید و ≥۱۲ کنیستر در سال با افزایش خطر مرگ مرتبط است. همواره «طرح اقدام مکتوب»، آموزش تکنیک و بازبینی پایبندی در هر ویزیت انجام شود.
جایگاه FeNO در تنظیم درمان
در بیمارانِ کاندیدِ شروع یا تقویت درمان ضدالتهابی، FeNO بالا احتمال سود از افزایش دوز ICS یا پایبندی بهتر را بیشتر میکند؛ در مقابل، FeNO پایین احتمال سودِ افزون از افزایشِ دوز را کمتر مینماید و توجه را به عوامل دیگر (عصبی، محیطی، تکنیک) معطوف میسازد. پایش دورهای FeNO میتواند خطر تشدید را در برخی جمعیتها کاهش دهد و به «کاهش ایمن ICS» در کنترل پایدار کمک کند؛ اما FeNO «تنها معیار تصمیم» نیست و باید در کنار علائم، تشدیدها، اسپیرومتری/PEF و عوارض دارویی دیده شود. در فنوتیپهای شدید نوع ۲، ترکیب FeNO بالا با ائوزینوفیل خون بالا و تشدیدهای تکرارشونده، انتخاب بیمار برای درمانهای بیولوژیک را تسهیل میکند (با توجه به اندیکاسیونهای رسمی هر دارو).
خلاصهٔ مرحلهبندی درمان (بزرگسال/نوجوان) و نقش FeNO
| مرحله | درمان ترجیحی | گزینهٔ جایگزین | نقش FeNO | نکات ایمنی/پیگیری |
|---|---|---|---|---|
| ۱–۲ | ICS–فورموتِرول «نیاز-محور» | ICS روزانه + SABA نیاز-محور | FeNO بالا → حمایت از شروع زودهنگام ICS؛ FeNO پایین → تمرکز بر تکنیک/محیط | آموزش مسکّنِ ضدالتهاب؛ پرهیز از SABA تنها |
| ۳ | MART با ICS–فورموتِرول کمدوز | ICS کمدوز + LABA با SABA نیاز-محور | FeNO بالاِ پایدار → تقویت ضدالتهاب؛ پایین → ارزیابی پایبندی/افتراقی | بازبینی ۴–۶ هفته؛ ثبت تشدیدها/PEF |
| ۴ | MART با ICS–فورموتِرول میاندوز | ICS میاندوز + LABA | FeNO بالا با علائم/تشدید → ارتقا یا افزودن LAMA | پایش عوارض ICS؛ آموزشِ «مسیر واحد» |
| ۵ | افزودنیها (LAMA/بیولوژیک مناسب فنوتیپ) | ارجاع تخصصی، ارزیابی چندرشتهای | FeNO و ائوزینوفیل برای انتخاب/پایشِ بیولوژیکها مفیدند | پایش دقیق عوارض/فایده؛ برنامهٔ کاهش OCS |
پایش، «بالا/پایینبُردن» درمان و ارزیابی ریسک
پس از هر تغییر درمانی، بازبینی ۴–۶ هفتهای توصیه میشود: علائم روز/شب، محدودیت فعالیت، نیاز به مسکّن، تشدیدها و معیارهای عینی (اسپیرومتری/PEF/FeNO) ثبت شوند. «پایینآوردن» درمان در کنترل پایدار (مثلاً ۳ ماه) با ریسک پایین و FeNO پایین/میانی قابلبررسی است؛ در مقابل، «بالابردن» درمان با علائم ماندگار، تشدید یا نشانگرهای التهاب (FeNO/ائوزینوفیل بالا) مطرح میشود. ارزیابی عوامل تشدیدکننده (دود، آلایندهها، آلرژنهای خانگی، رینیت/سینوزیت، GERD، چاقی، استرس) و «سازگاری دستگاه–بیمار» همواره بخشی از ویزیت است.
جمعیتهای خاص: کودکان، بارداری و سالمندان
کودکان: تفسیر FeNO آستانههای متفاوتی دارد (پایین <۲۰، بالا >۳۵ ppb). بازی/مدرسه و فصل گردهها بر مقادیر اثر میگذارند. اسپیرومتری نیازمند تیم باتجربه و ابزار متناسب است. «مسیرهای حاوی ICS» با نسخهٔ ساده و آموزش والد/مربی، ایمن و مؤثر است. بارداری: تداوم ICS ایمن و ضروری است؛ تشدیدهای آسم برای مادر/جنین خطرناکتر از درمان هستند. FeNO میتواند در مدیریت ضدالتهابی کمککننده باشد، اما تصمیمها باید با تیم زنان هماهنگ شود. سالمندان: چنددارویی، بیماریهای قلبی–ریوی و ضعف عضلانی بر اسپیرومتری/درمان اثر میگذارند؛ انتخاب دستگاه و آموزشِ عملی اهمیت دوچندان دارد.
سناریوهای بالینی نمونه (Case Vignette)
سناریو ۱: بزرگسال با علائم متناوب و FeNO بالا
مرد ۲۸ ساله با خسخس فصلی و رینیت آلرژیک؛ اسپیرومتری بین حملات طبیعی، اما FeNO=۶۵ ppb. تشخیص آسم آلرژیک محتمل است. شروع ICS–فورموتِرول نیاز-محور و درمان رینیت. در ۶ هفته، کاهش علائم و افت FeNO به ۲۸ ppb؛ ادامهٔ همان مسیر و برنامهٔ اقدام.
سناریو ۲: بیمارِ با مصرف مکرر SABA و تشدیدهای تکراری
زن ۴۵ ساله، ۵ کنیستر SABA در ۱۲ ماه گذشته؛ اسپیرومتری انسداد با پاسخ مثبت؛ FeNO=۴۸ ppb. خطر تشدید بالا. تغییر به MART، آموزش تکنیک، کاهش تماس با آلرژن خانگی، و پیگیری نزدیک. کاهش نیاز به مسکّن و بهبود FEV1 در ۴ هفته.
سناریو ۳: FeNO پایین با علائم ماندگار
مرد ۳۵ ساله با سرفهٔ مزمن، FeNO=۱۲ ppb، اسپیرومتری طبیعی، تکنیک استنشاق نامناسب. تمرکز بر بازآموزی تکنیک، بهداشت خواب/رفلاکس، و ارزیابی افتراقی (EILO/سرفهٔ بیشحسی). از افزایش بیمبنای دوز ICS پرهیز شد.
کیفیت و ایمنی: پنج اشتباه رایج که باید از آنها پرهیز کرد
- اتکا به SABA بهعنوان راهبرد اصلی درمان؛ بهویژه در مصرف مکرر یا بدون ICS.
- تفسیر FeNO خارج از زمینهٔ بالینی/فصلی/رینیت یا بدون توجه به سیگار/پایبندی.
- پذیرفتن اسپیرومتری کمکیفیت (بدون تکرارپذیری/پلاتوی پایاندم) و نتیجهگیری قطعی.
- افزایش دوز ICS بدون بازبینی تکنیک، پایبندی و عوامل تشدیدکنندهٔ محیطی.
- بیتوجهی به «طرح اقدام مکتوب»، آموزش دستگاه و پایش ۴–۶ هفتهای پس از تغییرات درمانی.
جمعبندی
در آسم آلرژیک، همافزاییِ «اسپیرومتری باکیفیت» و «FeNO بهدرستی تفسیرشده» بهترین شانس را برای تشخیص درست، طبقهبندی فنوتیپی و تنظیم درمانِ شخصیشده فراهم میکند. معیار کلاسیکِ پاسخ برونکودیلاتور (≥۱۲٪ و ≥۲۰۰ میلیلیتر) همچنان در کلینیک معتبر است، درحالیکه استاندارد تفسیری ۲۰۲۲ ارزیابی «>۱۰٪ از مقدار پیشبینیشده» را نیز توصیه میکند. FeNO بالا نشانهٔ التهاب نوع ۲ و احتمال پاسخ بهتر به ICS/بیولوژیکهاست؛ FeNO پایین توجه را به راهبردهای غیرنوع ۲ و بهداشتِ اجرای درمان جلب میکند. در مدیریت، پرهیز از SABA تنها، انتخاب مسیرهای حاوی ICS (ترجیحاً ICS–فورموتِرولِ نیاز-محور و MART)، آموزش و پایش نظاممند، و تصمیمگیری مشترک با بیمار، شالودهٔ مراقبت ایمن و اثربخشاند.
منابع انگلیسی معتبر برای مطالعهٔ بیشتر
ATS/ERS. Standardization of Spirometry – 2019 Technical Standard (Open Access)
NICE/BTS/SIGN. Asthma: Diagnosis, Monitoring and Chronic Asthma Management – NG245 (2024) (PDF)
